lnflamatia apendicelui este cauzata de obstruarea lumenului si constituie cauza cea mai frecnta de abdomen acut chirurgical la copilul mai mare.
Cuprins:
Apendicita acută |
sus  |
Semne diagnostice: debut cu febră mică şi pierderea apetitului, urmate rapid de apariţia durerii, vărsăturilor şi alterarea stării generale. Semnele clinice depind de gradul inflamaţiei şi de apariţia perforaţiei. Bolnavii se deshidratează brusc.
Crampele dureroase abdominale, iniţial periombilicale, se localizează in 4-12 ore în cadranul inferior drept abdominal, intensitatea maximă fiind în punctul McBurney, localizat la 4-5 cm de creasta iliacă, pe linia dintre spina iliacă antero-superioară dreaptă şi ombilic. Ruptura apeudicelui uşurează iniţial durerea, dar se instalează semnele peritonitei. Poziţia antalgică aleasă de bolnav este cea genupectorală.
Abdomenul prezintă* diminuarea zgomotelor intestinale, cu sensibilitate, rebound şi apărare în regiunea apendiculară. Odată cu perforaţia dispar semnele de localizare pe seama celor de peritonită generalizată.
La tactul rectal apare sensibilitate dureroasă, maximă în dreapta.
Semnul psoasului: cu bolnavul în decubit lateral stâng, durerea apare la extensia coapsei drepte, ceea ce indică inflamaţie peritoneală sau pel-vină.
Semnul obturatorului: cu bolnavul în decubit dorsal durerea apare când coapsa dreaptă este flectată şi rotată intern, ceea ce indică sigur o inflamaţie pelvină.
La copilul mic, sub 2 ani de vârstă, diagnosticul este foarte greu de pus din cauza tabloului clinic necaracteristic (94% dintre copiii mici cu apendicită nu sunt diagnosticaţi înaintea perforaţiei apendicelui). Vărsături, durere difuză abdominală, somnolenţă sau agitaţie, greţuri, inapetenţă, febră şi retenţie urinară sunt simptomele cele mai frecvente Ia această vârstă. Abdomenul este dureros spontan şi la palpare şi zgomotele intestinale sunt absente. Tactul rectal este pozitiv.
Complicaţii: peritonită, abces inlraabdominal sau pelvin. iieus, pile-flebită, septicemie şi şoc septic.
Date paraclinice. Leucocitoza este peste 15 000, doar în 40% din cazuri; 93% au însă deviere la stânga a formulei leucocitare (procentajul neutrofileior peste 50% la copilul de 1-5 ani, peste 65% la cel de 5-10 ani şi 75% pentru cel de 10-16 ani).
Examenul de urină poate arăta o uşoară piurie secundară iritaţiei ureterale. Se va exclude infecţia de tract urinar prin uroculturi repetate.
Radiografia toracică va exclude o pneumonie. Se mai face radiografie abdominală, faţă şi profil, în poziţie culcată şi ridicată. Pot apărea imagini aerate anormale, niveluri de aer/lichid sau dilataţie difuză a intestinului subţire, aer liber în periloneu (pneumoperiloneu), îngroşarea peretelui abdominal (semn de lichid în cavitate), fecaloame, abces în fosa iliacă dreaptă.
Clisma baritată se indică mai rar, dar un apendice care Bs umple elimină diagnosticul de apendicită.
Laparoscopia este utilă când sunt contraindicate intervenţiile chirurgicale şi restul examenelor s-au soldat cu rezultate dubioase.
Pentru diagnosticul diferenţial vezi tabelul 10.20.
Tratamentul se referă în prim plan, la reechilibrarea bolnavului. Se pune perfuzie i.v. pentru reechilibrare hidroelectrolitică şi sondă nazo-gastrică. Se face oxigcnoterapie daca starea bolnavului este profund afectată. Scăderea temperaturii se face cu antitermice sau/şi prin metode fizice.
