Reprezinta o expiratie fortata concomitent cu deschiderea glotei care pana atunci era inchisa. Ea reprezinta un act reflex cu centrul in madu, care primeste stimuli gali din faringe, laringe, trahee, celelalte cai aeriene si ureche.
De departe, cauza principala a tusei o constituie infectiile cailor respiratorii superioare si pneumopatiile.
In caz de tuse, vor fi examinate atent caile aeriene, plamanii si inima. Vor fi consemnate natura si frecventa tusei, caracteristicile legate de momentele zilei, factorii excitanti, daca este insotita de expectoratie si aspectul acesteia. Daca tusea este persistenta, se elimina suspiciunea de corp strain; daca este reacti fi incriminat astmul, o infectie respiratorie neobisnuita sau o malformatie congenitala pulmonara.
Cuprins:
Hemoptizia este neobişnuită în pediatrie. Ea poate apărea şi la copil în unele afecţiuni şi anume: infecţii ca pneumonia dată de streptococul grup A sau de tuberculoză, în tuşea convulsivă, abcesul pulmonar, bronşiectazie, fibroză chistică şi de cele mai multe ori, în infecţiile virale; în traumatismele date de corpii străini, boli vasculare (hipertensiunea pulmonară şi stenoza mitrală), cancerul pulmonar şi mediastinal, diatezele hemoragice, hemosideroza pulmonară esenţială sau după atacul astmatic acut.
Tratamentul tusei constă, pe de o parte în umidificarea aerului din cameră şi ingestia de lichide calde iar, pe de altă parte, în administrarea de calmante ale tusei de tip codeină, Dextromethorphan (DM) (vor fi folosite cu prudenţă deoarece ele reduc reflexul de tuse care protejează plămânii).
Tuşea devine periculoasă şi necesită măsuri urgente când apare o jenă în respiraţie şi se scurtează mişcările respiratorii, tuşea durează de peste 2 săptămâni, se complică cu crupul sau când apare wheezing, când copilul prezintă şi febră de peste 72 de ore, când apare o tuse spastică sufocantă, cu senzaţie de moarte iminentă, sau cianoza buzelor, sau vărsături persistente, când expectoraţia e sanguinolentă (hemoptizie) sau când tuşea se însoţeşte de durere toracică.
La copil, ataxia (imposibilitatea de a coordona mişcările voluntare, cu păstrarea forţei musculare) se datorează cel mai frecvent unor boli infec-ţioase şi inflamatorii sau unor intoxicaţii. în plus traumatismele, afecţiunile urechii interne, tumorile cerebeloase sau spinale, isteria pot fi şi ele tot atâtea cauze de ataxie. O seamă de boli congenitale ca ataxia Friedreich, ata-xia telangiectazică şi unele boli metabolice (boala Hartnup, boala urinii ca siropul de arţar), au un debut lent cu ataxie.
în ataxia cerebeloa-să, mersul este instabil, clătinat, cu baza lărgită şi cu dificultate în întoarcere. Bolnavul nu poate sta cu picioarele lipite, nici când ochii sunt închişi nici când îi ţine deschişi (semnul Romberg). Ataxia senzorială datorată atingerii nervului periferic sau coloanei posterioare a măduvei spinale se manifestă tot printr-un mers legănat cu bază largă de susţinere, însă, bolnavul poate sta cu picioarele lipite când ochii sunt deschişi, nu şi când sunt închişi (semnul Romberg pozitiv).
Examinarea copilului mai mic se va baza în special pe observaţie atentă, mai ales în timpul jocului (pentru urmărirea funcţiilor cerebelului).
Datele paraclinice includ puncţia lombară, dozarea eventualelor droguri în sânge şi alte teste specifice diverselor etiologii enumerate în tabelul 6.14.
Constipaţia |
sus  |
întârzierea eliminării scaunelor se asociază adeseori cu senzaţie dureroasă şi disconfort. Ea are multiple cauze: alimentare, malformative, psihice, neurologice, sociale, culturale şi familiale.
La nou-născut este adeseori cauzată de o anomalie anatomică, în timp ce la copilul mai mare este de obicei de cauză alimentară sau funcţională.
