Intoxicatiile acute ale copilului reprezinta o problema de o deosebita importanta pentru practica pediatrica din cauza atat a frecntei mari, cat si a gravitatii lor. Intoxicatiile acute sunt responsabile de un numar important de decese la varsta pediatrica reprezentand una dintre marile urgente medicale la copil. O treime din intoxicatiile acute cu sfarsit letal apar la copil, iar dintre acestea aproximativ 4/5 la copin intre 1 si 5 ani. Se estimeaza ca intoxicatiile neletale sunt de 100-l50 ori mai frecnte.
Cuprins:
Date generale |
sus  |
Majoritatea statisticilor evidenţiază că 80-85% dintre intoxicaţiile acute ale copilului apar sub vārsta de 5 ani, vārful de incidenţă fiind īntre 1 an şi jumătate şi 3 ani. Intoxicaţiile copilului sub vārsta de 1 an sunt produse īn marea majoritate a cazurilor de medicamente, prin supradozaj sau folosirea necorespunzătoare a acestora, īn timp ce Ia copilul mic şi la preşcolar spiritul "explorator", curiozitatea, īl fac să ingere medicamentele aflate īn farmacia familiei, diferite substanţe de uz casnic, cosmetice, dezinfectante şi alte substanţe accesibile. Intoxicaţiile copilului sub vārsta de 5 ani sunt rezultatul ingestiei accidentale. La adolescenţi, īncercările de suicid sunt pe primul plan, de obicei īn familiile dezorganizate, cu climat de insecuritate, situaţii īn care actul de intoxicaţie voluntară este adesea repetat.
Sub vārsta de 5 ani, intoxicaţiile sunt mai frecvente la băieţi.
Dintre intoxicaţiile medicamentoase (prin ingestie) cele mai des īntālnite sunt cu: aspirină, paracetamol, barbiturice, antidepresoare triciclice, antihistaminice, antihipertensive, analgezice, tranchilizante, vitamine şi formule medicamentoase care conţin fier.
Adesea suntem confruntaţi cu ingestii polimedicamentoase sau ingestia unor medicamente īn compoziţia cărora se află mai multe substanţe dintre cele menţionate.
Substanţele de uz gospodăresc īntālnite cel mai frecvent īn etiologia intoxicaţiilor acute ale copilului sunt: săpunul, detergenţii, produsele de curăţat şi albit rufe, leşia şi alte substanţe alcaline, corozive, lacuri, vopsele, produse petroliere (gaz, benzină, petrosin ş.a.), insecticide şi pesticide, organofosforate şi organoclorurate, produse de cosmetică.
Studii asupra epidemiologiei intoxicaţiilor acute ia copil, făcute de instituţii specializate (National Clearing liouse for Poison Control Center din SUA) evidenţiază faptul că frecvenţa şi etiologia intoxicaţiilor acute este diferită īntre mediul rural şi cel urban. Astfel, īn mediul urban, sunt mai frecvente intoxicaţiile cu medicamente, sprayuri, produse cosmetice, detergenţi, īn timp ce īn mediul rural sunt mai frecvente cele cu insectofungicide, gaz, leşie, plante.
S-a constatat că nu există variata semnificative de la an la an in ceea ce priveşte etiologia intoxicaţiilor, precum şi faptul că intoxicaţiile cu medicamente, produse petroliere şi pesticide nu prezintă variaţii sezoniere.
Se consideră, pe bună dreptate, că intoxicaţia acută a copilului este o "boală" a familiei, majoritatea autorilor īncadrānd-o īn sindromul, foarte cuprinzător, de "copil neglijat" (Neglect and Abuse of Children). Aceasta scoate cu pregnanţă īn evidenţă responsabilitatea majoră care revine adulţilor, īn primul rānd familiei, dar nu numai acesteia, īn prevenirea intoxicaţiilor copilului.
Prin "toxic" se īnţelege orice substanţă sau compus chimic exogen care - pătruns īn organism pe diferite căi - provoacă alterări funcţionale şi structurale la nivel celular care se exprimă pe plan clinic printr-o stare patologică. Noţiunea de substanţă toxică include şi relaţia dintre toxic şi organismul cu care acesta a venit īn contact, răspunsul (reacţia) organismului faţă de acţiunea toxicului. Toxicitatea se manifestă prin alterări metabolice, histochimice, morfopatologice şi clinice strāns legate de mecanismul patogenic prin care a acţionat toxicul. Toxicitatea unei substanţe este determinată de o multitudine de factori: proprietăţile fizice şi chimice, doza, concentraţia, calea şi viteza de pătrundere, vārsta, greutatea corporală etc.
Doza jeste factorul cel mai important care determină toxicitatea unei substanţe. īn cazul ingestiei de substanţe toxice trebuie făcută distincţia īntre doza ingerată şi doza absorbită, respectiv cantitatea de toxic pătrunsă īn sānge, lichidul interstiţial şi celule.
Intoxicaţia copilului diferă de cea a adultului īn trei privinţe: caracterul primei este, cel mai adesea, accidental; la copil, descoperirea (depistarea) este precoce; toxicitatea uneia şi aceleiaşi substanţe este mai mare la copil, dar, īn schimb, acesta răspunde īn general favorabil la tratament īn-proporţie mai mare decīt adultul, datorită organismului lipsit de tare, ceea ce face ca mortalitatea prin intoxicaţii la copil să fie mai mică decāt a adultului (aproximativ 1,5% din totalul copiilor intoxicaţi, Lanza, 1972).
Elementul cel mai important de prognostic favorabil īn intoxicaţiile acute ale copilului constă īn depistarea precoce, de care trebuie "să profităm şi să nu pierdem momente preţioase īn gesturi inutile". Conduita īn faţa unei intoxicaţii acute este guvernată de două "reguli de aur":
- prima regulă: orice suspiciune de intoxicaţie trebuie considerată ca intoxicaţie adevărată şi să se acţioneze fără ezitare īn consecinţă. Evacuarea inutilă a conţinutului gastric, oricāt de neplăcută ar fi pentru copil şi familie nu reprezintă nimic īn comparaţie cu riscul vital care poate decurge dintr-o intoxicaţie reală;
- a doua regulă este de a cāştiga timp; fiecare minut pierdut reprezintă o cantitate īn plus de toxic absorbit, mai ales cānd calea de pătrundere a fost digestivă.
Diagnosticul intoxicaţiilor |
sus |
Primul contact cu bolnavul intoxicat are Ioc de obicei īn camera de gardă sau cabinetul de consultaţii din dispensare sau policlinică.
. Informaţiile iniţiale (nume, vārstă, greutate, adresă, număr de telefon) sunt esenţiale, ultimele două pentru eventualitatea că pacientul nu a fost descoperit şi adus la unitatea sanitară de un membru al familiei şi deci depistarea substanţei toxice īn cauză nu a putut fi īncă făcută.
