Traumatizarea accidentala a copilului inregistreaza o crestere a incidentei, constituind prima cauza de deces pentru copilul trecut de varsta de 1 an. in ultimul timp s-a remarcat o crestere alarmanta a numarului accidentelor de circulatie. Accidente mortale prin traumatisme pot surveni si la copii sub varsta de 1 an. Aceasta crestere a numarului de accidente drept cauza de deces conduce la ideea necesitatii imperioase a atitudinii preventive,(educatie cetateneasca adecvata, educatie sanitara a parintilor, educatorilor si a copiilor insisi). Lipsa de abilitate de a se descurca in situatiile complexe care apar in timpul traficului rutier face ca la varsta pediatrica, in special in postura de pieton, si mai rar ca pasager intr-un autovehicul, copilul sa fie ctima a accidentelor de circulatie.
Cuprins:
Generalităţi |
sus  |
Accidentele survin în egală măsură şi la domiciliu, fiind generate de curiozitatea particulară a preşcolarului cu hiperchinezie, lipsa de supraveghere şi de prudenţă din partea părinţilor sau a celor ce îngrijesc copilul. Focul, apa fierbinte, substanţele caustice sau curentul electric sunt surse de accidente survenite în mediul casnic.
O formă particulară de traumatizare a copilului o constituie sindromul de copil maltratat (sindromul Caffey-Silvermann).
Traumatismele survin brutal şi neaşteptat şi afectează un copil sănătos anterior, copilul fiind de obicei o victimă pasivă a lipsei lui de experienţă sau a lipsei de supraveghere din partea părinţilor. Lipseşte categoria accidentelor de muncă, atât de caracteristică populaţiei active. Traumatizarea copilului constituie o cauză de creştere a morbidităţii, chiar dacă în multe situaţii decesul a putut fi prevenit prin efortul conjugat al echipei multidisciplinare de medici dirijată de medicul chirurg şi anestezist reanimator.
Etiologia traumatismelor |
sus |
Diferite statistici, care se referă la anumite perioade de timp şi variate spaţii geografice, remarcă date comparabile privind tipurile de accidente care generează traumatisme la copil.
Accidentele de circulaţie deţin întâietatea, copilul aflându-se de obicei în postura de pieton (41%). Ele sunt urmate de căderi de la înălţime (27%) (dezechilibrări, apreciere incorectă a distanţelor, nesiguranţă a mişcărilor), uneori înălţimea fiind apreciată ca mică (căderi din pat, căderi din cărucior). Mai rar şi cu consecinţe mai puţin grave pot fi considerate căderile pe acelaşi plan (din ortostatism).
Loviturile cu obiecte contondente constituie un alt tip de traumatism, mecanismul fund fie acceleraţia (obiectul în mişcare loveşte capul, de exemplu), fie deceleraţia (frână bruscă, copilul se loveşte cu capul de parbriz - 12%).
Deceleraţia poate fi definită ca micşorarea brutală a vitezei de circulaţie în urma unei coliziuni. Din cauza deceleraţiei brutale viscerele îşi măresc greutatea în funcţie de viteza autovehiculului în momentul coliziunii, după următoarea formulă:
G = -^- x 0,051 în care:
V = viteza autovehiculului în momentul coliziunii
D = distanţa parcursă între momentul impactului şi oprirea completă
G = gravitatea proiectilului uman.
Pentru viteza V 100 km/oră ficatul îşi creşte greutatea de la 1,7 kg la 47,600 kg iar encefalul de la 1,5 kg la 42 kg.
Deceleraţia a mai fost comparată cu impactul căderii de la înălţime. Astfel, la o viteză de 150 km/oră impactul este comparabil cu o cădere de la 88,2 m înălţime.
Sindroamele de zdrobire, deosebit de grave, se întâlnesc în accidente rutiere grave, accidente de tren, catastrofe naturale (cutremur).
Muşcături ale animalelor domestice sau plăgi penetrante produse prin coarne de bovine se cifrează la 4-5% din totalul cauzelor.
în condiţii civile, exploziile sunt cauze excepţionale de traum»*>zare a copilului ca şi plăgile prin arme de foc, practic neîntâlnite decât ca accidente de vânătoare.
Nu vor fi minimalizate traumatismele accidentale care survin pe terenurile de joc sau de sport, traumatizarea din timpul competiţiilor sportive nefiind excepţională în special la adolescenţi (jocul de hochei şi fotbal fiind cauzele cele mai des invocate).
Sindromul de copil maltratat a fost apreciat cu o incidenţă de 2-3% din solicitările unei camere de gardă în San Francisco în anul 1978, dar raportarea este diferită în funcţie de timp şi loc.
Tipuri de plăgi şi traumatisme |
sus |
După mecanismul de producere traumatismul poate fi direct (energia cinetică a agentului traumatizant în mişcare este transmisă cu forţa maximă la locul de impact) sau indirect, prin contralovitură. Există o clasificare, devenită clasică, a traumatismelor care recunoaşte existenţa unor traumatisme închise şi deschise, după cum există sau nu soluţii de continuitate la nivelul tegumentelor. Traumatismele închise se mai numesc contuzii şi ele apar prin lovire directă (acceleraţie, deceleraţie), presiune, contralovitură, efect de suflu (explozie care se transmite prin curente de aer sau apă). Traumatismele deschise se numesc plăgi şi, pentru situaţia particulară a abdomenului, se obişnuieşte să se specifice dacă plaga este penetrantă sau nepenetrantă (cu şi respectiv fără interesarea cavităţii peritoneale), în cazul plăgilor, problema contaminării rănii şi a vaccinării antitetanice nu va fi pierdută din vedere. Muşcătura de câine sau şobolan, chiar dacă este punctiformă, necesită vaccinări antirabice (în condiţiile prevăzute de legislatura sanitară) ca şi a tratamentului cu penicilină pentru a preveni infecţia cu Pasîeurella septica.
Noţiunea de bolnav polilraumatizat, respectiv de copil politraumati-zat, a fost relativ recent identificată. Prin politraumatism trebuie înţeles o situaţie patologică, consecutivă unui accident, caracterizată prin multitudinea leziunilor concomitente cauzate de agenţi vulneranţi unici sau multipli. Asocierea mai multor segmente traumatizate (craniocerebral, abdominal, extremităţi) agravează mult prognosticul vital şi funcţional îndelungat şi schimbă ordinea priorităţilor în acordarea primului ajutor sau a tratamentului de urgenţă, atenţia reanimatorului fiind focalizată asupra organelor cu risc vital imediat.
