Se efectueaza prin tub transglotic sau prin canula de traheotomie. Se indica in stari gra cand este obligatorie o asistenta ntilatorie de durata.
Cuprins:
Norme de folosire |
sus  |
Volumul de aer curent este de 10 ml/kilocorp, iar frecvenţa respiratorie variază de la 45/min la nou-născut, la 25 la 12 luni şi la 20 la 10 ani. Ventilaţia pe minut la un nou-născut de 3 kg este egală cu 3x10x45=1 350 1. Practic se folosesc debite mai mari, esenţialul constând în adaptarea ventialţiei în funcţie de starea clinică (ampliaţii toracice, adaptarea bolnavului) şi de gazometrie (pH-ul la 7,40, PaC02 la 35-40 mmHg). Nevoile reale din timpul ventilaţiei cndotra-heale asistate sunt net superioare datorită pierderilor pe lângă tub, spaţiul mort din circuite, spaţiului comprimabil în circuite. Toate acestea sunt cu atât mai importante cu cât pulmonul şi-a pierdut complianţa (supleţea) şi cu cât rezistenţa bronhică este crescută.
Ventilaţia endotraheală poate fi făcută manual sau mecanic.
Ventilaţia manuală se poate efectua la orice nivel. Se folosesc trei tipuri de aparate (tabelul 11.1): un aparat cu perete semirigid şi elastic (tip Ambu), la care balonul îşi reface în repaus volumul iniţial; un aparat cu perete semirigid neelastic la care umplerea balonului este activă (Ranima); un aparat cu perete flasc, inert, în care umplerea balonului necesită un amestec gazos sub presiune (valvă Digby-Leigh).
Cu aparatul Ambu. ventilaţia se efectuează prin comprimarea repetată a balonului cu o mână, în timp ce cu cealaltă mână se asigură o mai bună fixare a tubului traheal. Frecvenţa se va adapta la cea obişnuită a copilului. Volumul insuflat trebuie să fie suficient pentru a sălta toracele, 'impui de insuflaţie trebuie să fie de 1/3 din ciclul respirator. Aparatul Ambu trebuie să fie prevăzut cu o supapă de siguranţă care se deschide la o presiune de peste 30 cm de apă. Lipsa supapei riscă un pneumotorax iatrogen. Există două modele de Ambu b6b6: modelul I, care este echipat cu un aparat de oxigen coaxial şi are avantajul că permite copilului să respire spontan un aer îmbogăţit în oxigen când nu se apasă pe balon, şi modelul II la care aportul de oxigen este lateral, iar când este nevoie, pentru a îmbogăţi Fi02, de 21%, se adaugă un prelungitor de 30-40 cm. Cu modelul I se lucrează însă mult mai bine într un incubator.
- Cu aparatul Ranima, practic ambele mâini ale medicului sunt imobilizate, una pentru a sufla, cealaltă pentru a ţine masca sau tubul endotraheal.
- La aparatul Le Digby-Liegh se umple balonul flasc cu oxigen sub presiune. Insuflarea se face comprimând balonul cu o mână în timp ce policele celeilalte mâini închide orificiul.
Indicaţiile ventilaţiei manuale: stările de urgenţă în sala de travaliului sau transportul bolnavului din blocul operator la UTI, adică atunci când nu poate fi pus pe un ventilator mecanic.
Limitele ventilaţiei manuale: imobilizează o persoană care riscă să nu aibă eficacitate din cauza oboselii; mobilizarea tubului traheal este foarte riscantă; nu există nici un control al ventilaţiei/minut; presiunea de insuflaţie nu este prea bine controlată; nu există nici o posibilitate de umidificare; Fi02 este instabil, rar peste 60%, cu excepţia ventilaţiei cu aparatul Digby-Leigh.
Precauţiuni |
sus |
- nu se va îndoi sau mobiliza sonda traheală (pericol de extubaţie sau intubaţie într-o bronhie primară);
- se va supraveghea şi aprecia ventilaţia prin inspecţia mişcărilor toracelui şi prin ascultarea murmurului vezicular;
- se va umidifica traheea cu ser fiziologic steril la fiecare jumătate de oră;
- se vor aspira cu grijă şi steril secreţiile;
- nu se va lăsa niciodată un nou-născut sau un sugar mic în ventilaţia spontană pe valvă deoarece aceasta provoacă o creştere a spaţiului mort şi mai ales o scădere a volumului rezidual expirator prin absenţa frânei glotice;
- nu se vor steriliza niciodată valvele şi tubulatura cu trioximctilen deoarece se riscă introducerea unei pneumopatii fudroiante cu formol;
- se va verifica în mod regulat materialul (j°c complet al racordurilor, închiderea etanşă între valvă şi tubul traheal, buna funcţionare a valvelor şi supapelor, absenţa returnării în balon).