. Istoricul este axat pe identificarea produsului ingerat. In general, părinţii aduc medicamentul sau substanţa incriminată, flaconul sau ambalajul medicamentului, resturi de medicamente sau substanţe. Acestea sunt de mare ajutor pentru identificarea toxicului. In caz că nu există probe, trebuie interogată orice persoană din anturajul copilului. Este de asemenea util să se obţină informaţii despre medicamentele păstrate īn casă, locul unde sunt ţinute de obicei, dacă lipsesc dintre acestea şi aproximativ īn ce cantitate. Este adesea util să cerem părinţilor să reve-rifice conţinutul şi ordinea medicamentelor din farmacia casei. Trebuie investigat cum şi-a folosit copilul timpul, cīt mai precis posibil, dacă a existat vreun hiatus īn supravegherea lui. Aceste investigaţii trebuie făcute totdeauna cu tact şi trebuie avut īn vedere că nu totdeauna răspunsul corect poate fi obţinut Ia primul interogatoriu.
Trebuie investigată cantitatea de toxic ingerată şi timpul scurs de Ia ingestie pānă la sosirea īn camera de gardă. Pentru a putea aprecia cantitatea ingerată trebuie avut īn vedere că o singură īnghiţitură la un copil de 3 ani reprezintă aproximativ 5 ml, la 10 ani 10 ml şi la adolescent 15 ml. Pentru iniţierea tratamentului trebuie luată īn considerare cantitatea cea mai mare estimată. Cantitatea ingerată trebuie raportată totdeauna la greutatea bolnavului.
Prin istoric trebuie obţinute date privind primele semne si simptome şi evoluţia lor pānă īn momentul prezentării la camera de gardă, eventualele manevre terapeutice şi tratamente aplicate Ia domiciliu, īn alte unităţi sanitare şi pe timpul transportului.
. Examenul clinic. La prezentarea bolnavului intoxicat examenul fizic trebuie concentrat asupra funcţiilor vitale ale aparatului cardiovascular şi respirator şi asupra stării sistemului nervos. Funcţiile vitale vor fi monitorizate pe tot parcursul tratamentului şi supravegherii. Examenul clinic reprezintă un moment important şi adesea esenţial pentru diagnosticul intoxicaţiilor, deoarece poate fi identificat un sindrom toxic specific. Acţiunea unor toxice poate produce modificări clinice caracteristice.
Astfel, convulsiile sunt determinate de intoxicaţii cu stimulente ale SNC (stricnina, anfetamine). Coma īnsoţeşte intoxicaţiile cu deprimante ale SNC (alcool, clorhidrat, barbiturice, opiacee, anestezice ş.a.). Dilatarea pupilară sugerează intoxicaţia cu atropină, beladonă, efedrina. Pupile punctiforme apar īn intoxicaţia cu opiacee, nicotină, substanţe cu efecte muscarinice, fizostigmină. Substanţele caustice (acide sau alcaline) provoacă leziuni ulcerate ale mucoasei bucale, buzelor şi pielii. Coloraţia cianotică intensă a tegumentelor şi mucoaselor (care nu se ameliorează prin oxigenoterapie), īnsoţită de dispnee, apare īn intoxicaţia cu substanţe methemoglobinizante. Mirosul particular al respiraţiei este determinat de unele toxice, astfel: halena de alcool este dată de alcool, fenoli, clorhidrat; halena de acetonă de alcool, acetonă, lacuri, tiner, vopsele; halena de usturoi de fosfor, arsenic; halena de migdale de cianuri; halena de gaz de produsele petroliere. Salivaţia abundentă şi hipersecreţia bronhică cu inundarea căilor respiratorii (efecte muscarinice) sunt produse de insecticide organofosforate, īn timp ce uscăciunea mucoasei bucale este efectul intoxicaţiei cu atropină şi derivaţi ai acesteia şi cu substanţe antihista-minice. Hipoventilaţia este determinată de intoxicaţia cu substanţe deprimante ale SNC īn timp ce hiperventilalia este produsă de intoxicaţia cu salicilaţi, nicotină sau oxid de carbon ş.a.
Adesea ne aflăm īn faţa unui bolnav īn comă fără o cauză evidentă, fără noţiune de intoxicaţie (uneori aceasta poate fi ascunsă de familie sau de alte persoane din diferite motive). Ne putem gāndi la etiologia toxică bazāndu-ne pe o serie de argumente anamnestice, clinice şi biologice. Astfel, brutalitatea debutului comei la un copil īn plină stare de sănătate, absenţa febrei sau oricărui alt semn de boală īn orele precedente sau, īn alte cazuri, debutul prin vărsături sau convulsii.
īnaintea unui astfel de tablou clinic chiar dacă suspectăm un traumatism cranian, trebuie să ne gāndim şi ia intoxicaţie. Examenul clinic poate oferi cheia de diagnostic pentru o intoxicaţie cu substanţă necunoscută prin evidenţierea unor modificări ale funcţiilor vitale şi semne neurologice (tabelul 8.1).
. Examene biologice complementare, care pot fi făcute imediat la patul bolnavului sau de laboratorul clinic curent, pot preciza unele toxice sau pot orienta către altele. Astfel, virarea către culoarea roz-violet a hārtiei Phenistix, introdusă īn urina sau plasma bolnavului, orientează examinatorul către intoxicaţia salicilică (virarea culorii apare īn prezenţa ionului salicilat). Reacţia īn plasmă are valoare mai mare (īn urină poate fi negativă). O picătură de sānge prelevată din pulpa degetului depusă pe hārtia Dextrostix indică īntr-un minut valoarea aproximativă a glicemiei.
Hipoglicemia poate orienta către intoxicaţia cu sulfamide hipogli-cemiante, alcool etilic, alcool metilic. Măsurarea timpului de coagulare īn tub poate orienta, īn cazul unor valori crescute, către intoxicaţia cu anticoagulante şi unele raticide. In intoxicaţia cu toxice methemoglobi-nizante, sāngele recoltat prin puncţie venoasă are coloraţie brun-cioco-latie; dacă īn eprubeta cu sānge heparinat facem să barboteze oxigen (introdus īn eprubeta printr-o sondă subţire) sāngele nu īşi modifică culoarea.
Pentru depistarea intoxicaţiei cu imipramină, produsul pe care vrem să īl testăm, lichidul de vărsătură sau urina, dau coloraţia roz dacă se amestecă īn părţi egale cu unul din următoarele reactive: bicromat de potasiu 2%, acid sulfuric 30%, acid nitric 50% sau acid percloric 20%.
Fenotiazinele dau coloraţie roz-violet cu reactivele: perclorură de fier 5% (două părţi) sau acid sulfuric 30% (98 părţi).
īn ciuda acestor metode diverse, investigaţia rămāne totuşi fără rezultat īntr-o serie de cazuri de suspiciune de intoxicaţie.
Ca material biologic trebuie prelevat sānge, urină, lichid gastric, care vor fi trimise la laboratorul de toxicologie.
. Screeningul toxicologic. Orice medicament sau substanţă aduse de familie sau persoanele din anturajul copilului drept suspectate a fi cauza intoxicaţiei trebuie trimise la laboratorul de toxicologie.