Etiologia este extrem de diversă:
- Cauze alimentare: aportul scăzut de substanţe de lest împiedică formarea unui bol fecal consistent care să stimuleze peristaltismul intestinal. De asemenea, aportul excesiv de lapte de vacă constipă;
- cauze psihice: retenţie voluntară legată de condiţii inadecvate sau de o fisură anală şi ulterior perpetuată psihic, sau asociată cu probleme de mediu familial şi de stres părinte-copil;
- cauze traumatice: fisuri şi mici rupturi ale mucoasei anale însoţite adesea de scaune striate cu sânge;
- cauze toxice: folosirea excesivă a supozitoarelor şi clismelor fac intestinul insensibil la peristaltismul fiziologic, de asemenea folosirea excesiva a antihistaminicelor, difenoxilatului (Lomotil) sau substanţelor cu conţinut codeinic;
- cauze congenitale: atrezia colonului sau rectului, sindromul dopului meconial legat de fibroză chistică sau boala Hirschsprung la nou-născut (ultima şi la sugar şi la copil) şi mielomeningocelul;
- cauze infecţioase: infecţia sau unele boli inllamatorii intestinale determină ileus secundar;
- cauze neurologice: boli degenerative ale SNC;
- cauze metabolice şi endocrine: hipotiroidismul, hipercalcemia şi hipokaliemia.
Semne diagnostice. Se va stabili în primul rând dacă constipaţia este un semn izolat sau dacă ea este asociată unor semne şi simptome sistemice. Se va consemna consistenţa, mărimea, frecvenţa, culoarea, eventual caracterul grăsos etc.
Simptomele obişnuite ale constipaţiei constau în anorexie, tenesme şi dureri abdominale, uneori cu caracter colicativ; alteori durerea este constantă şi recurentă. Uneori durerea poate fi foarte intensă, mimând un abdomen chirurgical.
Palparea abdomenului evidenţiază prezenţa unor mase cilindrice sau sferice în hipogastru. De obicei lipseşte distensia abdominală. La tactul rectal, rectul este plin cu fecale cu consistenţă crescută.
La copilul mare se va căuta stresul personal sau familial şi se vor cerceta relaţiile mamă-cppil.
Date paraclinice. în caz de dubiu, se va face o radiografie abdominală pe gol, în poziţie orizontală, cu care ocazie se vizualizează conţinutul fecal restant.
Tratament. în constipaţia simplă, la sugarii sub 4 luni de vârstă, se vor da 2-3 linguriţe de piure de morcovi la fiecare masă. Peste vârsta de 4 luni, se vor introduce piersici, caise, pere sau alte fructe. La copilul mare, se va creşte aportul de vegetale şi fructe ca prune, smochine, rădă-cinoase, fasole, ţelină şi lăptuci. Se va da suc de prune diluat cu sifon, se vor da tărâţe (pâine neagră). Laptele poate fi constipant la unii copii, necesitând înlocuirea lui parţială cu alte lichide (ceaiuri laxative). Clismele şi purgativele sunt contraindicate.
Constipaţia de durată, adesea cu impact fecal necesită măsuri mai agresive: extragerea manuală a impactului sau administrarea de clisme hiper-tone cu sulfat, după o prealabilă administrare de cu seară a unei linguriţe de ulei de parafină. Se vor folosi permanent 5-60 ml de ulei de parafină zilnic (după vârstă), divizat în 2-3 prize orale; psihoterapie, sport.
Este greutatea de a înghiţi cauzată de leziuni faringiene, laringiene sau esofagiene. Bolnavii se plâng că se înăbuşe, au regurgitaţii, dureri, acuză şi senzaţia că hrana Ii se lipeşte de gât.
Disfagia este provocată fie de o obstrucţie anatomică sau de o compresie, fie de un dereglaj al mecanismului fiziologic al deglutiţiei, coordonat cu suptul şi respiraţia.
Leziunile obstructive sau compresive pot fi descoperite prin examenul clinic şi esofagograma cu lipiodol şi/sau bariu. Dereglările fiziologice însoţesc deseori boli sistemice (tabelul 6.15) necesitând examene suplimentare ca: puncţie lombară, culturi, determinarea nivelurilor sanguine ale unor medicamente, biopsie musculară, scanner computerizat, radiografie craniană ş.a., ca şi studii dinamice şi manometrice ale actului deglutiţiei. Se va insista asupra modului cum s-a instalat boala şi cum au apărut simptomele asociate.
Tratamentul va viza iniţial restabilirea funcţiilor vitale şi rehidratării, pentru ca apoi să fie tratată boala de bază.
Diareea acută |
sus |
La copil, boala diareică acută are în primul rând o cauză infecţioasă, virală sau bacteriană (cap. 10.5). Gastroenterita acută duce însă, de cele mai multe ori, la un sindrom de malabsorbţie postinfecţioasă, secundară intoleranţei la lactoză. Uneori, boala diareică se asociază, este secundară unei peritonite, pneumonii, otite medii, infecţii de tract urinar sau unei antibioterapii (de exemplu cu ampicilina)Debutul bolii şi aspectul peristaitismului intestinal, aspectul scaunelor, starea de hidratare vor fi consemnate şi urmărite cu grijă.