Multiplele leziuni traumatice permit încadrarea bolnavilor în 3 categorii de politraumatizaţi:
1. Politraumatizaţi cu leziuni cranio-encefalice asociate cu leziuni viscerale sau/şi periferice. în aceste cazuri prognosticul vital este rezervat.
2. Politraumatizaţi cu leziuni viscerale şi periferice, dar fără leziuni cranio-encefalice. Acestea pot ameninţa deasemenea şansele de supravieţuire, mai ales dacă există volet costal sau hemoragie internă abundentă prin ruptura viscerelor abdominale.
3. Politraumatizaţi cu leziuni periferice multiple dintre care fracturile rahisului şi bazinului pot fi grave prin hematomul retroperitoneal pe care îl pot provoca.
Dacă bolnavul politraumatizat a supravieţuit accidentului imediat el rămâne expus pericolului şocului post-traumatic iar în zilele următoare există pericolul şocului toxico-septic.
în afara rinichiului de soc (mai bine cunoscut) a fost identificat relativ recent plămânul de şoc, cunoscut sub numele de "Adult Respira-tory Distress-syndrome" (ARDS). Acesta se instalează prin tulburările de permeabilitate ale membranei capilare de la nivelul alveolelor pulmonare, apărute prin intervenţia unor metaboliţi circulanţi eliberaţi în timpul şocului traumatic cum sunt leukotriene, tromboxani, prostaglandine. Creşterea permeabilităţii capilarelor pulmonare are ca efect transvazarea de lichide în alveole şi interstiţiu, ceea ce duce la perturbarea severă a schimburilor gazoase la nivelul plămânilor şi instalarea unei insuficienţe respiratorii severe.
în sfârşit, în evoluţia unui bolnav politraumatizat poate apărea sindromul insuficienţelor funcţionale multiple multiorganice, cunoscut sub numele MSOF (Multiple System Organ Failure). Principalele organe afectate sunt plămânii, rinichii, ficatul şi aparatul gastrointestinal. Mortalitatea creşte mult la instalarea MSOF, şi ajunge la 60% dacă sunt implicate două organe majore crescînd la 100% dacă patru organe vitale sunt antrenate în disfuncţie organică.
MSOF este descris în mod tipic în evoluţia bolnavilor politraumatizaţi cu şoc traumatic, dar tabloul clinic asemănător este reprodus şi în infecţii grave, sistemice la nou-născut şi sugarul mic, MSOF fiind o parte componentă a tabloului clinic şi evolutiv a şocului toxico-septic, în special la vârstele mici.
în sindromul de copil maltratat, suntem confruntaţi de asemenea cu traumatisme multiple, care au fost însă provocate la date diferite, leziunile aflându-se în momentul examinării în stadii diferite de vindecare. Aceasta constituie veritabila caracteristică a acestui sindrom tipic pediatric.
Evaluarea copilului polltraumatizat |
sus |
în mod ideal, evaluarea gravităţii cazului şi măsurile esenţiale care sunt necesare pentru salvarea victimei ar trebui întreprinse la locul accidentului. Dar o corectă identificare a priorităţilor şi măsurilor eficiente de resuscitare fac parte din competenţele medicilor specializaţi în asistarea acestui tip de bolnavi, categorie de medici care se găsesc totdeauna la camera de gardă a unui spital de urgenţă, dar mult mai rar ajung chiar la locul producerii traumatismului. în aceste condiţii se pune problema transportului adecvat al victimei şi a unor măsuri minime de prim ajutor până la ajungerea la spital.
Copilul pluritraumatizat este adus la camera de gardă cu agitaţie din partea anturajului sau a părinţilor, care nu au fost totdeauna martori ai evenimentului. Dramatismul situaţiei, aşa cum este relatat de aparţinători, nu concordă totdeauna cu gravitatea reală a cazului. Această discordanţă se explică doar prin impactul psihologic deosebit al acestui eveniment neaşteptat. Medicul de gardă trebuie să fie rodat cu asemenea situaţii, să fie calm şi competent, să evalueze corect starea bolnavului şi să ia măsuri adecvate şi eficiente. El are datoria să liniştească familia, să fie corect în relatări, să nu dramatizeze inutil o situaţie dar _ici să nu dea asigurări nejustificate referitor la prognosticul vital sau funcţional al copilului.
Medicul de la camera de gardă trebuie să iniţieze adesea un tratament de urgenţă, înainte de a avea un diagnostic etiologic specific. Diagnosticul corect şi cât mai complet trebuie pus fără date paraclinice de obicei, pentru a un întârzia tratamentul. Se vor lua în consideraţie eventualităţile cele mai grave. Pentru evaluarea exactă a gravităţii, victima trebuie să fie complet dezbrăcată (se evită astfel ignorarea unor răni), iar examenul clinic trebuie să fie sistematic şi rapid, atenţia fiind concentrată asupra semnelor vitale, cel mai important element de prognostic fiind extensia şi gravitatea traumatismelor asociate.
în orice caz, examenul clinic şi prelevările biologice nu trebuie să constituie motiv de amânare a gesturilor terapeutice de urgenţă, care se vor face concomitent sau chiar vor preceda măsurile clasice de examinare.
Uneori abilitatea medicului de a obţine date complete de anamneză este compromisă de graba cu care el obţine date de istoric, grabă dictată de gravitatea leziunilor, existenţa unor leziuni concomitente, lipsa unei persoane care să poată descrie corect împrejurările în care s-a produs accidentul, forţa, direcţia în care a acţionat agentul vulnerant, evenimentele care au survenit imediat după accident, ora când s-au petrecut etc. Copilul este adus adesea în stare de inconştienţă sau este prea mic pentru a relata plauzibil succesiunea datelor.
De extremă importanţă este reexaminarea bolnavului după o primă evaluare, la un interval de 1-2 ore. Examenul clinic seriat, efectuat de către acelaşi medic care a primit bolnavul la camera de gardă, are avantajul să sesizeze orice modificare survenită în starea de conştientă, examenul fizic etc.
Triajul accidentaţilor trebuie făcut de către medici cu experienţă şi în mod ideal de medicul şef al echipei de gardă, fără pierdere de timp şi cu maximum de competenţă. Identificarea victimelor, a părinţilor acestora, a persoanelor care aduc copilul la spital, martori ai accidentului sau autori ai lor (accidente de circulaţie) trebuie făcută cu multă atenţie, fără neglijenţe, deoarece o parte dintre cazuri pot deveni cazuri medico-legale. Pentru aceasta se vor înscrie corect datele de identitate ale copilului şi ale persoanei care aduce copilul la camera de gardă, numărul Salvării sau al maşinii, ora şi starea clinică exactă în momentul prezentării, ordinea gesturilor terapeutice, răspunsul la terapie.