Se trimit, de asemenea, probe din lichidul de spălătură gastrică, sānge, urină. Analiza toxicologică a sāngelui trebuie să fie cantitativă, pentru a stabili nivelul sanguin al unui anumit toxic. Analiza toxicologică a urinii constă īn determinări calitative, de o deosebită importanţă fiind identificarea toxicelor cu mare distribuţie, a celor cu īnaltă liposolubilitate sau cu durată lungă de īnjumătăţire.
Totdeauna trebuie comunicat laboratorului de toxicologie ce substanţă toxică sau medicament este suspectat, durata de timp de la ingestie, precum şi semnele şi simptomele principale prezentate de bolnav.
Deoarece screening-iA toxicologic negativ nu exclude posibilitatea supradozajului unor medicamente, clinicianul trebuie informat pentru care droguri s-a făcut acest screening.
Laboratorul de toxicologie nu poate pune singur diagnosticul intoxicaţiei: istoricul şi examenul clinic al bolnavului sunt de departe mult mai importante.
Pentru informarea rapidă şi eficientă a medicului, īn camera de gardă trebuie să se afle cărţi care tratează intoxicaţiile acute ale copilului, indexul cu produse farmaceutice folosite īn practica medicală, lista cu numerele de telefon ale serviciului sau centrului specializat īn tratamentul intoxicaţiilor şi ale laboratorului de toxicologie.
Tratamentul general al intoxicaţiilor la copil |
sus |
Tratamentul intoxicaţiilor acute reprezintă totdeauna o urgenţă. īn cazul ingestiei unor substanţe toxice, primele măsuri terapeutice pot şi trebuie să fie luate la domiciliu. Unele ingestii accidentale pot fi tratate la domiciliu, dacă substanţa sau cantitatea ingerată are toxicitate redusă (tabelul 8.2).
TABELUL 8.2
Substanţe cu toxicitate scăzuta
Substan(e adezive (Pelikanol, Lipinol ş.a.)
Pastă de pix
Cerneală de scris*
Soluţie slabă (sub 5%) de hipoclorit de sodiu (īnălbitor)
Cretă
Ceară de lumānări
Tutun din ţigări (sau de pipă)*
Substanţe cosmetice (cu excepţia parfumurilor)
Majoritatea detergenţilor (cu excepţia celor organice pentru maşina de spălat automată)
Deodorante
Gămălii de chibrituri (clorid de potasiu)
Şampon lichid
Pastă de dinţi
Mercur din termometru*
Corticosteroizi
Laxative
Preparate vitaminice care nu conţin fier
Prevenirea absorbţiei toxicului |
sus |
īndepărtatea toxicului care nu a fost īncă absorbit īnainte de apariţia simptologiei clinice reprezintă scopul primar al tratamentului.
8.2.1.1. īn intoxicaţiile prin ingestie. īndepărtarea toxicului se face prin evacuarea conţinutului gastric şi intestinal şi prin administrarea de antidoturi nespecifice.
. Evacuarea conţinutului gastric poate fi făcută prin provocare sau spălare.
Provocarea vărsăturii. Multe substanţe toxice sīnt ele īnsele emeti-zante. Dacă īnsă vărsăturile nu apar spontan, ele trebuie provocate deoarece īndepărtarea toxicului pe această cale poate fi adesea salvatoare. Provocarea vărsăturii poate fi făcută la domiciliu, īnaintea sosirii medicului. Metoda cea mai simplă constă īn stimularea repetată a fundului gātului (faringele posterior) cu degetul sau cu un obiect neascuţit (linguriţă, apăsător de limbă). īn prealabil, i se dă copilului să bea un pahar cu lapte sau cu apă caldă. Stimularea repetată a faringelui se va face cu grijă pentru a nu se provoca leziuni ale mucoasei.
Copilul, īn special sugarii şi copiii mici, trebuie aşezaţi īn poziţie declivă, cu capul mai jos şi sprijinit pentru a reduce riscul aspirării lichidului de vărsătură.
Provocarea vărsăturii poate fi realizată şi pe cale medicamentoasă, prin administrarea siropului de ipeca īn doză de 10-15 ml la copiii de 1-10 ani şi de 30 ml la copiii peste 10 ani. Administrarea siropului trebuie urmată imediat după administrarea a 1-2 pahare de apă (soluţia salină şi laptele īncetinesc evacuarea gastrică). Trebuie evitată administrarea prealabilă de cărbune activat care reduce eficienţa siropului de ipeca. Dacă vărsătura nu apare īn 20-30 minute doza se mai poate repeta o dată. īn 1975 acest preparat a fost standardizat, modifieīndu-se raportul īntre cele două substanţe pe care le conţine ipeca, şi anume cefali-na (emetizantă) şi emetina (cardiotoxică), īn favoarea primei, pentru a spori eficienţa, dar īn acelaşi timp şi siguranţa administrării. Autorii străini care folosesc curent această metodă raportează rezultate pozitive (apariţia vărsăturii) īn 85% din cazuri după o singură doză şi īn 96% din cazuri după două doze. Se realizează astfel evacuarea a aproximativ 40-50% din toxicul ingerat dacă siropul de ipeca este administrat īn primele 60 minute de la ingestie.
Vărsătura mai poate fi provocată prin administrarea, prin injecţie subcutanată, a apomorfinei īn doză de 1-2 mg (0,07 mg/kilocorp/doză). Deoarece drogul este puternic deprimant al centrului respirator, unii autori prescriu folosirea apomorfinei, mai ales atāta timp cāt poate fi administrat un oricare alt emetizant sau dacă poate fi făcută, īn condiţii de siguranţă, spălătura gastrică.
Provocarea vărsăturii este contraindicată la bolnavii obnubilaţi, īn comă sau/şi convulsii (risc crescut de aspirare); īn cazul ingestiei de substanţe caustice şi hidrocarburi volatile; īn intoxicaţie prin ingestia de substanţe antiemetizante.
Sp:lătura gastrică este o metodă eficientă de prevenire a absorbţiei substanţei toxice, īn special dacă este făcută īn intervalul primelor patru ore de la ingestia acesteia. Este eficientă chiar şi mai tīrziu, la cīteva ore, dacă ne aflăm īntr-una din următoarele situaţii:
- īn momentul ingestiei toxicului stomacul era plin;
- s-au administrat pānă la venirea medicului cantităţi mari de lapte sau/şi derivaţi (smāntānă, frişca) sau medicamente - pansamente gastrice sau intestinale;
- au fost ingerate droguri care sunt reexcretate īn stomac sau lent absorbite, cum sunt compuşii triciclici, mctilsalicilatul, barbituricele, digitalicele;
- au fost ingerate medicamente anticolinergice care inhibă moţi-litatea şi īntārzie golirea stomacului.
īn toate cazurile enumerate, spălătura gastrică poate fi repetată.
