Traumatismele craniocerebrale sunt mai probabile cu cat varsta copilului este mai mica, capul fiind relativ mare in atie cu celelalte segmente ale corpului. in timpul caderii, copilul nu executa nici o miscare reflexa de protectie, atat de obisnuita in cazul adultilor.
Din fericire, nu se constata concordanta intre frecnta mare a traumatismelor craniocerebrale la copil si amploarea (mica) a leziunilor craniocerebrale. Particularitatile anatomice legate de varsta (existenta suturilor Si fontanclelor, aderenta durei mater de la osoasa interna, elasticitatea oaselor craniului mai mare la varstele mici) conditioneaza particularitatile clinice si evoluti ale traumatismelor craniocerebrale.
Cuprins:
Date generale |
sus  |
Incidenţa traumatismelor craniene la copil este evaluată la 13,7% dintre toate traumatismele şi reprezintă 3,2% dintre traumatismele foarte grave.
Leziunile părţilor moi. Plăgile scalpului sângerează abundent, dar se vindecă repede dacă nu sunt suprainfectate. Cefalhematomul denumeşte un revărsat sanguin colectat între periost şi tabla osoasă externă. Nu necesită tratament specific, dar poate semnala sediul unei fracturi lineare subiacente a oaselor bolţii craniului.
Hematomul epicranian este situat subaponevrotic. Reprezintă o colecţie de sânge lacăt, care dacă este de volum apreciabil poate induce
anemie secundară.
Fracturile cutiei craniene sunt condiţionate de masa, forma şi viteza agentului traumatizant şi variază de la fractura lineară a cutiei craniene până la fractura cominutivă cu înfundare sau fractură de bază de craniu. De obicei, în momentul impactului creşte temporar presiunea intracra-niană. Din cauza aderenţei durei mater de os, fractura calotei craniene se întovărăşeşte adesea de dilacerarca ci.
Fracturile lineare de boltă se constituie de regulă la zona de impact şi se complică cu hematom epicranian sau cefalhematom supraiacent. Fracturile cu înfundare (mai rare) exercită presiune asupra conţinutului cranian şi pot produce leziuni grave datorită dilacerării durei mater sau lezării sinusurilor venoase. în toate cazurile, diagnosticul de fractură se precizează prin radiografie craniană (faţă şi profil).
Fracturile craniene progresive (chist leptomeningean posttraumatic) sunt absolut caracteristice traumatologiei craniocerebrale infantile şi constituie un mod particular de evoluţie al unor fracturi lineare de calotă craniană. Această entitate clinică tipic pediatrică se recomandă prin natura traumatică a leziunii şi caracterul particular, evolutiv al leziunii.
Majoritatea cazurilor (90%) apar sub vârsta de 3 ani. Este obligatorie existenţa unei fracturi lineare de boltă, asociată cu dilacerarea periostului, a durei mater (aderenţă de os), a leplomeningelui şi apariţia unui sindrom de hipertensiune intracraniană posttraumatică. Particularitatea evolutivă constă în întârzierea vindecării liniei de fractură în următoarele 3 luni de evoluţie.
Vindecarea întârzie deoarece dilacerarea durei mater (concomitentă cu producerea fracturii) şi edemul cerebral permit hernierea formaţiunilor subarahnoidiene la nivelul liniei de fractură. Insinuându-se progresiv între segmentele osoase, aceste ţesuturi împiedică sudura oaselor.
Sediul acestor fracturi este de obicei parietal. Examenul clinic evidenţiază o zonă relativ bine delimitată, care proemină la nivelul scalpului având la palpare caracterul unei colecţii lichidiene. De fapt, palpăm o colecţie de lichid cefalorahidian (chist leptomeningean posttraumatic) şi mai rar herniază concomitent şi substanţa cerebrală (atunci coexistă şi semne neurologice de localizare). Senzaţia palpatorie a examinatorului poate fi asemuită cu ceea ce percepe când palpează un mielomeningo-cel congenital. Breşa osoasă se măreşte progresiv şi capătă formă ovalară, prin îndepărtarea treptată a celor două segmente osoase.
Existenţa acestor leziuni posttraumatice impune urmărirea atentă a fracturilor lineare de boltă la copilul mic (considerate ca benigne) pentru a surprinde aceste caracteristici ale unei evoluţii nefavorabile în săptămânile şi primele 1-2 luni după traumatism. Tratamentul este exclusiv neurochirurgical.
Fractura de bază de craniu este de obicei efectul acţiunii indirecte a agentului traumatizant. Traiectul de fractură interesează uni- sau bilateral stânca osului temporal. Cum la radiografiile de craniu în poziţie slandard traiectul fracturii nu este obiectivat, diagnosticul se suspectează pe semne clinice, devenite clasice. Acestea constau în anosmie, hema-loame palpebrale sau periorbitale bilaterale comparate cu aspectul ursuleţului enot (hematom "în ochelari"), hematoame retroauriculare, la nivelul regiunii mastoidiene (semnul Battle), rinoree şi otoree cu lichid cefalorahidian, otoragie uni- sau bilaterală prin sângerări din urechea medie. Nu în toate cazurile se întâlnesc toate aceste semne. Examenul computer-tomograf precizează traiectul fracturii şi alte efecte ale traumatismului.
Veritabila caracteristică clinică şi evolutivă a fracturii de bază de craniu este crearea unei comunicări anormale între spaţiul subarahnoidi-an şi mediul extern la nivelul urechii medii sau foselor nazale, cu existenţa unei fistule prin care se scurge permanent LCR. Identificarea lichidului şi mai ales diferenţierea de rinoreea seroasă va fi făcută prin examen biochimic care va demonstra conţinut crescut în glucoza şi nivel scăzut de proteine. Fistulele recente cu LCR se pot închide spontan în 10-14 zile. Dacă această evoluţie nu s-a produs, este necesară intervenţie neurochirurgicală.
Existenţa comunicării permanente între fosele nazale şi endocraniu impune antibioterapie profilactică, puncţii lombare zilnice pentru drenarea LCR §i surprinderea precoce a complicaţiilor infecţioase.
Leziunile cerebrale posttraumatice
Traumatismele craniene la copil realizează mai frecvent decât la adult leziuni cerebrale, care pot fi foarte variate ca tip şi întindere dar care, comparativ cu adultul, cunosc mai frecvent o evoluţie favorabilă spre vindecare clinică completă.
Leziunile cerebrale posttraumatice sunt mai frecvent produse prin traumatisme închise, plăgile penetrante cu dila-cerarca substanţei cerebrale fiind înregistrate mai rar (o parte din aceşti copii decedează la locul accidentului sau în drum spre spital şi nu mai apar în statisticile secţiilor de neurochirurgie!). Traumatismul realizează transferul direct al energiei cinetice a agentului vulnerant asupra părţilor moi, oaselor craniului şi, în cele din urmă, substanţei cerebrale însăşi. Cele mai comune sindroame posttraumatice primare specifice (conform clasificării propuse de Arseni) sunt comoţia şi contuzia cerebrală. Comoţia cerebrală se manifestă clinic imediat după traumatism şi constă din pierderea bruscă dar de scurtă durată a stării de conştientă, asociată sau nu cu tulburări vegetative. Este întovărăşită de amnezia totală a evenimentului şi abolirea tranzitorie a reflexului pupilar şi cornean. Caracterul complet reversibil al manifestărilor clinice şi durata lor scurtă pledează pentru caracterul funcţional al sindromului.
în condiţii obişnuite, diagnosticul este pus retrospectiv. EEG şi LCR
nu prezintă modificări.
Dacă pierderea conştientei a fost mai lungă de 5 minute, se impune urmărirea diferenţiată a bolnavului, în clinică sau chiar la domiciliu, dacă se consideră că sunt condiţii. Familia va fi instruită să observe şi să semnaleze imediat medicului creşterea somnolenţei copilului sau imposibilitatea de a-1 trezi din somn, modificarea unilaterală a diametrului pupilei, strabism, imposibilitatea mersului sau a utilizării unui membru, convulsii, modificări de personalitate sau comportament, vărsături persistente (peste 3), cefalee violentă, scurgere de sânge sau lichid clar din nas sau
conductul auditiv.
Contuzia cerebrală reprezintă, spre deosebire de precedenta entitate, efectul leziunii primare a agentului traumatizant asupra parenchimului cerebral. Alterările substanţei nervoase apar fie la locul impactului, fie prin contralovitură. Reversibilitatea leziunilor nu mai este aşa de sigură, iar LCR poate avea aspect rozat sau sanguinolent net, dar se clarifică în zilele următoare.
Contuzia cerebrală se poate manifesta clinic în trepte diferite de gravitate, de la scurta pierdere de conştientă (seamănă clinic cu comoţia cerebrală) până la alterarea gravă a stării de conştientă, coma având durată şi profunzime variabilă. Pentru aprecierea gravităţii comei s-a propus scala Glasgow (tabelul 9.1). Prezenţa tulburărilor de deglu-tiţie permite încadrarea bolnavului în diferite grade de comă, cu evoluţie şi prognostic foarte variate.
Substratul anatomopatologic al contuziei cerebrale variază de la edem cerebral de întindere variabilă până la hemoragii şi hematoame intra-cerebrale, cu implicarea lezională a diferitelor structuri.
Bolnavii cu contuzie cerebrală trebuie reexaminaţi la intervale relativ scurte de timp (1-2 ore), de preferat de către acelaşi medic care 1-a primit la camera de gardă, pentru a putea detecta semnele clinice nou-apărute. Cronologia apariţiei acestor semne aduce informaţii preţioase medicului care urmăreşte bolnavul.
Contuzia cerebrală, chiar în forma uşoară, asociază, pe lângă o scurlă perioadă de pierdere a cunoştinţei cu amnezie, şi alte manifestări clinice sugestive (cefalee, ameţeli, tulburări senzoriale, vărsături, convulsii de scurtă durată).
Examinând bolnavul pentru semne vitale, putem aseziza tulburări neurovegetative de tipul respiraţiei Cheync-Stockes (respiraţii de amplitudine crcsccndo/descrescendo, asociind perioade de hiperventrilaţie cu scăderea progresivă a profunzimii respiraţiei până Ia perioade de apnee) şi hiperventilaţic de tip neurogenic. Asocierea la aceste semne a rigidităţii prin decerebrare aduce informaţii referitoare la posibila afectare a trunchiului cerebral, fie prin lezare directă, fie prin hemierea substanţei cerebrale supratentoriale.
Hipotensiunea arterială se datoreşte excepţional hemoragiei intracranicne şi, atunci când este remarcată la un bolnav pluritraumati-zat, ridică suspiciunea unui sediu extracranian de sîîngerare masivă (atenţie la traumatisme abdominale asociate, cu atât mai mult cu cât suferinţa abdominală la bolnavul comatos este greu de obiectivat). Copilul poate prezenta aritmii ventriculare sau atriale, posibile în afara afectării elementului contracţii miocardic.
Hipertensiunea intracraniană secundară edemului cerebral posttrau-matic poate induce reflexul Cushing (hipertensiune arterială, bradicardie şi respiraţie neregulată).
Nivelul stării de conştientă este deosebit de sugestiv pentru aprecierea gravităţii şi întinderii leziunilor. Va fi exact codificat şi nu va fi etichetată nejustificat starea de comă. Bolnavul poate rămâne alert la stimulii din mediu, orientat în timp şi spaţiu, sau letargic (somnolenţă prelungită din care copilul poate fi trezit; în timpul stării de veghe are o bună orientare temporospaţială). Se defineşte ca stupoare o stare de conştientă care nu permite coerenţa nici în momentele în care bolnavul este treaz şi semicomă starea în care bolnavul inconştient răspunde ia stimuli dureroşi. Coma profundă se declară atunci când bolnavul total inconştient rămâne insensibil la orice fel de stimuli. Se vor semnala cu precizie efectul stimulării verbale, mecanice şi a mişcărilor spontane.
Scala Glasgow (tabelul 61) standardizează criteriile de apreciere ale stării de conştientă, permiţând monitorizarea bolnavului şi prognosticul cazului.
Examinarea pupilei face parte din protocolul de evaluare a bolnavului cu traumatism craniocerebral.
Se monitorizează dimensiunile, simetria, modificările şi reactivitatea la lumină.
Midria/.a unilaterală fixă este semnul unei leziuni cerebrale ipsi-laterale şi rezultă din compresiunea realizată de aceasta asupra nervului oculomotor comun (III). Midriaza bilaterală fixă este comună în coma ireversibilă, care asociază şi absenţa reflexelor pupilare. Examinarea ochilor copilului permite excluderea unor traumatisme asociate ale acestei regiuni.
Examenul neurologic complet permite şi evaluarea unor semne de localizare, deficite motoare, imposibilitate de a executa comenzile verbale, modificări de tonus. Examenul obiectiv precizează starea ROT, prezenţa semnului Babinski, ca dovadă a cointeresării fasciculului piramidal, convulsiile focale sau generalizate. Examenul neurologic va fi interpretat în dinamică (apariţia de noi semne întunecă prognosticul).
Semnele de hipertensiune intracraniană vor fi identificate şi interpretate în acest sens, dacă vor fi găsite la un bolnav cu traumatism craniocerebral. Ele constau din cefalee (reclamată de copilul cu o bună stare de conştientă), vărsături, pozitivarea semnelor de iritaţie meningiană, bradicardie, respiraţie neregulată. Pentru sugar şi copilul mic se adaugă bombarea fontanelei şi dehiscenţa suturilor.
Semnele de hipertensiune intracraniană la un bolnav cu traumatism cerebral se datoresc fie edemului cerebral, fie unor hematoame intracraniene, care determină fenomene de compresiune şi fenomene neurologice care exprimă lateralitatea leziunii.
Edemul cerebral posttraumatic este de natură vasogcnă şi semnifică acumularea anormală de lichid la nivelul substanţei nervoase, ceea ce va duce la creşterea volumului encefalului (cutia craniană devine un spaţiu prea strâmt pentru conţinutul ei). Edemul cerebral apare datorită modificării induse de agentul traumatic care creşte permeabilitatea barierei hemato-encefalice şi creşte afluxul de lichide în direcţia capilar -> astrocit -> neuron. Edemul cerebral poate fi demonstrat computer-tomo-grafic. Infarctizarea lobului occipital este unul din efectele redutabile ale hipertensiunii intracraniene.
Hematoamele intracraniene sunt consecinţa directă a acţiunii agentului traumatic. Ele evoluează clinic în doi timpi cunoscând un interval liber asimptomatic după care se realizează alterarea progresivă a stării de conştientă. în acest stadiu se adaugă şi semne clinice care indică semne de compresiune indusă de hematom, precizând şi unilateralitatea leziunii.
Se descriu trei tipuri de revărsate hemoragice posttraumatice intracraniene.
* Hematomul extradural (epidural) denumeşte un revărsat sanguin situat în afara substanţei cerebrale între cutia craniană şi dura mater. Incidenţa este 1,3-2,2% din traumatismele craniene la copil
(Arseni, 1980). Incidenţa relativ mică se explică prin marea aderentă a durei mater la tabla internă a cutiei osoase, particularitate anatomică a vârstelor mici. Leziunea nu este descrisă la copilul sub vârsta de 2 ani, fiind întâlnită cu maximum de incidenţă între 11-15 ani.
Hematomul extradural se constituie în mod tipic în traumatisme produse prin deceleraţie, agentul traumatizant având viteză mică. Sursa sângerării poate fi arterială (artera meningiană medie) sau venoasă (sinusurile durei mater). Hematomul se constituie într-un anumit interval de timp (interval liber) iar simptomatologia neurologică depinde mai puţin de volumul lui cât mai ales de viteza în care s-a constituit.
Sediul hematomului extradural este de obicei temporal, regiunea permiţând mai uşoara decolare a durei mater.
Se descrie semnul Battle sub aspectul unui edem pufos al scalpului în regiunea hematomului. Nu este rară o fractură lineară a boitei craniene supraiacent faţă de hematom.
După un interval liber variabil (ore), se consemnează alterarea progresivă a stării de conştientă, apariţia tulburărilor neurovegetative şi semne de compresiune (hemipareză contralaterală, midriază unilaterală, convulsii jacksoniene contralaterale sau convulsii generalizate). Anemia acută post-hemoragică însoţeşte acest tablou clinic, fiind tributară volumului de sânge încarcerat. Mai rar, se dezvoltă şoc hipovolemic cu această etiologic
Diagnosticul de elecţie se face computer-tomografic, hematomul având pe secţiuni aspect semilunar caracteristic.
Examenul CT (computer-tomografic) în traumatismele craniene se indică în următoarele eventualităţi clinice: bolnav inconştient în momentul examinării; semne clinice de deficit neurologic focal; fractura de boltă craniană al cărui traiect interesează teritoriul arterei cerebrale medii; deteriorarea stării de conştientă şi a examenului neurologic; copii sub vârsta de 1 an cu bombarea fontanelei, diastaza suturilor şi bradicardie.
în lipsa posibilităţii de a utiliza această metodă de diagnostic de elecţie, se poate utiliza cu rezultate comparabile angiografia cerebrală. Se demonstrează existenţa unei arii avasculare în câmpul arterial al examenului, descris cu termenul de "vid vascular".
Radiografia craniană clasică demonstrează frecvent un traiect linear de fractură la nivelul calotei, în zona hematomului.
Puncţia lombară şi pneumoencefalografia gazoasă sunt contraindicate putând favoriza fenomene de angajare a substanţei nervoase centrale prin gaura occipitală, cu suferinţă din partea trunchiului cerebral.
Tratamentul este neurochirurgical, vizând evacuarea hematomului. Rezultatele postoperatoare sunt foarte bune.
* Hematomul subdural denumeşte o colecţie de sânge situată subdural, între leptomeninge şi pia mater. Se întâlneşte la 1-2% din traumatismele cerebrale la copil (Arseni, 1980). Poate avea o evoluţie acută, subacută sau cronică. în tabelul 9.2 sunt prezentate elementele de diagnostic diferenţial, clinic şi paraclinic, între hematomul subdural acut şi extradural.
Pentru hematomul subdural cronic, intervalul liber este de lungă durată (săptămâni), timp necesar formării unei capsule conjunctive în jurul hematomului, denumită de Arseni "hematom subdural încapsulat". Se poate semnala apariţia hematomului subdural şi în afara traumatismului, ca o consecinţă a deshidratării hipertone, de exemplu.
Evoluţia clinică este asemănătoare cu cea a hematomului extradu-ral. Durata scurtă a intervalului liber este un indicator de prognostic nefavorabil, în al doilea timp de evoluţie, se instalează alterarea stării de conştientă şi tulburări vegetative la care putem adăuga hipertermie şi vărsături ce pot conduce la deshidratare, precum şi semne neurologice de focar care trădează compresiunea şi unilateralitatea leziunii.
Diagnosticul se pune de elecţie computer-tomografic. Aspectul leziunii pe secţiuni este lenticular (patognomonic). Angiografic indică existenţa şi localizarea hematomului subdural (arie avasculară), cu deplasarea contralaterală a axului vascular median.