Maladia hirschsprung |
sus |
Megacolonul congenital aganglionar, cum i se mai spune acestei boli, poate duce, prin lipsa mişcărilor peristaltice la nivelul colonului distal şi rectului, la ocluzie intestinală, mai ales la nou-născut şi la sugarul mic.
Semne diagnostice. Nou-născutul nu poate elimina meconiul în primele zile de viaţă şi după vârsta de 2-3 săptămâni. Din cauza ulceraţiilor mucoasei segmentului proximal dilatat, copilul poale prezenta şi episoade diareice, de asemenea şi vărsături.
în caz de ocluzie intestinală, abdomenul este meteorizat, prezintă timpanism, zgomote intestinale înalte şi vărsături, în final fecaloide. La tactul rectal nu se găsesc fecale în ampulă: urmează evacuarea de gaze şi scaun lichid.
Complicaţiile maladiei Hirschsprung constau în enterocolită necro-zantă cu perforaţie cecală, pneumoperitoneu şi abces pericolic; apendicită acută; malnutriţie; obstrucţie reversibilă a tractului urinar (hidronefroză, hidroureter şi infecţie recurentă de tract urinar); septicemie, în special la nou-născut.
Investigaţii paraclinice. Se cere testul Astrup şi ionogramă. Pe radiografiile abdominale se vede segmentul proximal plin cu gaze şi canalul rectal strâmtorat sau normal. Clisma baritată arată segmentul aganglionar de calibru normal, urmat de segmentul proximal lărgit în care bariul stagnează 12-24 ore. Biopsia rectală (tranşează diagnosticul) se face la 2-3 cm deasupra colonului rectal sub anestezie generală. Se face şi manometrie rectală (măsoară presiunea gazelor).
Diagnosticul diferenţial se face cu: bolile congenitale (atrezia ilconu-lui sau colonului şi sindromul de colon stâng hipoplazic); infecţiile (septicemie neonatală); bolile endocrine (hipotiroidismul şi insuficienţa suprarenală); fisura anală, intoxicaţiile (cu anticolinergice, narcotice: scad motilitatea intestinală); constipaţia câştigată, la copilul mare.
Tratamentul constă în: rehidratare şi decompresie gastrică prin tub nazogastric, cu succiune. în caz de ocluzie acută, consult chirurgical. Clisma baritată. Tratamentul chirurgical constă în aducerea colonului aganglionar la 1 cm deasupra anusului.
Invaginaţla intestinală |
sus |
Intestinul proximal se poate invagina în cel distal, ducând la infarc-tizarea ansei intestinale invaginate. Apare mai frecvent la sugar. Predomină forma ileocolică. La copilul mare, boala apare în asociaţie cu diverticulul Mackel, duplicaţia, unui polip, limfom sau purpură cu Henoch-Schonlein.
Semne diagnostice. Debut acut cu crize dureroase intermitente la interval de 5-20 minute, bruşte, însoţite de ţipăt şi flexia genunchilor. Apoi, de obicei, apar vărsături bilioase însoţite de emisiuni de sânge şi mucus din rect; scaune cu aspect de peltea de coacăze. Triada clasică: durerea abdominală + vărsături + scaune cu sânge şi mucus este prezentă la aproape jumătate din bolnavi.
Abdomenul este meteorizat, plin de mase palpabile care se pot modifica ca poziţie şi mărime de la oră la oră. Cecul este adesea dispărut din fosa iliacă dreaptă. Tactul rectal, combinat cu palparea abdomenului, evidenţiază masa tumorală şi adeseori scoate sânge din rect.
Se instalează somnolenţă, modificări de comportament, iritabilitate.
Complicaţiile constau din: perforaţia intestinului cu peritonită secundară, şoc septic şi septicemie, reinvaginaţie.