Echipamentul necesar pentru spălătura gastrică constă dintr-un tub de cauciuc sau plastic folosit pentru tubajul duodenal (poate fi util şi un cateter uretral, pentru sugari). Pentru copilul mare, tubul de cauciuc trebuie să aibă diametrul de 0,8-1,27 cm. Trebuie folosit tubul cel mai larg pe care īl avem la dispoziţie, pentru ca soluţia de spălătura gastrică să curgă liber şi spălătura să se poată face rapid. Trebuie să mai dispunem de o seringă pentru spălătura gastrică (de 20 sau 50 ml preferabil, de 50).
La sugar şi copilul mic tubul se introduce pe cale orală.
Tubul trebuie introdus pe o lungime egală cu distanţa dintre baza piramidei nazale şi vīrful apendicelui xifoid (unii autori recomandă măsurarea distanţei de la gură la ombilic). Se marchează această distanţă pe tubul de spălătura cu o bandă adezivă (leucoplast).
Se introduce tubul de spălătura īn apă caldă sau geleu miscibil cu apa pentru a facilita alunecarea prin faringe şi esofag (trebuie evitată folosirea uleiului ca lubrifiant). īnainte de spălătura trebuie īnlăturate din cavitatea bucală orice fel de corpuri străine (lucrări şi aparate dentare etc). Majoritatea copiilor trebuie imobilizaţi (sugarii şi copiii mici, neapărat). Dacă anestezistul este disponibil, bolnavul poate fi uşor anesteziat administrāndu-i-se succinilcolină, iar spălătura gastrică se face după ce se insera o sondă endotraheală cu manşetă gonflabilă pentru prevenirea aspirării (la sugari această sondă nu este necesară).
īn majoritatea spitalelor şi serviciilor de asistenţă ambulatorie, această metodă, deşi ideală, nu poate fi aplicată.
īn timpul spălăturii gastrice, bolnavul trebuie aşezat īn poziţie de securitate: decubit lateral stāng, cu capul mai jos decāt picioarele atārnānd peste marginea mesei de examinare, şi cu faţa īn jos. Capul trebuie sprijinit īn această poziţie. Această poziţie trebuie neapărat respectată dacă bolnavul este obnubilat sau comatos deoarece reduce la minimum riscul de aspiraţie a conţinutului gastric īn urma reflexului de vărsătură provocat de introducerea tubului.
Introducerea tubului trebuie făcută cu blāndeţe fără a forţa. Dacă bolnavul cooperează, i se cere să facă mişcări frecvente de deglutiţie ceea ce permite īnaintarea uşoară şi rapidă a tubului, īn cursul acestei manevre, poate apărea ca accident introducerea tubului īn laringe fapt care declanşează criză de tuse violentă, īnsoţită de dispnee şi cianoză. Aceste simptome pot lipsi la bolnavul īn comă sau narcoză puternică. īn cazul apariţiei acestor manifestări, tubul trebuie retras. Dacă există dubiu asupra corectitudinii introducerii tubului, se face proba prin introducerea capătului liber al acestuia īntr-un pahar de apă; apariţia continuă a bulelor de aer īn expir indică plasarea īn trahee, īn timp ce aerul din stomac este de obicei evacuat īn una-două exhalaţii. O altă metodă de control constă īn introducerea de aer cu seringa şi ascultarea concomitentă īn regiunea epigastrică. īn orice caz, īnainte de introducerea soluţiei de spălălură, totdeauna se aspiră. După ce ne-am asigurat că tubul se află īn stomac, se ataşează seringa şi se aspiră conţinutul gastric care trebuie trimis la laboratorul de toxicologie pentru analiză.
Majoritatea autorilor folosesc pentru spălălură gastrică soluţia salină izotonă diluată 1/2 cu apă, soluţie care este cea mai sigură, īn special pentru sugari şi copiii mici, care au toleranţă redusă faţă de soluţiile electrolitice (fac uşor intoxicaţie cu apă sau sare). Un aport rapid de lichid conţinānd electroliţi liberi īn concentraţie de 5% este suficient pentru apariţia semnelor cardinale ale intoxicaţiei cu apă: convulsii tonice şi clonice urmate de comă; acestea pot apărea fără prodrom.
Trebuie evitată injectarea īn bolus a unei cantităţi mari de lichid de spălătură, pentru a nu favoriza pasajul toxicului īn porţiunea superioară a intestinului. Se injectează o cantitate de 150-200 ml lichid o dată, care apoi se aspiră. Se repetă această manevră de 10-12 ori sau pānă cānd lichidul de retur este clar şi limpede. Se foloseşte o cantitate de lichid totală de minimum 2 şi maximum 4 litri.
Unii autori folosesc pentru spălătură gastrică o soluţie slabă de bicarbonat de sodiu, o soluţie de permanganat de potasiu 1:5000 īn apă, cărbune activat (soluţie apoasă), soluţie 4% de acid tanic, ceai concentrat. Acestea sunt totodată şi substanţe antidot. La sfārşitul spălăturii gastrice, se introduce şi se lasă īn stomac un antidot, de obicei soluţie de cărbune activat.
īnainte de retragerea din stomac a tubului de spălătură, aceasta fie se obliterează cu pensa, fie se menţine aspirarea cu seringa pānă la scoaterea tubului, pentru a evita aspirarea conţinutului gastric īn căile respiratorii.
Contraindicaţiile spălăturii gastrice:
- ingestia de substanţe puternic caustice (risc de perforare a esofagului, stomacului);
- ingestia de stricnina (introducerea tubului de spălătură şi manevrele aferente declanşează criza de convulsii, dacă s-a scurs un timp de Ia ingestie);
- ingestie de hidrocarburi volatile (cu excepţia cazului cānd acestea vehiculează alte toxice chimice, de exemplu insecticide org°" ' forate);
- īn prezenţa comei, spălătură gastrică poate fi făcută numai după intubarca bolnavului cu sondă nazo- sau oro-traheală, prevăzută cu manşon gonflabil (previne aspirarea īn căile respiratorii a conţinutului gastric şi special a toxicelor volatile care, īn absenţa reflexului de tuse, pot produce pneumonie).
. Administrarea de antidoturi nespecifice (locale) inactivează substanţele toxice sau previn absorbţia lor prin modificarea stării fizice a acestora. După modul lor de acţiune, antidoturile sunt de două tipuri:
- agenţi chimici care, prin combinaţie directă cu toxicul, īl transformă īn compuşi chimici inactivi sau īl fac neabsorbabil;
- agenţi fiziologici care contracarează efectele toxicelor după absorbţie. Nu avem la dispoziţie decāt un număr redus de antidoturi chimice şi fiziologice specifice.
Cărbunele activat se prezintă ca o pulbere neagră-cenuşie, fără miros şi fără gust. Cărbunele activat acţionează prin adsorbţia pe suprafaţa sa a toxicului cu care formează complexe stabile, prevenind absorbţia lui. Gradul (mărimea) adsorbţiei depinde de numărul şi dimensiunea porilor. Cărbunele activat folosit īn mod curent oferă o suprafaţă de adsorbţie de 950 mp/g īn timp ce cărbunele superactivat (super char) are o suprafaţă de 3376 mp (!) deci de peste 3 ori mai mare. Odată cu creşterea suprafeţei de adsorbţie creşte de două ori eficienţa adsorbţiei salicilaţīlor şi barbituricelor şi de cinci ori adsorbţia acetaminofenului.