Tratamentul este neurochirurgical, cu evacuarea chirurgicală a hematomului. Rezultatele postoperatorii sunt mai puţin spectaculoase ca în hematomul extradural.
* Hematomul intraparenchimatos este un revărsat sanguin situat în substanţa cerebrală, bine delimitat, care se manifestă clinic cu fenomene de compresiune neurologică asemănătoare cu alte procese înlocuitoare de spaţiu. Incidenţa este mai mică decât a formei precedente (0,4%, Arseni, 1980). Hematomul intraparenchimatos este situat cu predilecţie în regiunea temporală, favorizat de strictura vasculară, specială a acestei zone. Hematomul se constituie fie prin leziune vasculară directă fie printr-un hematom apărut la sediul de dilacerare a substanţei
cerebrale. Edemul cerebral perilezional limitează extinderea hematomului. Simptomatologia se instalează progresiv, pe măsură ce se organizează leziunea, iar fenomenele de compresiune sunt comune altor procese expansive intracraniene.
Metodele de diagnostic paraclinic sunt aceleaşi ca în formele precedente. Examenul computer-tomografic evidenţiază pe secţiuni zone de densitate crescută în cortex (hematom) înconjurate de o zonă de densitate scăzută (edem cerebral).
Traumatismele craniene minore sau benigne. Frecvenţa lor este foarte mare, iar azi s-a stabilit o corelaţie între pierderea posttraum alică a stării de conştientă şi leziuni microscopice situate ia nivelul trunchiului cerebral. Cefaleea, iritabilitatea, nevoia de securizare, hiperactivitatea, tulburările de somn sunt notate frecvent după acest tip de traumatisme deşi tulburările se estompează după câteva luni. Modificările EEG pot fi mai persistente, ca şi tulburările mnezice.
Epilepsia post-traumatică. Incidenţa ei nu pare a depăşi 1,3% din cazuri pentru ansamblul cazurilor la copil, dar este mai probabilă dacă traumatismul a survenit înaintea vârstei de 1 an sau fractura craniană a fost deschisă. Existenţa epilepsiei post-traumatice se corelează bine cu gravitatea stării clinice în momentul producerii traumatismului şi cu profunzimea comei.
Hidrocefalia posttraumaîică. este o complicaţie rară, dar redutabilă, afectînd în special copilul sub 2 ani. Rareori acută, asociată cu hemoragie intraventriculară sau în cisternele bazale, poate fi o leziune progresivă, care evoluează în câteva săptămâni sau luni, mai frecventă după hemoragia subdurală. Se poate solda cu atrofie corticală majoră.
Evoluţie şl prognostic. Mijloacele de diagnostic actuale, mult mai performante, infirmă datele clasice referitoare la aşa zisa "benignitate" a sechelelor traumatismelor craniene la copil. Aprecierea globală a prognosticului la copil este dificilă şi scorul utilizat la adult nu se poate aplica vîrstelor mici.
Tulburările reziduale sunt esenţial mnezice, de limbaj şi coordonare visio-spaţială, mai rar motorii sau senzitive. Se mai semnalează cefalce, fatigabilitate, vertij, insomnie, irascibilitate, sindroame psihice reziduale în care domină tulburările de comportament. Se mai notează tulburări de personalitate şi comportament precum şi disadaptarea şcolară. Uneori se semnalează tulburări ale gândirii abstracte, decelate prin teste psiho-metrice, care pot deveni o barieră impenetrabilă pentru performanţe academice. Existenţa unor sechele funcţionale la copiii care au suferit de traumatisme craniene severe, în special la vârstele mici pare indubitabilă. Nota 5-8 pe scala Glasgow se soldează cu sechele psihice într-un procent de 20% din cazuri.
Evoluţia traumatismelor craniene este favorabilă, mortalitatea în contuzii cerebrale grave este de 5%;
maximum de decese survin în primele 24 ore de la internare. In 5-10% din cazuri se înregistrează sechele post-traumatice reziduale (cefalee, vertij, fatigabilitate, insomnie, irascibilitate, sindroame psihice reziduale, în care domină tulburările de comportament, şi epilepsia posttraumatică, mai probabilă la sugarul mic). Prognosticul traumatismelor cerebrale la copil este în general bun. S-a demonstrat că nota 5-8 pe scala Glasgow conduce la sechele neu-ropsihice permanente într-un procent de 20% din cazuri. Prognostic rezervat vor avea copiii care au avut o stare de inconştienţă mai lungă de 6 ore, care nu au răspuns la comenzi verbale sau nu deschid singuri ochii (scala Glasgow).
9.2.2. Tratamentul medical al traumatismelor cerebrale
Primele gesturi terapeutice la care este supus copilul cu traumatism cerebral nu au nimic specific şi sunt identice cu secvenţele descrise în partea generală pentru copilul politraumatizat.
Pentru traumatismul cranian minor sau comoţia cerebrală cu pierdere de cunoştinţă mai scurtă de 5 minute, se recomandă numai repaus şi urmărire clinică în următoarele zile după traumatism, la domiciliul copilului sau în spital.
Imobilizarea coloanei vertebrale cervicale se impune la orice traumatizat cerebral, până la excluderea radiologică a fracturii cervicale.
Obiectivul specific urmăreşte aplicarea unor măsuri terapeutice urgente care vizează scăderea hipertensiunii intracraniene. Unii autori recomandă ca aceste gesturi să fie făcute de rutină, în faţa oricărui bolnav cu traumatism cranian.
Poziţia ridicată a capului într-un unghi de 30° faţă de planul patului este o măsură recomandabilă, dar nu poate fi aplicată dacă bolnavul are hipotensiune arterială.
Administrarea de furosemid în doză de 1 mg/kilocorp/doză, la interval de 4-6 ore, i.m. sau preferabil i.v., constituie o măsură eficientă.
în administrarea de corticoizi i.v., se preferă preparate de tip de-xametazonă, în doză de 0,25 mg/kilocorp/doză, din 6 în 6 ore, sau suc-cinatul sodic de prednisolon (Solu-Decortin), sau acetatul de metilpredni-şolon (Urbason) în doză de 1-2 mg/kilocorp/doză, la fiecare 6 ore i.v. în lipsa acestor preparate se pot folosi fiole de hemisuccinat de hidro-cortizon, în do/.a de 5-10 mg/kilocorp/doză, repetate la 6 ore.
Se mai recomandă perfuzie cu soluţie de manitol (10% sau 20%), în dcză de 0,5 g/kilocorp/doză care se poate repeta după 3-4 ore. Această medicaţie, general acceptată în tratamentul hipertensiunii intracraniene, devine controversată în hematomul intraparenchimatos, la bolnavii cu şoc hipovolemic sau cei cu insuficienţă renală acută. Soluţia de manitol poate elimina apa şi din creierul normal hidratat, permiţând scăderea edemului cerebral perilezional şi eventual reexpansionarea unui hematom intra-cerebral. Nu se va folosi decât dacă examenul computer-tomografic sau arteriografia cerebrală au exclus această eventualitate.
Tratamentul cu fenobarbital devine necesar pentru bolnavul care prezintă convulsii. Doza recomandată este de 3-5 mg/kilocorp/zi. Medicamentul este reputat în a scade hipertensiunea intracraniană, stabilizând membrana celulară. Nu se administrează dacă tensiunea intracraniană este sub 50 mmlfg sau dacă nivelul seric a depăşit 40 ng/ml. Scade metabolismul cerebral şi vulnerabilitatea Ia hipoxie. Principalul impediment este acela că modifică temporar starea de conştientă a bolnavului, ceea ce îngreunează monitorizarea acestuia.
Datorită acestor cauze este de dorit ca medicaţia sedativă să fie aleasă cu grijă la bolnavul traumatizat cerebral iar profilaxia convulsiilor să fie făcută cu difenilhidantoină.
Dacă bolnavul este intubat pentru tulburări ventilatoare asociate, nu se va pierde din vedere că hiperventilaţia este cea mai eficientă metodă de scădere a hipertensiunii intracraniene. Parametrii care se recomandă pentru urmărire sunt Pa02 > 90 mmHg şi PaC02 < 25-30 mmHg.
Traumatismele vertebromedulare |
sus |
Sunt rare la copil şi constituie doar 0,5% dintre traumatismele majore ale sistemului nervos. Se remarcă predominanţa leziunilor capsu-lo-ligamentare în raport cu fracturile sau dilacerările. în comparaţie cu alte segmente ale sistemului nervos, măduva are posibilitate mai mică de compensare funcţională.
Mecanismul leziunilor vertebromedulare este variat. Coloana vertebrală poate fi supusă unei hiperplexii, hiperextensii, hiperrotaţii, cu forfecare sau compresii verticale (în căderi de la înălţime). Leziunile medulare sunt în general indirecte. Indicele de suspiciune pentru posibilitatea existenţei unor leziuni vertebromedulare creşte pentru bolnavii poli-traumatizaţi, pentru cei cu traumatisme craniocerebrale sau accidentaţii care prezintă dificultăţi respiratoare majore.
Se vor evalua clinic cu mare atenţie categoria de bolnavi cu risc, urmărind la inspecţie orice poziţie anormală sau imposibilitatea de mişcare la nivelul coloanei vertebrale. Prin palpare se vor identifica zonele dureroase, deformarea sub formă de treaptă (semnul "treptei"), crepitaţi-ile sau contractura unilaterală a muşchilor spinali. Un prim examen poate fi făcut chiar la locul accidentului.
Solicitând copilului să-şi mişte degetele de la mâini şi de la picioare, putem intui nivelul probabil al leziunii. Acelaşi tip de informaţii putem obţine dacă identificăm zona (nivelul) sub care dispare senzaţia de durere. Starea de conştientă este nemodificată în traumatismele medulare care nu sunt asociate cu cele cerebrale.
Dacă leziunea medulară este severă, examenul neurologic poate pune în evidenţă semnele de transsecţiune medulară (şoc spinal). Secţiunea funcţională sau anatomică a măduvei realizează abolirea motilităţii şi sensibilităţii sub nivelul leziunii. Dacă leziunea este situată cervical inferior, bolnavul are tetraplegie, iar dacă este situată toiacolombar are para-plegie. Paralizia membrelor are caracterele clinice ale sindromului de neuron motor periferic (paralizie flască, hipotonic musculară, arefiexie). Exista de asemenea şi tulburări de sensibilitate pentru toate tipurile de stimuli (tactili, dureroşi, termici), greu de obiectivat la copilul mic sau care nu cooperează. Se asociază invariabil mari tulburări sfincteriene, caracterizate prin retenţie de urină şi fecale (abolirea contracţiilor vezicale, cu menţinerea unui grad de tonus al sfincterelor). Secreţia sudorală este abolită sublezional, dar se menţin tulburări vasomotoare. Tulburările trofice se instalează curând şi explică apariţia escarelor.
Limita superioara a zonei de anestezie este cel mai buu indicator pentru localizarea nivelului leziunii medulare (fig. 9.1). Paralizia reflexelor vegetative produce paralizia vasomotoare, cu roşeaţâ şi căldura tegumentelor care sunt însă uscate. Pentru leziunile medulare situate deasupra vertebrei C8 se notează tulburări mari de reglare a temperaturii, cu liiper-termii de 4l-42°C (hipertermia spinară). De mare valoare prognostică este identificarea la tuşeu rectal a tonusului rectal la copiii cu tetraplegie sau paraplegie. Dacă tonusul rectal este prezent, se poate exclude o leziune a măduvei sacrate şi se poate spera în remiterea tulburărilor neurologice în 30-50% din cazuri. Abolirea tonusului rectal este semn de prognostic rezervat, scăzând la 2-3% şansele restituţiei funcţionale.
Sindromul de transsecţiune medulară durează variabil (1-6 săptămâni). Sfârşitul acestui interval este marcat de reapariţia reflexelor segmentare, în decurs de 6 luni - 1 an după aceea, se asistă la stadiul de reparaţie. Măduva neregenerându-se, pierderea motilităţii voluntare şi a sensibilităţii rămâne definitivă în cazurile de secţiune transversă anatomică a măduvei.
Se poate spera în ameliorare funcţională după dispariţia edemului posttraumatic, care cuprinde o zonă mai întinsă decât leziunea propriu-zisă. Reflexele se reinstalează în următoarea ordine: reflexe vezicale şi rectale (se reinstalează evacuarea reflexă a vezicii şi rectului); reflexul cutanat plantar în extensie (semnul Babinski); reflexele osteo-tendinoase; mişcările automate de păşire.
Uneori este evident şi un al treilea stadiu, de dispariţie oricărei activităţi reflexe medulare, de infecţii urinare şi pulmonare recurente, caşexie şi exitus. în afara sindromului de transsecţiune medulară completă, se descriu şi leziuni medulare parţiale care realizează sindroame vertebrale incomplete, în plus, simptomatologia clinică variază după nivelul leziunii medulare. Se realizează aspecte clinice particulare.
în leziunile cervicale superioare (C3-C5), se asociază tulburări respiratoare severe, fiind interesată inervaţia diafragmei.
Se instalează sindrom de hiperventilaţîe şi perioade de apnee. Leziunea medulară la acest nivel este considerată gravă şi uneori conduce la deces prin insuficienţă respiratoare majoră. Leziunile medulare cervicale situate mai jos de acest nivel pot induce tulburări respiratoare prin scoaterea din funcţie a muşchilor abdominali şi întercostali. Leziunile cervicale superioare se pot asocia cu hipertermie (hipertermie spinală).
Leziunile cervicotoracale (C7-T2) pot întrerupe calea oculosimpa-tică şi se induce un sindrom clinic 'care este cunoscut sub numele de sindrom Claude Bernard-Horner, caracterizat prin mioză paralitică cu absenţa midriazei la întuneric, roşeaţa hemifeţei respective, ptoză palpebrală (prin paralizia segmentului neted al muşchiului ridicător al pleoapei superioare) şi exoftalmie (paralizia muşchiului Miiller, care are inervaţie simpatică).
Sindromul de hemisecţiune medulară Brown-Se'quard se întâlneşte rar şi numai dacă agentul traumatic a avut acţiune penetrantă.
Simptomele clinice sunt situate pe jumătatea de corp corespunzătoare sediului leziunii şi constau din: paralizie motoare şi vasomotoare asociată cu tulburări de sensibilitate profundă de partea leziunii şi din pierderea sensibilităţii pentru durere şi temperatură în jumătatea corpului, de partea opusă leziunii, asociată cu hiperestezie tactilă în general.
Nu se constată paralelism net între intensitatea tulburărilor motoare şi a celor senzitive.
Sindromul vertebral anterior apare în leziuni medulare generate de hiperflexie sau compresiunea vertebrală a coloanei vertebrale (fragmente osoase, discuri intervertebrale sau hematoame). Din punct de vedere clinic se remarcă paralizia completă sub nivelul leziunii şi scăderea sensibilităţii dureroase şi proprioreceptive la acelaşi nivel.
Sechelele traumatismelor vcrtebromcdulare includ deformări definitive ale coloanei vertebrale, ulceraţii şi escare greu^de tratat, infecţii respiratoare sau genitourinare, cu evoluţie trenantă. în pediatrie domină traumatismele regiunii cervicale, care conduc la moarte prin interesarea centrilor respiratori. Edemul medular supralezional poate fi fatal.
Diagnosticul se susţine prin examen computer-tomografic sau radiografie de coloană vertebrală, proiecţia de profil aducând cele mai multe beneficii. în figura 9.2 este reprezentată schematic radiografia de profil a coloanei cervicale şi reperele osoase care trebuie urmărite în orice lezare traumatică a acestei regiuni.
Tratament. în orice suspiciune de fractură sau luxaţie vertebrală, trebuie considerat că s-a realizat probabil şi leziunea măduvei spinale şi în acest caz se impune internarea obligatorie într-un serviciu de neurochirurgie. De obicei simptomatologia neurologică descrisă, evidentă imediat după accident, impune această atitudine.
Atenţia medicului va fi deosebită atât în timpul examinării, cât şi în timpul transportului pentru a nu agrava leziunile medulare preexistente prin mobilizarea intempestivă şi inabilă a coloanei vertebrale traumatizate.
Transportul acestor bolnavi necesită măsuri speciale. Dacă există suspiciune clinică de traumatism vertebromedular, se interzice transportul bolnavului în poziţie şezândă sau semişezândă. Transbordarea victimei de la locul accidentului pe targa şi de acolo în Salvare va fi făcută cu extremă prudenţă, cu capul în poziţie rectilinie, aliniat în continuarea trunchiului, la care se adaugă imobilizarea imediată a regiunii cervicale. Dacă nu dispunem de bandaje speciale, doi săculeţi de nisip care vor fi aşezaţi de o parte şi de alta a gâtului ne pot aduce aceleaşi servicii.
Administrarea de dexametazonă sau metilprednisolon are efect favorabil asupra edemului medular posttraumatic. Se recomandă ca prima administrare să fie făcută chiar înainte de transportul victimei spre secţia de neurochirurgie.
Traumatismele dentomaxilofaciale |
sus |
Traumatismele faciale se produc în aceleaşi împrejurări ca şi cele ale altor regiuni, dar faţa reprezintă sediul de predilecţie al unor leziuni produse şi în împrejurări mai speciale, cum sunt altercaţii interpersonale, sport ^(box, jocul cu mingea) sau muşcături de animale (câine).
în condiţii obişnuite nu se realizează leziuni care pun imediat viaţa în pericol, în schimb regiunea dentomaxilofacială constituie uneori numai una din zonele afectate ale unui copil politraumatizat. Se vor exclude
leziunile asociate ale sistemului nervos, traumatismele toracice sau abdominale, care prin ele însele pot ameninţa supravieţuirea bolnavului.
Traumatismele faciale au nu numai implicaţii medicale, ci şi psihologice, putând conduce la tulburări funcţionale sau numai la desfigurare, aspect deloc neglijabil. In funcţie de zonele afectate şi de numărul acestor zone, traumatismele faciale pot avea o mare complexitate.
Aspectul bolnavului este alarmant pentru anturaj şi familie şi din cauza edemului inflamator posttraumatic care modifică suplimentar fizionomia copilului, ceea ce creează panică părinţilor. Vom alege pentru descrierea leziunilor împărţirea feţei în etaj superior, mediu şi inferior, pentru fiecare zonă urmând o descriere a leziunilor regiunii mediane şi apoi a regiunii laterale. Traumatismele globului ocular vor fi tratate în capitolul următor.
Traumatismele etajului superior al feţei
Fractura planşeului orbitei poate fi întâlnită izolat sau în asociere cu fractura complexului osos malar-zigomatic. Se produce prin traumati-zarea marginii inferioare a orbitei asupra căreia se exercită o presiune puternică, de exemplu prin lovitură cu o minge de fotbal. în momentul impactului creşte presiunea intraorbitară şi planşeul orbitei care este cel mai slab se desprinde pentru a "proteja" ochiul.