Investigaţii paraclinice. Radiografia abdominală este edificatoare în 35-40% din cazuri. Ea poate arăta: diminuarea gazelor intestinale şi prezenţa materiilor fecale în colonul drept, masă abdominală, vârful invaginaţiei delimitat de gaze, distensia intestinului subţire şi niveluri de lichid prin obstrucţie mecanică. Clisma baritată în scop diagnostic are în 75% din cazuri şi efect de reducere a invaginaţiei. Se fac până la 3 încercări, tot la 3 minute şi nu se palpează sau comprimă abdomenul în timpul clismei. Contraindicaţiile clismei baritatc: necroza şi gangrena intestinală.
Diagnosticul diferenţial se face cu: infecţie (gastroenterita şi apendicita); colicile intestinale ale sugarului ocluzia intestinului sau peritonită (volvulus, tumoră etc.) hernia strangulată şi torsiunea testiculară.
Tratamentul constă din: reechilibrare hidroelectrolitică şi acidobazică i.v. Se face consult chirurgical.
Dacă clisma baritată reduce invaginaţia, bolnavul va fi supravegheat în continuare pentru a preîntâmpina o reinvaginare. Se intervine chirurgical de îndată ce clisma baritată s-a dovedit ineficace.
diverticulul meckel |
sus |
Este cea mai frecventă malformaţie de tract digestiv şi este consecinţa persistenţei restului duetului vitelin. El conţine mucoasa gastrică şi este situat proximal faţă de ampula ileocecală. Mai toate cazurile devin manifeste în jurul vârstei de 2 ani, dar o treime din ele prezintă simptome încă din perioada de sugar.
Semne diagnostice: crampe, dureri în cadranul inferior drept, asociate cu anorexie, greţuri, vărsături. Simptomele sunt date de îngustarea gurei diverticulului prin stricturi peptice, materii fecale, granuloame, corpi străini, tumori şi altele.
Perforaţia sau ocluzia se asociază cu apărare abdominală, zgomote intestinale scăzute şi febră. Ocluzia produce metcorism dureros.
Hemoragia digestivă inferioară este prezentă în 40% din cazuri şi se manifestă prin sângerare rectală episodică nedureroasă. Sângele din scaun este de obicei roşu aprins sau închis, mult mai rar negricios.
Complicaţii: perforaţia diverticulului cu peritonită secundară; sâgerare masivă cu anemie gravă secundară; ocluzia intestinului subţire, cel mai des a ileonului.
Investigaţii paraclinice
Adesea leucocitoză marcată şi hematocrit scăzut, de asemenea lipsa polinuclearelor pe frotiul din scaun. Radiografia abdominală poate arăta aer liber în cavitatea peritoneală, în caz de perforaţie, şi distensie sau niveluri de lichid, în caz de ocluzie.
Scanning cu techneţiu marcat (înaintea clis-mei baritate) are valoare diagnostică. Radiografiile fals pozitive sunt rare, în timp ce cele fals negative se înregistrează în peste 30% din cazuri.
Diagnosticul diferenţial se face cu: sângerarea rectală (e dată cel mai adesea de polipi intestinali, invaginaţie, volvulus şi fisuri anale), apendicită (durere în cadranul inferior drept); ocluzia intestinului subţire (dată de invaginaţie şi volvulus), peritonita.
Tratament. în caz de sângerare cu anemie gravă secundară se face transfuzie cu sânge şi/sau masă eritrocitară. Sondă nazogastricâ pentru decomprimare. Consult chirurgical.
Investigaţii paraclinice. Test Astrup, ionogramă, grup sanguin, examen de urină. Radiografie abdominală pe gol, sigmoidoscopie, scanning cu techneţiu, clismă baritată.
în caz de perforaţie cu peritonita, se începe o antibioterapie cu ampicilina (100-200 mg/kilocorp/zi în 6 prize i.v.) plus clindamicină (30-40 mg/kilocorp/zi în 4 prize i.v.) plus gentamicină (5-7,5 mg/kilocorp/zi în 3 prize i.v.).
Laparatomie chirurgicală diagnostică, dar mai ales terapeutică (excizia diverticulului).
