Este metoda de epurare extrarenala cea mai simpla la copii.
Principiul ei se bazeaza pe faptul ca membrana peritoneala se comporta ca o membrana semipermeabila, permitand transferurile bidirectionale ale apei, electrolitilor si moleculelor cu greutate moleculara mica, proportional cu gradientul de concentratie existent intre plasma si lichidul de dializa.
Cuprins:
- insuficienţa renală acută cu: ureea sanguină >2,5 g/l, hiper-kaliemie rebelă >6,5-7 mEq/1, acidoză metabolică cu nivelul bicar-bonaţilor plasmatici <10 mEq/1, intoxicaţie cu apă cu o natremie <120 mEq/I şi cu tulburări neurologice, inflaţie hidrosodată cu hipertensiune arterială, edem pulmonar, sindrom hemoragie;
- tulburări metabolice grave: deshidratarea cu acidoză şi hiperna-tremie, cu contraindicaţia administrării de bicarbonat de sodiu; intoxicaţia gravă cu apă; hipercalcemia majoră; hiperuricemia gravă cu insuficienţă renală; boli metabolice severe (aminoacidopatii);
- intoxicaţia cu o substanţă dializabilă, dacă nu este puternic legată celular sau proteic;
- contuzii abdominale (spălătură-dializă);
- hipotermiile grave (dializa de reîncălzire); Contraindicaţiile dializei peritoneale sunt: colapsul, intoxicaţia masivă
şi catabolismul foarte important, dializa peritoneală (acţionează prea lent şi se preferă hemodializa); peritonita tuberculoasă.
Cateterul de dializă este un tub de polipropilen rigid şi rectiliniu a cărei extremitate ascuţită, perforată de mici găuri pe o lungime variabilă, după tipul de cateter (adult, copil, sugar), este prevăzută cu un trocar metalic rigid a cărui extremitate triunghiulară ascuţită depăşeşte cu 2 cm extremitatea cateterului, permiţând traversarea peretelui abdominal. Cateterul este livrat cu un conector "în Y" din plastic suplu. în afara cateterului materialul se compune din trei seringi de 10 ml, două ace i.m. fine, un ac cu bizou scurt sau un mic cateter de plastic armat cu un ac central tip Cathlon, Medicut sau Vermed, o trusă de denudare, 4 pense de câmp, foarfece mari, un bisturiu cu lamă fină, 20 de comprese, fir şi ace, trei tuburi de perfuzie obişnuite sau tuburi speciale (dacă se foloseşte un aparat de dializă peritoneală automat), două pense şi leucoplast.
Sunt necesare condiţii de asepsie optime şi pentru medic şi pentru bolnav.
Substanţele şi medicamentele necesare: săpun chirurgical, xilină 0,5%, fără adrenalină, pentotal pentru administrare rectalâ, heparină, fiole de clorură sau lactat de potasiu, ser fiziologic, sânge izogrup.
Acetatul constituie substanţa-tampon. Formula G e cea mai folosită în urgenţele însoţite de acidoză şi hiperkaliemie grave. Formulele G şi H, aparent izotone, sunt de fapt uşor hipertone faţă de plasmă şi pot duce la o sustragere progresivă de apă. Formula J, hipcrtonă, datorită concentraţiei mărite în glucoza, produce o sustragere rapidă de apă şi de aceea va fi folosită în supraîncărcări hidrosaline grave; se preferă amestecul ei în părţi egale cu o formulă izotonică.
Adaosul de potasiu sub formă de clorură sau lactat este dictat de nivelul potasemiei: polasemie >6 mEq/l=formula fără potasiu; potasemie de 4-5 mEq/l=formulă cu 2-3 mEq K/l; potasemie <3 mEq/1 sau tratament cu digitalice în antecedente=formulă cu 4-5 mEq K/l.
Adaosul de heparină (5 mg/l) previne formarea de dopuri de fi-brină; la nou-născut se dau 3 mg/l. Adaosul de antibiotice este inutil în dializele peritoneale de scurtă durată (2-3 zile). Adaosul de albu-mină umană (5 g%) creşte epurarea unor substanţe toxice (barbiturice, salicilaţi), dar este costisitor. Lichidul de dializă trebuie încălzit la 37° (în vas cu termostat).
Falcoanele de golire, sterile, cu o capacitate de 10 1, vor fi plasate pe o balanţă la nivelul solului.
