a-sAngajeaza-te doar in acele batalii pe care le poti castiga. in cazul in care copilul poate castiga, fii mai subtil (ofera recompense consistente, si nu pedepse inconsistente). Cere sfatul asistentei sociale, si, mai ales, asigura-te ca toata lumea sa spuna copilului acelasi lucru.
Ingestie. Refuzul alimentelor si capricii legate de alimentare sunt fenomene obisnuite. Reducerea presiunilor exercitate asupra copilului, ca si descurajarea hiperreactitatii parintilor, precum si reintroducerea progresiva a unor volume mici de alimente agreabile sunt suficiente pentru a preveni malnutritia. Se va verifica hemoglobina. Hiperalimentarea. Alimentarea produce o stare de bine, iar daca un copil este lipsit de afectiune, sau daca mama se simte incapabila sa-i ofere ceea ce crede ca are nevoie se creeaza conditiile necesare pentru hiperalimentare si se silesc obiceiuri alimentare care vor dura toata ata. Regimurile alimentare aplicate in astfel de cazuri nu vor da rezultate decat in conditii de spitalizare a copilului (p.408). Pica este ingestia unor lucruri care nu constituie tirana. Adesea se observa asocierea acestui obicei cu alte
tulburari de comportament sau cu o reducere a QI.
Murdarirea scutecelor Copilul \"scapa\" mici fragmente de scaun in scutece.
Encopresis Este defecarea care se produce in locuri nepotrite la copii mai mari de 4 ani. Cauza principala o constituie retentia de materii fecale.
Constipatia este o intarziere a defecarii care poate duce la neliniste, dureri abdominale, sangerare rectala, formarea de mase abdominale, pierderea fecalelor prin \"prea plin\", scaune de volum foarte mare (megarec-tum) si anorexie. Cauzele sunt, cel mai adesea, ingestia de alimente de calitate inferioara, cu continut fluid si/sau fibros. Rareori se pune problema unei boli Hirschprung - la care ne putem gandi in cazul in care se produce un scaun exploziv dupa retragerea degetului cu care s-a facut un examen rectal, sau daca exista episoade alternative de
constipatie si diaree, insotite de distensie abdominala si de dezvoltare deficitara.
Atitudine. Se cauta a se afla care sunt motivele pentru care copilul refuza sa aiba scaun. Este defecarea un proces dureros? Exista o atitudine coercitiva a parintilor? incercati sa intrerupeti cercul cios constituit de: fecale voluminoase ->
durere Aħ fisura anala -> teama de scaun '> supra-distensia rectului -> nevoia de scaun '> pierderea partiala a fecalelor -> exasperarea parintilor -* fortarea copilului la scaun. Oferiti scuze copilului pentru a-i spori increderea in sine si a-l determina sa-si concentreze atentia asupra sarcinii principale, si anume, de a da ascultare nevoii de scaun. De asemenea se va incerca sa se mentina rectul permanent evacuat (prin administrarea de ducosat de sodiu, urmata de elixir de picosulfat de sodiu sau de polietilen glicol, dupa care se va face un tratament de intretinere cu lete de metil-celuloza alternand cu senna). Suportul psihologic este foarte important. Uneori este necesar tratament pentru intreaga familie (p.442). Lasati familiei timpul sa-si clarifice sentimentele pe care le determina fenomenul de encopresis (care pot fi de furie, rusine, ridicol).1
Emirezis. Pierderea urinii in timpul somnului surne la 15% din copin in varsta de 5 ani, si constituie inca o problema pentru 1% din cei care au implinit 15 ani. De obicei acest lucru se intampla din cauza maturarii tardive a controlului cal, dar se recomanda a se practica teste pentru identificarea unor eventuale infectii ale tractului urinar, teste pentru
diabet si pentru anomalii genito-urinare (p.218), care pot furniza surprize. Tratamentul va consta din reducerea ingestiei de lichide inainte de culcare, si trecerea timpului, masuri care pot fi suficiente. Un sistem de a rasplati copilul pentru fiecare noapte in care nu a udat patul, sistem documentat cu ajutorul unui grafic asezat deasupra patului, poate de asemenea sa se dovedeasca util. in 65% din cazuri folosirea unei alarme care se declanseaza in momentul in care se uda patul permite ndecarea in 3 saptamani.2 Rata inalta de recaderi dupa acest tratament (30%) poate fi redusa daca sistemul de alarma se foloseste si dupa ce copilul nu mai pierde
urina in timpul somnului. Administrarea de imipramina (25-50 mg/ 24 h, per os) pentru o perioada mai lunga de 3 luni nu este recomandata deoarece are efecte secundare si o rata inalta de recrudescenta dupa incetarea administrarii. Desmopresin (un antidiuretic administrat in cantitate de 20-40 sub forma de
spray nazal seara, la culcare) poate fi util pe termen scurt - mai mult pentru a demonstra copilului ca este posibil sa nu ude patul, sau pentru vacante. CI: fibroza chistica, uremie, TAAZ.