Administrarea cărbunelui activat trebuie făcută īnaintea provocării vărsăturii sau spălă-turii gastrice, precum şi după acestea. El poate fi administrat sub formă de soluţie, īn amestec cu 100-200 ml apă, la care se adaugă 10-15 ml sirop aromatizat, sau īn amestec cu glucoza. Dacă se face spălătură gastrică, se administrează pe tub. In general cantitatea de cărbune activat trebuie să fie de aproximativ 10 ori mai mare decāt cantitatea de substanţă toxică ingerată. Pentru copil, se recomandă o doză de 15-30 g (sau 1 g/kilocorp/doză). El trebuie folosit īmpotriva toxicelor asupra cărora eficienţa sa este cunoscută (tabelul 8.3).
TABELUL 8.3
Droguri si substanţe toxice adsorblte de cărbunele activat
Analgezice şi antiinflamatoare
Acetaminofen (paracetamol)
Aspirină
Indometacin
Morfină
Opiacee
Fenilbutazonă
Anliconvulsivante şi hipnosedative
Barbiturice
Carbamazepină
Diazepaai
Fenitoin
Valproat de sodiu
Alte droguri şi substanţe chimice
Amfetamine Atropină
Camfor
Clorfeniramină
Glicozizi digitaţiei
Ioduri
Ipeca
Albastru de metil
Muscarină
N-acetilcisteină (Mucomyst)
Nicotină
Oxalaţi
Paration
Penicilină
Fenol
Fenolftaleină
Chinidină
Stricnina
Tetraciclină
Teofilină
Tolbutamid Antidepresoare triciclice
Cărbunele activat este ineficient īmpotriva metalelor, alcoolului etilic, izopropilic şi metilic, alcalilor şi acizilor caustici.
Oţetul diluat, sucul de citrice sunt folosite pentru neutralizarea substanţelor puternic alcaline ingerate. Neutralizarea toxicelor corozive alcaline sau acide ingerate, cu acizi slabi şi respectiv baze slabe nu se recomandă a fi folosite īn mod repetat. Ea este īn general instituită prea tārziu pentru a fi eficientă şi reacţia exotermă care ia naştere poate agrava ulcerate ale mucoasei provocate de substanţele caustice.
Laptele, albuşul de ou crud, amidonul sau făina sunt substanţe-an-tidot pe care le avem la īndemānă īn gospodărie. Laptele şi albuşul de ou crud pot acţiona ca precipitante ale mercurului, arsenicului şi altor metale, īmpiedicānd astfel absorbţia lor, īn timp ce amidonul este un antidot eficient īn special īn intoxicaţiile prin ingestia de iod şi ioduri.
Ceaiul concentrat, soluţia de acid tanic 4% şi cea de permanganat de potasiu 1 : 5 000-1 : 10 000 sunt antidoturi eficiente īn intoxicaţiile prin ingestie de alcaloizi ca atropină sau morfina.
. Evacuarea conţinutului intestinal este indicată pentru reducerea absorbţiei toxicului care nu a putut fi eliminat prin vărsături sau spălă-tură gastrică. Substanţele care accelerează evacuarea intestinală sunt numite cu termenul comun de catarctice şi trebuie administrate prompt după ingestia substanţei toxice. Sunt folosite numai catarcticele ionice cum sunt: sulfatul de sodiu (2 g/an de vārstă), fosfatul de sodiu, citratul de sodiu. Unii autori recomandă sulfatul de magneziu (250 mg/kilocorp/doză). Folosirea acestui antidot trebuie īnsă făcută cu multă prudenţă (īn general este bine să fie evitată) deoarece poate produce depresie severă a SNC şi depresie respiratorie, īntrucāt rata absorbţiei magneziului din intestin poate depăşi rata excreţiei, īn special dacă există afectare renală cu oli-gurie. Purgativele se administrează pe cale orală sau pe tubul de spălă-tură gastrică, la sfīrşilul acesteia.
Contraindicaţiile administrării purgativelor constau īn: diareea severă preexistentă, cu scaune sanguinolente, din intoxicaţiile cu fosfor sau substanţe corozive,
A
8.2.1.2. In intoxicaţiile prin inhalare de substanţe īn stare gazoasă (CO, gaze de eşapament, vapori ai unor metale, gaz metan ş.a.), primul gest constă īn īndepărtarea victimei din mediul toxic. Intoxicatul va fi scos din īncăpere la aer curat şi va fi transportat la distanţă de sursa de gaze toxice, i se va face pe loc respiraţie artificială prin masaj toracic sau gură la gură. Bolnavul va fi transportat de urgenţă la spital unde i se administrează oxigen, iar īn cazuri grave i se aplică ventilaţie mecanică.
8.2.1.3. īndepărtarea toxicelor care contaminează tegumentele. Anumite substanţe toxice se absorb pe cale transcutanată, putānd produce şi dermatite locale de diferite grade (insecticidele organofosforate şi organo-clorurate, hidrocarburi halogenate, substanţe caustice şi corozive şi multe altele). Tratamentul pielii contaminate constă īn spălarea cu săpun şi cantităţi mari de apă, de preferat sub formă de jet continuu (duş). Pentru spălarea tegumentelor pot fi folosite un burete sau prosop din material moale; se va evita frecarea brutală a pielii. Pentru toxicele uleioase se vor folosi solvenţi organici (alcool, acetonă) care ulterior vor fi īndepărtaţi de pe tegumente prin spălare cu apă şi săpun.
Trebuie evitată folosirea neutralizării chimice a substanţelor corozive alcaline sau acide care contaminează tegumentele, deoarece căldura eliberată din reacţiile chimice (reacţii exoterme) poate agrava extinderea şi profunzimea leziunilor cutanate preexistente. Zonele cutanate erodate chimic după spălare trebuie tratate ca şi arsurile.
8.2.1.4. īndepărtarea toxicelor care contaminează mucoasa conjunc-tivală. Ochii trebuie spălaţi (irigaţi) cu ser fiziologic călduţ īn cantitate de 200-300 ml sau cu apă simplă din cea mai apropiată sursă, sub jet continuu cu mică presiune, timp de 15-20 de minute. Contactul substanţei toxice (solidă, pulbere, lichidă, vapori) cu ochiul poate produce arsură chimică cu leziuni de diferite grade ale corneei şi conjunctivei. Tratamentul iniţial al tuturor tipurilor de afectare chimică a ochiului constă īn spălătura oculară descrisă anterior.
Este obligatorie trimiterea ulterioară la medicul specialist oftalmolog pentru tratament de specialitate.