Tehnică. pregătirea bolnavului. |
sus  |
Copilul este cântărit pe nemâncate; i se pune o sondă gastrică şi este culcat în decubit dorsal, cu membrele legate La nevoie este calmat cu diazepam 0,5 mg/kilocorp sau cloralhidrat în clismă rectală. Vezica trebuie să fie golită spontan, sondată în caz de glob vezical. Sugarul în stare gravă şi nou-născulul vor fi inlubaţi nazotraheal. Se deschide o cale venoasă.
Umplerea cavităţii peritoneale se face astfel: se dezinfectează locul cu alcool iodat. Anestezie cu xilină 0,5% la locul înţepăturii şi instalării cateterului, şi anume pe linia mediană la 1,5-2 cm sub ombilic (la sugarul sub 4 luni la unirea treimii externe cu cele două treimi interneale liniei ombilicospinoiliace anterosuperioare stângi). Se infiltrează toate planurile până la aponevroză. Se înfige un ac cu bizou scurt perpendicular pe peretele abdominal, depăşind peritoneul. Se aspiră cu seringa pentru a verifica dacă nu s-a înţepat o ansă intestinală. în acest timp, un ajutor instalează o tubulatură cu lichidul de dializă ales şi o anexează la ac introducând în abdomen între 30 şi 60 ml/kilocorp şi chiar peste, în unele cazuri, după care scoate acul din abdomen.
Instalarea cateterului |
sus |
Se face în condiţii de perfectă asepsie. Operatorul stă în stânga bolnavului şi îl acoperă cu câmpuri sterile. Face o incizie cutanată de 2 mm la nivelul locului puncţiei, introduce cateterul [inându-1 perpendicular pe peretele abdominal cu mâna stângă, insera extremitatea rotundă a trocarului cu mâna dreaptă şi apasă puternic cu câteva mişcări mici de rotaţie. Trecerea peritoneului este simţită odată cu scăderea rezistenţei şi prin apariţia unui jet de lichid peritoneal între trocar şi cateter. Se scoate trocarul şi se împinge cateterul până în fundul de sac Douglas, iar porţiunea externă a cateterului se taie la 6 cm. Se conectează cateterul la coada racordului "în Y"; se conectează apoi una din ramurile conectorului la tubul de golire, iar cealaltă extremitate a acestui tub se leagă la un flacon gol steril prevăzut cu o priză de aer şi care este aşezat pe o balanţă la nivelul solului (tara notată în prealabil). Se lasă apoi să se golească spontan abdomenul. Apoi se trece steril extremitatea tubului de umplere unui ajutor care o leagă de flaconul de umplere aşezat la circa un metru deasupra nivelului patului. Se scoate pensa şi se conectează la cealaltă ramură a conectorului "în Y". Se fixează cateterul la piele.
Ciclurile de dializă |
sus |
Prezintă, fiecare din ele, trei faze:
- umplerea abdomenului cu 30-60 ml/kilocorp, după gradul de destindere a abdomenului şi toleranţa bolnavului, în flux rapid de 5- 10 minute (dacă toleranţa este bună) sau goutte-â-goutte în 15-30 minute în caz de toleranţă scăzută (probleme respiratoare, dureri abdominale de umplere etc);
- timpul de contact (5-15 minute);
- golirea abdomenului se face presiv prin pantă. Dacă golirea este lentă (peste 30 minute) se reduce sau se suprimă timpul de contact.
Fiecare asemenea ciclu va dura o oră. Toate fazele sunt reglate manual printr-un joc de pense pe tuburi. Folosirea aparatului de dializă peritoneală uşurează aceste manipulări.
Operaţia de dializă se supraveghează continuu şi se notează datele pe un tabel. Se notează ciclurile de dializă: ora fiecărei umpleri, volumul introdus, cantitatea recuperată, bilanţul fiecărui ciclu şi bilanţul cumulativ.
Se monitorizează bolnavul: TA, pulsul, frecvenţa respiratorie, temperatura, greutatea vor fi controlate cel puţin de două ori pe zi. Monitorizarea bilogică va avea în vedere: ureea sanguină, ionograma sanguină, glicemia, testul Astrup, calcemia, fosforemia, la un ritm impus de starea copilului. Examenul bacteriologic al lichidului peritoneal se face cel puţin o dată pe zi.
Oprirea dializei se face după cel puţin 48 de ore, în totală asepsie. Se trage lent cateterul, se închide orificiul cu o agrafă, se însămânţează extremitatea intraperitoneală a cateterului şi se pensează etanş. Rareori este posibil ca epiploonul să adere la catetcr; se leagă cu un catgut la 1 cm de cateter, se secţionează între catgut şi cateter şi se reintroduce epiploonul în cavitatea peritoneală.