Profilaxia tetanosului este considerată obligatorie pentru plăgi şi consemnarea efectuării ei în foaia de observaţie sau pe biletul de trimitere (dacă s-a efectuat în unitatea sanitară care a acordat primul ajutor) este obligatorie.
Medicul va stabili de asemenea necesitatea tratamentului profilactic cu antibiotice. El trebuie să fie atent de asemenea la posibilitatea existenţei unor stări de boală preexistente accidentului, de mare importanţă în acordarea primului ajutor fiind sindromul hemoragie ereditar, anemiile cronice, reacţiile alergice, inclusiv cele la medicamente (antibiotice, analgezice), malformaţiile congenitale, diabetul.
Din fericire, din totalitatea bolnavilor care solicită camera de gardă a unui spital, doar 2-3% prezintă stări clinice imediat ameninţătoare de viaţă şi până în 20% sunt de o gravitate deosebită (procentul diferă după profilul spitalului).
Munca medicului din camera de gardă a spitalului de urgenţă este grea şi încărcată de responsabilitate. Supraestjmarea şi mai ales subevaluarea gravităţii unui accident poate costa viaţa bolnavului. Această activitate medicală, de permanentă confruntare cu dramatismul situaţiilor, şi efortul pentru salvarea vieţii constituie un stres permanent al întregii echipe de medici şi cadre medii.
Examinarea rapidă dar sistematică a bolnavului are drept scop stabilirea priorităţilor, în vederea acordării tratamentului de urgenţă.
Prioritate de rangul I au bolnavii care suferă de insuficienţă car-diorespiratorie majoră de cauză traumatică (prin afectarea regiunii maxi-lofaciale, a coloanei vertebrale şi a toracelui) şi copiii cu hemoragie externă masivă. în ambele situaţii, se consideră că intră în discuţie pierderea imediată a vieţii. Gesturile de urgenţă constau în obţinerea permeabilităţii căilor aeriene superioare, inclusiv prin îndepărtarea cauzelor netraumatice de obstrucţie respiratorie, folosind la nevoie intubaţia oro-trahealâ şi apoi ventilaţia asistată. Se recomandă excludere pneumo-toraxului traumatic înainte de protezarea respiratorie.
Prioritatea de rangul 11 este acordată traumatismelor abdominale închise, asociate cu hemoragie intraperitoneală sau retroperitoneală, deoarece volumul de sânge pierdut (greu de estimat) poate conduce la şoc hipovolemic. Acelaşi efect îl pot avea traumatismele severe şi intense ale părţilor moi sau arsurile de gradul II-III care cuprind o suprafaţă întinsă.
Traumatismele craniocerebrale şi vertebrale, deşi considerate grave, nu constituie totdeauna o situaţie clinică ameninţătoare de viaţă, de aceea sunt încadrate în priorităţi de gradul II.
Priorităţi de rangul HI sunt considerate traumatismele aparatului genitourinar, la băieţi traumatizarea organelor genitale externe, traumati-zarea vaselor periferice, a nervilor şi aparatului locomotor (traumatismele extremităţilor) şi traumatismele limitate ale părţilor moi. Aceste tipuri de leziuni nu sunt ameninţătoare de viaţă dar, neglijate şi neasistate adecvat, pot conduce la pierderea funcţionalităţii organului. Pentru traumatismele vaselor şi nervilor mâinii sunt necesare intervenţii cu tehnică supraspecializată de microchirurgie, asigurate în serviciile de profil de chirurgie plastică şi reparatoare. Intervenţia nu trebuie amânată mult, rezultatele finale depinzând de momentul operator. Pentru plăgile regiunii faciale, repararea per primam fără cicatrice devine imperioasă, aspectul faciesului nefiind indiferent copilului sau familiei. Chiar dacă fracturile membrelor nu constituie o prioritate de prim rang, în cazul copilului poli-traumatizat ele trebuie imobilizate de la început şi rezolvate abia după stabilizarea bolnavului.
Cel mai greu de evaluat este cazul copilului politraumatizat care în momentul prezentării la medic dispune de o stare generală relativ bună şi are aparenţa unui copil sănătos. Aceste cazuri se află în pericolul grav de subevaluare. Cea mai prudentă măsură este aceea de a-1 interna şi a-1 supraveghea activ în următoarele zile deoarece se află în pericol de a face subit hipotensiune arterială brutală sau pierdere bruscă de cunoştinţă (hematom intracerebral cu evoluţie în 2 timpi). Nu trebuie uitat că bolnavul politraumatizat are un mare potenţial de deteriorare rapidă a stării generale, greu de estimat la primul examen clinic. Reexaminarea şi reevaluarea cazurilor în orele şi zilele următoare constituie măsura cea mai prudentă pentru surprinderea evoluţiei dinamice a cazurilor.
Transportul copilului politraumatizat |
sus |
Deşi primul examen clinic şi primul ajutor sunt adesea decisive pentru viaţa bolnavului, în practică ele nu sunt făcute totdeauna de cadre medico-sanitare sau, chiar dacă un medic este cel care ia primul contact cu bolnavul, acesta nu are totdeauna suficientă experineţă şi competenţă. In acordarea primului ajutor, numai bunăvoinţa şi buna intenţie sunt insuficiente. De aceea, în practică, se pune cu acuitate problema transportului victimei către spital. în 1982, Trunkey vorbea de existenţa celor 3 A (transport adecvat, timp adecvat, spital adecvat). In legătură cu aceste deziderate, considerate obligatorii (nu numai optime), există adesea dubiu referitor la gradul de competenţă a spitalului către care trebuie îndreptată victima. In mod ideal, bolnavul trebuie să ajungă cât mai rapid în spitalul cu maximum de competenţe, care să poată asigura un tratament de echipă, multidisciplinar, existenţa unei echipe experimentate de medici şi a unor mijloace paraclinice şi terapeutice moderne. Monitorizarea funcţiei respiratorii constă în numărarea respiraţiilor cel puţin o dată pe oră, notarea apariţiei semnelor de insuficientă respiratorie (tiraj suprasternal, intercostal, bătăi ale aripilor nasului). Măsurarea Pa02, PaC02 şi pH este un mijloc obiectiv de demonstrare a eficacităţii ventilaţiei pulmonare, ca şi estimarea raportului dintre spaţiul mort şi volumul tidal (raport normal 0,2-0,35, calculat prin aplicarea ecuaţiei Bohr). '
Cauza hipoxemiei, atunci când este prezentă, trebuie corect diagnosticată şi corectată agresiv. Se exclude o cauză mecanică (pneumotorax, hemo-torax) sau se tratează corespunzător. în caz de ventilaţie ineficientă se poate decide necesitatea respiraţiei asistate (atunci când bolnavul nu poate asigura o ventilaţie spontană eficientă, probată prin valorile Pa02 şi PaC02). Instabilitatea peretelui toracic, secundară traumatismelor, constituie una din cauze. Majoritatea aparatelor care ne stau la dispoziţie sunt aparate de ventilaţie cu presiune pozitivă (Bird Mark 7).
