Pentru a detecta icterul la copin care nu sunt albi, li se apasa nasul.
O hiperbilirubinemie (peste 200 umoli/1) dupa prima zi de viata este un lucru obisnuit, si poate avea un rol \"fiziologic\" (prin legarea radicalilor liberi).1 Mecanismele care stau la originea unei astfel de hiper-bilirubinemii sunt:
1 Imaturitate hepatica in privinta incorporarii si conjugarii bilirubinei;
2 indepartare si distrugere excesi a eritrocitelor fetale;
3 Concentratie redusa de albumina plasmatica (bilirubina nu poate fi conjugata);
4 Lipsa florei intestinale, ceea ce impiedica eliminarea pigmentilor biliari;
5 Ingestie
insuficienta de lichide, sau
alaptarea la san (laptele matern contine factori inhibitori - dar aceasta nu constituie un motiv pentru a intrerupe alaptarea la san).
Icterul care apare in primele 24 de ore dupa
nastere este totdeauna patologic.
Cauzele acestui icter pot fi:
» Boala hemolitica Rhesus (a nou-nascutului) - cu test Coombs direct pozitiv (p.284).
» Incompatibilitate intre mama si fat in cadrul sistemului ABO (mama O; copilul A sau B. Testul Coombs direct poate fi pozitiv sau negativ. Se cerceta sangele mamei pentru a se evidentia prezenta hemolizineior (sau pentru a gasi incompatibilitate cu alte grupuri sanguine rare (anti-C, E, e, Kell, Duffy).
» Anomalii congenitale ale eritrocitelor: sferocitoza congenitala (se face un frotiu), deficit de Glucozo-6-fosfat dehidrogenaza (se cerceta enzima).
La toti pacientii pot fi efectuate urmatoarele investigatii: hemo-leucograma, frotiu, grup sanguin, test Coombs, examen de
urina pentru agenti reducatori, investigatii pentru infectie (p.280 - poate fi un factor important).
Icter prelungit (care nu dispare dupa 7-l0 zile). Cauze: » hipo-tiroidism (este foarte important ca aceasta cauza sa fie explorata - se determina T4 si TSH);
» atrezie biliara a-saceasta trebui exclusa la toti pacientii care continua sa aiba icter dupa 14 zile; » galactozemie - se vor face teste specifice (galactozurie), care vor fi negative, dar testele pentru agenti reducatori urinari sunt pozitive.
Icter nuclear - poate sa se produca in acele cazuri in care bilirubina este peste 360 mmoli/1 (insa lorile care pot determina icterul nuclear la
prematuri sunt mai mici). Icterul nuclear are mai multe stadii, dupa cum urmeaza:
Stadiul I: copilul este somnolent, suge mai putin si este letargic in timpul suptului;
Stadiul II: temperatura creste, copilul este agitat, prezinta miscari anormale ale gurii si retractia pleoapelor (semnul soarelui care apune);
Stadiul III: faza latenta;
Stadiul IV:
paralizie cerebrala, iar ulterior surditate si scaderea QI.
Valori mai mici ale bilirubinei (170-323 umoli/1) nu vor duce la leziuni permanente si au efecte reduse asupra dezvoltarii intelectuale ulterioare, afara de cazul in care copilul este prematur sau subponderal la nastere - cand pentru fiecare ymol/1 de bilirubina suplimentar se produce o scadere cu 0,009-0,018 puncte ale QI.1
Tratament. Metode pentru reducerea nivelului bilirubinei plasmatice. Fototerapia are efect daca icterul este moderat, dar nu constituie un substitut pentru exsanguino-transfuzie. Efectele secundare constau in pierdere de lichide si scaderea temperaturii. Se suplimenta aportul de lichide cu 30 ml/kg/zi.
Fototerapia se incepe la urmatoarele lori ale bilirubinei plasmatice: copil la termen, dupa 48 de ore, 230 (umol/1 (la 72 h - 250 nmol/1); la 4 zile - 275 pmol/1; la 5 zile - 300 unol/1. La prematuri sau la cei subponderali la nastere se vor reduce aceste lori cu cel putin 25 umol/1. Se intrerupe
fototerapia cand nivelul bilirubinei plasmatice a scazut cu 25 de umol sub limitele specificate.
Exsanguinotransfuzia foloseste sange la 37\'C, care a fost testat pentru compatibilitate incrucisata atat la mama cat si la fat. Sangele se administreaza printr-una din
venele ombilicale. Trebuie sa se schimbe 160 ml de sange/kg intr-o perioada de 2 ore (doua volume sanguine). in cazul in care se utilizeaza sange consert pe CPD nu este nevoie sa se administreze si calciu. Se controleaza electrocardiograma, electrolitii, calciul, bilirubina si glicemia. Daca nivelul bilirubinei continua sa creasca sunt necesare si alte proceduri de exsanguino-transfuzie.
Exsanguinotransfuzia se opri daca ritmul cardiac fluctueaza cu mai mult de 20 batai pe min. a-sAsigura-te ca volumele schimbate sunt echilibrate, in cazul in care copilul este anemic se considera administrarea unei transfuzii simple cu sange proaspat (20 ml/kg).
Exsanguinotransfuzia este indicata la urmatoarele concentratii de bilirubina serica: copil la termen, la nastere - 50 pmol/1; la 12 h - 123 pniol/1; la 24 h - 200.