Incidente în cursul dializei |
sus |
- perforaţia vezicii, atunci când ea n-a fost golită în prealabil. Bolnavul prezintă micţiune abundentă, bogată în glucoza. Se scoate cateterul şi se repune în alt loc;
- perforaţia intestinală fie în timpul instalării ascitei (bolnavul are brusc diaree bogată în glucoza). Se scoate acul şi se înfige în alt loc, fie prin cateter (se scoate acul şi se repune în alt loc). Se vor da antibiotice pe cale generală şi locală şi se va monitoriza bolnavul;
- hemoragia poate fi legată de lezarea unui vas superficial (lichidul peritoneal se clarifică rapid). O hemoragie severă duce de regulă la astuparea cateterului cu cheaguri. în acest caz, se scoate cateterul, se transfuzează copilul şi numai după aceea se repune dializa;
- dificultăţi în circulaţie lichidului (ieşire prea lentă cu recuperare incompletă a lichidului, distensie abdominală şi bilanţ hidric pozitiv) ale căror cauze pot fi: uitarea prizei de aer pe flaconul de golire; proasta poziţionare a bolnavului (îl vom imobiliza); defecte în tehnica introducerii cateterului (pătrunderea între marii drepţi şi peritoneu sau înfundare insuficientă). Intrarea prea lentă a lichidelor poate fi dată de un abdomen infiltrat. Se va repune dializa.
La nou-născutul şi sugarul cu perete abdominal hipoton, se va strânge abdomenul cu leucoplast. Cateterul obstruat cu un cheag, fibrină sau epiploon va fi desfundat introducând sub presiune ser fiziologic cu o seringă în cateter.
Dacă orificiul cutanat este prea larg, permite scurgerea lichidelor favorizând infecţia peritoneală şi făcând imposibilă monitorizarea bilanţului hidric. Se va aplica o bursă strânsă în jurul cateterului;
- prin incidenţele obişnuite ale dializei peritoneale se numără: dureri abdominale, subcostale sau scapulare provocate de intrarea prea rapidă sau de ieşirea insuficientă a lichidului (cu distensie abdominală) sau provocate de un pneumoperitoneu iatrogen; de asemenea, tulburările digestive (greţuri, vărsături) care se combat prin creşterea frecvenţei meselor sau prin alimentare prin gavaj.
Accidentele dializei peritoneale pot fi |
sus |
- infecţioase: peritnonita (febră, dureri abdominale, diaree sau sub-ocluzie, lichid peritoneal tulbure cu culturi pozitive). Va fi prevenită printr-o asepsie riguroasă şi prin limitarea perioadei de dializă la 4-5 zile. Prezenţa de polinucleare în lichidul peritoneal fără germeni este frecventă şi se datorează unei reacţii inflamatoarea peritoneale. Tratamentul constă în antibioterapie generală şi locală conform antibi-ogramei. Se va continua dializa;
- respiratoare: apar în special la sugar (dispnee sau cianoză la sfârşitul umplerii abdomenului, respiraţii neregulate, apnee). Pot fi prevenite prin intubarea nou-născutului şi sugarului sub 4 kg, înaintea diali-zei, dar şi a sugarului mare cu stare respiratoare precară. în acest caz, umplerea va fi lentă şi redusă la 20-30 ml/kilocorp;
- metabolice (hiperhidratarea, deshidratarea, hiperglicemia, hiper-kaliemia, alcaloza metabolică, hipoproteinemia);
Hiperhidratarea se manifestă prin creşterea marcată în greutate, hipertensiune arterială, legate de un drenaj insuficient. Se va administra un lichid hipertonic.
Deshidratarea se manifestă prin scădere netă în greutate, hiperna-tremie, hiperosmolaritate plasmatică, hipotensiune arterială, colaps. Se va face rehidratare orală sau/şi i.v.
Hiperglicemia este frecventă (1,5-2 g/l); se asociază cu deshidratare după folosirea lichidului hipertonic. Se face rehidratare plus insulina.
Hipokaliemia se corectează prin administrare de K+; ea creşte arit-miile la bolnavii digitalizaţi.
Alcaloza metabolică se combate cu soluţii sărace în acetat.
Pentru hipoproteinemia din dializele peritoneale prelungite şi repetate se fac perfuzii cu albumină la sfârşitul dializei în doză de 0,5-1 g/kilo-corp.
Indicaţii