Respiraţia bolnavului poate fi complet controlată sau numai asistată, dacă el are şi respiraţii spontane. In timpul ventilaţiei cu presiune pozitivă se realizează o creştere uşoară a spaţiului mort şi o ventilaţie preferenţială a alveolelor centrale, asociată cu o uşoară scădere a întoarcerii venoase, mai ales dacă se foloseşte presiune mai ridicată. Circulaţia pulmonară nu este afectată în timpul ventilaţiei mecanice atât timp cât presiunea pleurală nu este excesivă (excepţie face pneumo-toraxul). Din cauza scăderii întoarcerii venoase, volumul intracranian este uşor crescut şi bolnavul are tendinţa la edem cerebral.
Bolnavul comatos care nu respiră spontan beneficiază de respiraţie controlată. Aparatul iniţiază respiraţia, forţa şi ritmul de ventilaţie.
în respiraţia asistată, aparatul de ventilaţie iniţiază inspiraţia ca răspuns la respiraţia iniţiată de către bolnav. Metoda este mai fiziologică. Presiunea negativă cu valori mici, realizată de respiraţia ineficientă a pacientului, incită aparatul care completează volumul inspirator până la presiunea sau volumul adecvat. Există în această variantă pericol de supraventilatie şi alcaloză respiratorie (scăderea debitului cardiac, scăderea fluxului sanguin cerebral, creşterea consumului de oxigen).
Atunci când se iniţiază ventilaţia asistată (sau controlată), trebuie făcute următoarele precizări:
- ritmul ventilator: 15-20 respiraţii/minut pentru respiraţie controlată şi 5-15 respiraţii/minut pentru respiraţie asistată;
- volumul controlat ventilator: 7-15 cc/kilocorp pentru respiraţie asistată sau un vârf de presiune inspiratorie de 20-30 cm H20 pentru un plămân cu complianţa normală. Ritmul ventilator şi presiunea de ventilaţie se pot modifica pentru a obţine o ventilaţie adecvată, având ca indicator valoarea PaC02.
Atunci când se semnalează obstrucţia sondei endotraheale sau a circuitului ventilator al aparatului, presiunea inspiratoare creşte brusc, constituind un semnal de alarmă.
Intubaţia precedă ventilaţia asistată şi ea este indicată în obstrucţii ale căilor aeriene superioare (care se menţin după îndepărtarea cheagurilor sau a corpurilor străine), în insuficienţa respiratorie (Pa02 sub 50 mmfig şi PaC02 peste 55 mmHg) sau În incapacitatea bolnavului de a-şi proteja căile respiratoare datorită activităţii reflexe inadecvate (traumatisme craniocerebrale).
Echipamentul minim necesar include laringoscop de dimensiuni adecvate vârstei bolnavilor şi sonde orotraheale sterile, de. dimensiuni diferite. Mărimea sondei se calculează după formula: vârsta ^în ani + 4>5
formulă care însă nu este aplicabilă pentru copilul mai mic de 2 ani.
Nou-născutul şi sugarul sub vârsta de 6 luni necesită sonde cu diametrul de 3,5 mm, iar sugarii în vârstă de 6-18 luni sonde de 4 mm.
Din punct de vedere tehnic, este mai uşor de plasat sonda pe cale orală şi aceasta este calea de acces care se abordează în situaţii de mare urgenţă. Mai sunt necesare sonde de aspiraţie, mască de oxigen. Deoarece instrumentarea căilor aeriene stimulează receptorii vagali, cu eventuală bradicardie, este folositor să se utilizeze atropină pentru blocarea vagului (0,01 mg/kilocorp/i.m. sub 8 ani sau 0,1 mg/doză peste 8 ani). Operatorul are nevoie de un ajutor care să ţină bolnavul în po-ziţie adecvată. A spira rea gastrică cu sondă este importantă, mai ales dacă bolnavul a mâncat recent. Copilul este culcat pe spate, cu capul în hiperex-tensie; o asistentă imobilizează toracele, membrele şi capul pentru mişcări de lateralitate. Dacă capul bolnavului este în hiperextensie forţată, se produce obstrucţia căilor aeriene şi îngreunarea vizualizării orificiului superior al laringelui.
în cazul fracturilor oaselor feţei sau al trismusului, deschiderea gurii se face cu dificultate, ca şi în traumatismele alveolare dentare. Macroglosia, palatoschizisul, mandibula hipoplastică şi în retrognaţie ca şi sângerarea abundentă din nas sau din gură îngreunează evident condiţiile locale pentru intubaţie orotraheală. Laringoscopul se ţine în mâna stângă, poziţionat pe linia mediană.
Sub vizualizare directă, se introduce sonda printre corzile vocale. Dacă în timpul acestei manevre bolnavul a devenit cianotic sau bradicardie, se fac câteva mişcări de ventilaţie artificială pe mască. Dacă bolnavul varsă în timpul manevrei, capul va fi înclinat în poziţie laterală şi se va aspira cu sonda din faringe. Poziţia corectă a sondei poate fi controlată ascultând respiraţia egală şi simetrică pe ambele arii pulmonare. Absenţa murmurului vezicular pe o arie pulmonară semnifică pătrunderea sondei pe una din bronhiile principale şi ea trebuie retrasă până la egalizarea zgomotelor respiratoare.
Intubarea accidentală a esofagului este demonstrată de capacitatea copilului de a articula sunete. Absenţa mişcărilor respiratoare atrage atenţia asupra unei sonde obstruate (eventual cu secreţii care se pot aspira). Sonda de intubaţie se fixează la nivelul obrazului cu o bandă adezivă. Copilul va fi imobilizat la mâini pentru a nu-şi scoate singur sonda de intubaţie.