Din scaun vor fi efectuate coproculturi, frotiuri, coloraţie cu albastru de metilen, examene coproparazitologice şi coprocitograma.
Dacă nu s-au reuşit etiologii precizate, se va efectua radioscopie gastrointestinală, irigo-scopie, rectoscopie, biopsie intestinală şi rectală.
Tratamentul constă în corectarea deficitelor hidroelectrolitice (cap. 4.1) şi bolii de bază.
în primele 12-24 de ore, se va da Gesol 150 ml/kilocorp/24 ore, după care se va introduce dieta de tranziţie cu supă de morcov, muciiagiu de orez sau Ceratonia îndulcită cu glucoza 5%. De-abia după aceea, se va trece la un preparat de lapte hipolactozat pentru câteva zile. Ulterior se va reveni treptat la alimentaţia dinaintea îmbolnăvirii.
Părinţii trebuie să se alarmeze când, în pofida tratamentului, diareea creşte ca frecvenţă şi cantitate, nu cedează sub regim, după 24 ore şi nu se vindecă în 3-4 zile, când apare sânge în scaun şi când apar semne de deshidratare: oligurie, uscarea mucoasei bucale, absenţa lacrimilor, pierderea în greutate, letargie şi agitaţie.
Starea febrila la copilul sub 2 ani |
sus |
La copil se consideră febră o temperatură a corpului, luată rectal, de 38°C sau peste; hipertermia este febra peste 39,5°-40°. O febră mai mare de 42° nu este de obicei de cauză infecţioasă ci se datorează afectării SNC sau şocului hipercaloric.
în prezenţa unui copil febril, primul imperativ constă în combaterea febrei (mulţi copii febrili care sunt iritabili şi neinteresaţi de anturaj îşi schimbă substanţial comportamentul după un tratament antipiretic agresiv).
Concomitent cu combaterea febrei, se obţine istoricul bolii.
Tratamentul febrei va fi efectuat de urgenţă cu paracetamol 10-15 mg/kilocorp/doză repetat la nevoie la 6 ore sau/şi aspirina în
aceeaşi doză. La temperaturi > 39,5°C, se fac împachetări cu apă la temperatura camerei. Se mai poate expune copilul dezbrăcat sub un ventilator.
Atenţie! La copilul până la 10 ani, aspirina este contraindicată îndeosebi în varicelă şi gripă (poate induce sindromul Reye) dar şi în general.
Examenul fizic, după aplicarea antipireticelor menţionate, poate descoperi anomaliile fizice patente, cum ar fi limitarea mişcării membrelor, erupţiile cutanate şi punctele sensibile şi dureroase. Examinarea toracelui, inimii şi abdomenului, trebuie făcută cu răbdare şi blândeţe. O tahipnee disproporţionată cu febra trebuie evaluată cu grijă, de obicei cu ajutorul radiografiei toracice. Abia după această etapă, urmează examinarea completă a urechilor, faringelui, gîtului, cupă caz.
Datele paraclinice, la un copil febril, vor fi axate pe afecţiunea cauzală de bază.
Barkin şi colab. efectuând o statistică pe un grup de copii sub 2 ani de vârstă care prezentaseră febră de 40° şi peste, au înregistrat drept cauză următoarele afecţiuni: otita medie 36,9%, boli nespecifice 25,5%, pneumonie 15,5%, boală virală diagnosticată virusologie 12,7% (din care: exantem/enantem 5,8%, meningită/encefalită 3,6%, gastroenterită 1,8%, crup 1,5%), boală bacteriană diagnosticată bacteriologic 9,4% (din care: bacteriemie 6,1%, celulita 0,9%, meningită 1,2%, infecţie de tract urinar 0,6% şi alte cauze 0,6%.
Deşi . bacteriemia apare pozitivă într-o mulţime de afecţiuni ca: meningita, artrita, pneumonia, celulita, epiglotita şi infecţia renală, doar 6% din bolnavii febrili din această grupă studiată au avut hemoculturi pozitive, câteodată fără semne de localizare.
O bacteriemie ocultă este de maximă importanţă la copilul cu risc crescut (vârsta <24 luni, febra >39,4°C leucocitoza >15 000/mm3, VSH <30 mm/oră), SIDA.
Esenţial este de a exclude, în primul rând, la aceşti copii cu risc crescut dacă boala de bază nu este cumva meningită sau pneumonie.