Bolnavul are dificultăţi în mobilizarea globului ocular în plan vertical, diplopie verticală şi scăderea sensibilităţii în teritoriul de distribuţie al nervului infraorbitar. Dacă s-a produs edem şi hemoragie retroorbitară se produce în plus exoftalmie, iar Ia remiterea edemului, aceasta este înlocuită prin enoftalmie. Mişcările globului ocular sunt împiedicate prin afectarea muşchiului drept inferior şi oblic inferior, în grosimea cărora se dezvoltă hemoragii. Fractura poate fi bine identificată prin examen com-puter-tomografic, care poate demonstra de asemenea hernierea conţinutului orbitei în sinusul maxilar omolateral. Crepitaţiile osoase sesizate la palparea regiunii periorbitare sunt de asemenea sugestive pentru fractură.
Traumatismele etajului mijlociu ai feţei
Traumatismele regiunii nazale. Nasul este cea mai protuberantă zonă a feţei şi de aceea este interesat frecvent în traumatismele zonei (a doua cauză, în ordinea frecvenţei). Traumatizarea piramidei nazale se soldează cu epistaxis (semn constant şi uneori unic), hematom al septului nazal (tumefacţie roşie-vişinie, care bombează în fosele nazale, având aspectul unei boabe de strugure) sau fracturi ale septului nazal sau ale oaselor proprii ale nasului, cu interesarea traiectului canalului lacrimo-nazal, în traumatismele cornetului inferior.
Fractura oaselor proprii ale nasului este greu de diagnosticat chiar radiografie, dacă deplasarea fragmentelor osoase nu este destul de importantă. Examenul clinic poate evidenţia uneori o mobilitate anormală a regiunii în plan transversal. Este bine ca bolnavul să fie revăzut la 3-4 zile după accident, când edemul posttraumatic a cedat. Repoziţionarea oaselor nazale şi a septului poate fi corectată prin manipulare în următoarele 7-10 zile. Numai fracturile întinse, cominutive, necesită repoziţionarea oaselor pe cale sângerândă. Dacă repoziţionarea oaselor nu a fost corectă, se remarcă deformări tardive ale nasului, care sunt evidente abia la adolescenţă sau la vârsta adultă.
Traumatizarea bazei nasului realizează uneori şi fractura osului etmoid cu fragmentarea lamei cribrifotme a etmoidului şi rinoree cu LCR. în aceste cazuri se impune antibioterapia profilactică şi consult neuro-chirurgical.
Hematomul septului nazal poate fi uni- sau bilateral, submucos sau subpericondral şi se diagnosticheazâ cu uşurinţă la rinoscopie anterioară. Dacă nu este incizat şi evacuat, rezultă liza neinfecţioasă a septului nazal cu colaps şi distorsiunea nasului.
Fracturile etajului mijlociu al feţei sunt relativ rare din cauza elasticităţii mai mari a oaselor feţei şi protecţiei relative a regiunii oferite de neurocraniu, mai proeminent la vârstele mici. In orice afectare a feţei, se va avea în vedere posibilitatea sindromului de copil maltratat.
Fracturile complexului zigomaticomaxilar sunt situate în regiunea laterală a zonei şi interesează arcada zigomatică şi eventual sinusul maxilar. Când traumatismul acţionează direct asupra osului malar, acesta se poate înfunda în cavitatea sinusului maxilar. Uneori se poate desprinde planşeul orbitei şi sunt afectate mişcările globului ocular.
Din punct de vedere clinic, se remarcă deformarea zonei, asimetrie facială prin turtirea reliefului zigomatic mascat, la prezentarea bolnavului, de edemul post-traumatic. Există uneori la palpare crepilaţii gazoase generale de pătrunderea aerului din sinusul maxilar în ţesuturi. Nu este excepţională echimoza palpebrală "în monoclu".
Examenul radiologie este indispensabil pentru diagnostic. Incidenţa semiaxialâ (Hiertz) proiectează reliefurile osoase temporozigomatice în afara contururilor faciale şi permite diagnosticul. Fracturile fără deplasare necesită numai tratament antiinflamator local, iar cele cu deplasare intervenţie chirurgicală într-un serviciu de chirurgie maxilofacială.
Fracturile etajului mijlociu al feţei nu sunt localizate la un singur os. Le Fort (1902) a încercat sistematizarea liniilor de fractură ale acestei regiuni (fig. 9.5). Alte clasificări recunosc fracturi cu componentă den-loalveolară; fracturi combinate (centrale şi laterale) şi fracturi ale zonei centrale care nu interesează dinţii şi alveolele. Fracturile de tip Le Fort II şi Le Fort III sunt excepţionale la copil. Deşi structura osoasă este mai puţin rezistentă la oasele feţei, regiunea este protejată parţial de proeminenţa mentonului şi a piramidei nazale.
Fracturile crestei alveolare sunt mai frecvente în regiunea frontală, fragmentul fracturat cu dinţii implantaţi se desprinde parţial, rămânând încă fixat de periost, cu dinţii deplasaţi, în vestibulo- sau palatopoziţie dinţii însuşi putând fi luxaţi, fracturaţi sau smulşi din alveolele dentare. Radiografia panoramică şi mai exact examenul coiuputer-tomografic evidenţiază sediul şi întinderea fracturilor.
Plăgile palatine, asociate sau nu cu fracturile de boltă palatină, se produc în mod clasic la copiii preşcolari care aleargă şi cad, înţepându-se cu obiecte ascuţite pe care Ie ţineau în mână (creion, beţe, andrele, foarfeci). Plăgile au dimensiuni variate de la simplă perforaţie la plăgi cu margini anfractuoase care sângerează abundent, la comunicare cu fosa tonsilară, comunicare anormală cu fosele nazale şi chiar cu endocraniul. Dacă traumatismul a fost extensiv sau perforam, din cauza vecinătăţii sistemului nervos, devine obligatorie profilaxia antitetanică. Complicaţia cea mai temută este tromboza arterei carotide interne. S-au descris şi cazuri de hemiplegie secundară (care au apărut la 3 zile după accident).
Se impune ca bolnavul să fie urmărit atent în următoarele zile şi la primele semne de afectare neurologică să se recomande arteriografie de carotidă internă sau examen computer-tomografic. Aceste date sunt important de reţinut, existând tendinţa de a subestima gravitatea acestor traumatisme.
Plăgile buzelor sunt frecvente şi sângerează abundent. Sutura buzelor plăgii trebuie făcută cu grijă pentru alinierea perfectă a marginilor muco-cutane a celor două fragmente.
Plăgile limbii apărute prin automuşcătura în timpul traumatismului sau prin lezare cu obiecte ascuţite, necesită sutură. Şi aceste plăgi sângerează abundent dar nu conduc prin aceasta la colaps hipovolemic.
Traumatismele etajului Inferior al feţei
Fracturile mandibulei sunt rnai frecvente la copil decât la adult din cauza relativei slăbiciuni a osului, care este "împănat" cu mugurii dentari ai dentiţiei definitive. Există fracturi multiple, favorizate de forma în arc a osului. Cea mai frecventă fractură la copil este fractura apofizei condiliene.
Diagnosticul de fractură de mandibulă va fi suspecta! clinic. Copilul acuză durere locală, lipsa alinierii dentare, malocluzie. Se mai pot nota tulburări de masticaţie şi deglutiţie (datorate durerii şi întreruperii continuităţii arcului mandibular). Observând mobilitatea maxilarului inferior, se pot sesiza mişcări de mobilitate anormală. Edemul pbsttraumatic se instalează precoce, iar echimozele şi eventual hematomul sublingual se instalează în următoarele 24 de ore după traumatism.
Fractura apofizei condihene se traduce clinic prin limitarea mişcărilor mandibulei, dureri la palparea conductului auditiv extern, fără tulburări de ocluzie dentară. Fracturile gâtului condilian (zona osoasă cu cea mai mică rezistenţă) sunt cele mai întâlnite în practică. Capul condilului este deplasat sau luxat din cavitatea glenoidă, prin acţiunea muşchiului pterigoidian extern. Fragmentul inferior este ascensionat prin acţiunea muşchiului pterigoidian intern şi a muşchiului temporal, rezultând scurtarea ramului ascedent al mandibulei, devierea mentonului spre zona traumatizată şi ocluzie dentară în doi timpi, considerată caracteristică acestei leziuni. Trismusul completează tabloul clinic descris.
Imobilizarea fracturilor de mandibulă se face cu ajutorul unei gutiere acrilice confecţionate în laborator după amprentă. Copilul va primi alimentaţie exclusiv lichidă, administrată cu sonda, pentru a se evita ca mişcările de masticaţie să împiedice sudura fragmentelor osoase.
Fractura condiliană poate avea ca sechelă asimetria feţei, evidentă la vârstele mari. Aceasta pentru că este interferată funcţia cartilajului de creştere. Articulaţia temporomendibulară are o situaţie particulară: cartilajul condilului este atât articular cât şi de creştere. Acest cartilaj este cel mai important centru de creştere a mandibulei, atât în lungime cât şi în înălţime (ramura ascendentă). După vârsta de 5 ani, activitatea acestui cartilaj devine net mai lentă.
Luxaţia articulaţiei temporomandibulare este de natură traumatică sau poate apărea printr-o mişcare de deschidere prea largă a gurii (j°c*)-Subluxaţia anterioară a condilului mandibular este o complicaţie majoră a artritei temporomandibulare din artrita reuniatoidă juvenilă. Luxaţia poate fi uni- sau bilaterală, copilul resimţind o stare de disconfort moderat şi dificultăţi de închidere a gurii. Radiografia permite să se excludă o fractură de apofiză condiliană asociată (posibilă).
Traumatismele dentare nu sunt de obicei izolate ci asociate cu traumatizarea părţilor moi (gingie, buze) sau a marginilor alveolare. Vârsta cea mai frecventă pentru traumatizarea dinţilor este de 1 an ^Aj-Î1^ ani, pentru dentiţia primară, şi 7-10 ani pentru dentiţia definitivă. Traumatismele dentoparodontalc sunt mai frecvente la băieţi.
Dinţii vor fi examinaţi din punct de vedere al integrităţii, al mobilităţii anormale, care va fi testată la o presiune uşoară instrumentală. Se va aprecia simetria, alinierea, deplasarea sau tulburarea ocluziei normale. Va fi examinată în mod special posibilitatea de închidere şi deschidere a gurii, precum şi muşcătura pentru a surprinde malocluzia. Vor fi inventariate zonele de anestezie şi întinderea lor.
Fracturile dinţilor au consecinţe diferite dacă afectează dentiţia primară sau pe cea definitivă. In formele cele mai simple, se evidenţiază doar fisuri ale smalţului şi al denlinci, fără pierdere de substanţă. Fracturile coronare pot fi simple, nepenetrante (fractura oblică a unui incisiv sau a unui cuspid), sau pot fi penetrante (complicate) cu interesarea camerei pulpare.
Prin expunerea pulpei dentare se înregistrează hemoragii, inflamaţii, necroză, durere, formarea de abcese. Fractura radiculară este excepţională la dinţii primitivi. Dacă s-a produs, examenul clinic evidenţiază mobilitatea anormală a dintelui. Traumatismele dentoalveolare ale dentiţiei primitive se complică cu afectarea mugurilor dentiţiei definitive, infecţii, incluzia unor fragmente fracturate în părţile moi (limbă), aspiraţia unui fragment de dinte, inflamaţii în cazurile în care este interesată camera pulpară, abcese dentoalveolare şi pierderea definitivă a dintelui.
Leziunile parodontale permit mobilizarea normală a dinţilor şi gradul de deplasare reflectă severitatea traumatismului. Durerea vie este totdeauna prezentă. Contuziile parodontale determină ruperea unor fibre ale peri-odonţiului, a capilarelor ligamentoase. Hematomul periapical comprimă pachetul vasculonervos, având ca efect necroza pulpară şi ruperea pachetul vasculonervos la apexul dintelui.
Luxaţiile dentare totale apar atunci când a avut loc ruperea completă a ligamentelor alveolodentare. Dintele este deplasat total din alveolă iar pachetul vasculonervos se rupe, dintele putând fi proiectat în afară. Dintele temporar luxat total sau intruzat poate contuziona mugurele dintelui permanent, cu consecinţe asupra evoluţiei acestuia. Luxaţiile dentare asociază adesea lezarea peretelui alveolar.
Problemele cu care se confruntă medicul pus în situaţia să rezolve traumatismele maxilofaciale ţin în special de dificultatea de a obţine radiografii de bună calitate, interpretabile, care să permită identificarea corectă a leziunilor osoase. Nu va fi ignorată radiografia coloanei vertebrale cervicale; fractura cervicală necesită tratament neurochirurgical de urgenţă.
In următoarele 2-5 zile bolnavul trebuie să ajungă într-o clinică de chirurgie maxilofacială sau să beneficieze de asistenţă stomatologică specializată.
Prin afectarea permeabilităţii căilor aeriene superioare, urgenţele maxilofaciale pot interfera cu prognosticul vital al bolnavilor. Mai rar se realizează aceasta prin hemoragie abundentă exteriorizată.
Cele mai întâlnite leziuni sunt plăgile (69%) urmate ca incidenţă de fracturile oaselor proprii ale nasului. 46% dintre bolnavi prezintă concomitent un traumatism craniocerebral cu modificări EEG, iar 4-50% dintre aceste accidente prezintă leziuni asociate ale globului ocular (bilanţul oftalmologie devine indispensabil).
Tratamentul urmăreşte repararea anatomică şi funcţională. Calitatea reconstrucţiei anatomice şi a rezultatului funcţional depind de importanţa leziunilor, de precocitatea intervenţiei şi de experienţa chirurgului. în problema refacerii funcţionale a leziunilor există numai noţiunea de urgenţă relativă, diferită de imperativul de urgenţă absolută impus de traumatismele care interferează cu funcţiile vitale.
Intervenţia de urgenţă în traumatismele maxilofaciale, fără un bilanţ radiologie complet, conduce la eşec şi se soldează cu necesitatea unei rcintervenţii care poate constitui un alt eşec. Dacă nu există plăgi faciale întinse este preferabil ca intervenţia chirurgului să fie amânată până la obţinerea unui bilanţ radiologie sau examen computer-tomografic concludent. Această atitudine poate fi adoptată şi în caz de plăgi geniene, verticale şi profunde, complicate cu secţionarea traumatică a canalului Stcnon sau a nervului facial. Interferenţa chirurgie-anestezie la nivelul căii comune aerodigestive pune probleme deosebite privind tratamentul acestor traumatizaţi. De asemenea este dificilă alimentarea orală postoperatorie.
Traumatismele ochiului |
sus |
Copilul mic prezintă traumatisme oculare sporadic. Ele devin mai frecvente la copilul mare, asociate sau nu cu alte traumatisme aie feţei. Ochiul traumatizat creează panică familiei şi copilului, care poate fi calmată doar după un bilanţ anatomic funcţional şi obligatoriu.
Bilanţul funcţional presupune cercetarea acuităţii vizuale ca prim obiectiv, comparativ pentru fiecare ochi în parte, folosind metode adaptate vârstei. Pentru preşcolar se pot folosi teste cu desene; pentru copilul mai mare testul E, iar pentru copilul şcolar optotipul obişnuit. Se va ţine seama că unii preşcolari nu au acuitate vizuală perfectă, datorită unui defect de mielinizare a nervului optic legat de vârstă.
Bilanţul anatomic se face cercetând formaţiunile ochiului plan cu plan. El vizează:
- statica globului ocular: poziţia anormală a globului în orbită, deplasarea verticală, laterală sau anteroposterioară (exofltamie, enoftalmie), dispariţia paralelismului axelor globilor oculari.
- dinamica globului ocular: acţiunea muşchilor extrinseci precum şi a inervaţici lor;
- sacul conjuctival, care este delimitat anterior de conjunctivă şi posterior de scleră, cele două funduri de sac superior şi inferior şi limbul sclerocorneean anterior. Acest spaţiu este extraocular şi devine închis dacă se coboară pleoapele. Conjuctiva poate prezenta hemoragie subcon-junctivală posttraumatică (vasele conjunctivei au aspect normal în afara zonei hemoragice) sau chemozis;
- corneea poate prezenta o abraziune superficială extrem de sensibilă din cauza terminaţiilor nervoase care se descoperă, Jar care nu este vizibilă cu ochiul liber. în această situaţie folosirea unei substanţe fluorescente Ia lumina zilei, care se dizolvă în ser fiziologic steril şi se aplică local, colorează zona dezcpitali/.ată în verde galben, evidenţiin-du-i forma şi întinderea. în traumatisme mai severe se constată cum corneea şi-a pierdut claritatea sau curbura, fiind sediul unei plăgi vizibile cu ochiul liber;
- camera anterioară poate fi plină cu sânge (hipeură) sau îşi poate pierde profunzimea;
- irisul poate fi deformat, deplasat, herniat;
- pupila poate fi inegală, cu reflex fotomotor lent sau cu midri-ază, fără reflex fotomotor dar cu reflexul consensual conservat;
- tonusul globului ocular traumatizat poate fi scăzut în comparaţie cu al celui sănătos.
Examenul fizic mai presupune examinarea marginilor osoase ale orbitei, teritoriul nervului infraorbitar (studiul comparativ al sensibilităţii celor doi obraji), aspectul şi funcţionalitatea pleoapelor.
Examenul fundului de ochi aduce date suplimentare putând identifica hemoragii în corpul vitros sau nivelul retinei, starea papilei nervului optic, eventual edem papilar, coloraţia maculei etc.
Abraziunile corneei survin prin acţiunea directă a agentului traumatizant sau prin acţiunea mecanică a unui corp străin. In afară de vizualizarea suprafeţelor dezepitelizate cu soluţie fluorescentă, semnele clinice constau în durerea vie, fotofobie şi lăcrimare excesivă. Infecţia rămâne o complicaţie posibilă. Pentru a uşura examenul local se face anestezie locală.
Tratamentul constă în aplicarea locală de antibiotice şi cicloplegice, dacă suprafaţa corneeană afectată este mai mare de 40%.
Corpul străin în sacul conjunctival produce o simptomatologie clinică asemănătoare, inclusiv abraziunea corneei prin acţiunea mecanică din timpul clipirii dese. Corpul străin poate fi vizualizat şi extras de sub tarsul superior, după eversiunea pleoapei superioare.
Arsura corneeană prin radiaţii ultraviolete apare după expunerea la radiaţii, arc voltaic sau chiar prin reflectarea lor de către zăpadă la ski. Razele ultraviolete nu pătrund în ochi ci produc numai leziuni superficiale. Semnele clinice care constau din durere extremă, fotofobie, lăcrimare şi blefarospasm, apar după interval liber de 6-12 ore de la expunere. Acuitatea vizuală este diminuată. Tratamentul constă în anestezice aplicate topic, pansamentul ocular şi analgezice pe cale generală. Revederea bolnavului după 24 ore este obligatorie.
Contuzia globului ocular are maximum de severitate la nivelul zonei de impact. Energia cinetică a agentului traumatizant se transformă în unde care se transmit prin mediile lichide ale globului ocular, realizând con-tralovitură în regiunea posterioară care se manifestă sub forma unui edem retinian, ruptură de coroidă sau chiar ruptura posterioară a sclerei.