Efectuată în condiţii de sterilitate, în mâna unui medic cu experienţă, manevra este însoţită de riscuri minime. Cel mai temut incident este instalarea cianozei şi bradicardiei în timpul manevrei de intubare, de aceea bolnavul va fi strict monitorizat privind funcţiile vitale.
Inabilitatea de a intuba un bolnav cu indicaţie majoră se soldează cu moartea acestuia. Complicaţiile traumatice legate de manevra însăşi (traumatizarea dinţilor, limbii, orofaringe sau epiglotă, perforarea esofagului sau traheei, dislocarea cartilajelor aritenoide pot fi evitate prin manevre blânde şi tehnică adecvată).
Intubaţia orotraheală are drept contraindicase majoră fractura vertebrală cervicală. In acest caz mobilizarea gâtului bolnavului presupusă de manevră poate fi fatală. Dacă plăgile nazofaciale grave nu permit introducerea sondei, se poate recurge la cricotiroidotomie (peste vârsta de 3 ani) sau la traheostomie (sub vârsta de 3 ani).
9.1.5.2. Stabilizarea bolnavului cu fractură cervicală. Orice copil politraumatizat are riscul de fractură cervicală, care contraindică intubaţia şi ventilaţia. Pentru copilul cu o stare de conştientă intactă, palparea regiunii cervicale poate aduce unele date clinice. Pentru copilul mic sau necooperant, numai radiografia coloanei cervicale în incidenţa antero-pos-i cri oară sau de profil poate aduce date adecvate.
Dacă se diagnosticheazâ o fractură cervicală, se impune imobilizarea capului şi gâtului care vor fi menţinute în acelaşi plan (eventual cu săculeţe de nisip), injectarea i.v. sau i.m. de dexametazonă 0,25 mg/kilocorp/doză sau Solu-Decortin 1-2 mg/kilocorp/doză şi transferul neîntârziat într-o secţie cu profil neu-rochirurgical.
9.1.5.3. Al treilea obiectiv terapeutic major pentru bolnavul politraumatizat este obţinerea unei căi venoasc deschise prin plasarea unui cateter venos, eventual într-o venă centrală. Metoda are avantajul de a permite administrarea unor cantităţi adecvate de lichide (electroliţi, soluţii macromoleculare, plasmă, sânge) şi medicamente, menite să menţină un volum circulant adecvat şi să prevină instalarea şocului hipovolcmic. Chiar dacă, în momentul prezentării, bolnavul avea o stare generală satisfăcătoare, este prudent ca unui copil politraumatizat să i se practice o cale venoasă deschisă.
Valorile critice ale tensiunii arteriale la copil, sub care intră în discuţie hipotensiunea acută, nu sunt standardizate ca pentru adult. Prin consens se acceptă că ele au cu 20 mmllg mai puţin decât valoarea tensiunii sistolice considerate normale pentru vârstă. Paloarea, ameţelile, transpiraţiile reci, tahicardia, pulsul rapid şi filiform, timpul de recolorarc întârziată a tegumentelor întregesc tabloul clinic al şocului liipovolemic. Atunci când victima accidentului cumulează aceste semne clinice se poate deduce că a pierdut 25-30% din volumul sanguin circulant, evaluat în medie la copil la 80 ml/kilocorp. Hematocritul poate fi fals normal la internare.
înlocuirea pierderilor începe imediat, agresiv, dar căutarea sursei hemoragice rămâne un obiectiv prioritar. Dacă nu există anamnestic o hemoragie exteriorizată masivă (care poate plasa bolnavul în categoria priorităţilor de rangul I), se vor cerceta alte sedii de sângerarc masivă (intraperiloneală, retroperitoneală, picurată, în organele cavitare etc).
Intr-un prim timp se va perfuza rapid ser fiziologic 0,9% în doza de 20 ml/kilocorp i.v., urmat de soluţii macromoleculare tip Dextran 70 (Macrodex). Dextranul este un polimer de glucoza cu greutate moleculară medie 70 000 şi se livrează în soluţie clorurosodică 0,9% sau soluţie de glocoză 5%.
Acţiunea principală a preparatului este expansionarea volumului circulant. 40% se elimină renal în următoarele 24 ore. Indicaţia
majoră o constituie şocul posthemoragic după politraumatisme, doza recomandată fiind 20 ml/kilocorp i.v. Se va ţine seama că fiecare gram de dextran circulant reţine 20-25 ml apă. în timpul acestei perfuzii se iau măsuri pentru identificarea grupului sanguin şi apoi se trece la soluţia terapeutică ideală, transfuzia de sânge izogrup, izoRh în cantitate de 20-40 ml/kilocorp, în funcţie de gravitatea pierderilor. Se subliniază ca transfuzia cu sânge OI Rh negativ să fie rezervată doar unor cazuri excepţional de grave care nu permit întârzierea transfuziei izogrup. Transfuzia cu volum mediu de 20 ml/kilocorp este totdeauna bine tolerată, chiar dacă nu s-a putut evalua exact volumul sângelui pierdut.
9.1.5.4. Din acest moment, secvenţa gesturilor medicale poate fi mai deliberată şi mai sofisticată, după ce ne-am asigurat că bolnavul nu este în pericol vital imediat.
Recoltarea unor examene de laborator esenţiale se impune. Pentru prima urgenţă vom opta pentru hemoleucogramă, hematocrit, trombocite, gaze sanguine, funcţia de coagulare (TP, PTT, fibrinogen), echilibru acido-bazic, glicemie, urce. Din acest moment, se vor monitoriza funcţiile vitale (respiraţie, gaze sanguine), ritm cardiac (monitor ECG), incre-ta, excreta, urmărind păstrarea unui echilibru între ceea ce bolnavul primeşte şi ceea ce pierde. Explorarea radiologică clasică completată sau înlocuită de metode mai exacte moderne (tomografie computerizată, ecografie) ne vor aduce un supliment de date paraclinice care vor dicta ordinea şi secvenţele terapeutice următoare.
9.1.5.5. Administrarea bicarbonatului de sodiu poate deveni un gest de rutină la copilul politraumatizat chiar înainte să avem dovada unei scăderi a BE sau a pH-ului. Doza de 1 mEq/kilocorp, obţinută din soluţii molare (84%o) sau semimolare (42%o), perfuzate în diluţie 1/2-1/3 cu glucoza, permite să prevenim acidoza prin hipovolemie, creşte receptivitatea cordului la stimulare electrică, sau medicamentoasă. Dozele mari pot induce alcaloză, dezechilibru al ionilor de potasiu, hiperosmolaritate şi hipercarbic.