Ventilaţia endotraheală mecanică foloseşte două tipuri de aparate:
- relaxatoarele de presiune care livrează ciclic, la o presiune dată, în funcţie de rezistenţa pulmonară, un volum necunoscut (tipuri de aparate: Bird, Bcnctt Pr II, Radcliff). Ele se folosesc cu rezultate slabe pe plămâni necomplianţi (bolnavi);
- aparate volumetrice care livrează ciclic un volum dat, presiunile fiind, de astă dată, dependente de rezistenţa pulmonară. Acestea sunt aparatele cele mai folosite în reanimare (Benett MAI, Air Shield, Logic, Engstroem, RPR, RPN, Servo Siemens). Sunt apropiaţi tăietorii de flux (Bourns, Losco).
Aparatul RPR (fig. 11.2) este un aparat volumetric cu largă gamă de utilizare (de la prematur la adult), fără branşare electrică. Este acţionat de oxigen sub presiune de 3-4 bari (este deci imperativă sursa de oxigen) şi necesită o sursă de aer (şi eventual de gaz anestezic). Reglajele vor fi efectuate înaintea sosirii bolnavului:
- debitul şi Fi02 se reglează pe debitmetrele situate în cutia din dreapta aparatului; există două cutii, una pediatrică (de la 0 la 5 l/min) şi una pentru adulţi (de la 0 la 15 l/min) care se pot schimba între ele.
Fi02 este calculat conform debitelor respective de oxigen şi de aer, după o abacă proprie.
- amplitudinea (cursa suflului, deci volumul curent insuflat bolnavului) se reglează cu ajutorul manetei 3 (fig. 11.2);
- viteza de insuflaţie (maneta 8) reprezintă viteza suflului în timpul inspirator. La un copil cu pulmoni normali, timpul inspirator este aproape egal cu jumătate din timpul expirator: I/E=l/2 adică . " =
1/3 în care I+E=timpul unui ciclu expirator. Acest reglaj se poate efectua cu ajutorul abacelor care dau cifra necesară în funcţie de debit şi amplitudine. Practic, însă, se face "după ureche" pentru a realiza o insuflaţie care reprezintă a treia parte din ciclul respirator. Reglajul va fi refăcut după fiecare modificare a debitului sau amplitudinii. Frecvenţa respiratorului va fi legată de debitul afişat în poziţiile 1 şi 2, de amplitudinea afişată în poziţia 3 şi de viteza de insuflaţie din poziţia 8.
- presiunea maximală (maneta 4). Există o siguranţă de presiune pentru a limita sau descreşte hiperpresiunile (debit prea mare, pulmon necomplicat). Reglajul trebuie efectuat COBB (fig. 11.2.5), astupat printr-o compresă sterilă. Se va verifica buna funcţionare a aparatului şi absenţa scurgerilor pe circuit, înşurubând până la fund şurubul 4. Presiunile se citesc pe manometru! 6 (care este branşat pe circuitul expirator) şi ele trebuie să fie superioare sau egale cu 60, pentru un debit de 4 litri. Se reglează apoi presiunea maximală către 25-30 cm de apă, deşurubând progresiv supapa 4;
- ajutorul expirator este un dispozitiv care permite realizarea unei presiuni negative în circuit la sfârşitul expiraţiei. Intervalul dintre sfârşitul expiraţiei şi debutul ajutorului expirator (sau pauza) se reglează în poziţia 9. Când cifra afişată este deasupra cifrei amplitudinii, timpul de pauză este infinit (deci nu există ajutor expirator). Când cifra este aproape de zero, ajutorul expirator începe de la sfârşitul inspiraţiei. Ajutorul expirator este însă foarte puţin folosit, în afara insuficienţei respiratorii de origine parietală şi a comei cu edem cerebral. Practic, se afişează permanent pe cifra 50;
- expansiunea pulmonară. Pe RPR, o frână expiratoare (fig. 11.2, 12) încetineşte expiraţia, rezultând o creştere a volumului rezidual expirator (VRE). Este un mijloc greu controlabil, chiar prin presiuni medii, periculoase pe RPR, totdeauna lăsat pe zero.
- ieşirea (fig. 11.2, 10) şi eşapamentul (fig. 11.2, 11) permit evacuarea (de 4-6 ori pe zi) a apei acumulate în circuitul expirator al aparatului;
- valva de intrare a aerului adiţional (fig. 11.2, 13) permite aerului din cameră să intre în circuit când presiunea circuitului scade sub nivelul presiunii atmosferice, adică atunci când bolnavul face un efort inspirator. Ea va fi totdeauna lăsată deschisă căci astfel se riscă sufocarea în caz de pană sau reglaj defectuos;
- spirometria: se leagă ieşirea 7 la un spirometru cu inerţie slabă şi se apasă pe butonul 7 timp de un minut. Se citeşte spirometrul. Inconvenientele RPR-ului sunt: absenţa reglajului separai al FiO^, debitelor şi frecvenţelor, reglajul după fiecare schimbare a constantelor vitezei de insuflaţie. In plus nu există nici o alarmă de presiune fiabilă pe aparat.