Traumalizarea directă a globului ocular provoacă leziuni ale polului anterior cu afectarea corneei sau ruptura ei. Prin interferarea circulaţiei în canalul Schlemm se poate instala glaucom secundar. Afectarea cristalinului în timpul traumatismului nu poate fi apreciată decât după ce se scurge o anumită perioadă. Dislocaţiile mici de cristalin sunt greu de diagnosticat iar lezarea capsulei cristaline nu realizează opaci fierea lui imediată, cataracta posttraumatică apărând lent. Ruptura sclerei poate fi evidentă Ia examenul clinic al polului anterior. Dacă ochiul a suferit o contuzie forte şi se remarcă hipolonia globului ocular, va fi suspeclală ruptura posterioară a sclerei.
Contuzia nervului optic cu secţiune fiziologică sau simplă compresie. Copilul se plânge de scăderea brutală a acuităţii vizuale, cu sau fără interval liber, cu midriază a globului ocular afectat şi păstrarea reflexului consensual. în acest caz, examenul fundului de ochi este normal şi mediile intraoculare sunt transparente. Fenomenele clinice se datoresc leziunilor arteriale generate de traumatism şi care pot avea şansa să retrocedeze după decompresiune.
Compresiunea nervului optic printr-un corp străin sau hematom are şanse de evoluţie favorabilă după evacuarea hematomului şi decompresiune. Chirurgia oftalmologică se face azi sub microscop, fără nici un gest în exces care ar putea crea leziuni ireversibile. Se recomandă gesturile conservatoare şi evitarea enuclcierii unui glob ocular, chiar dacă i se acordă şanse minime.
Uipema este semnul oftalmologie care denumeşte prezenţa sângelui în camera anterioară a ochiului. Etiologia traumatică este numai una din cauzele acestui fenomen patologic. Diagnosticul este relativ simplu, chiar şi pentru un nespecialist. Traumatizarea ochiului a fost brutală, dar nu s-a produs o plagă penetrantă. Acuitatea vizuală scade paralel cu volumul sângerării. Evidenţierea irisului şi pupilei poate fi împiedicată de prezenţa sângelui. în cazul unui volum mare de sânge, vizualizarea lor este imposibilă.
Când sângele începe deja să se resoarbă, se formează un menise la marginea superioară a lichidului. Cea mai severă complicaţie este hemoragia secundară care este mai probabilă a 3-4-a zi. Hemoragia secundară se datoreşte blocării canalului Schlemm de către sângele din camera anterioară a ochiului şi creşterea presiunii intraocu-lare. în mod caracteristic, hemoragia secundară are volum mai mare decât prima. Sunt autori care recomandă tratarea ei cu acid epsilonaminocaproic, în doză iniţială de 200 mg/kilocorp oral, urmată de 100 mg/kilocorp doză la fiecare 6 ore interval, oral. Este interzisă însă administrarea medicamentului în scop preventiv. în afara acestei măsuri, bolnavii cu hipema vor fi spitalizaţi şi urmăriţi. Repausul la pat şi pansarea ambilor globi oculari împiedică dislocarea cheagurilor de sânge care se formează.
Tratamentul traumatismelor oculare se face cu asistenţa tehnică a medicului specialist oftalmolog.
Traumatismele toracice |
sus |
Reprezintă de obicei 10% din totalul traumatismelor copilului, cu menţiunea că în 25% din cazuri există traumatisme abdominale asociate, iar în 50% din cazuri se notează un al treilea sistem afectat, astfel că victima se comportă ca un bolnav pluritraumatizat. Traumatismele toracice exclusive condiţionează o mortalitate de 6% care se ridică la 15% prin leziunile asociate. Majoritatea traumatismelor au caracterul unor leziuni contuze (traumatisme închise) şi numai în 20% din cazuri se întâlnesc plăgi penetrante toracice. Experienţa clinică a dovedit că majoritatea deceselor, survin prin subestimarea leziunilor şi prin dificultăţile care apar în evaluarea exactă a întinderii şi numărul de organe afectate în traumatizarea acestei regiuni. Spre deosebire de ceea ce se întâlneşte la adull, există leziuni contuze grave ale organelor inlraloracice care nu se asociază cu fracturi costale. Dacă forţa agentului traumatic este foarte mare, apar contuzii pulmonare sau miocardice, dar, în afara impactului traumatic, toracele îşi recapătă forma iniţială, fără semne aparente de leziune. Din cauza acestei comportări a cutiei toracice a copilului, există pericolul subestimării consecinţelor unui traumatism toracic.
Traumatismele peretelui toracic
Fractura costală. Elasticitatea deosebită a coastelor la copii explică raritatea fracturilor costale. Atunci când acestea sunt diagnosticate, sunt importante nu atât prin ele cât prin ceea ce semnifică. Fracturile de coaste la copil se întâlnesc numai dacă energia cinetică a agentului traumatizant a fost deosebit de mare. în acest caz, fracturile costale superioare asociază leziuni contuze pulmonare sau chiar miocardice, iar fracturile
arcurilor costale inferioare obligă la excluderea unor leziuni contuze ale viscerelor abdominale (ficat, splină, rinichi). Dacă traumatismul a fost minor, fractura de coastă este improbabilă. Constatarea unor fracturi costale la copil pledează pentru un traumatism puternic.
Examenul clinic într-o fractură simplă de arc costal evidenţiază durere, cu intensitate maximă la sediul fracturii, durere la compresiunea uşoară a toracelui, aplicată în sens transversal sau anteroposterior şi disp-nee, nu atât prin dificultăţile legate de mobilizarea fragmentelor osoase în timpul ventilaţiei, cât mai ales tributară complicaţiilor fracturii costale (pneumotorax, hemotorax) sau leziuni traumatice ale organelor subiacente. Atât timp cât plămânul rămâne destins, infectarea parenchimului şi pleurei survine rar.
Radiografia toracopulmonară evidenţiază sediul fracturii şi mai ales aduce preţioase informaţii privind starea parenchimului pulmonar şi a mediastinului.
Tratamentul fracturilor costale simple (excepţional de rare) presupune analgezie şi la nevoie infiltraţie cu anestezie locală a spaţiului intercostal de deasupra şi de sub coasta fracturată pentru anestezia nervului intercostal. Copiii mici cu fracturi costale, chiar unice, trebuie să fie spitalizate, pentru a urmări evoluţia leziunilor parenchimatoase subiacente care sunt de presupus. Aceeaşi atitudine se ia la un copil de orice vârstă care suferă de două sau mai multe fracturi costale. Imobilizarea peretelui toracic nu este indicată, pentru a nu se afecta suplimentar ventilaţia. Fracturile costale se pot complica cu pneumo- sau hemotorax, contuzie pulmonară sau miocardică, contuzii sau rupturi ale viscerelor abdominale situate subdiafragmatic sau lezarea pachetului vasculonervos axilar sau subclavicular (pentru fracturile coastelor 1 şi 2).
O formă clinică particulară a fracturilor de coaste se produce excepţional de rar la copil în cazul în care trei sau mai multe arcuri costale succesive se fracturează concomitent în două puncte.
Se realizează un fragment de perete toracic care se mişcă independent de restul mişcărilor cutiei toracice având faţă de aceasta o direcţie paradoxală (voleiul costal se retracta în inspir, comprimând plămânul care este expan-sionat în timpul expiraţiei). în timpul mişcării paradoxale scade ventilaţia în plămânul ipsilateral, ca şi întoarcerea venoasă. Cum o astfel de leziune nu este posibilă decât dacă forţa agentului traumatizant a fost deosebit de mare, contuzia parenchimului pulmonar subiacent, asociată cu tulburările de mecanică ventilatoare, condiţionează insuficienţa acută respiratorie cu hipoxie gravă. Mişcarea paradoxală a voletului costal (flail chest) este vizibilă şi palpabilă, diagnosticul fiind mai evident clinic la 5-6 ore de la producerea traumatismului (examenul clinic de rutină, efectuat imediat după accident, poate fi aparent negativ). Insuficienţa respiratorie majoră care însoţeşte acest tip de injurie, ţine în special de contuzia pulmonară a parenchimului subiacent.
Tratamentul acestei forme clinice particulare a fracturilor multiple de coaste se confundă cu tratamentul general al copilului politraumati-zat.
Insuficienţa respiratorie majoră domină tabloul clinic şi intră în discuţie necesitatea intubaţiei nazotraheale, condiţionată şi de leziuni asociate ale altor organe şi sisteme, numărul mare al arcurilor costale fracturate (5), severitatea leziunilor parenchimului pulmonar, scăderea Pa02 sub 50 mmHg sau creşterea PaCO2 peste 50 mmHg. Indicaţia relativă o constituie tahipneea şi tahicardia. Tratamentul adecvat al hemo- sau pncumotoraxului asociat ameliorează tabloul clinic al bolnavului. Se discută necesitatea antibioterapiei profilactice, asupra căreia nu toţi autorii sunt de acord.
Fracturile sternului sunt neobişnuite la copil din cauza elasticităţii osului, dar dacă au fost diagnosticate atrag atenţia asupra unei posibile contuzii miocardice sau tamponade pericardice asociate. Examenul local evidenţiază durere şi echimoze ale regiunii sternale. Radiografia toracică de profil pune în evidenţă o fractură a sternului (niciodată vizibilă în proiecţie anteroposterioară).
Traumatismele plcuropulmonare
Pneumotoraxul traumatic. Se caracterizează prin acumularea de aer la nivelul cavităţii pleurale. în funcţie de volumul de aer, se etichetează gravitatea (sub 10%; formă uşoară, 15-50%: formă medie, peste 50%: formă severă). Originea aerului în cavitatea pleurală este exterioară într-un traumatism toracic penetrant sau mai frecvent rezultă dintr-o comunicare anormală dintre cavitatea pleurală şi arborele traheobronhic, comunicare stabilită prin traumatizarea pleurei de către fragmentele osoase într-o fractură de coastă sau în ruperea pleurei, atunci când a avut loc o compresiune severă a toracelui, glota fiind închisă.
Examenul clinic evidenţiază durere toracică şi dispnee, fără alterarea semnelor vitale. Examenul fizic pulmonar semnalează hipersonoritate pulmonară cu diminuarea până la abolire a murmurului vezicula". Radiografia pulmonară evidenţiază aer la nivelul cavităţilor pleurale, cu sau fără deplasare de mediastin în formele uşoare sau medii.
O variantă clinică gravă este pneumotoraxul cu presiune (pneumo-torax cu "supapă" din cărţile clasice). în acest caz se notează o acumulare progresivă a aerului în cavitatea pleurală, care pătrunde în ispir, dar nu se evacuează în expir.
Creşterea presiunii intrapleurale produce atelectazia pulmonului ipsilatcral în jurul nilului şi deplasarea mediasti-nului mobil al copilului în direcţie inversă. Se realizează tulburări de ventilaţie şi de umplere a cavităţilor cardiace, cu tahipnee, tahicardie, cianoză, hipoxie şi hipercarbie. Pneumotoraxul cu presiune poate provoca moartea copilului, dacă nu se intervine prompt şi eficient. Diagnosticul acestei forme este mai ales clinic, pentru că hiperpresiunea în cavitatea pleurală nu ne poate fi sugerată de examenul radiologie. Setea de aer, anxietatea, cianoza, dispneea progresivă asociată cu hipotensiune arterială, pulsul paradoxal, tahicardia şi jugularele turgcsccntc sunt semne clinice care confirmă existenţa sindromului. Tabloul clinic şi radiologie se amplifică dacă apare şi pneumomediastin.
Tratamentul de şoc este exuflarea. Sonda de exuflare (sau acul) se introduc în cavitatea pleurală, sediul de predilecţie fiind linia axilară posterioară, spaţiile IV-V itercostal (la vârful scapulei). Drenajul aerului se face printr-un sistem de tuburi, într-un vas cu lichid. Dimensiunea tubului ţine de vârsta bolnavului şi de asocierea sau nu a hemotoraxului (este necesar un tub cu diametrul mai mare). Sonda radioopacă are avantajul că poate fi controlată radiologie.
Orice copil cu pneumotorax traumatic necesită spitalizare, nivelul monitorizării fiind dependent de gradul de insuficienţă respiratorie şi de traumatismele asociate. Moartea bolnavilor cu pneumotorax sub presiune este determinată circulator şi nu ventilator, din cauza marii mobi-lităţi a mediastinului.
Hemotoraxul traumatic poate fi cauză de insuficienţă respiratoare de tip restrictiv (prin compresiunea parenchimului pulmonar subiacent) sau şoc hipovolemic (dacă volumul de sânge pierdut depăşeşte 25% din volumul sanguin circulant). Sursa sângelui care se acumulează în cavitatea pleurală este din arterele intercostale sau din artera niamară internă secţionate (traumatizate în cursul injuriei toracale). Hemostaza apare ca urmare a cantităţii mari de tromboplastină din ţesutul pulmonar şi prin însuşi efectul compresiv al volumului sanguin pleural.
Examenul clinic evidenţiază semnele de şoc hipovolemic (paloare, anxietate, hipotensiune, tahicardie), matitate şi murmur vezicular abolit. Examenul radiologie evidenţiază opacitatea pleurală cu deplasarea de mediastin în partea opusă leziunii. Asocierea cu pneumotoraxul este întâlnită în 75% din cazuri.
Tratamentul de urgenţă presupune drenarea cavităţii pleurale de sângele acumulat, înainte de apariţia cheagurilor, care formează o manta ce va împiedica reexpansionarea pulmonului. Sunt cazuri în care drenarea sângelui pe cateter pleural nu asigură vindecarea şi este necesară tora-cotomia de drenaj. Tratamentul substitutiv al sângelui pierdut asigură tratamentul colapsului hipovolemic, dar volume inadecvate de lichide pot încărca circulaţia pulmonară ducând la agravarea fenomenelor de insuficienţă respiratorie. Obţinerea unui echilibru circulator adecvat este uneori greu de realizat în practică. Antibioterapia profilactică împiedică complicaţia infecţioasă (empiem).
Chiloloraxul traumatic este o manifestare rară a traumatismelor toracice, care se instalează dacă s-a realizat întreruperea continuităţii duetului toracic. Accidentul este rar întâlnit în practică. Diagnosticul clinic este imposibil de făcut, simptomatologia fiind comună cu hemotoraxul (fără semne asociate de colaps cardiovascular). Precizarea naturii epanşamentului pleural se face după puncţie toracică. Fistula care generează chiloloraxul se închide de obicei spontan. Dacă s-au pierdut volume mari de limfă, intră în discuţie necesitatea înlocuirii lor pentru motive nutriţionale.
Contuzia pulmonară este o leziune traumatică gravă, caracteristică traumatismelor toracice închise, care evoluează cu semne de insuficienţă respiratorie majoră şi eventual semne de şoc hipovolemic. Traumatizarea brutală a parenchimului pulmonar conduce la hemoragie şi edem intraalve-olar prin alterarea brutală a permeabilităţii capilarelor. Rezultă alterarea schimburilor gazoase cu tulburări de ventilaţie prin bloc alveolocapilar. Examenul clinic este dominat de semne de insuficienţă acută respiratorie (cianoză, dispnee, excepţional hemoptizie). Acestor semne li se pot asocia semne de şoc hipovolemic.
în momentul prezentării la camera de gardă, domină tabloul clinic al hipovolemiei şi abia în următoarele 4-6 ore se instalează brutal (şi uneori ireversibil) simptomatologia de insuficientă acută respiratorie de tip restrictiv. Semnele radiologice lipsesc şi ele iniţial. Curând se constituie opacităţi vătoase, sub formă de infiltrate alveolare care se amplifică, urcând de la baze spre vârfurile plămânilor.
Dacă bolnavul supravieţuieşte se asistă clarificarea plămânilor în următoarele 60-72 de ore. Infecţia bacteriană complică adesea tabloul clinic al bolnavului.
Tratamentul este complex. Se obţine acces la o cale venoasă continuă realizându-se reechilibrarea circulatorie a bolnavului. Se administrează antibioterapie profilactică şi la nevoie bolnavul este asistat respirator (intubaţie orotraheală, ventilaţie asistată cu presiune pozitivă). Indicaţiile ventilaţiei sunt cele obişnuite (PaC02 peste 50 mmHg şi PaO^ sub 50 mmHg).
Traumatismele organelor mediastinale
Pneumomediastinul traumatic rezultă din pătrunderea aerului între organele mediastinului după fracturi laringiene, plăgi esofagiene situate deasupra bifurcaţiei traheale sau leziuni ale arborelui traheobronhic, apărute posttraumatic sau prin acţiunea unui corp străin care întrerupe continuitatea pereţilor acestor organe. Aerul dislocă parţial organele mediastinului, deplasând sau comprimând vasele mari şi prin planurile dintre fasciile de la baza gâtului se insinuează suprasternal, laterocervical, cu aspect de emfizem subcutanat (crepitaţii caracteristice).
Tratamentul include administrarea de oxigen de concentraţie 100% care permite resorbţia aerului, antibioterapie profilactică pentru prevenirea mediastinitei (în soluţiile de continuitate de la nivelul esofagului) sau tratament chirurgical specific (în fracturile laringiene).
Contuzia miocardică este posibilă în orice strivire a cavităţii toracice. Manifestarea clinică comună este tahicardia şi semnele de insuficienţă cardiacă progresivă cu modificări ECG. Se notează tulburări de ritm de la sincopă cardiacă ireversibilă, la fibrilaţie ventriculară atrială sau alte tipuri de aritmii. Edemul local posttraumatic conduce la ischemie şi necroză miocardică. Hemoragia în cavitatea pericardică complică situaţia clinică prin tamponadă. Contuzia miocardică va fi suspectată la orice poli-traumatizat cu tahicardie nejustificată de hemoragie şi aritmie.
Durerea precordială apare relativ tardiv, când se instalează fenomene de ischemie miocardică. Disfuncţia ventriculară poate conduce la hipoten-siune generală de scăderea performanţelor elementului contracţii. Sufluri nou-apărute pot fi explicate prin ruptura cordajelor tendinoase sau a muşchilor papilari. Uneori se instalează edem pulmonar acut, prin insuficienţă ventriculară stângă. Tahipneea acestor bolnavi se poate datora şi unor contuzii pulmonare asociate. ECG-ul evidenţiază tahicardie sinusală persistentă necxplicată şi modificări nespecifice ale segmentului ST-T. Uneori este vizibil segmentul ST supradenivelat şi unda T negativă. Creşterea nivelului transaminazelor este contemporană cu apariţia zonelor de ischemie.
Monitorizarea cardiacă (puls, tensiune arterială, ECG) este obligatorie la aceşti bolnavi.
Tratamentul va avea în vedere că administrarea unor volume mari de lichide, pentru care aceşti bolnavi au toleranţa scăzută (se precipită cu uşurinţă insuficienţa ventriculară stângă) trebuie făcută cu prudenţă. Tratamentul aritmiilor şi al şocului cardiogenic este necesar utilizând prescripţiile cunoscute.