9.1.5.6. Monitorizarea cardiacă a ECG poate da relaţii normale. Tahicardia semnifică şoc hipovolemie sau contuzie miocardică. Tamponada cardiacă, eventualitate gravă, din fericire rară, este de presupus în următoarele circumstanţe: accident prin coliziune, cu traumatizarea toracelui; hipotensiune arterială progresivă, în ciuda măsurilor întreprinse pentru umplerea patului vascular; tahicardie, puls paradoxal; jugulare turgescente; zgomote cardiace estompate; creşterea presiunii venoase centrale (greu de stabilit pentru copilul mai mic de 8 ani).
Gestul terapeutic indicat este pericardocenteza (aspirarca de lichid pericardic). Ecocardiografia are un rol major în obiectivarea cantităţii de lichid pericardic precum şi în evidenţierea gradului în care funcţia cardiacă este împiedicată. Este bine să ne asigurăm anterior de normalita-tea teslelor de coagulare. Bolnavul este aşezat în poziţie semişezândă şi după anestezie locală se puncţionează sub apendicele xifoid, vârful acului făcând un unghi de 45° cu orizontala, şi fiind îndreptat într-un unghi de 45° spre umărul stâng al bolnavului.
Este bine ca în timpul manevrei bolnavul să fie monitorizat ECG. Se aspiră mereu până se obţine lichid sau până ce vârful acului atinge epicardul (modificare ECG). Dacă se obţine o cantitate mare de sânge, este necesară inserţia unui cateter şi aspiraţia continuă a sângelui. Dacă puncţia a fost eficientă, se pot nota modificări ale presiunii arteriale sistemice şi ale presiunii venoase centrale.
Cea mai severă complicaţie este imposibilitatea aspirârii sângelui pericardic sau puncţionarea intraventriculară, cu lezarea unei artere coronare. Bolnavul cu deficienţe ale coagulării poate sângera excesiv după această manevră, refăcând tamponada. In acest caz se impune explorarea chirurgicală de urgenţă. Orice bolnav supus pericardocentezei necesită monitorizare în următoarele 4-6 ore. Modificarea segmentului ST pe EKG atrage atenţia asupra unei posibile traumatizări a arterei coronare.
Alte măsuri terapeutice se iau în concordanţă cu starea bolnavului, afectarea specifică a organelor şi sistemelor, după consult interdisciplinar.
Biologia vindecării rănilor |
sus |
înţelegerea mecanismului vindecării rănilor este esenţială şi subiectul a preocupat medicii de multe generaţii. Vindecarea rănilor la copil apare mai rapid şi este mai completă.
Azi se recunoaşte că procesul biologic major de reparaţie a rănilor include patru secvenţe şi anume: metabolismul colagenului, contracţia rănilor, epitelizarea şi inflamaţia. Dintre aceste patru procese, se pare că rolul primordial revine primelor două citate.
Producerea unei plăgi (soluţie de continuitate la nivelul pielii) presupune o pierdere variabilă de sânge după care se instalează hemoslaza (coagularea locală şi vasoconstricţia arteriolelor traumatizate având rolul esenţial). Coagularea este iniţiată de formarea trombusului plachetar. Factorii plachetari eliberaţi cu acest prilej comandă migrarea fibroblaştilor şi proliferarea lor la nivelul plăgii.
Concomitent se declanşează un răspuns inflamator, care este normal, urmând unei injurii tisulare de orice lip. Inflamaţia este în acest caz o secvenţă obligatorie a procesului reparator.
Un vechi dicton afirmă că dacă nu există inflamaţie, nu există reparaţie.
Răspunsul inflamator normal conduce la dilatarea micilor vase de sânge, la creşterea permeabilităţii capilare şi migrarea în zona rănită a leucocitelor polimorfonucleare şi a monocitelor. Monocitele care înglobează detritusurile celulare se transformă în macrofage. Ele distrug enzimatic un număr de bacterii, cu condiţia ca numărul lor să nu depăşească o anumită valoare. Macrofagele aflate la nivelul plăgii ca elemente constitutive ale reacţiei inflamatoare au un rol esenţial în vindecarea rănilor, deoarece induc sinteza de colagen. Se remarcă rolul prostaglandinelor în acest proces. Experimental s-a realizat depleţia rănilor de celule macrofage şi s-a demonstrat că în acest caz a scăzut semnificativ depunerea de colagen şi s-a întârziat cicatrizarea plăgilor.
Pentru sinteza lanţurilor de colagen sunt folosite hidroxilarea prolinei şi lizinei din ribozomi.
Degradarea colagenului de către colagenazâ este deosebit de importantă pentru sinteza locală de colagen necesară vindecării plăgilor. Mecanismul balanţei delicate de sinteză/degradare de colagen rămâne a fi definit, complexitatea procesului putând fi intuită de existenţa a şapte tipuri de colagen determinate genetic, dintre care numai două sunt componente majore ale pielii.
Contracţia rănilor este şi ea importantă pentru procesul de vindecare, celula cu proprietăţi contractile fiind miofibroblastul, o celulă fibro-blasl-like component al fibrei musculare netede. Prin contracţia acestei celule se obţine apropierea buzelor plăgii iar depunerea de colagen menţine această poziţie.
Epitelizarea este şi ea invocată în biologia plăgilor, mitoza şi migrarea celulelor epiteliale, conducând la repararea rănilor. Acest proces este favorizat de pansamentele hidrofobe şi nu de cele hidrofile. Epitelizarea unei răni este demonstrată în următoarele 24 de ore de la producerea ei. Dacă este vorba de o rană relativ adâncă dar lineară contracţia şi epitelizarea intervin eficient şi plaga este ferită de suprainfecţie bacteriană.
Pentru rănile mari şi anfractuoase, cu pierdere de substanţă, contracţia pereţilor plăgii este cel mai important fenomen care grăbeşte vindecarea.
Vârsta copilului, starea plăgii în momentul prezentării, prezenţa sau absenţa corpilor străini sau a unor fragmente de os la nivelul plăgii, alte cauze generale exogene sau endogene sunt factori complecşi care interferează secvenţele biologice amintite intervenind în procesul de vindecare.