Stenoza hipertroficâ de pilor |
sus |
Este dată de hipertrofia şi hiperplazia musculaturii circulare pilorice şi antrale, ce duce la imposibilitate de eliminare a conţinutului gastric. Apare cel mai frecvent la băieţi la vârsta de 3-4 săptămâni. Poate debuta însă mai rar de la naştere până la vârsta de 5 luni.
Semne diagnostice. Debut progresiv la 3-4 săptămâni prin vărsături cu caracter exploziv, în jet, nebilioase. în 20% din cazuri se asociază o esofagită cu vărsături cu urme de sânge. Copilul este mereu înfometat şi constipaţia este o regulă. Apar unde peristaltice gastrice din cadranul superior stâng către cel superior drept, vizibile înaintea vărsăturilor şi după mese. După vărsătură, se palpează tumoarea (oliva) pilorică sub marginea hepatică, pe partea externă a muşchiului drept abdominal. Deshidratare cu somnolenţă şi alcaloză hipocloremică (obraji roşii). Prezenţa icterului (8%) este o consecinţă a deficitului în glucuronil trans-ferază hepatocitară şi dispare după intervenţia chirurgicală.
Complicaţii: deshidratare cu alcaloză metabolică şi colaps; esofago-gasirita, ulcer gastric cu hemoragie digestivă superioară şi perforaţie cu peritonita secundară; stagnare în greutate şi sechele neurologice secundare.
Investigaţii paraclinice: ionogramă, determinarea ureei, creatininei, acidului uric, glicemiei, bilirubinemiei, Astrup, hemograma. Radioscopii şi radiografii pe gol se fac pentru a constata dilataţia gastrică. Radioscopia baritată dovedeşte prezenţa canalului piloric alungit şi filiform care nu permite eliminarea bariului în duoden. Se face şi ecografia abdominală.
Diagnosticul diferenţial se face cu : înfecţia/inflamaţia (gastroenterite, septicemii, esofagogastrita); boli endocrine (insuficienţa suprarenală); boli congenitale (hernia hialală, calazia); ocluzia intestinală, atrezia, malrotaţia, stenoza duodenală; greşeli de tehnica alimentaţiei.
Tratamentul constă în reechilibrarea hidroelectrolitică şi acido bazică, cu corectarea hipocloremiei, hipopotasemiei şi alcalozei. Se plasează sondă nazogastrică pentru aspirare joasă intermitentă. Consult chirurgical precoce. Tratament chirurgical de urgenţă numai după reechilibrare hidroelectrolitică.
Este o ocluzie inelară strânsă cu distensie mare, ce rezultă din răsucirea unei părţi a intestinului pe axa lui proprie. Este rar la copil. Poate apărea în primele zile de viaţă şi între 2 şi 14 ani. Volvulusul se dezvoltă mai ales pe o mairotaţie congenitală în prezenţa unui mezenter lung şi mobil, a diverticulului Meckel, pe aderenţe chirurgicale, la copiii constipaţi. Volvusul sigmoid este cel mai frecvent.
Semne diagnostice. Debut brusc, cu dureri abdominale sub formă de crampe localizate, mai ales în cadranele inferioare. Meteorism Sensibilitatea abdominală este prezentă fără apărare şi semne peritoneale. Rectul este golit de scaun. Anorexie şi vărsături iniţial alimentare, în final fecaloide.
Complicaiii: deshidratare, perforaţie cu peritonită secundară.
Investigaţii paraclinice: hemogramă, ionogramă. Radiografia abdominală arată anse dilatate, pline cu gaze şi distensia colonului. Lipsa gazelor în rect. Clisma baritată descoperă volvulus de sigmoid.
Diagnosticul diferenţial se face cu: boli congenitale (invaginaţia intestinală, boala Hirschsprung), boli inflamatorii (colita cu megacolon, peritonite), uremia.
Tratamentul constă în reechilibrarea hidroelectrolitică şi acidobazică, oxigenoterapie. Consult chirurgical. Reducerea hidrostatică a volvulusului e posibilă prin clisma baritată. Tratament chirurgical de urgenţă în cazul când volvulusul nu s-a redus Ia clisma baritată.
Apendicita acută