8.2.1.5. Prevenirea absorbţiei toxicelor injectate. Măsurile de urgenţă īn această situaţie constau īn aplicarea unui garou proxima] de locul injectării, pentru a īncetini absorbţia.
Cantilatăţile de toxice aflate īn zona injectării, neabsorbite īncă, pot fi īndepărtate pe cale chirurgicală (excizie de ţesut) sau prin sucţiune, similar cu cea recomandată īn muşcătura de viperă. Aplicarea unei pungi cu gheaţă la locul injectării (crioterapie) este de asemenea utilă pentru īntārzierea absorbţiei.
Grăbirea eliminării toxicelor din organism |
sus |
Are ca scop eliminarea din organism a toxicelor care au fost absorbite. Aceasta se poate realiza prin mai multe metode.
8.2.2.1. Sporirea diurezei poate favoriza şi grăbi excreţia cātorva substan(e toxice care au un volum mic de distribuţie şi se elimină pe cale renală: fenobarbital, saliciiaţi, alcool etilic şi metilic, etilenglicol. Scopul folosirii mijloacelor diuretice este de a creşte rata excreţiei urinare de la 0,5-2 ml/kilocorp/oră la 3-6 ml/kilocorp/oră.
. Diureza apoasă creşte excreţia prin creşterea ratei filtratului glomerular, astfel īncāt locurile de reabsorbtie de la nivelul tubului dis-tal să fie expuse un timp mai scurt la drogul sau substanţa toxică. Diureza apoasă va spori mai ales excreţia acelor substanţe care se elimină pe cale renală. Se recomandă o diureza susţinută de 2-3 ori mai mare ca cea normală. Aceasta se realizează prin aport crescut de lichide, 4 l/m2/zi (ceea ce reprezintă aproximativ dublul nevoilor fiziologice), administrate intravenos sub forma unei soluţii cu următoarea compoziţie: 2/3 soluţie glucozată 5 sau 10%, 1/3 soluţie NaCl 9%© şi un aport de potasiu de 2 g/l soluţie.
. Diureza osmotică se bazează pe principiul că o īncărcare osmotică previne reabsorbţia, la nivelul tubului proximal, ansei Henle şi tubului distal, a unui toxic ingerat.
Cantitatea de lichid administrată trebuie să fie de asemenea de 2-3 ori mai mare decāt nevoile fiziologice, soluţia perfuzată avānd următoarea compoziţie: 2/3 soluţie glucozată 10%, 1/3 manitol 10% sau 16,5% (doza de manitol: 0,5-1,5/kilocorp/zi), cu un aport de NaCl de 3 g/l şi de KC1 2 g/l. Manitolul poate fi administrat şi īn flacoane separate la interval de 4-6 ore.
. Diureza osmotic-ionică se bazează pe principiul că excreţia este favorizată cānd substanţa toxică este menţinută īn stare ionizată (creşterea gradului de ionizare a toxicului īn ultrafiltrat). Excreţia compuşilor acizi ca salicilaţii, fenobarbitalul, este grăbită prin alcalinizarea susţinută a urinii. Excreţia toxicelor cu reacţie alcalină (chinină, imipramină) este favorizată prin acidifierea urinii. Volumul de lichid administrat trebuie să fie de 4 l/m2/zi. Se foloseşte compoziţia soluţiei menţionate la diureza osmotică, la care se adaugă:
- pentru alcalinizarea urinii, NaHC03 1-3 mEq/kilocorp/doză intravenos, īntr-o perioadă de o oră; pH-ul urinar trebuie să fie menţinut mai mare de 7,5;
- pentru acidifierea urinii, clorură de amoniu 75 mg/kilocorp/doză (maximum 1,5 g), intravenos din 6 īn 6 ore pānă la doza totală de 6
- 8 g/24 ore; pH-ul urinar trebuie să fie menţinut sub 5,5. Ca acidifiant al urinii mai pot fi folosite clorhidratul de arginină şi vitamina C.
īn tratamentul diuretic poate fi folosit furosemidul īn doză de 1- 2 mg/kilocorp/doză, administrat intramuscular sau intravenos.
Administrarea tratamentului diuretic de orice tip impune monitorizarea atentă a echilibrului hidroelectrolitic şi acidobazic, monitorizare cardiovasculară şi respiratorie. Metoda are eficienţă redusă īn intoxicaţiile cu substanţă care au volum mare de distribuţie, fixare rapidă īn ţesuturi şi organe, īn special cu toxicele liposolubile.
Contraindicaţii: insuficienţa cardiacă, hipertensiunea şi colapsul, edemul pulmonar acut, insuficienţa renală acută (oligoanurie). Contraindicase particulară pentru diureza acidă: stările de acidoză severă (contraindicaţie absolută) şi intoxicaţia cu imipramină dacă bolnavul are tulburări de conducere cardiacă (contraindicaţie relativă).
8.2.2.2. Dializa. Metodele de grăbire a eliminării toxicului din organism (epurare) prin dializă nu fac parte īn mod obişnuit din tratamentul de urgenţă al intoxicaţiilor la copil.
Folosirea lor este rezervată numai celor mai grave cazuri, decizia bazāndu-se pe starea bolnavului, capacitatea de menţinere īn limite adecvate a funcţiilor vitale (cardiocir-culatorie şi respiratorie), a funcţiilor renale (debit urinar adecvat). Dializa este indicată īn eşecul tratamentului medical conservator şi apariţia simptomatologiei care denotă ameninţarea imediată a vieţii (insuficienţă cardiacă, insuficienţă renală cu anurie, depresie respiratorie ş.a.). Indicaţiile de dializă sunt legate şi de gradul de toxicitate al substanţei ingerate, cānd toxicitatea acesteia este direct proporţională cu concentraţia toxicului īn sānge.
Pentru eficienţa dializei, toxicul nu trebuie să fie legat de proteinele sanguine (situaţie īn care este nedializabil), substanţa toxică trebuie să fie distribuită īn faza apoasă, īntr-un compartiment accesibil dializării (să nu fie fixată īn ţesuturi) şi să fie dializabilă prin membrane.
. Hemodializa este metoda cea mai eficientă de īndepărtare a toxicului din organism. Pot fi dializate numai toxicele cu volum mic de distribuţie (sub 1 l/kg), greutate moleculară mică şi un clearence total redus. Beneficiază īn cel mai īnalt grad de dializă bolnavii grav intoxicaţi cu acetaminofen, ciuperci otrăvitoare (Amanita phaoloides), teofilinā, arsenic, camfor, cloralhidrat, alcool etilic, etilenglicol, alcool izopropilic, hidrazidă, alcool metilic, meprobamat, salicilaţi.
Hemodializa este metoda cea mai eficientă de corectare a tulburărilor hidroelectrolitice şi acidobazice grave şi persistente rezistente la tratamentul medical conservator.
Contraindicaţiile hemodializei: sāngerările importante, īn special cele din tractul gastrointestinal; distrugerea trombocitelor şi leucocitelor īn timpul trecerii sāngelui la nivelul membranei (de celofan) a aparatului īn cursul hemodializei (puţin importantă la bolnavii cu număr normal de trom-bocite şi leucocite).