Germenii depistaţi cel mai frecvent la hemocultură sunt Streptococus pneumoniae şi Haemophilus influenzae. La sugarul mic şi nou-născut predomină enterobacteriaceele dintre care Escherichia coli ocupă primul loc. La ambele grupe de vârstă urmează Staphylococcus aureus şi Neisseria meningitidis. în schema 6.7 sunt înfăţişate cauzele, simptomele şi tratamentul bolii de bază la copilul febril sub 2 ani de vârstă.
Etapele conduitei medicului în faţa unui copil de sub vârsta de 2 ani cu febră acut instalată.
. Sugarii sub vârsta de 3 luni necesită o examinare extrem de minuţioasă, deoarece mărimea febrei şi leucocitoza nu au valoare predic-tivă şi riscul de diseminare a infecţiei este crescut. Rareori din istoric reiese altceva decât triada febră+agitaţie+inapetenţă, iar examenul fizic nu relevă semne specifice de focar, în ciuda evidenţei unei infecţii sis-temice, care poate fi de origine enterală.
La copiii sub 3 luni cu febră peste 38°C (rectal) sunt de obicei necesare hemoculturi, examene de urină repetate, uroculturi, determinarea VSH-ului, hemoleucogramă şi puncţie lombară.
. Sugarilor hipertermici li se va administra până la stabilirea cauzei febrei, în afară de hipotermizante, şi antibiotice (ampicilina 150 mg/ kilocorp pe zi în 4 prize i.v. şi gentamicină 5 mg/kilocorp/24 ore în 3 prize i.v. şi apoi vor fi internaţi. Tratamentul va fi modificat dacă se găseşte focarul infecţios sau culturile sunt pozitive.
. Meningita va fi suspectată Ia orice copil febril care prezintă convulsii: puncţia lombară va fi obligatoriu efectuată la toţi sugarii mai mici de 1 an. La copii sub 2 ani o hipertermie de 41,1° C sau peste este asociată în 10% din cazuri cu meningită.
. Boala de bază (cardiacă, pulmonară, neurologică, imunodepresivă: SIDA - siclemie, neoplasm sau tratament cortizonic) necesită evaluare şi tratament precoce, independent de vârstă şi amplitudinea febrei.
. Investigaţiile de laborator vor fi efectuate şi Ia copiii febrili, cărora li s-au administrat antipiretice anterior.
. Dacă febra a scăzut în 24 ore, copilul arată bine la un examen total şi atent şi este peste vârsta de 3 luni, fără istoric concludent şi fără semne de focar de infecţie localizată, va fi urmărit atent timp de 6-12 ore şi va fi privat de investigaţiile de laborator de la primul contact cu bolnavul. Dacă febra rămâne crescută în jur de 39,4°C la următoarea întâlnire, se va proceda la efectuarea analizelor de laborator enunţate mai sus.
. Dacă evolufia este bună, hemoculturile pot fi întârziate cu 12-24 de ore aşteptând rezoluţia clinică (dacă leucocitoza este < 15 000 / mm3). Altfel, la o leucocitoza de peste 15 000 / mm3, hemoculturile trebuie efectuate.
. Urmărirea este esenţială de obicei timp de 6-24 ore depinzând de datele clinice şi deductive.
a) Dacă culturile rămân negative, antibioticele pot fi oprite după 48 de ore dacă nu există un focar iniţial sau dacă nu se dezvoltă altul. Este necesară urmărirea cazului până la rezoluţia bolii.
b) Dacă culturile sunt pozitive, deci există o bacteriemie, reexaminarea bolnavului va determina tratamentul:
1. Un bolnav care se prezintă în totalitate normal va continua să ia doze mari de antibiotice timp de 10 zile. Cei mai mulţi bolnavi, care au fost trataţi de la început, se pot ameliora în câteva zile, dar aceasta nu exclude continuarea antibioticelor.
2. Bolnavii febrili şi toxici a căror boală nu se rezolvă sau care fac un focar infecţios, vor fi internaţi pentru antibioterapie i.v. şi urmărire în continuare timp de 10 zile.
cefaleea - iritabilitatea |
sus |
Mecanismele etiopatogenice ale cefaleei sunt variate:
- întindere/contractură musculară;
- cauză vasculară: migrenă, hipertensiune, spasme vasculare;
- tracţiune; hemoragie subarahnoidiană, masă lezională, postcomoţie cerebrală;
- cauză inflamatorie: meningită, sinuzită, arterită;
- secundară atingerii structurilor extracraniene; defecte de refracţie, sinuzită;
- cauze psihogene: depresie, modificări de caracter.