Tamponada pericardică este posibilă la copiii care au fost victime ale unei plăgi penetrante în regiunea precordială sau supraclaviculară şi care dezvoltă clinic rapid un sindrom caracterizat prin hipotensiune arterială, tahicardie, zgomote cardiace asurzite, hepatomegalie şi jugulare turgescente. Pulsul paradoxal este considerat cvasipatognomonic pentru această situaţie clinică. Apariţia bradicardiei precedă stopul cardiac ireversibil şi rezolvarea imediată a tamponadei poate salva viaţa copilului. Atât radiografia cardiotoracică cât şi ECG-uI sunt nespecific modificate. Epanşamentul pericardic care îşi creşte uneori volumul progresiv poate fi bine obiectivat ecocardiografic.
Tratamentul de şoc este pericardocenteza (vezi capitolul 11.2.13), dar o puncţie pericardică "oarbă" nu exclude tamponada. Soluţia definitivă este realizată adesea numai în clinica de chirurgie cardiovasculară.
traumatismele abdominale |
sus |
Paralel cu creşterea numărului accidentelor rutiere se înregistrează şi creşterea incidenţei traumatismelor abdominale la copil. Gravitatea lor deosebită face ca o parte din victime să decedeze pe loc sau în drum spre spital şi această preselecţie a cazurilor face ca mortalitatea înregistrată la această categorie de accidente să nu atingă cifre foarte mari. La vârsta copilăriei domină leziunile contuze (93,5%) faţă de plăgile penetrante (6,5%). Se admite că raportul traumatismelor abdominale închise faţă de cele deschise este de 10/1 pentru copil. Asocierea cu traumatismul toracic şi craniocercbral nu este o excepţie, dar agravează net prognosticul cazului. Există pericolul neglijării unei leziuni abdominale, mascate de o simptomatologie clinică zgomotoasă a altei regiuni. Suprafaţa expusă traumatismelor reprezintă 18% din suprafaţa totală a corpului (la copil această suprafaţă este relativ mai mare). Protejate incomplet de pereţi osoşi (bazin, coaste), viscerele abdominale sunt expuse traumatismelor, proiectându-se pe zone topografice foarte întinse. Peretele abdominal surprins relaxat permite traumatizarea viscerelor abdominale.
Pentru traumatismele deschise ale abdomenului (plăgi) se face precizarea că sunt considcrale nepenetrante (dacă nu este interesată cavitatea peritoneală) şi penetrante (dacă se deschide peritoneul). Viscerele abdominale pot fi proiectate pe planul dur al coloanei vertebrale şi a-tunci suferă efectul contraloviturii. Dacă se exercită o presiune puternică asupra unui viscer cavitar (plin cu aer sau lichide), care dispune de ori-ficii înguste ce nu permit evacuarea rapidă a conţinutului, forţa agentului traumatizant conduce la explozia viscerului.
Cea mai mare greşeală care se poate comite faţă de un traumatizat abdominal este aceea de a subaprecia gravitatea situaţiei clinice, mai ales că, în momentul prezentării, bolnavul poate avea o simptomatologie "liniştitoare", care să se rezume la vagi dureri abdominale, pentru ca în următoarele ore să se dezvolte un şoc hipovolemic grav, uneori ireversibil.
Chiar fără leziuni viscerale majore, bolnavul cu contuzie abdominală poate să dezvolte şoc, care are la origine inhibiţia reflexă posttraumatică a plexului solar la care se adaugă, ca un element agravant, şocul psihic.
în cazul bolnavilor cu traumatism abdominal la care există lezare viscerală, tabloul clinic poate îmbrăca două mari aspecte:
- sindromul de hemoragie internă, exprimat prin paloare, sete, tahicardie, scăderea progresivă a valorilor tensiunii arteriale şi a hematocri-tului (cu valori fals normale la prezentare);
- sindromul de iritaţie peritoneală, exprimat prin apărare musculară, dureri abdominale şi vărsături.
Durerea abdominală se datoreşte iritaţiei peritoneale induse de sângerare, infecţie sau enzime (pancreatice). Dacă se asociază leziuni medulare, ea nu mai este relatată corect.
Greţurile şi vărsăturile sunt nespecifice. Se produc prin iritaţie peritoneală sau obstrucţie intestinală (hematom parietal al duodenului).
Dacă senzoriul copilului este alterat prin leziuni craniocercbrale concomitente, datele examenului fizic sunt neinterpretabile (30-40% din cazuri).
Pentru diagnosticul hemoragiei în cavitatea peritoneală (secundară rupturii viscerelor abdominale), se practică puncţia abdominală exploratoare completată cu spălătura peritoneală.
Se indică în toate cazurile în care examenul fizic a fost echivoc şi permite amânarea unor laparatomii ncnecesare. Nu se practică bolnavilor care au indicaţie fermă de laparatomie sau celor la care se suspectează peritonită.
Este prudent ca bolnavul să fie supus aspiraţiei gastrice prin tub nazogastric. Puncţia se practică infraombilical sau la nivelul celor patru cadrane abdominale. Aspirarea de sânge din cavitatea peritoneală susţine diagnosticul. Dacă această aspirare este negativă, se pot introduce 10-15 ml/kilocorp de ser fiziologic steril, cu care se va efectua o spălătura peritoneală, după care lichidul va fi recuperat. Se consideră rezultat pozitiv dacă într-o contuzie abdominală lichidul conţine peste 100 000 hematii/mmc, cifra de 50 000-100 000 hematii/mmc fiind considerată echivocă. Lichidul de spălătura peritoneală va fi testat privind nivelul fos-fatazei alcaline (crescut în leziuni ale intestinului subţire) sau al ami-lazei (peste 175 mcg/dl în traumatismele pancreatice). Uneori spălătura peritoneală induce pneumoperitoneu de cauză iatrogenă.
Tomografia computerizată este metoda de diagnostic ideală, deoarece permite vizualizarea concomitentă a viscerelor intra- şi rctroperitoncalc, întinderea hematoamclor, prezenţa hemoragiei intraabdominale.
Evaluarea diagnostică extensivă a bolnavului se poate face doar dacă s-a obţinut stabilizarea circulatoare. Primele gesturi asigură monitorizarea inimii, a tensiunii arteriale, a ventilaţiei. Se caracterizează o venă mare şi se perfuzează soluţii electrolitice (soluţie Ringer) cu volum minim de 20 ml/kilocorp. După obţinerea grupei sanguine, se va transfuza sânge izogrup, în funcţie de volumul de sânge pierdut, pentru reducerea hipoten-siunii arteriale şi menţinerea unui hematocrit de 25-30%.
Traumatismele splinei
Lezarea traumatică a splinei va fi suspectată în orice traumatism în toracele inferior (baza stângă) sau în cadrul abdominal superoextcrn. Imediat după accident se notează durere locală sau, mai caracteristic, durere iradiată în umărul stâng, care se accentuează Ia compresiunea bimanuală a Iojei splenice (semnul Kehr), impăstarea lojei splenice, remarcată la palparea blândă, ridicarea diafragmului stâng cu reducerea mobilităţii lui (vizibil radiologie).
Traumatismul splinei poate avea grade diferite de gravitate. în forma cea mai severă, splina este smulsă din pediculul vascular şi bolnavul moare rapid prin hemoragie cataclismică.
S-au citat însă cazuri la copil în care după acest accident artera splenică şi ramurile ei se ocluzionează cu un trombus care se dovedeşte a salva viaţa bolnavului. S-au descris cazuri excepţionale când splina era liberă în abdomen iar artera splenică era trpmbozată.
In majoritatea cazurilor ruptura splinei sau a pediculului vascular evoluează cu inundaţie peritoneală şi semne de hemoragie internă (puncţia peritoneală în cadranul superoextern este pozitivă).
în sfârşit, se descrie hematom subcapsular al splinei, care se poate vindeca spontan prin fibrozare, se poate rupe mai târziu (3 zile-2 săptămâni), cu reeditarea tabloului iniţial de şoc hemoragie, sau se poate lichefia, ducând la apariţia unui pseudochist splenic posttraumatic.
Radiografia abdominală ajută diagnosticul doar în 1% din cazuri, demonstrând pierderea conturului splenic, dispariţia umbrei muşchiului psoas şi eventual deplasarea mediană a umbrei gastrice şi scolioza tora-colombară. Arteriografia evidenţiază extravazarca, fragmentarea şi hemato-mul intrasplcnic iar scintigrafia cu Tc99 evidenţiază proiecţia pe suprafaţă a substanţei de contrast în hcmatomul perisplenic.
Tomografia computerizată aduce date extrem de preţioase privind sediul traumatismului şi dimensiunile hematomului subcapsular, de exemplu. Splenoza este termenul acceptat pentru grefarea de ţesut splenic la nivelul cavităţii peritoneale, apărută după explozia parenchimuiui splenic.
Tratamentul de deşocare se impune imediat şi, după echilibrare circulatorie, majoritatea chirurgilor optează pentru splenectomie. Singurul factor limitativ este vulnerabilitatea dovedită la septicemie a copiilor splenec-tomizaţi (indiferent de indicaţia splenectomiei). Decesul survine în 80% din cazuri la copiii care dezvoltă septicemii cu germeni gram-pozitivi (pneumococ) sau germeni gram-negativi (meningococ, bacii coli). Vulnerabilitatea la infecţii este de 60-200 ori mai marc decât cea a copiilor de aceeaşi vârstă şi poate fi scăzută parţial prin antibioterapie profilactică continuă. Probabilitatea acestei complicaţii creşte dacă splenectomia a fost practicată înaintea vârstei de 4 ani iar infecţia devine pro-babilă în următorii 2-8 ani de la operaţie.
Se poate recomanda şi tratament conservator dacă ruptura splinei a avut loc în plan transversal, anatomic. Pentru rupturile verticale (greu tolerate) s-a încercat folosirea unui adeziv monomer, cianoacrilic. în această eventualitate, observarea bolnavului poate fi făcută exclusiv în mediul spitalicesc, sub control tomografie şi arteriografic, monitorizân-du-se permanent volumul sanguin, după transfuzie de masă eritrocitară. Prin această atitudine, o parte dintre bolnavi au putut supravieţui, fără intervenţie chirurgicală, evitând riscurile majore ale bolnavului splenec-tomizat. Reluarea activităţii şcolare se recomandă a fi făcută după 6-8 săptămâni de repaus.
Traumatismele hepatice
Ficatul, care are o poziţie abdominală simetrică cu a splinei, este, ca şi aceasta, protejat parţial doar de rebordul costal drept. Marginea inferioară a ficatului depăşeşte relativ mult rebordul costal şi astfel, cel mai voluminos viscer abdominal este supus unui mare risc de traumatizare. Există un plan dur posterior costovertebral care favorizează leziuni prin contralovitură şi, pentru că este un organ bogat vascularizat, ficatul este extrem de sensibil la anoxie.
Fiind un organ lipsit practic de elasticitate, cedează forţei agentului traumatizant. Cea mai gravă este traumati-zarea regiunii retrohepatice, deoarece nu este posibil să controlăm sânge-rarea prin vena cavă inferioară la acest nivel.
Ca şi pentru splină se descriu hematoame hepatice subcapsulare care pot evolua în doi timpi: plăgi contuze superficiale (cu afectarea capsulei) sau profunde (dilacerări, detaşări de fragmente hepatice, explozie de parenchim) la care se adaugă rupturi de vase şi canale biliare mari, rupturi de vase mari sau ligamente (falciform, rotund).
în afara anamnezei sugestive, diagnosticul se pune pe baza durerilor în hipocondrul drept cu iradiere în umărul drept, apărării musculare în cadranul superoextern drept (inundaţie peritoneală) şi semnelor de hemoragie internă. Uneori volumul hemoragiei este foarte mare şi bolnavul moare exsanguinat. Ruptura lobului hepatic drept conduce rapid la exi-tus fiind a doua cauză de deces prin traumatism (după traumatismele craniocerebrale).
Ruptura hepatică constituie veritabila problemă încă nerezolvală a traumatismelor abdominale la care decesul survine în 67% din cazuri înainte de a se ajunge la spital. Hemoragiile masive nu pot fi controlate nici intraoperator, iar rezecţiile hepatice parţiale rezolvă numai un număr redus de cazuri.
Şocul hipovolemic care însoţeşte aceste accidente va fi tratat agresiv cu sânge şi albumină umană. Este recomandabil ca sângele pierdut să fie înlocuit într-o oră! Unii autori recomandă hipotermia ca adjuvant (scade activitatea metabolică hepatică).
Hematobilia traumatică este o complicaţie posibilă a traumatismului hepatic şi exprimă existenţa unei comunicări anormale dintre sistemul vascular hepatic (arterial şi venos) şi canalele biliare mari. Aceasta are loc de obicei într-o zonă dilacerată centrală a organului.
Din punct de vedere clinic, bolnavul prezintă dureri colicative violente (produse de scurgerea coagulilor de sânge de-a lungul arborelui biliar), hematemeză şi melenă (determinate de conţinutul biliohemoragic al intestinului) şi icter obstructiv (ocluzia căilor biliare cu coaguli). După criza dureroasă, bolnavul se simte bine, hepatomegalia se remite parţial, dar crizele, având această particularitate clinică se repetă. Diagnosticul este relativ uşor de susţinut pe baza triadei simptomatologice descrise şi pe baza repetabilităţii periodice a tabloului clinic.
Diagnosticul de certitudine se pune prin arteriografie selectivă de trunchi celiac şi scintigrafîe hepatică. Tratamentul specific constă din li-gatura ramurei afectate a arterei hepatice sau, mai nou, prin embolizare selectivă.
Traumatismele pancreatice
Organ situat înaintea planului dur al coloanei vertebrale, pancreasul are o poziţie profundă şi este oarecum protejat de viscerele vecine. Traumatismele pancreatice sunt relativ rare şi, atunci când se produc (leziuni contuze sau plăgi), evoluează ca o pancreatită acută. De obicei traumatismele pancreatice se complică cu hematom retroperitoneal.
Diagnosticul este deosebit de dificil, tabloul clinic fiind dominat de simptomatologia mai zgomotoasă a viscerelor vecine (stomac, duoden, ficat).
Tabloul clinic este dominai de durere epigastrică violentă, iradiată posterior, asociată adesea cu contractură musculară medie. In câteva ore are Ioc autodigestia ţesutului pancreatic şi eliberarea sistemică a enzimelor. Creşte mult amilazemia şi amilazuria, enzime specifice de organ. Arteriografia selectivă celiomezenterică şi tomografia computerizată sunt metode care permit un diagnostic corect. Dacă s-a făcut laparatomie exploratoare poate fi diagnosticat cu uşurinţă un hematom retroperitoneal sau citosteatonecroza.
Traumatismele pancreatice conduc la formarea de pseudochiste pancreatice posltraumatice care se pot foarte bine evidenţia la examen cu ultrasunete sau tomografie computerizată, după un interval de zile-luni după accident.
Traumatismele gastrointestlnale
Acest tip de leziuni sunt mai rar întâlnite decât cele ale viscerelor abdominale parenchimatoase. Pentru copil, traumatismele contuze sunt mai frecvente decât plăgile penetrante. De obicei se realizează perforarea marginii antimezentrice a intestinului (mai frecvent jejunul decât ileonul) sau chiar întreruperea completă a continuităţii organului (în explozia viscerelor cavitarc). Lezarea mezcntcrului are loc în plăgi abdominale penetrante. Se dezvoltă în aceste cazuri hematoame la baza mezenterului.
Din punct de vedere clinic, bolnavul are semne de iritaţie peritoneală, cu durere, contractură musculară, vărsături, absenţa zgomotelor intestinale la auscultaţia abdomenului şi oprirea tranzitului intestinal. Radiografia abdominală pe gol evidenţiază eventuale fracturi de bazin asociate (care atestă severitatea traumatismului), nivele hidroaerice în intestin (tulburări de peristaltică) şi pneumopentoneu (confirmă perforaţia unui vis-cer cavitar). Ştergerea umbrei muşchiului psoas este considerată semn de hematom retroperitoneal.
în toate eventualităţile în care se suspectează soluţii de continuitate la nivelul intestinului, se examinează organul pe toată lungimea lui prin laparatomie exploratoare. Dacă este compromisă vascularizaţia unui segment de intestin (prin leziune mezenterică) se impune rezecţia acelui segment.
Hematomul traumatic intramural al duodenului constituie o situaţie patologică particulară şi unică. Se descrie mai frecvent în traumatologia abdominală pediatrică. Se datoreşte unei leziuni contuze a porţiunii retroperitoneale a duodenului, care este fixată de peretele posterior al cavităţii abdominale. Sub acţiunea agentului traumatizant se produce sângerarc în vasele situate între submucoasa şi musculara organului. Rezultă un hematom al porţiunilor a H-a şi a lll-a ale duodenului, cu micşorarea bruscă a lumenului şi oprirea tranzitului, asociată cu durere surdă în epigastru.
Obstrucţia duodenală prin tamponadă are tendinţa să se extindă şi asupra primei porţiuni a jejunului. Diagnosticul poate fi suspectat după tranzit baritat gastroesofagian, care evidenţiază oprirea bruscă a coloanei de bariu la nivelul joncţiunii dintre porţiunile a Il-a şi a lll-a ale duodenului. Laparotomia evidenţiază hematomul parietal.
Este important de cunoscut acest tip de leziune pentru că atitudinea terapeutică modernă recomandă tratamentul conservator. S-a observat că, în decurs de circa o săptămână, hematomul şi edemul parietal se resorb şi tranzitul duodenal se reia. Dacă se reuşeşte alimentaţia parenterală a bolnavului şi aspiraţia gastroduodenală pe sondă, atitudinea conservatoare dă satisfacţie.
Traumatismele genitourinare |
sus |
Reprezintă 70% dintre traumatismele copilului, fiind mai frecvente la copilul trecut de vârsta de 10 ani. Pentru traumatismele renale se citează ca factor favorizam preexistenta unor leziuni de tipul hidronefro-zei, rinichiului polichistic, ncfroblaslomului, rinichiului ectopic etc. Probabilitatea traumatizării concomitente a aparatului genitourinar creşte la bolnavii politraumatizaţi, la cei cu fracturi de bazin şi coaste inferioare (arc costal Xl-XII) sau la orice bolnav cu hematurie debutată posttrau matic, chiar dacă intensitatea traumatismului a părut mică. Nu vom discuta în acest capitol traumatizarea iatrogenă a aparatului renourinar (cis-toscopie, perforaţie după pielografie retrogradă sau orice instrumentare metalică a urelrei sau urctrelor).
Traumatismele rinichiului
Rinichiul copilului se lezează în special prin traumatisme închise. Organul este mai vulnerabil decât la adult având o poziţie mai abdominală şi deci fiind mai puţin protejat de arcurile costale. în plus. grăsimea perirenală este mai puţin dezvoltată iar parenchimul organului este mai fragil. Fiind relativ mobil faţă de pediculul vascular, suferă leziuni prin contralovitură în contact cu apofizele transverse ale vertebrelor sau arcurilor ultimelor coaste.