Vindecarea rănilor este întârziată la copiii distrofici, starea de mal-nutriţie influenţând sinteza colagenului din piele, mai mult decât al colagenului altor organe. Deshidratarea şi anemia întârzie de asemenea vindecarea rănilor.
Eficacitatea sistemului de apărare fagocitară diferă în funcţie de nivelul oxigenului din mediu. Sinteza de colagen este dependentă de aportul de oxigen şi chiar perioade temporare de anoxie conduc la sinteza de colagen mai puţin eficient în procesul de vindecare. Plăgile din ţesuturile ischemice se infectează mai frecvent decât cele din ţesuturile bine vascularizate.
Prezenţa unor fragmente de os la nivelul plăgii împiedică vindecarea, iar osul cronic infectat este o cauză directă de întârziere a cicatrizării unei plăgi. Structura rigidă a osului inhibă contracţia ţesutului de granulaţie. Această problemă se pune în cazul fracturilor deschise sau al fracturilor cominutive (rare la copil).
Corticoizii administraţi sistemic sau local scad ritmul epitelizării, al neovascularizării, inhibă evident contracţia rănilor, scad enzimele care comandă sinteza de colagen şi cresc activitatea colagenazei. Corticoizii scad procesul inflamator al cărui rol favorabil în procesul de vindecare a fost deja definit. Deoarece unele acţiuni ale corticoizilor ar fi contracarate de vitamina A, s-a propus administrarea vitaminei A bolnavilor sub tratament corticosteroid şi care au suferit plăgi şi traumatisme.
în fine, vindecarea rănilor depinde şi de unele caractere genetice ale indivizilor. La unele persoane rănile se vindecă cu preţul unei depuneri succesive de colagen sub formă de cheloid, trăsătură deobân-dită prin transmitere autosomal-dominantă. Este vorba de o sinteză crescută de colagen sau/şi de o degradare anormală a acestuia, caracteristici intrinseci, particulare individului.
aspecte psihologice ale traumatismelor la copil |
sus |
Indiferent unde are loc accidentul (în mijlocul traficului rutier, pe terenul de joacă sau sport, la şcoală sau acasă), acesta produce invariabil o impresie deosebită asupra anturajului şi asupra victimei, persoanele implicate având tendinţa să supradimensioneze dramatismul situaţiei.
Copilul soseşte adesea la camera de gardă însoţit de persoane străine (martori sau chiar autori ai accidentului) sau de personalul însărcinat cu asistenţa medicală de urgenţă. El se găseşte brusc singur, într-un mediu străin, fără nici o figură familiară în jur. Se înţelege reacţia Iui violentă de anxietate, cu atât mai mult cu cât el a fost confruntat recent cu o situaţie-limită. Copilul agitat este neplăcut impresionat de vederea aparaturii medicale care îi pare ostilă şi suferă adesea din cauza durerii fizice provocate de accident. Vederea sângelui impresionează în mod deosebit anturajul şi copilul.
Părinţii, faţă de care orice copil se simte în siguranţă, sosesc de obicei mai târziu la camera de gardă şi, pentru că nu cunosc date exacte privind împrejurările accidentului, ei vin îngroziţi, agitaţi şi anxioşi, intuind în toate cazurile posibilitatea pierderii copilului.
Ei doresc totdeauna amănunte din partea martorilor oculari şi cred că stabilirea exactă a vinovăţiei ar putea schimba cu ceva situaţia copilului. Toţi părinţii doresc invariabil să-şi vadă copilul după accident şi cum acest deziderat nu le poate fi îndeplinit (victima se află adesea în sala de operaţie sau în secţia de terapie intensivă), părinţii devin agitaţi şi chiar violenţi. Medicul are o poziţie particulară în această situaţie dramatică. EI trebuie să înţeleagă reacţia copilului, care uneori ţipă isteric (mai ales când nu este grav traumatizat), să-1 liniştească cu blândeţe, să-i câştige încrederea şi colaborarea. Copilul marc va fi incitat să vorbească despre împrejurările producerii accidentului, va fi încurajat şi asigurai de vindecare grabnică. Orice manevră neplăcută sau dureroasă va fi anunţată bolnavului pentru a nu fi surprins şi nepregătit psihologic. Invariabil, un membru al echipei se constituie spontan într-un substituent de părinţi şi copilul este ajutat să treacă peste acest eveniment.
Medicul are sarcina să ţină în permanenţă legătura cu familia, căreia trebuie să-i relateze corect situaţia medicală fără să manifeste scepticism nejustificat. Problemele medicale precum şi prognosticul vital sau funcţional al copilului vor fi înfăţişate dintr-o perspectivă onestă, oferind părinţilor un suport psihologic care să Ic permită să accepte situaţia. Li se vor prezenta părinţilor copilului perspectivele unor soluţii terapeutice sau a unor investigaţii care comportă riscuri. Uneori medicul se află în situaţia de a anunţa decesul copilului traumatizat. Acest lucru trebuie făcut cu toată grija ambilor părinţi, într-o convorbire directă (niciodată telefonic!). Sunt situaţii în care părinţii sunt cuprinşi de un sentiment de culpabilitate, dacă accidentul s-a produs din neglijenţa lor (lipsă de supraveghere, accident de automobil). Acest sentiment de culpabilitate ar putea să-i împingă la acte de disperare sau la conflicte intrafamiliale. în aceste situaţii, medicul trebuie să se constituie într-o persoană apropiată de drama familiei, care trebuie să aibă răbdare, să le asculte temerile şi tendinţa de autoacuzare, să-i ajuie să accepte realitatea decesului.
O situaţie cu totul particulară şi tipic pediatrică o oferă copilul maltratat (sindromul Caffey-Silvermann). Copilul maltratat este victima agresivităţii nebănuite şi disimulate a familiei. Se defineşte drept copil maltratat orice copil (de obicei, cu vârsta mai mică de 10 ani) care a suferit agresiuni fizice repetate din partea părinţilor sau a fraţilor lui. Este de la sine înţeles că aceşti părinţi nu aduc imediat copilul la medic, ei prezintă urmele de violenţă ca pe leziuni accidentale, iar din relatări, împrejurările descrise de ei şi circumstanţele în care s-a produs traumatismul nu par plauzibile. Copiii au de obicei vârsta mică (sub 4 ani), victima maltratării fiind astfel uşor de imobilizat şi inaptă de replică. Copilul victimă a agresivităţii familiale este copilul "special", "diferit" de ceilalţi din fralrie, purtătorul unor malformaţii, deficienţe motoare, retard mental, tulburări de comportament, la rândul lor consecinţa unor interacţiuni neadecvate părinţi-copii.