Cu aparatul RPR modalitatea de a realiza o presiune pozitivă reziduală expiratorie (PEEP) stabilă este condiţionată de montajul Gregory (fig. 11.3), interpunând pe circuitul expirator o coloană de apă în plus sau mai puţin înaltă. Adăugarea unei surse adiţionale asigură circuitului o mai bună stabilitate a PEEP.
Aparatul Bourns este un întrerupător al fluxului. Aparatul debitează un flux constant în circuit. Circuitul expirator este astupat în mod ciclic, antrenând o creştere a presiunii în circuit, deci o insuflaţie. O supapa limitează presiunea maximală.
Acest aparat este foarte uşor de întrebuinţat. El permite simplu reglajul raportului I/E şi a Fi02, utilizarea cu uşurinţă a PEEP şi ventilaţia intermitentă obligatorie. Inconvenientele sunt legate de însăşi principiul aparatului: decuparea unui flux constant. Fluxul afişat nu este insuflat bolnavului decât pe perioada timpului inspirator, adică pe 1/3 a ciclu-iui pentru raportul I/E=l/2. Astfel un bolnav care trebuie ventilat cu 3 1/min va trebui să aibă un debit afişat de cel puţin 9 1/min. De asemenea acest aparat nu are spirometru.
Tehnica ventilaţiei mecanice. Indiferent de aparatul folosit, este necesar un control permanent al materialului şi al bolnavului.
Astfel se verifică: branşamentele pe sursa de lichid şi buna funcţionare a aparatului, branşamentul canalelor, absenţa scugerii (presiunea maximală obţinută în circuit să aibă valori peste sau egale cu 60 cm apă, cu Cobb-ul astupat). Umidificatorul trebuie umplut pe jumătate cu apă distilată. Reîncălzirea mediului la 60°C se face printr-un tub borcan -» ->bolnav, lung de 1,25 m, pentru a permite o saturare în vapori de apă a amestecului respirat, saturaţia fiind tradusă printr-o fină condensare a peretelui tubului inspirator.
Reglajele obligatorii vor viza: debitul, Fi02, amplitudinea şi frecvenţa, viteza de insuflaţie, presiunea maximală cu Cobb-ul astupat între 25 şi 30 cm de apă şi PEEP între zero şi 6 cm (tabelul 11.2).
Se verifică buna adaptare a copilului sub respiratorul artificial, poziţionarea corectă a sondei traheale (murmurul vezicular simetric, control radiografie, reperarea nivelului sondei traheale). Măsurătorile spirometrice (greu de interpretat fără montajul Gregory şi fără sursă adiţională). Controlul gazometric se va efectua la 15-20 minute după fiecare schimbare a constantelor ventilatoare.
Aspiratia traheală |
sus |
Aspiraiia traheală frecventă este obligatorie la fiecare bolnav intu-bat, ventilat sau nu. Ele vor fi scurte, deoarece adesea sunt prost tolerate, cum se întâmplă în boala membranelor hialine, în edemul pulmonar acut (bolnavii suportă greu lipsa de oxigen şi presiunea pozitivă continuă). Aspiraţiile vor fi eficace, aseptice şi netraumalizante.
Sondele de aspiraţie vor avea un diametru puţin mai mare decât jumătatea diametrului sondei traheale. Se foloseşte o sondă sterilă la fiecare aspiraţie, fie aceeaşi sondă timp de 8 ore, caz în care sonda va fi ţinută într-o soluţie dezinfectantă. înaintea folosirii sonda va fi spălată în ser fiziologic.
Se debranşează copilul de racordul ce-l leagă de respirator, se introduce sonda în tubul traheal cu ajutorul penselor sterile ţinute în alcool. Sonda este introdusă rapid fără să se aspire, depăşind cu câţiva centimetri extremitatea distală a tubului traheal. în acel moment se începe aspi-rarea odată cu retragerea lentă a sondei de aspiraţie. După ce bolnavul a fost aspirat, se va detaşa şi clăti sonda de aspiraţie traheală într-un flacon cu ser fiziologic steril şi apoi se va lăsa din nou în soluţia dezinfectantă.
Aspiraţia se va reface la nevoie. Când secreţiile sunt foarte îngroşate şi sonda de aspiraţie pătrunde greu în tubul traheal, se vor folosi fluidiiiante (de exemplu, ser fiziologic) sau o soluţie mucolitică (adesea iritantă). Aspiraţiile traheale vor fi însoţite de manevre de kine-toterapie care au drept scop mobilizarea secreţiilor până la nivelul bronhiilor mari, de unde ele vor putea fi aspirate. Aspiraţia traheală va fi precedată de o aspiraţie bucofaringiană şi respectiv nazală, efectuate cu o sondă suplă, diferită de cea traheală.