Din punct de vedere clinic, semnul cel mai constant este hematu-ria debutată posttraumatic (urina conţine cheaguri) având caracterele be-maturiei urologice. Traversarea ureterului de către aceste cheaguri adaugă tabloului clinic colica renală. Copilul poate să prezinte durere şi apărare musculară la nivelul flancului, iar constituirea unui hematom perirenal adaugă masă palpabilă la nivelul lojei renale. în mod excepţional, se citează glob vezical prin blocarea cu cheaguri a orificiul ui ure-tral, când eliminarea urinei devine imposibilă. Semne de colaps sau ileus paralitic atrag atenţia asupra unui posibil hematom retroperitoneal posttraumatic.
Examenul de urină evidenţiază prezenţa hematuriei sau chiar a hemo- sau mioglobinuriei (în sindroamele de zdrobire). Absenţa hematuriei nu exclude însă traumatismul. Radiografia evidenţiază fracturi de bazin sau coaste asociate, dispariţia umbrei muşchiului psoas, scolioză. Pielografia descendentă aduce cele mai importante informaţii. Ea poate fi efectuată fără neajunsuri dacă bolnavul are TA peste 70 mmllg şi puls bine bătut la radială. Se recomandă a fi efectuată în toate cazurile cu hematurie posttraumatică, masă palpabilă în flancuri sau dureri abdominale neexplicabile.
Pe urogramă se constată că segmentul afectat elimină substanţa de contrast tardiv sau încet/deloc. Evidenţierea substanţei de contrast în spaţiul perirenal probează ruptura parenchimatoasă. în afectările renale grave, substanţa de contrast nu se elimină şi rinichiul rămâne mut urografic.
Arteriografia transfemurală aduce informaţii privind eventualele leziuni ale pediculului renal iar tomografia computerizată evidenţiază hema-toame intra- sau perirenale, infarcte renale.
Scintigrafia descoperă pierderea funcţionalităţii parenchimului renal iar nefrosonografia evidenţiază mărirea de volum a rinichiului.
Clasificarea traumatismelor renale după gravitate include următoarele categorii:
- clasa I: contuzia parenchimului renal (80% din cazuri). Hematurie posttraumatică, fără modificări funcţionale sau urografice renale;
- clasa a Il-a: ruptură de corticalâ renală, cu sau fără hematom asociat. Ilematomul poate fi evidenţiat la pielografie descendentă (extra-vazarea substanţei de contrast în afara umbrei renale).
Necesită monitorizare sonografică sau computer-tomografică;
- clasa a IlI-a: disrupţia sistemului pielocaliceal evidenţiabilă urografic. Capsula organului rămâne intactă, deşi palpator se remarcă o masă anormală în flanc;
- clasa a IV-a: separarea completă a rinichiului de sistemul pielocaliceal, cu şoc hemoragie asociat;
- clasa a V-a: leziunile pediculului vascular evidenţiabile prin arte-riografie selectivă. Desprins din circulaţia renală, chiar fără leziune proprie rinichiului, acesta devine necrotic. Compromiterea vascularizaţiei rinichiului se soldează cu pierderea lui.
Dintre complicaţiile traumatismelor renale se pot cita necroza acută tubulară cu insuficientă renală, şocul hipovolemic, infecţia, hipertensiunea arterială, insuficienta renală cronică.
Tratamentul depinde de gravitatea accidentului. Pentru clasa I de gravitate, bolnavul necesită numai urmărire şi limitarea activităţii fizice susţinute, în următoarele 2-6 săptămâni. Clasele a Ii-a şi a Hl-a de leziuni impun internare, consult urologic, monitorizare. Este discutabilă necesitatea tratamentului chirurgical. Bolnavii cu traumatisme renale grave (clasa a IV-a) trebuie internaţi de urgenţă, deşocaţi şi de obicei nefrec-tomizaţi.
Leziunile vasculare, urmate de ischemia rinichiului sunt considerate grave, menţinerea funcţionalităţii organului fiind permisă numai după o ischemie acută care nu a depăşit 40-60 de minute. în orice caz, nefrectomia se practică numai dacă avem siguranţa normalităţii funcţionale a rinichiului contralateral. Majoritatea autorilor pledează pentru atitudine conservatoare. In tabelul 9.3 se recomandă un algoritm de diagnostic şi tratament în traumatismele renale.
Traumatismele ureterale
Ureterul figurează în doar 40% din traumatismele genitourinare. El poate fi lezat în plăgi penetrante abdominale sau în leziuni contuze care provoacă hiperextensia bruscă a coloanei vertebrale. Este mai sensibil la traumatizare ureterul patologic (megaureter, ureter dublu). Majoritatea plăgilor apar în joncţiunea piclocaliceală, zonă considerată mai fragilă.
Diagnosticul traumatismelor ureterale este dificil, iniţial leziunea rămâne asimptomatică sau este mascată de simptomatologia zonelor vecine. în timp, se constituie un sindrom clinic caracterizat prin febră, dureri lombare, masă palpabilă în flancuri, eventual fistulă urinară.
Pielografia descendentă arată eliminarea întârziată a substanţei de contrast. Urina care pătrunde în cavitatea peritoneală prin soluţii de continuitate conduce la apariţia peritonitei. Hematuria este un semn frecvent întâlnit dar lipseşte în secţionarea completă a ureterului (rară). Tratamentul este urologic, dar se notează postoperator stricturi ureterale, infecţii şi urolitiază.
Traumatismele vezicii urinare
Vezica urinară la copil este un organ mai abdominal decât la adult şi prin urmare mai supus traumatizăm. Cele mai frecvente accidente apar atunci când presiunea exercitată de agentul traumatizant surprinde vezica urinară hiperdestinsă. Orificiul de golire fiind foarte mic, compresiunea pereţilor vezicii este urmată de explozia organului. Pentru că zona acoperită de peritoneu este mai mare, fiind situată suprapubian pentru vezica destinsă, ruptura ei la acest nivel favorizează pătrunderea urinii în cavitatea peritoneală. Mai rar, soluţia de continuitate este situată retroperi-toneal (la copilul mare şi adolescent).
Ruperea peretelui vezical are ca efect durere şi tumefacţie supra-pubiană, senzaţie de urinare imperioasă dar imposibilitatea rezolvării ei, semn de iritaţie peritoneală (febră, vărsături, contractură musculară) şi uneori semne de colaps (paloare, tahicardie, hipotensiune).
Hematomul poate fi palpat în regiunea suprapubiană. Hematuria se întâlneşte la 95% dintre copii, severitatea ei nefiind corelată cu gravitatea traumatismului.
Cistografia (substanţa de contrast se amestecă cu soluţie de antibiotice) evidenţiază cu precizie sediul discontinuităţii peretelui vezical. Aspectul radiologie al vezicii comprimate de hematomul perivezical este patognomonic (formă piriformă specială). Tuşeul rectal evidenţiază o formaţiune moale în jurul bazei vezicii urinare, în cazul rupturilor retropcritoneale.
Tratamentul este conservator. Soluţiile de continuitate se repară chirurgical. în orice traumatism ai vezicii urinare, este necesară plasarea sondei vezicale timp de 7-10 zile, care să asigure drenajul urinii. Prevenirea infecţiei urinare se face cu chimioterapice sau antibiotice.
Traumatismele uretrei
Atât la băieţi cât şi la fete, urctra posterioară are un contact anatomic foarte strâns cu diafragmul urogenital care se insera pe arcul pubian. Orice deplasare a oaselor bazinului, asociată fracturilor de bazin, smulge sau numai dislocă uretra posterioară.
Clinic, simptomatologia se caracterizează prin retenţie acută de urină, survenită brutal la un copil cu fracturi de pelvis.
Vezica urinară este destinsă (glob vezical), bolnavul urinează dificil şi cu cheaguri de sânge, iar la tuşeu rectal se poate evidenţia o masă palpabilă, cu caracter de colecţie lichidiană. In orice traumatism de uretră, se constată apariţia a 1-2 picături de sânge Ia nivelul meatului, în afara urinatului. Complicaţiile cele mai de temut sunt stricturile uretralc la sediul vindecării. Stricturile urinare se complică cu infecţie urinară cronică (este necesar tratamentul antibiotic susţinut). Se mai citează incontinenţă urinară, impotenţa erecţiei şi infertilitatea la vârstele mari.
Tratamentul este strict urologic. Dacă s-a reuşit cateterizarea vezicii urinare, sonda rămasă pe loc 21-30 zile permite epitelizarea. Uretroplastia este indicată în caz de insucces terapeutic sau complicaţii.
Traumatismele organelor genitale externe
Traumatizarea penisului are ca efect un edem inflamator care face dificilă examinarea organului. Uneori constricţia se datoreşte unui simplu fir de păr.
Traumatizarea glandului în erecţie se soldează cu fractura de penis, care necesită intervenţie urgentă.
Traumatizarea testiculului se însoţeşte sau nu de traumatizarea scrotului. Se caracterizează clinic prin edem local, extrem de dureros, echimoze asociate edemului scrotal, greţuri şi vărsături. Din cauza reflexului cremasterian, testiculul traumatizai se află uneori în abdomen, unde poate crea aderenţe. întreruperea continuităţii pachetului vascular nervos conduce la compromiterea funcţională, uneori definitivă, a organului.
Tratamentul contuziei lesticulare se face ca pungă cu gheaţă aplicată în primele 12 ore. Se reduce astfel metabolismul organismului, suficient ca săi permită supravieţuirea. In caz de plăgi scrotale, aceasta se reconstituie chirurgical sau se construieşte o bursă nouă.
Traumatism le vaginale se traduc prin plăgi sângerânde sau violenţe în cursul violului la minore. Traumatismele au în acest caz aspect mcdicolegal. Se cercetează lezarea asociată a uretrei, rectului şi vezicii urinare. Este necesară reconstituirea chirurgicală a anatomiei regiunii.
Traumatismele extremităţilor |
sus |
Traumatizarea membrelor la copil constituie o eventualitate frecventă, tipurile de leziuni variind de la simpla contuzie a părţilor moi, cu sau fără interesarea unităţilor musculoligamentare, până la luxaţii, fracturi ale oaselor lungi cu posibila înteresare a vaselor sau a trunchiurilor nervoase.
Particularităţile urgenţelor ortopedice la copil
Frecvenţa, forma clinică şi evoluţia fracturilor sunt influenţate de vârsta copilului. Oasele copilului sunt mai elastice decât la adult pentru că ele conţin mai multe canale haversiene şi tolerează un grad mai mare de deformări. Aşa se explică de ce unii copii cad de la înălţime şi nu au totdeauna fracturi. Periostul este gros şi foarte bine vascularizat. Aceasta explică de ce căluşul apare rapid (nu se înregistrează absenţa căluşului), fracturile se vindecă mai repede decât la adult şi nu există multe fracturi cominutive cu deplasarea fragmentelor de os. Datorită grosimii lui, periostul rămâne intact şi împiedică deplasarea excesivă a fragmentelor de os.
Foarte caracteristice pentru copil sunt fracturile care interesează cartilajul de creştere. Acesta este un disc cartilaginos localizat între epifiză şi metafiză şi este responsabil de creşterea în lungime a osului. Este format din coloane de celule canilaginoase aflate în stadii diferite de maturizare şi de transformare în celule osoase.
Această structură intri-cată a cartilajului de creştere, îl face mai rezistent la forţele care tind să-1 deformeze. Dacă zona terminală a cartilajului de creştere este distrusă în timpul traumatismului sau dacă alinierea acestui cartilaj este afectată, apar tulburări de creştere a osului. Sechelele fracturilor care interesează această zonă constau în afectarea lungimii osului.
în anul 1963, Salter şi Harris clasifică fracturile epifizare la copil în cinci tipuri, în funcţie de potenţialul de interferare a creşterii în lungime, legată de interesarea cartilajului de creştere (fig. 9.4):
- tipul I: separarea epifizei de metafiza fără deplasarea sau afectarea cartilajului de creştere, care rămâne ataşat fragmentului epifizar. In acest tip de fractură tulburările de creştere a osului sunt foarte rare;
- tipul II: linia de fractură traversează parţial cartilajul de creştere, traversează apoi metafiza longitudinal şi include un fragment mctafizar de os care rămâne ataşat şi care are cartilajul de creştere intact. Ca şi în tipul precedent de fractură, tulburările de creştere se înregistrează rar. Din punct de vedere statistic, acest tip de fractură este cel mai frecvent întâlnit în practică;
- tipul III: linia de fractură trece transversal prin cartilajul de crcşlcre, apoi longitudinal prin stratul germinativ al cartilajului şi epi-fiză. Linia de fractură alinge suprafaţa articulară (fractură inlraartkularâ). Acest tip de fractură este întâlnit de obicei la epifiza distală a tibiei. Există risc crescut de apariţie a tulburărilor de creştere în lungime a osului, dacă nu este asigurată vascularizafia adecvată;
- tipul IV: este un tip de fractură intraarticulară, cu linia de fractură care traversează longitudinal epifiza, cartilajul de creştere şi metafiza. Datorită lezării cartilajului de creştere, tulburările de creştere a osului în lungime sunt de aşteptat. Pentru exemplificarea acestui tip de fractură se citează fracturile epicondilului medial al umerusului;
- tipul V de fractură epifizară este diagnosticat retrospectiv, a-tunci când, după o fractură epifizară, se înregistrează o tulburare de creştere a osului. Complicaţia se datoreşte unui exces de compresiune a forţelor aplicate în timpul traumatismului asupra cartilajului de creştere având ca efect distrugerea stratului celulelor germinate. Iniţial radiografia osoasă este normală. Părinţii trebuie avizaţi asupra tulburărilor de creştere care survin totdeauna.
Dacă este afectai cartilajul proximal al umerusului, apar mai rar complicaţii (articulare sau de creştere în lungime) decât dacă este afectat cartilajul distal al femurului (se ştie că un cartilaj activ de creştere este situat "departe de cot şi aproape de genunchi").
Fracturile "în lemn verde" sau incomplete, unicorticale, se întâlnesc în mod specific la copil, afectând oasele lungi. Ele apar datorită elasticităţii osului care cedează unilateral forţei de deformare a agentului traumatic. Se caracterizează prin aceea că nu deplasează osul şi nu necesită reducere şi manipulare, copilul resimţind numai durere moderată. Fragmentele de os nu şi-au pierdut complet continuitatea.
Oasele copilului au o mare capacitate de remodelare, ceea ce face posibilă o realiniere surprinzătoare a fragmentelor fracturate, chiar dacă nu a existat o poziţionare perfectă a lor după manipulare. Această remodelare este posibilă datorită cartilajului de creştere care formează os nou şi capacităţii osului de a umple concavităţile şi de a resorbi convexităţii. Cea mai mare remodelare survine în planul de mişcare a articulaţiei din vecinătatea fracturii, la nivelul oaselor lungi, dacă fractura este situată în apropierea cartilajului de creştere. Cea mai puţin eficientă corectare a angulaţiei survine în zona centrală a diafizei sau în deplasarea suprafeţelor osoase dintr-o fractură intraarticulară.
Sediul de predilecţie al fracturilor sunt leziunile osoase preexistente (chist osos benign, granulom eozinofil).
Datorită durerii, copilul nu mai poate mişca osul cu fractură, segmentul membrului prezentându-se clinic cu aspect de pseudoparalizie.
Fracturile copilului necesită mult mai rar decât la adult reducerea pe cale sângerândă, ele beneficiind de manevre de reducere prin manipulare şi imobilizare externă. Reducerea prin manevre deschise devine necesară doar pentru poziţionarea corectă a fracturilor intraarticulare sau a fracturilor cu deplasare ale capului femural, la care potenţialul de remodelare este minim şi există pericolul necrozei avasculare.
Atât la fracturile de şold cât şi la cele de genunchi există pericolul unor leziuni neurovasculare.
Luxaţiilc sunt mai rare decât la adult şi unele luxaţii se asociază cu fracturi intraarticulare. Este important de ştiut că luxaţia trebuie redusă înainte de tratamentul fracturii.
Principiul terapeutic care trebuie urmărit în tratamentul urgenţelor ortopedice este cel al imobilizării imediate a membrului afectat, în orice suspiciune de fractură. Se are în vedere ţinerea în repaus a zonei traumatizate cu încorporarea obligatorie a articulaţiei supra- şi subiacente.
Deşi indicaţia majoră o constituie fracturile, poate fi mobilizat un membru şi numai pentru plăgi ale ţesuturilor moi. Scopul principal este reducerea durerii şi scăderea edemului. Pentru scăderea edemului după imobilizare, membrul se ridică deasupra orizontalei. De obicei, imobilizarea rezolvă problema durerii şi dacă acest lucru nu s-a obţinut, soluţia nu sunt sedati-vele, ci căutarea cauzei (afectare circulatoare sau ischemie: durere, absenţa pulsului, paloare, paralizie, parestezie, durere la mobilizarea pasivă).
Punerea diagnosticului şi iniţierea tratamentului de urgenţă cade în sarcina primului medic care a examinat bolnavul. Acesta trebuie să ştie că nici o fractură nu poate explica o stare de şoc hipovolemic şi, dacă acesta este identificat, se datoreşte probabil altor cauze. Excepţie face fractura de femur de bazin care ar putea explica o pierdere masivă de sânge.
Fracturile deschise necesită tratament imediat. Medicul va stabili cât din os este expus, dacă osul prezintă fractură cominutivă, dacă există fragmente de os sau alte corpuri străine la nivelul plăgii, dacă sângerarea este extensivă şi pulsatilă şi dacă plaga este contaminată.
Dacă pielea a fost perforată de fragmente de os, chiar dacă aparent nu mai există alte leziuni, fractura va II considerată deschisă. Orice fractură deschisă necesită spălare cu ser fiziologic steril, debridare, înlăturarea ţesuturilor necrozate, culturi din plagă şi tratament cu antibiotice în PEV în următoarele 48 de ore. Fractura deschisă este uneori subapreciată, deşi orice soluţie de continuitate, chiar punctiformă, constituie un pericol potenţial de infecţie a osului. Anatoxina tetanică se administrează obligatoriu în toate aceste cazuri.
Realinierea fragmentelor osoase şi imobilizarea membrului pentru restabilirea continuităţii osului prin apariţia căluşului intră în competenţele medicului ortoped pediatru.
Sindromul de copil maltratat este un aspect particular al traumatismelor la copil. Trebuie să ne atragă atenţia existenţa fracturilor multiple la nivelul membrelor, căluşuri de diferite mărimi, care atestă prezenţa unor traumatisme repetate, reacţia periostală caracteristică. Vom acorda un subcapitol special aspectelor ortopedice ale copilului maltratat.
Traumatismele membrului superior
Traumatismele umărului se prezintă cu un tablou clinic univoc, indiferent de natura lor. Inspecţia pune în evidenţă umărul coborât iar membrul superior de partea afectată este susţinut cu atenţie de bolnav cu mâna sănătoasă, pentru a evita orice mişcare.