Hiperactitatea. Este un subiect controversat. De fapt hiperacti-tatea este nivelul de actitate care depaseste acel nivel cu care parintii sunt satisfacuti. Copilul, asa cum declara parintii, \"nu este niciodata linistit\", \"ca si cum ar fi actionat de un motor\". Unii autori folosesc termenul: tulburare cu deficit de atentie, sau disfunctie cerebrala minima, pentru a defini lipsa de atentie excesiva, sau slaba putere de concentrare asociata cu impulsitate care se manifesta in cadrul scolii. Pentru aceasta insa este necesar sa fim siguri ca fenomenele nu sunt determinate de psihoze sau de tulburari afective.
Tratamentul va consta in explicatii date parintilor.4 Terapia cognitiva poate face sa creasca gradul de toleranta al acestora. Dieta hipoalergenica ramane un subiect controversat si poate provoca o adevarata obsesie la parinti. Plumbul (din benzina, de ex., p.240) poate constitui un stimulent al actitatii. Ultimul lucru care se poate incerca sunt preparatele stimulante (nu depresante), cum sunt metilfenidatul (0,08-0,25 mg/kg/8h, per os), despre care se crede ca ofera cel mai bun raport risc/beneficiu. Se va cere parerea unui specialist deoarece are efecte secundare cum sunt insomnia, incetinirea cresterii etc. Alte medicamente care se pot folosi sunt pernolina (0,5-2,0 mg/kg/24h, per os - efectele se instaleaza dupa 6 saptamani), haloperidolul (0,01-0,04mg/kg/12h, per os) sau imipramina.
Fobia de scoala. Aceasta poate sa apara in functie de un anumit cadru de dezvoltare al copilului (supraprotectie emotionala acasa, influente de clasa sociala puternice, actitate scolara la un nivel foarte ridicat, parinti nevrotici).
Tratament. Se va discuta cu profesorii, cu parintii si cu un psiho-pedi-atru. Se va incerca o intoarcere cat mai grabnica la scoala (copilul fiind eventual insotit de un asistent social).
Insomnia. Una din problemele obisnuite este aceea a unui copil care se trezeste la 3 noaptea cu chef de joaca sau cu dorinta de a intra in patul parintilor. Pentru acei parinti care nu apreciaza acest gen de zita, cel mai simplu lucru este sa refuze joaca si sa-si procure antifonice pentru a diminua impactul tipetelor. Exista si posibilitatea de a lasa copilul sa intre in patul parintilor. Se mai poate incerca \"stingerea\" acestui comportament prin contactul la distanta cu copilul: joaca in pat, joaca pe pat, asezat pe patul copilului, voce din pragul usii, voce de la distanta etc. Se vor eta preparatele hipnotice (prometazin, cloralhidrat).