Recomandări practice |
sus |
Pentru aplicarea şi supravegherea ventilaţiei mecanice artificiale:
. Bolnavul va fi bine adaptat respiratorului său. Trebuie să ne asigurăm că el n-a fost hiperventilat şi aceasta se face în două feluri:
- se debranşează copilul de la respirator şi se măsoară timpul de apnee; dacă acesta este peste 15 secunde, copilul a fost probabil hiperventilat. Manevra este contraindicată dacă bolnavul este curarizat sau deprimat;
- se măsoară PaC02 sanguin sau din aerul expirat; dacă PaC02 este sub 25 mmHg, bolnavul este hiperventilat (hipocapnie).
. Când ne aflăm în prezenţa unui bolnav care merge rău, prezintă neadaptare, cianoză, agitaţie, anxietate, se va căuta cauza verificând aparatura şi examinând bolnavul după următorul protocol:
- Se vor verifica presiunile aparatului:
. dacă presiunile rămân aproape de zero, aparatul este în pană. Se va căuta pierderea de la nivelul circuitelor (umidificator neastupat, borcan de PEEP destupat, debranşarea unui racord);
. dacă presiunile urcă peste normal (cu scurgere importantă la nivelul valvei de securitate a presiunii), se inspectează dacă toracele se ridică şi dacă se percepe murmurul respirator bilateral.
Dacă toracele se ridică dar este asimetric şi prezintă şi o netă deviere a zgomotelor cardiace, se va bănui un pneumotorax sufocant. Dacă toracele este simetric, zgomotele cardiace la locul lor, dar nu se percepe murmurul vezicular de o parte, sonda traheală este probabil prea coborâtă; în acest caz ea se va retrage cu prudenţă, ascultând câmpurile pulmonare. Dacă toracele este simetric, dar nu se ridică şi nu se percepe murmurul respirator, se va controla dacă nu există o cudură a vreunui tub, dacă racordul din COBB nu este astupat: debranşându-1 nu se percepe flux de gaze la extremitatea sa. în caz contrar, se aspiră bolnavul, asigurându-nc că sonda nu se împiedică în drumul său (tub traheal cudat, astupat sau trahee obstruată). Dacă nu se constată nici o obstrucţie, se cresc dintr-o dată volumele gazoase cu oxigen pur şi presiunile de insuflaţie. Dacă toracele se ridică şi apare mumurul respirator, este vorba de un bronhospasm care se poale trata prin inslilaţii cu izoprenalină (Isuprel) sau salbutamol (Ventolin), (una, două picături). Dacă ventilaţia nu se ameliorează, se vor aspira traheea şi bronhiile, se va instila ser fiziologic sau chiar o soluţie mucolitică. Dacă nu se reuşeşte rapid ameliorarea ventilaţiei nici în felul acesta, se decide schimbarea tubului: se coboară un cateter de aspiraţie dincolo de extremitatea sondei traheale şi se scoate în bloc totul, aspirând cu toată puterea încât să putem extrage concomitent un eventual dop. Rezolvarea acestor dificultăţi respiratorii se poate obţine printr-o radiografie toracică, dar trebuie să prevedem riscul unui stop circulator.
Incidentele, accidentele şi complicările ventilaţiei asistate |
sus |
Incidentele ţi accidentele asfîxice au următoarele cauze:
- pneumotoraxul sufocant (presiune de insuflaţie prea crescută, PEEP important, viteza de insuflaţie prea lentă, fistulă bronhopleurală dreaptă prin sondă de aspiraţie prea rigidă);
- mobilizarea tubului (extubaţie, intubaţie selectivă a bronhiei principale drepte);
- atelectazia masivă (deficit de aspiraţie, deficit de umidificare, sondă traheală prea joasă);
- încărcare majoră (defect de aspiraţie);
- bronhospasm (sunt stânga-dreapta cu insuficienţă cardiacă prost ventilată).
Complica[iile infecţioase sunt lagate de o asepsie deficitară şi sunt favorizate de un drenaj deficitar al secreţiilor bronhice (aspiraţii traheale insuficiente, kineziterapie insuficientă).
Dintre complicaţiile de cursă lungă, bronhodisplazia sau boala ventilaţiilor este adesea precedată de un emfizem interstiţial. Ea este dată de o oxigenare importantă şi prelungită. O altă complicaţie este stenoza bronhică care este legată de aspiraţiile traheale traumatice şi ating de obicei bronhia principală dreaptă.
Contraindieaţia formală a ventilaţiei asistate este una singură şi anume pneumotoraxul sufocant nedrenat.
Norme de folosire