Semnele dominante sunt durerea şi impotenţa funcţională absolută. Această simptomatologie este prezentă atât în fractura de claviculă, cât şi în fractura de epifiză proximală a umerusului şi în luxaţia anterioară a umărului.
Fractura de claviculă este asociată cu alte traumatisme toracice. Se poate întâlni şi izolat în special la preşcolari, cu aspect de fractură "în lemn verde". Se produce în căderi pe umăr sau cu braţul în extensie, mâna fiind punct de sprijin. Din punct de vedere clinic, copilul prezintă durere la mobilizarea umărului afectat, durere şi posibile crepitaţii la nivelul fracturii (care se pot evidenţia prin palpare blândă a osului), deformare vizibilă sau numai palpabilă la sediul fracturii. Se va avea în vedere posibila afectare a pachetului vascular subclavicular (echimoză locală, modificarea pulsului în artera radială şi, ocazional, apariţia unui suflu, care are tendinţa la iradiere spre regiunea precordială şi vasele de la baza gâtului). Pentru tratament se recomandă un bandaj "în 8" care tracţioncază umerii copilului înapoi şi în sus. Această imobilizare controlează disconfortul şi permite formarea căluşului.
Luxaţia anterioară a umărului este forma cea mai întâlnită (95% din cazuri). Se produce prin cădere cu braţul în abducţie, în timp ce se află în rotaţie externă şi extensie. Din punct de vedere clinic se remarcă proeminenţa acromionuiui, capul umerusului se palpează anterior şi medial de cavitatea glenoidă, iar bolnavul nu poate efectua rotaţia externă a braţului şi are abducţia limitată. în timpul manipulărilor pentru reducerea luxaţiei, poate interveni fractura marii tuberozităţi a umerusului sau afectarea pachetului vasculonervos axilar (compromiterea vascularizaţiei membrului în regiunea distalâ, paralizia muşchiului deltoid şi afectarea sensibilităţii în treimea superioară a braţului şi a regiunii laterale a umărului). Radiografia regiunii confirmă supoziţia clinică şi eventualele fracturi asociate. Reducerea luxaţiei se face sub anestezie generală sau după administrarea de medicamente relaxante musculare (diazepam). Radiografia regiunii se recomandă şi după reducerea ortopedică. Recurenţa luxaţiei apare în 70% din cazuri, de aceea imobilizarea umărului în următoarele 4 săptămâni devine necesară.
Entorsa umărului este o leziune tipică pentru copilul preşcolar care merge ţinându-se de mână între doi adulţi. Cu ocazia unei traversări sau urcarea unei scări, copilul se agaţă cu braţele de mâinile adulţilor şi ridică picioarele, pierzând contactul cu solul. Alteori copilul este smucit brusc de mână pentru a fi ajutat să depăşească un obstacol. Ca urmare a acestor manevre, este tensionată capsula articulară a umărului, fără luxaţie sau fractură. Rezultă un umăr dureros, care nu prezintă modificări clinice sau radiologice.
în fractura epifizară proximală a capului umeral, umărul suferă un traumatism închis care conduce la fractura epifizară proximală. Radiologie se remarcă o fractură de tip Saltcr II (fragmentul triunghiular al metafizei este ataşat posterior sau medial de capul umerusului). Umărul este deformat, în acest tip de fractură, nu este exclusă afectarea neurovasculară. Fragmentul lung al umerusului (porţiunea distală) se roteşte lateral şi se ridică spre umăr, apropiindu-se de claviculă. Această mişcare determină, în ansamblu, o compresie longitudinală a braţului şi rotaţia laterală a acestuia. Separarea fragmentelor mai mică de 1 cm şi angulaţia mai mică de 20° fără malrotaţie necesită imobilizare, nu şi corecţie.
Fractura diafizară a umerusului este relativ rară şi este situată în treimea medie a osului. Traumatismul a acţionat direct la nivelul fracturii sau copilul a căzut cu membrul superior în extensie. Uneori, fractura face parte din tabloul clinic al sindromului de copil maltratat. Fractura poate fi spiralată (produsă prin răsucire) sau transversă. Din punct de vedere clinic, este prezentă durerea însoţită de deformarea regiunii şi lezarea nervului radial (mână "în gât de lebădă").
Fractura supracondiliană a umerusului este cea mai frecventă fractură a regiunii cotului, având incidenţa maximă între 5 şi 8 ani. Linia de fractură traversează fosa olecranului şi este situată imediat deasupra condililor. Fragmentul distal este deplasat posterior şi medial, cu posibila traumatizare a nervului median şi a arterei brahiale. Fractura se produce prin cădere în cot (cu antebraţul flectat, în pronaţie) sau prin cădere cu membrul superior în extensie.
Examenul clinic evidenţiază durere şi deformarea regiunii cotului. Punctul maxim de durere provocată este situat deasupra olecranului iar durerea se accentuează la încercarea de flectare a cotului. Diagnosticul diferenţial cu luxaţia cotului este foarte greu de făcut şi cele două leziuni se pot combina.
Afectarea trunchiurilor nervoase este întâlnită la 20% din copii. Durerea care apare la extensia degetelor este cel mai precoce semn al ischemiei Volkmann, secundară sindromului de compresie anterioară a antebraţului (atenţie la pulsul arterei radiale şi ulnare!). Dacă au apărui semne de ischemie cu alterarea extensiei active şi pasive a degetelor, paloare şi hiperestezie (aceste semne se instalează după circa o oră de la producerea traumatismului), este necesară explorarea chirurgicală cu decompresiunea fasciei muşchilor anteriori ai antebraţului.
iMxaţia posterioară a cotului constituie al doilea tip de luxaţie întâlnită în ordinea frecvenţei Ia copil. Traumatizarea se produce prin cădere cu antebraţul în extensie. Din punct de_ vedere clinic, regiunea cotului este tumefiată şi extrem de deformată. In mod normal, capul olecranului şi cele două epicondile realizează imaginea unui triunghi isoscel. Dacă s-a produs luxaţia, una din laturile triunghiului este mai scurtă.
Aspectul regiunii este profund modificat, cu pliul de flexie coborât sub epifiza umerusului iar olecranul proemină posterior ca o creastă. în 5-10% din cazuri este afectat şi nervul median. Se impune reducerea ortopedică.
Subluxaţia capului radial este cea mai comună luxaţie întâlnită la preşcolar (2-6 ani). în mod tipic, se produce atunci când preşcolarul ţinut de mână este smuls în mod brusc de braţ, ridicat un timp în aer şi ajutat să depăşească un obstacol (sau să traverseze strada). Se determină tracţiune în axul logitudinal al membrului superior, antebraţul fiind în pronaţie. Examenul clinic evidenţiază pronaţia pasivă a antebraţului şi imobilizarea acestuia (din cauza durerii). Copilul nu poate efectua supinaţia sau aceasta este extrem de dureroasă. Capul radial (subluxal distal) eslc de asemenea extrem de dureros la palpare.
Dacă traumatismul a provocat luxaţia capului radial şi fractura capului proximal al cubitusului, ne aflăm în faţa fracturii Monteggia. Este un traumatism relativ rar întâlnit în care cubitusul fracturat este angulat anterior, iar capul radial este luxat posterior.
Fractura treimii distale a radiusului şi cubitusului este o fractură frecventă la copiii şcolari şi adolescenţi şi se produce în cursul căderilor pe palmă. Din punct de vedere clinic, la sediul fracturii se constată durere şi lumefacţie.
Se descriu variate forme clinice (fractura Galeazzi, Greenstick, Colles, Smilh şi respectiv Barton). Ocazional, pot fi traumatizaţi nervii ulnar şi median. Dacă ambele oase ale antebraţului sunt fracturate şi unghiul de angulaţie depăşeşte 15°, fractura trebuie rezolvată pe cale sângerândă, alinierea oaselor fiind dificilă prin simpla manipulare.
Fractura osului navicular este cea mai frecventă fractură a carpului la copil. Se produce în căderile pe mână, care se află în dorsi-flecţie. Examenul clinic evidenţiază tumefacţie la nivelul tabacherei anatomice şi scăderea capacităţii de apucare. Aspectul radiologie este aparent normal.
Fractura oaselor metacarpiene se produce în căderile directe pe mână. Copilul acuză durere la sediul fracturii, iar examenul clinic evidenţiază tumefacţie locală, mai rar deformarea sau deplasarea regiunii (rotaţie şi angulare). Leziunea osoasă devine vizibilă pe clişeele radio-logice din proiecţia de profil.
Fractura falangelor mâinii este cea mai frecventă fractură întâlnită în practica clinică. In ordinea descrescândâ a incidenţei se situează fractura epifizară a degetului V, urmată de fractura de police. în 55% din cazuri este interesată falanga proximală. în 75% din fracturile falangelor, deplasarea este minimă.
Degetul rămâne în hiperextensie moderată şi poziţie angulată ulnar. în comparaţie cu vârsta adultă, fracturile falangelor sunt mai rare la copil (au degetele mai scurte, conţin mult cartilaj şi au periostul relativ gros). în mod obişnuit fracturile de falangă apar prin traumatizare directă (zdrobire prin prindere în tocul uşii, închiderea intempestivă a uşilor maşinii, introducerea degetelor între spiţele roţii de la bicicletă). Degetul se tumefiază şi este extrem de dureros.
Sub vârsta de 3 ani domină fracturile prin zdrobire. Dacă în cursul traumatismului s-a smuls şi unghia, cazul va fi interpretat ca şi cum ar fi vorba de o fractură deschisă.
Traumatismele mâinii
Mâna constituie un ansamblu motor şi senzitiv de importanţă excepţională pentru om, de aceea va fi tratată separat. Plăgile sunt mai frecvente decât traumatismele contuze. Examinarea mâinii traumatizate este dificilă deoarece copilul nu face o descriere exactă a traumatismului, iar diagnosticul depinde aproape exclusiv de un examen fizic complet.
Acesta este greu de efectuat, precizia diagnosticului (care presupune colaborarea cu bolnavul) fiind invers proporţională cu vârsta copilului. Sub vârsta de 3 ani, acest examen este deosebit de dificil pentru că, invariabil, copilul ţipă îngrozit şi nu ascultă comenzile. Din fericire, plăgile, fracturile şi rupturile traumatice ale nervilor se vindecă mai rapid decât la adult, ceea ce compensează dificultăţile iniţiale de diagnostic.
Este necesară o analiză lezională din cele mai precise. Numai după inventarierea exactă a leziunilor se poate spera la o reconstituire anatomică şi funcţională cât mai apropiată de normal. Evaluarea funcţiilor reziduale permite decizia şi tactica terapeutică. Trebuie evaluată şi starea funcţională a celuilalt membru care se constituie într-un vector al mâinii bolnave, complement sau substituent al ei.
Pentru stabilirea funcţionalităţii mâinii, examenul clinic este suveran. Spre deosebire de celelalte regiuni analizate, examenele paraclinicc (radiografie, electromiografic sau arteriografic) au numai rol adjuvant pentru luarea deciziilor.
Tegumentele sunt apreciate în funcţie de caracterul coloraţiei (palid, cianotic) şi de supleţe. Eventualele plăgi vor fi descrise exact (sediu, dimensiune, adâncime, unghiuri, caracterul marginilor plăgii, curăţenia ei, afectarea structurilor anatomice subiacente).
Pentru demonstrarea integrităţii circulaţiei se va palpa artera ra-dială (pulsul radial), artera cubitală şi arterele colaterale ale degetelor, la baza lor.
Examenul scheletului şi articulaţiilor include palparea apofizelor stiloide cubitale şi radiale, care se pot identifica pe faţa dorsală a pumnului, faţa externă a osului navicular care se palpează în fundul tabacherei anatomice. Al doilea rând de oase carpiene nu sunt identificabile prin palpare. Metacarpul va fi palpat os cu os, pe faţa dorsală a mâinii având ca reper al lll-lea metacarpian sau se identifică cu axul mâinii. Atât falangele degetelor cât şi articulaţiile metacarpofalangiene şi interfalangiene sunt accesibile examenului clinic pe faţa dorsală a mâinii.
Medicul va cerceta mobilitatea pasivă a articulaţiilor. Flexia palmară a articulaţiei pumnului este posibilă într-un unghi de 75° (42-79°), între faţa palmară a antebraţului şi axul celui de-al II-lea metacarpian.
înclinaţia laterală este posibilă radial (19°) sau cubital (29°) dar aceste unghiuri scad când pumnul este în extensie şi mişcarea este aproape imposibilă când pumnul este flectat.
Articulaţia carpometacarpianâ care permite mobilizarea policelui este cea mai mobilă. în articulaţiile metacarpofalangiene sunt posibile mişcări de flexic-extcnsie şi un grad de mişcări de lateralitate, mai posibile spre marginea cubitală a mâinii. Policele execută cea mai importantă mişcare sub forma rotaţiei axiale, dar poate executa şi flexie palmară şi înclinaţie radială.
Articulaţiile interfalangiene proximale permit doar o mişcare de fle-xie-extensie, articulaţiile fiind foarte stabile lateral.
în continuarea examenului clinic al mâinii, medicul trebuie să identifice activitatea motoare a tuturor muşchilor mâinii, având grijă să disocieze activitatea motoare a muşchilor examinaţi de cea a muşchilor si-nergici. în acest sens, va comanda mobilizarea activă a segmentului dis-tal. Dispariţia mişcării voluntare se poate datora distrucţici (sau ischemiei masei musculare), secţiunii tendonului aferent, paraliziei nervului motor sau mai rar blocajului tendoanelor prin aderenţe.
Testul specific de activitate musculară pentru muşchiul extensor comun al degetelor şi extensorul propriu al degetelor II şi III este comandarea extensiei active a articulaţiei metacarpofalangiene, pe care un subiect normal o poate executa.
Testarea activităţii muşchiului lung extensor al policelui se face prin comandarea unei mişcări de retropulsie activă a policelui cu hiper-extensia articulaţiilor interfalangiene ale poli:'lui. Prin contractura musculară tendonul devine vizibil pe marginea internă a tabacherei anatomice.
Muşchiul scurt extensor al policelui realizează extensia policelui flectat în palmă (abducţia şi extensia policelui). Tendonul muşchiului contractat constituie marginea externă a tabacherei anatomice.
Muşchiul lung abductor al policelui este responsabil de adducerea policelui în palmă din poziţie de abducţie.
Muşchiul flexor comun superficial comandă mişcarea de flexie izolată a articulaţiei interfalangiene proximale. Pentru că muşchiul flexor comun profund (care determină flexia falangei distale) acţionează singur, medicul va menţine toate degetele copilului în extensie, exercitând o presiune uşoară asupra tendonuîui flexor, cu excepţia degetului de anaiizat. Pentru acţiunea separată a muşchiului flexor profund, copilul trebuie să ţină mâna în extensie, inclusiv cele două articulaţii proximale ale degetelor, I se cere să flecteze ultima falangă.
Testarea acţiunii muşchiului flexor profund al degetelor se face cerând bolnavului să ţină mâna sub formă de gheară, îc timp ce examinatorul caută să se opună acestei mişcări. Muşchiul flexor propriu al poiicelui execută mişcări de flexie activă a articulaţiei interfalangiene a policelui, muşchiul opozant al poiicelui comandă mişcarea prin care omul poate aduce pulpa policelui în contact cu pulpa degetului V (masa contractată a muşchiului se palpează la nivelul eminenţei tenare). Muşchiul scurt flexor al policelui realizează flexia izolată a articulaţiei metacarpo-falangiene a policelui.
In sfârşit medicul are obligaţia să testeze performanţele motoare globale ale mâinii, la care iau parte factorii articulari, musculari, tendi-noM şi trunchiurile nervoase.
Pentru aprecierea deschiderii mâinii, subiectul este rugat să apuce cilindri de diferite dimensiuni. Testul permite aprecierea eficacităţii muşchilor extensori de pe faţa dorsală, având inervaţia asigurată de nervul radial. Mişcarea policelui este efectuată de muşchii extensori şi abduc-tori ai policelui. Dacă un singur deget este flectat, copilul nu poate executa mişcarea.
închiderea degetelor permite subiectului apucarea unor obiecte de diferite dimensiuni, mişcarea permiţând prehensiunea unor obiecte foarte mici. Defectul global al flexiei, testat astfel, s-ar putea măsura prin distanţa dintre pumn şi pulpa degetelor.
Mişcarea de opoziţie a policelui în raport cu celelalte patru degete se testează solicitând copilului să apuce obiecte sferice de diferite dimensiuni, în "priză sferică", policele şi degetul IV sunt în extensie, spre deosebire de "prizele cilindrice" la care policele de o parte şi indexul şi degetul III, pe de altă parte, înconjoară obiectul, realizând prehensiunea. Deoarece copilul este greu de convins să execute aceste mişcări active, ne putem orienta examinând doar poziţia restantă a mâinii, poziţia de repaus, scurtarea, angulaţia sau rotaţia mâinii. Se mai poate aplica presiune locală în treimea distală a antebraţului asupra muşchilor fle-xori. în caz de integritate a tendoanelor, se obţine flexia involuntară a tuturor degetelor.
Examinarea ramurii motoare a nervilor presupune următoarele manevre:
Nervul radial comandă extensia pumnului şi a articulaţiei metacar-pofalangiene, nervul median mişcarea de opoziţie între pulpa policelui şi pulpa degetului V, iar nervul ulnar inervează muşchii interosoşi (adducţia şi abducţia degetelor faţă de linia mediană).
Astfel, integritatea anatomică a nervului cubital este perfectă dacă bolnavul poate aduna patru degete de la mână sub formă de cornet. în secţiunea nervului ulnar ultimele două degete rămân într-o uşoară flexie ("grifă cubitală") şi există şi anestezia superficială a jumătăţii cubitale a mâinii şi a degetului V şi a jumătăţii cubitale a degetului IV. Nervul median nu este lezat dacă copilul reuşeşte să adune cinci degete în formă de con. în secţiunea nervului median, se instalează imposibilitatea opoziţiei policelui (pierderea prehensiunii), imposibilitatea de nectare a policelui şi a ultimelor două falange ale indexului şi mediusului (paralizia muşchilor flexori) şi tulburări de sensibilitate pe faţa dorsală a mâinii şi faţa anterioară a primelor trei degete (ultimele două falange).
Nervul radial este intact dacă bolnavul poate face abducţia policelui (aducerea lui în palmă). Secţiunea nervului radial se trădează prin poziţia mâinii "în gât de lebădă" (imposibilitatea redresării mâinii din fle-xie), asociată cu tulburări de sensibilitate pe faţa dorsală a mâinii, jumătatea radiată.
Traumatismele nervilor la nivelul braţului, antebraţului sau pumnului determină şi afectarea nervilor mâinii.
Sensibilitatea tactilă a mâinii (fig. 9.5) depinde de integritatea nervului median (pentru faţa ventrală a mâinii: palmă, degetele I-III, marginea radială a degetului IV) şi de cea a nervului cubilal (pentru faţa ventrală a degetului IV, jumătatea cubitală, şi a degetului V).