. Dializa lipidică este o variantă a hemodializei, tehnică folosită īn tratamentul intoxicaţiilor cu toxice liposolubile (fenobarbital, fenotiazine, camfor ş.a.) care nu pot fi īndepărtate eficient prin hemodializa (se foloseşte pentru epurarea substanţelor apoase). Dializa lipidică este similară cu dializa apoasă, cu excepţia faptului că de partea membranei de dializă este vehiculată o substanţă uleioasă. Aceasta absoarbe mari cantităţi de toxic liposolubil. O cantitate de 5-7 1 de ulei de soia steril vehiculat īn flux lent la nivelul membranei de dializă va absorbi şi īndepărta o mare cantitate de toxic liposolubil la fiecare trecere a sāngelui pe la nivelul membranei.
O particularitate a intoxicaţiei cu substanţe liposolubile constă īn depozitarea lor rapidă in ţesuturile grase ale organismului, de unde sunt apoi eliberate lent şi progresiv īn sānge. Acest fenomen poate menţine un nivel sanguin ridicat şi prelungit al toxicului īn sānge, prelungirea comei sau recăderi frecvente chiar după īndepărtarea din circulaţie a unei cantităţi considerabile de toxic.
. Dializa peritoneală are aceleaşi indicaţii ca şi hemodializa, avānd totuşi o eficienţă redusă faţă de aceasta. Este mult mai eficientă īnsă pentru epurarea unor toxice decāt o poate face īn mod natural rinichiul. Avantajul metodei constă īn simplitatea echipamentului necesar, uşurinţa execuţiei, ceea ce o face accesibilă şi īn spitalele mai puţin utilate. Metoda este indicată īn special la sugar şi copilul mic, unde este mai uşor de aplicat şi fără risc pentru apariţia unor tulburări hidroelectrolittce (retenţie hidrosalină, edeme). Principiul metodei constă īn faptul că peri-toneul se comportă ca o membrană semipermeabilă, permiţānd transferul unor toxice din sānge īn lichidul peritoneal, de unde sunt preluate de lichidul de dializă care se introduce şi se extrage ritmic din cavitatea peritoneală.
Contraindicaţiile constau īn prezenţa infecţiei peritoneale sau a unei intervenţii chirurgicale pe abdomen, recente sau laborioase.
. Hemoperfuzia (hemoabsorbţia) este o metodă modernă de epurare extrarcnală constānd īn trecerea sāngelui printr-un cartuş filtrant care conţine cărbune superactivat (super char) şi o răşină schimbătoare de ioni. Metoda are aceleaşi indicaţii ca şi hemodializa, avānd faţă de aceasta unele avantaje; este uşor de aplicat (poate fi executată la patul bolnavului), nu distruge trombocitele şi leucocitele, nu produce hemodializa, nu există riscul dezechilibrării hidroelectrolitice sau/şi acidobazice, are eficienţă mai mare pentru eliminarea unor substanţe (fenobarbital).
. Plasmafereza elimină rapid cantităţile letale de toxic din circulaţie şi este indicată īn special cānd substanţa toxică nu este dializabilă şi cānd timpul reprezintă un factor critic.
8.2.2.3. Exsangulnotransfuzia este o metodă de epurare eficientă īn unele intoxicaţii, īn special cu substanţe hemolizante şi methemoglo-binizante, dar şi īn cele cu salicilat, acid boric, benzen, hidrocarburi clori-nate, cloraţi, fenoli dicumarină. Metoda este folosită numai la nou-năs-cut, sugar şi eventual copil mic, care o tolerează bine īntrucāt pentru executarea ei poate fi folosit sānge dintr-o singură sursă; folosirea de sānge din mai multe surse prezintă riscul reacţiei posttransfuzionale, aceasta fiind şi pricipala limită a metodei.
Neutralizarea toxicelor prin antidoturi specifice |
sus |
Antidoturile specifice sunt compuşi chimici care neutralizează acţiunea toxică a anumitor substanţe asupra organismului. După modul lor de acţiune pot fi clasificate pe diferite căi (competiţie, chelare, oxidare, reducere, substituţie) şi antidoturi "fiziologice" care acţionează prin anta-gonizarea efectelor farmacologice ale toxicului.
Valoarea folosirii antidoturilor specifice īn tratamentul intoxicaţiilor este relativ limitată deoarece numărul toxicelor pentru care există antidot specific este redus, iar pe de altă parte ele nu sunt lipsite de toxicitate proprie ceea ce impune folosirea lor cu mult discernămānt, īn cazuri strict selecţionate şi cu indicaţie precisă.
Dimercaprolul (antilevizită sau BAL) este utilizat īn intoxicaţiile cu arsenic, bismut, crom, cobalt, cupru, plumb, magneziu. Doza: 3- 4 mg/kg/doză i.m. la interval de 4-8 ore, timp de 5 zile, apoi 3 mg/kg/ doză la 12 ore pīnă la 8-10 zile.
Etilendiamintetraacetat (EDTA) este folosit īn intoxicaţiile cu plumb, fier, mercur, cupru, nichel, zinc, cobalt, magneziu. Doza: 50- 75 mg/kg/zi i.m. sau i.v. divizat īn două, trei administrări, timp de 5- 7 zile.
Penicilamina este folosită īn intoxicaţiile cu plumb, cupru, mercur. Doza: 25-50 mg/kg/zi p.o. īn doze divizate. Doza maximă pe zi este de 1 g.
Vitamina K este folosită īn intoxicaţie cu warfarină şi bishidroxi-cumarină (raticide). Doza: 2-5 mg/kg i.m. sau i.v.
Clorpromazina este folosită īn intoxicaţia cu amfetamine. Doza este de 1 mg/kg i.m. sau i.v., la 6 ore. Dacă este nevoie, īn funcţie de răspunsul clinic, se poate repeta.
8.2.4. Tratamentul nespecific al intoxicaţiilor (terapia de susţinere)
Examenul clinic iniţial al bolnavului intoxicat trebuie să fie concentrat asupra stării funcţionale a aparatelor cardiovascular şi respirator şi a SNC. Primele măsuri terapeutice aplicate de urgenţă vizează susţinerea funcţiilor vitale. Supratratarea intoxicatului cu doze mari de antidot, sedative sau stimulente ale SNC fac adesea mai mult rău decāt toxicul īnsuşi. Folosirea judicioasă şi cu calm a medicamentelor şi măsurilor terapeutice de susţinere este mult mai eficientă decāt măsurile "eroice" care de obicei nu sunt necesare. Adesea īmbunătăţirea ventilaţiei şi aportului de oxigen la ţesuturi determină ameliorarea stării bolnavului intoxicat.
Administrarea de medicamente (cardiotonice, droguri cu acţiune vasculară ş.a.) precum şi a antidotului trebuie făcută cu discernămānt, bine justificat, īn funcţie de nevoile specifice fiecărui bolnav. Numai īn cāteva situaţii (de exemplu, īn intoxicaţie cu cianură), tratamentul cu antidot specific reprezintă o urgenţă.