Examenul bolnavului cu cefalee va determina localizarea acesteia, natura durerii, debutul, durata şi evoluţia, dacă apare după unele medicamente sau alimente, dacă are un caracter familial, dacă există factori precipitanţi şi respectiv calmanţi, dacă este influenţată de medicaţie şi de care anume, dacă se asociază cu alte simptome, dacă este cauzată de stresuri şi emoţii. Examenul va fi completat de un examen neurologic complet cuprinzând şi acuitatea şi câmpurile vizuale, prezenţa semnelor cerebeloase şi ascultaţia vaselor gâtului pentru eventuale sufluri.
La copilul sub 5 ani, cefaleea este rară şi cel mai frecvent de origine organică. Cefaleea occipitală se asociază, de cele mai multe ori, cu un defect anatomic.
în tabelul 6.17 sunt listate semnele şi simptomele de diagnostic diferenţial al tipurilor de cefalee, iar în tabelul 6.18 consideraţii diagnostice asupra cefaleei.
Investigaţiile paraclinice includ radiografii craniene, ale sinusurilor feţei, examenul fundului de ochi, tensiunea arterială, electroencefalograma, scanner computerizat.
Tratamentul este pe de o parte simptomatic (analgezice) şi etiologic (tratamentul bolii de bază).
IRITABILITATEA
De obicei copiii sunt iritabili în cursul infecţiilor acute însoţite de sindrom febril. Febra trebuie să atragă întotdeauna atenţia medicului, reclamând efectuarea unui examen minuţios care să descopere o eventuală boală de bază importantă asociată cu schimbarea de comportament. Unele boli cronice, ca de exemplu artrita reumatoidă juvenilă se însoţeşte uneori de iritabilitate. Majoritatea copiilor devin mai iritabili către seară. Peste 10% dintre sugarii mici prezintă colici puternice traduse printr-o agitaţie extremă. Erupţia dentară se însoţeşte de iritabilitate pe toată perioada apariţiei primei dentiţii (6 luni - 2 V2 ani). De asemenea unele medicamente, ca şi traumatismele nediagnosticate produc iritabilitate.
şchiopătatul - erupţia (rasul) |
sus |
Atenţie: artrita septică, osteomielita, fractura, tuberculoza osteoarti-culară vor fi luate în discuţie la un copil care şchioapătă. Copilul poate raporta în atingerea şoldului drept durere de genunchi.
Se va lua un istoric complet, un examen clinic minuţios mai ales la sugar unde simptomatologia este mai vagă. La aceştia, faptul că bolnavul nu mişcă antalgic membrul afectat, este un simptom extrem de important de care se va ţine seamă. Evaluarea iniţială va consemna obligatoriu: partea afectată, evoluţia simptomatologiei, factorii precipitanţi, vârsta, legăturile cu o infecţie precedentă, cu un traumatism, cu o boală sistemică sau cu alte boli anterioare.
Copilul peste un an va fi pus să meargă în scopul localizării părţii afectate. întâi vor fi atent examinate şoldurile, genunchii (hidrartroză, hemartroză, şoc rotulian), gleznele în ce priveşte durerea, căldura locală, asimetria, limitarea mişcărilor active şi pasive şi apoi femurul, tibia, pe-roneul şi oasele gleznei şi piciorului. Se va compara distanţa dintre spina iliacă anterosuperioară şi maleola medială a tibiei măsurate bilateral.
Se va efectua un examen neurologic complet al extremităţilor inferioare, examenul abdomenului şi al organelor genitale.
în cazul în care istoricul şi examenul clinic sunt neconcludente se vor efectua o hemoleucogramă, VSH-ul şi hemoculturi, radiografii în vederea evaluării posibilităţii unei infecţii, unui traumatism, unei neoplazii, unor anomalii congenitale sau boli degenerative. O scintigramă osoasă es:e deseori necesară. în caz de artrită septică sau osteomielita se va face puncţie, frotiu şi culturi.
Dacă investigaţiile iniţiale nu sunt relevante pentru diagnostic, copilul va continua să fie urmărit îndeaproape, fiindcă o fractură, o osteomielita.
ERUPŢIA (RASUL)
O mulţime de afecţiuni, de cele mai multe ori infecţioase, se însoţesc de o erupţie cutanată (raş). Identificarea afecţiunii eruptive se face pe baza unui examen atent al leziunilor, privind aspectul, culoarea, forma şi răspândirea lor. Foarte importantă este şi legarea cronologică dintre evoluţia elementelor dermatologice şi evoluţia bolii sistemice respective.
Tabelele următoare vin să elucideze exantemele acute (tabelul 6.21), cele maculopapulare comune (tabelul 6.22) şi cele papuloveziculare (tabelul 6.23).
Tusea