Pentru faţa dorsală a mâinii, nervul cubital asigură sensibilitatea jumătăţii cubitale şi degetele V şi IV (jumătatea cubitală). Nervul radial este răspunzător de sensibilitatea tactilă a feţei dorsale a mâinii, police şi primele falange ale degetelor II şi III. Ultimele falange ale degetelor II-III şi jumătatea radială a degetului IV sunt inervate tactil de ramuri ale nervului median (fig. 9.6). Identificarea unor teritorii de anestezie este deosebit de importantă pentru examinator, dar greu de obţinut (apropierea de copil cu stilete ascuţite îl sperie). Nu trebuie utilizat acul pentru identificarea zonelor sensibile la durere. Acul înfipt în pielea copilului rupe orice colaborare cu acesta.
în orice traumatism al mâinii este necesară radiografia regiunii pentru a identifica liniile de fractură sau corpii străini. Pentru degete trebuie obţinută atât o vedere anteposterioară cât şi una laterală.
Pentru realizarea hemostazei se va utiliza pansamentul compresiv şi nu pensa. Bolnavul va fi predat rapid unui serviciu specializat de chirurgie. Deşi plăgile mâinii nu sunt niciodată ameninţătoare de viaţă (cu excepţia cazurilor când coexistă cu alte politraumatisme), nerezolvate corect se pot solda cu mari deficienţe funcţionale, cu implicaţii asupra dezvoltării profesionale şi psihologice a copilului.
Plăgile cu secţiune parţială a tendoanelor nu determină deficite funcţionale. Secţiunea tendoanelor muşchilor extensori este urmată de rezultate bune după tratament chirurgical, în schimb secţiunea tendoanelor muşchilor flexori se soldează, chiar după suturi adecvate, cu rezultate mai modeste. Cele mai periculoase plăgi sunt situate între pliu! palmar inferior şi primul pliu interfalangian (no man's land).
Plăgile care s-au produs cu mai mult de 6 ore înainte de prezentarea la medic nu trebuie suturate per primam, deoarece se consideră suprain-fectate.
Fracturile falangelor sunt mai rare decât la adult, se vindecă mai uşor (periostul este mai gros) şi rareori necesită repoziţionarea fragmentelor osoase pe cale sângerândă.
Reparaţia tendoanelor presupune experienţa personală a chirurgului în acest domeniu special. în lipsa acesteia, este de dorit ca bolnavul să fie predat unei unităţi sanitare specializate, care poate realiza această reparaţie şi după un interval de 10-14 zile. Este indicat să se acorde prioritate tendoanelor profunde, dar este posibil ca ambele tipuri de tendoane (superficiale şi profunde) să fie reparate în aceeaşi şedinţă. în secţiunile din palmă, tendoanele superficiale ale muşchilor flexori se retracta spre gâtul mâinii.
După secţionările nervilor, sutura acestora se face în cele mai bune condiţiuni în primele 24 de ore de la producerea accidentului, paralel cu suturarca tendoanelor şi muşchilor. Depăşirea acestui interval face ca sarcina chirurgului să fie mult îngreunată. Experienţa chirurgului în acest domeniu este la fel de importantă pentru prognosticul funcţional al bolnavului ca şi vârsta acestuia.
Dacă repararea funcţională şi anatomică a traumatismelor mâinii nu a fost desăvârşită în primele 6 luni de la accident, este probabil că mâna nu va beneficia de performanţele anterioare accidentului. Proceduri elaborate, reconstitutive îşi propune reimplantarea unor falange sau chiar a întregii mâini ghilotinate. Tehnici sofisticate de microchirurgie, neuro-rafie sau microscop permit succese nesperate de chirurgi în deceniile anterioare. Capacitatea sporită de vindecare a rănilor la copii precum şi importanţa deosebită a unei refaceri funcţionale perfecte face ca micii pacienţi să fie candidaţii cei mai propuşi pentru aceste metode moderne de chirurgie reparatoare. Ordinea în care se abordează planurile este următoarea: schelet, tendoane, vene, artere, nervi.
Dacă nu sunt condiţii adecvate de abordare la prima unitate spitalicească unde s-a prezentat bolnavul, se recomandă închiderea per primam a plăgii. întârzierea acceptată a intervenţiei reparatoare într-o unitate specializată care se poate efectua în următoarele 4-7 zile permite rezultate terapeutice de aceeaşi valoare ca la o reparaţie primară perfectă.
Traumatismele membrului inferior
Fractura de bazin se produce după coliziuni în accidente de vehicul sau alte împrejurări în care forţa de impact a agentului traumatic a fost foarte mare. Datorită multitudinii viscerelor situate în micul bazin, leziuni asociate ale uretrei, vezicii urinare, rectului şi vaginului sunt frecvent întâlnite. Posibilitatea apariţiei unui hematom retroperitoneal este mare şi, dacă pierderea de sânge a depăşit 2,5 1, este posibilă instalarea şocului hipovolemic. în cazul unei fracturi duble a ramurei pubiene se produce deplasarea posterioară a restului inelului pelvian, cu afectarea posibilă a viscerelor şi vaselor pelviene.
Din punct de vedere clinic, semnele de fractură se demască prin durere şi crepitaţii ia nivelul oaselor bazinului. Nervii femural, sciatic sau obturator suferă rar traumatizări. Radiografia oaselor bazinului arată sediul fracturilor.
Tratamentul vizează reechilibrarea cardiocirculatoare prin perfuzie endo-venoasă cu soluţii electrolitice şi sânge, evaluarea exactă a leziunilor (consult ortopedic şi urologic obligatoriu) şi rezolvarea lor, în servicii specializate. Imobilizarea bazinului în timpul transportului trebuie asigurată.
Luxaţia traumatică a şoldului este întâlnită în două variante clinice. Luxaţia posterioară (cea mai frecventă) poate fi recunoscută după poziţia coapsei care este în adducţie şi rotaţie internă. Lungimea coapsei este mai mică decât a membrului sănătos. In 10% din cazuri sunt posibile fracturi şi leziuni ale nervului sciatic. Dacă reducerea luxaţiei nu a fost făcută în primele 24 de ore, creşte riscul pentru necroza a vasculară a capului femural.
Se consideră că luxaţiile anterioare sunt excepţionale la copil. Coapsa este în abducţie şi rotaţie externă iar capul femural se palpează anterior, dislocat din acetabul.
Fractura diafizară a femurului se produce în treimea medie a osului prin traumatizare directă sau torsiune (fractură "în spirală"). Femurul nu face niciodată fractură "în os verde". Coapsa este scurtată şi rotată lateral. Se remarcă durere, deformare şi lumefacţia la sediul fracturii. In unele cazuri sunt posibile afectarea pachetului vasculonervos sau pierderi semnificative de sânge.
Fractura distală a epifizei femurale se produce dacă agentul traumatic a surprins genunchiul în hiperextensie. Epifiza este dislocată anterior jar fragmentul metafizar, deplasat posterior, poate comprima vasele poplitee sau întregul pachet vasculonervos popliteu. în acest caz, reducerea ortopedică a fracturii constituie un tratament de urgenţă.
Entorsa genunchiului constituie cea mai frecventă leziune traumatică a acestei regiuni şi se produce cu ocazia practicării spoiturilor mai ales a atletismului, dacă se realizează abducţia maximă a genunchiului, surprins în extensie. Cel mai frecvent afectat este ligamentul colateral tibial. Genunchiul se tumefiază şi îşi pierde reliefurile, palparea zonei şi flexia articulaţiei sunt foarte dureroase. Durerea poate fi provocată prin palpare sau prin reproducerea uşoară a mişcării care a provocat leziunea. Genunchiul stă în semiflexie iar extensia este limitată la 20-30°.
Clasificarea entorselor, după gravitatea leziunilor, este următoarea:
- entorse de gradul I, în care există puncte dureroase la nivelul ligamentelor tracţionate, fără mişcări anormale la nivelul articulaţiei;
- entorse de gradul II în care durerea este mai vie, există o pierdere anormală a funcţiei articulaţiei, instabilitate articulară persistentă şi hematom localizat periarticular.
- entorse de gradul III în care se constată pierderea extremă a funcţiei articulare, deformarea regiunii, edem periarticular şi hemoragie difuză periarticulară prin desprinderea completă a ligamentelor periarti-culare.
Ruptura de menise se referă de obicei la afectarea meniscului medial, la vârsta adolescenţei (neobişnuită, la copilul mai mic). Apare atunci când genunchiul fixat suferă o mişcare de rotire. Rotirea în sens intern alterează meniscul medial, rotirea în sens extern afectează meniscul lateral. Pentru a preveni durerea, tânărul evită extensia maximă ca şi flexia extremă care este de asemenea foarte dureroasă. Genunchiul se tumefiază predominant la nivelul meniscului afectat. Manevra McMurray permite diagnosticul. Bolnavul stă culcat pe spate cu genunchiul flectat. Se face extensia pasivă a genunchiului cu rotaţie internă $i externă a gambei. In timpul acestei manevre, se aude un clic (zgomot) neobişnuit. Dacă zgomotul apare când se realizează rotaţia internă, este afectat meniscul lateral şi dacă zgomotul însoţeşte rotaţia externă a coapsei se suspectează ruptura meniscului median.
Diagnosticul de ruptură de menise se precizează prin artroscopie sau artrogramă.
Hiperextensia forţată, abducţia sau rotaţia externă a genunchiului pot produce traumatizarea ligamentului încrucişat anterior. Acest lip de traumatism interesează copii mai mari de vârsta de 8 ani. Se realizează edemul şi tumefacţia articulară. Diagnosticul se precizează doar prin artroscopie sau artrogramă.
Corpul străin intraarticular. Suprafaţa relativ mare a acestei articulaţii ca şi lărgimea sacului sinovial fac ca genunchiul să fie articulaţia în care să pătrundă cel mai frecvent obiecte ascuţite (ace, cuie, andrele). Copilul prezintă invariabil luinefacţie şi edem inflamator al articulaţiei cu sau fără anamneză pozitivă pentru corp străin intraarlicular. Durerea limitează atât flexia cât şi extensia genunchiului. Radiografia evidenţiază mărirea spaţiului intraarticular şi eventual corpii străini metalici. Puncţia articulară evidenţiază un lichid foarte bogat în fibrină. Extragerea corpului străin este obligatorie.
Luxaţia rotulei este întâlnită mai frecvent la fetiţele adolescente. Se produce uneori printr-o contractură puternică a muşchiului cvadriceps însă cel mai frecvent prin rotaţia internă a genunchiului. Examenul clinic evidenţiază prin palparc poziţia laterală a rotulei (în comparaţie cu poziţia normală).
Se mai poale remarca edem şi tumefacţic articulară. După reducerea luxaţiei prin metode ortopedice, se remarcă uneori recurenţa luxaţiei, ceea ce impune reimplantarea chirurgicală a tendonului şi imobilizarea membrului inferior în extensie pentru o perioadă de 6 săptămâni.
Fractura rotulei se produce prin căderea bruscă şi violentă în genunchi. Genunchiul se află în hiperflexie. Dacă s-a realizat secţiunea completă a tendonului muşchiului cvadriceps, extensia este limitată. Se mai remarcă edem al genunchiului cu durere vie, hemoragie în bursa prepatelară şi palparea fragmentelor rotulei fracturate. Diagnosticul se susţine radiologie, vizualizând rotula în poziţie laterală. Fragmentarea traumatică a rotulei trebuie diferenţiată de rotula bipartită sau tripartită congenital. Imobilizarea genunchiului se face în extensie, uneori după tratament chirurgical.
Fractura tuberozităţii tibiale. Tuberozitatea tibială este perfect osificată abia la vârsta de 17-19 ani. La adolescent aspectul radiologie este în mod normal neregulat. Ca rezultat al unei extensii violente sau a unei flexii pasive a genunchiului cu muşchiul cvadriceps contractat, apofiza ti biaiă se desprinde parţial de tibie, fiind fracţionată anterior.
Se înregistrează clinic durere şi edem la nivelul tuberculului Ubial. Este necesar diagnosticul diferenţial radiologie cu osteocondrita tuberozităţii tibiale (boala Osgood-Schlatter).
Fractura oaselor gambei (tibie şi peroneu). Traumatizarea directă a oaselor sau răsucirea gambei duce la fracturarea ambelor oase sau numai a unuia dintre ele, traiectul de fractură fiind transversal, "în os verde" sau în spirală. Relativ frecvent, fractura evoluează ca fractură deschisă cu alterarea vaselor şi nervilor. Fractura treimii proximale a tibiei poale leza bifurcaţia arterelor tibiale (anterioară şi poslerioară). Deformarea gambei nu este obligatorie iar integritatea peroneului îi permite copilului sprijinul pe plantă.
Entorsa gleznei este considerată drept cea mai frecventă leziune traumatică a copilului şi întâlnită în special la băieţi în timpul jocurilor sportive. Entorsa poate avea gravitaţi diferite (de la I la III), entoisa de gradul III corespunzând rupturii ligamentelor laterale. Mecanismul de producere este cel mai frecvent inversiunea şi mai rar eversiunea piciorului. Flexia plantară sau dorsiflexia rareori provoacă leziunea. în traumatizarea ligamentelor produsă prin inversiunea exagerată a piciorului, durerea maximă este situată la nivelul ligamentelor laterale ale gleznei.
Entorsele de gradul I necesită repaus timp de 3-4 zile şi aplicarea de gheaţă locală. Entorsele de gradul II beneficiază de imobilizare în cizmă gipsută timp de 3-4 săptămâni. Entorsele de gradul III necesiiâ reparare chirurgicală.
Fractura maleolară a gleznei este cea mai frecventă fractură a acestei regiuni şi se produce prin inversiunea sau eversiunea exagerată a piciorului. Piciorul este rotat extern şi deplasat în afară (valgus). Se remarcă edem, tumefacţie, durere şi echimoze ale regiunii maleolare, cu ştergerea reliefurilor osoase. Maleola externă este mai frecvent interesată. Diagnosticul se precizează prin examen radiologie.
Fractura de calcaneu apare dacă subiectul cade de Iu înălţime $1 se sprijină în călcâie, cu membrul inferior în extensie. Se poate complica cu compresiunea vertebrelor şi fracturi la nivelul genunchiului sau şoldului în direcţia distribuţiei liniilor de forţă. Examenul clinic remarcă o îngroşare a călcâiului, şanţurile retromaieolare sunt îngropate în edem, planta este lărgită, iar echimoza plantară care se întinde până la baza degetelor este cvasipatognomonică.
Fractura de metatars apare în traumatismele care zdrobesc laba piciorului iar inversiunea forţată a piciorului poate smulge inserţia ten-donului muşchiului scurt peronier de la nivelul metatarsului V. Clinic se remarcă durere, tumefacţie şi imposibilitatea sprijinului pe plantă. Diagnosticul se precizează radiologie.
Fractura falangelor piciorului apare în special atunci când un obiect greu cade pe piciorul aflat în repaus, zdrobindu-i degetele. Copilul resimte durere locală iar examenul fizic evidenţiază tumefacţie. Radiografia regiunii precizează sediul fracturii.
Sindromul de copil maltratat
Preşcolarul traumatizat violent de către proprii părinţi prezintă un tip particular de leziuni osoase condiţionate de vârstă şi modalitatea de producere a traumatismelor. Motivaţia psihologică a acestui comportament parental a fost discutată la capitolul 6.10. în acest subcapitol nu vom trece în revistă decât fiziopatologia leziunilor şi modificărilor clinicocar-diologice care permit diagnosticul. Sindromul copilului maltratat este tratat în literatura de specialitate sub diverse denumiri sinonime dar cea mai răspândită este denumirea de sindrom Caffey-Kempe-Silvcrmann.
Copilul de vârstă mică are periostul cu stratul osteogenic gros şi foarte bine vascularizat. Periostul este bine ancorat la nivelul metafizei. In timpul traumatizării copilului, apar leziuni epifizare (fracturi epifizare de tip Salter I, cu separarea nucleului epifizar la nivelul cartilajului de creştere), leziuni metafizare (smulgerea unor fragmente de mctafiza de care periostul este solid ancorat) sau leziuni periostale, hematom sub-periostal care decolează poriostul de cortex. Hematomul subpcriostal are o evoluţie particulară. El începe să se osifice la periferie, dând imagine de hiperostază corticală (boala a mai fost cunoscută şi sub numele de hiperostoză corticală infantilă). Pe măsură ce hematomul se resoarbe, neo-formarea de os continuă, astfel că diafîza osului pare foarte îngroşată prin opoziţia acestor straturi de os neoformat. In afară de aceste leziuni care se întâlnesc de obicei la nivelul diafizei oaselor lungi, exislă fracturi de boltă craniană sau coaste (care nu se pot explica dccâl prin traumati-zarea directă a acestor oase) şi hematoame subdurale (situate subiacent faţă de fractura calotei craniene). Leziunile diafizare multiple, reacţia periostală diferită a leziunilor (care atestă maltratarea repetată a copilului) sunt caracteristicile clinice şi radiologicc care permit identificarea sindromului. Prin urmărire în evoluţie, se poate demonstra evoluţia exuberantă a hematomului subperiostal şi calcifierea lui care duce la îngroşa-rea diafizelor şi lăţirea extremităţilor epifizare.
Diagnosticul se susţine pe examene radiologice sistematice ale întregului schelet cu care ocazie se descopră adesea traumatisme osoase muie clinic. Hiperostoză regiunii diafizare a oaselor lungi este cvasipatognomonică. Numărul leziunilor variază de la 2 la 10 oase interesate, această multiplicitate a leziunilor fiind considerată caracteristică. Sunt excluse leziunile corpurilor vertebrale, ale falangelor sau ale oaselor bazinului. în ordinea frecvenţei sunt afectale claviculele, femurul, coastele, oasele antebraţului şi umcrusul. Hiperostoză mandibulei poate exista uneori ca leziune solitară. Nu s-a remarcat predilecţie pentru un anumit hemicorp. în timpul perioadei acute se remarcă creşterea VSH-ului şi leucocitoză cu neutrofîlie. Creşte de asemenea activitatea fosfatazelor alcaline serice.
în afara leziunilor osoase, aceşti copii au şi alte stigmate ale neglijării lor psihologice de către familie (malnutriţie) şi prezintă şi leziuni tegumentare (abraziuni, răni, arsuri produse de ţigara, muşcături de adult cu amprente uşor de identificat). Vârsta medie a copilului maltratat este de 20 de luni.
Sindromul de copil maltratat este foarte caracteristic vârstei pediatrice. Anamneză sugestivă lipseşte totdeauna, părinţii nu aduc copilul de bună voie la medic şi atunci când o fac disimulează intenţionat originea leziunilor. Datorită particularităţilor clinice şi anamnezei care-şi propune să inducă examinatorul în eroare, diagnosticarea sindromului este dificilă şi rareori recunoscută de către medicii mai tineri.
Nu există un tratament specific, dar protecţia minorului de violenţa desfăşurată a părinţilor lui rămâne în sarcina asistenţei sociale.
Date generale