Tratamentul general de susţinere reduce necesarul de antidot specific. Totdeauna trebuie să avem īn vedere imperativul: trataţi bolnavul nu toxicul. La orice bolnav intoxicat aflat īn stare gravă (comă) trebuie asigurată cel puţin o cale venoasă, pentru instalarea perfuziei, transcutan sau, cānd este strict indicat, denudarea unei vene (cefalică, safenă). Bolnavul va fi supravegheat clinic tot timpul sau monitorizat pentru supravegherea permanentă a funcţiei cardiovasculare şi respiratorii. Evoluţia stării funcţiilor vitale va fi īnregistrată din 15 īn 15 min sau mai frecvent dacă este nevoie (dacă există labilitate a acestora sau dacă se administrează medicamente vasopresoare). Trebuie asigurată măsurarea cu acurateţe a eliminărilor urinare din oră īn oră (recoltarea urinii prin sondă sau catetcr intravezical) īn special dacă există afectare renală. Cānd rinichiul nu este afectat, tratamentul hidroelectrolitic intravenos poate fi orientat īn funcţie de densitatea urinară măsurată din oră īn oră.
SNC este foarte vulnerabil la acţiunea toxicelor, iar simptomatologia neurologică este variabilă; de obicei se evidenţiază acţiunea stimulatoare sau depresivă. Toxicele stimulente ale SNC produc convulsii, agitaţie, delir, stare confuzională. īn aceste cazuri este indicat tratamentul sedativ (diazepam, fenobarbital, fenitoin ş.a.) dar acestea trebuie administrate cu prudenţă pentru a evita depresia SNC. Tratamentul sedativ poate masca de asemenea multe semne şi simptome făcīnd dificilă evaluarea stării bolnavului. Depresia SNC este mult mai periculoasă. Ea se manifestă prin somnolenţă, obnubilare, comă. Depresia SNC şi coma pot fi primitive, īn caz de acţiune directă a toxicului asupra SNC sau secundare, ca rezultat al şocului, insuficienţei respiratorii, cardiace, hepatice sau renale. īn aceste situaţii este indicată aplicarea de urgenţă a măsurilor terapeutice vizānd atāt stimularea SNC cāt şi tratamentul perturbării funcţiilor celorlalte organe şi sisteme.
Tratamentul de susţinere a funcţiilor respiratorii constă īn restabilirea şi asigurarea ventilaţiei. Eliberarea căilor respiratorii se face prin īndepărtarea prin aspiraţie a secreţiilor. La bolnavul īn stop respirator se face respiraţie gură la gură.
Adesea īnsă numai poziţia īn estensie a capului şi toracelui şi tracţionarea către anterior a mandibulei sunt suficiente pentru reluarea mişcărilor respiratorii.
Oxigenoterapia reprezintă un imperativ īn intoxicaţiile īnsoţite de depresie respiratorie. Pentru ameliorarea respiraţiei nu trebuie folosite medicamente stimulente ale SNC. Intubarea traheală şi ventilaţia mecanică sunt rareori necesare.
Afectarea sistemului cardiovascular este frecventă īn intoxicaţii. Şocul şi colapsul vor fi combătute prin perfuzarea de soluţii hidroelectrolitice, plasmă sau sānge şi administrarea de medicamente simpaticomimehce. Menţionăm īnsă că drogurile adrenergice extrem de eficiente folosite īn terapie, şocul sever ca levarterenolul de exemplu, prin acţiunea lor vaso-constrictoare pot reduce īn mod semnificativ diureza. Hipotensiunea moderată, de 80 mmHg, nu necesită tratament vasopresor, decāt dacă diureza este diminuată. Cantitatea şi compoziţia soluţiilor hidroelectrolitice administrate intravenos trebuie ajustate īn funcţie de ionograma serică şi urinară. Insuficienţa cardiacă poate apărea imediat sau mai tārziu īn cursul evoluţiei.
Unele substanţe toxice pot determina tulburări ale aiurii cardiace, aritmii sau tulburări de conducere, situaţie īn care este obligatorie plasarea bolnavului la monitorul cardiac şi īnregistrarea continuă a ECG.^ Tulburările de ritm necesită tratament de urgenţă.
In cadrul intoxicaţiilor, afectarea renală poate apărea fie prin acţiunea directă a toxicului asupra rinichilor, fie secundar, īn cadrul şocului, prin ischemie renală. Gravitatea leziunilor renale este variabilă de la uşoară pānă la necroză tubularā cu insuficienţă renală severă. Prin afectare vasculară renală, poate surveni retenţia de urină prin atonie vezicală, sau spasm al colului vezical. Cel mai important aspect al tratamentului afectării renale constă īn corectarea homeostaziei prin perfuzii cu cantităţi adecvate de lichide şi electroliţi pentru restabilirea compoziţiei fluidelor din compartimentele intra- şi extracclulare. Insuficienţa renală severă impune monitorizarea cardiacă (ECG) şi dozarea frecventă a potasemiei. Dacă se reuşeşte menţinerea echilibrului metabolic, afectarea renală severă poate fi reversibilă. īn cazul eşecului tratamentului medical conservator, este indicată dializa renală. īn retenţia de urină se practică cateteri-zarea repetată a vezicii urinare sau se introduce o sondă permanentă (ā demeure) mai ales dacă se suspectează o posibilă reabsorbţie a toxicului din vezica urinară.
Unele toxice provoacă iritaţie gastrointestinală intensă cu vărsături severe şi diaree care pot antrena sindrom de deshidratare acută necesitānd reechilibrarea hidroelectrolitică şi acidobazică.
Tipurile, cantităţile şi metodele de administrare ale soluţiilor hidroelectrolitice trebuie individualizate de la caz la caz. Regulile generale sunt următoarele: acoperirea nevoilor zilnice de lichide şi electroliţi; īnlocuirea pierderilor digestive şi extradigestive de apă şi electroliţi; evitarea intoxicării cu apă, a hiperelectrolitemiei sau hipooelectrolitemiei rezultate din administrarea unor cantităţi excesive sau insuficiente de soluţii hidrosaline; corectarea oricărui dezechilibru al potasiului şi calciului; īntreţinerea unui aport caloric, proteic şi vitaminic adecvat.
Pentru copii este de preferat, dacă este posibil, păstrarea alimentaţiei pe cale orală.
Copilul intoxicat poate fi susceptibil la infecţii şi trebuie avut īn vedere tratamentul antibiotic dar nu de rutină ci diferenţiat de la caz la caz. Antibioticele trebuie administrate profilactic īn cazul ingestiei sau aspirării unor substanţe toxice care determină complicaţii infecţioase previzibile: hidrocarburi volatile, substanţe caustice corozive ş.a.
Bolnavul intoxicat poate avea adesea dureri severe, care trebuie combătute pentru că durerea, prin ea īnsăşi contribuie la īntreţinerea şocului (şocul de stres).
Date generale