Diagnosticul se pune cu dificultate din cauza intenţiilor părinţilor de a ascunde adevărata cauză a leziunilor. Leziunile sunt inexplicabile în modul în care sunt relatate de părinţi.
Descrierea "accidentului" este vagă, bizară şi variabilă dacă se reia anamneză cu celălalt părinte sau a doua zi. Există discrepanţă între severitatea accidentului descris şi injuria fizică a copilului. Atrage atenţia repetabilitatea leziunilor, sugerând un important caracter al maltratării copiilor. Părinţii dispar repede de la camera de gardă, se interesează rar de evoluţia copilului sau "îl uită" multă vreme la spital. Copilul-victimă are şi alte indicii doveditoare ale neglijenţei părinţilor (malnutriţie, paloare, retard psihomotor neorganic, igienă defectuoasă a tegumentelor şi îmbrăcăminţii).
Cele. mai frecvente leziuni sunt situate la nivelul tegumentelor: abra-yiuni, arsuri, uneori cu ţigara, muşcături de adult, hematoame superficiale. Traumatizarea repetată (caracteristică) are ca efect leziuni^ cutanate multiple, de diferite vârste, excluzând un "accident" unic. în timpul examenului, medicul observă groaza copilului la apropierea părintelui şi modul detaşat şi neimplicat în care acesta relatează "nişte evenimente"
plăsmuite inabil.
Termenul de "copil maltratat" a fost utilizat pentru prima dată în medicină în anul 1860 de către Ambroise Tardieux. în 1888 S. West descrie hematomul subperiostal al sugarului agresionat fizic de către părinţi.
în anul 194G, Caffey-Silvermann descrie "sindromul de copil bătut" reprezentând leziuni cumulative osoase ce rezultă din agresionarea repetată şi violentă a copilului mic.
Citând studiul lui B. Lauer publicat în anul 1974 şi efectuat într-un spital clinic din San Francisco între anii 1965 şi 1971, autorii găsesc un număr de 135 de copii molestaţi fizic de către părinţi şi care au necesitat internare reprezentând 3% din internările acestui spital, în intervalul citat. Leziunile constau din răni, abraziuni, arsuri, fracturi simple sau multiple, traumatism cerebral, hematom subdural, înţepături. Toate aceste leziuni fuseseră cauzate intenţionat de un membru al familiei şi în special de taţi. 12% dintre copii au necesitat terapie intensivă, iar 4,6% au decedat din cauza violentei leziunilor. Vârsta medie a copilului victimă a fost de 20 luni, iar pe grupe de vârstă 16% aveau vârsta de 0-4 luni, 27% între 5 şi 14 luni, 20% între 15 şi 24 luni, 11% între 25 şi 44 luni, 26% între 45 şi 120 luni. Se constată că 2/3 dintre copii aveau vârsta sub 2 ani, 30% erau bătuţi în mod repetat, iar 53% aveau fraţi abandonaţi, grav neglijaţi sau maltrataţi.
într-un studiu din 1986, D. A. Caniano comunică 1 512 cazuri de copii maltrataţi prezentaţi la camera de gardă a spitalului municipal Columbus, Ohio, SUA în perioada ianuarie 1982-iulie 1984. 7% (1 250 de copii) au necesitat internarea, 22% dintre copii sufereau de arsuri, iar 20% de traumatisme craniocerebrale, care au determinat o mortalitate de 20%. Mortalitatea copiilor maltrataţi de către părinţii lor a fost de 7%. Din aceste două studii publicate în SUA la interval de 12 ani, se remarcă o creştere a numărului victimelor şi a gravităţii leziunilor. Desigur că incidenţa sindromului trebuie judecată numai în funcţie de timpul şi locul raportării.
Maltratarea copilului este de obicei o "afacere în familie" şi ambii părinţi subscriu la ea. Copiii cei mai mici din fratrie sunt cei mai susceptibili la agresiune, fiind incapabili fizic să evadeze în faţa agresiunii părinţilor, iar prin vârsta lor fragedă fiind şi cei mai vulnerabili. Vârsta mică exclude pedepsirea corporală în scop educativ aşa cum unii părinţi au tendinţa să o prezinte. Adevărul este că preşcolarul este fără replică, uşor de imobilizat şi lovit, el nu este în stare să fugă şi să se ascundă eficient în faţa desfăşurării violenţei parentale.
Studiile psihologice şi sociale au adus date interesante referitoare la personalitatea părinţilor agresivi. Cel mai constant element întâlnit este experienţa personală dezastruoasă din timpul propriei copilării. Aceşti părinţi au fost la rândul lor deficitar îngrijiţi, abandonaţi, maltrataţi, lipsiţi de căldura unui cămin. Este o dovadă în plus că sentimentele materne au o importantă componentă educaţională şi socială. Al doilea ele-niciu frecvent întâlnit este situaţia tensionată dintre soţi. Cuplurile instabile, concubinajul, cupluri căsătorite în care există relaţii extraconjugale uni- sau bilaterale, la care căsătoria a devenit un teren de imputări, discuţii şi reproşuri, constituie cel mai frecvent mediul familial pe care se grefează maltratarea copilului şi neglijarea lui. Părinţii acestor copii nu sunt încadraţi social, au locuri de muncă instabile pe care Ie schimbă des (din proprie iniţiativă sau pentru că nu dau rezultate). Mişcarea lor frecventă se soldează cu ruperea relaţiilor sociale, înlocuirea lor prea rapidă cu altele noi, nesigure, bazate pe lipsă de cunoaştere reciprocă şi în cele din urină, aceste familii sunt izolate şi rejectate social. S-a dovedit că mamele acestor copii nu au abilitatea să solicite ajutorul altor persoane în momente de dificultate.
Mamele acestor copii sunt izolate şi disperate în izolarea lor, au o imagine defectuoasă despre ele şi posibilitatea de a fi ajutate de cineva. De obicei aceste mame nu au satisfacţii din partea copilului pentru că, neglijându-I repetat şi nestimulân-du-1, acesta nu răspunde favorabil şi nu manifestă ataşament faţă de ea. Unii părinţi violenţi suferă de psihopatie francă. Un aspect particular al sindromului este cel al dificultăţii de a demonstra că violenţa leziunilor se datoreşte agresivităţii parentale. "Depoziţia" ar trebui făcută de însăşi victima agresiunii, care este însă un copil mic a cărui declaraţii nu pot fi interpretate decât cu foarte multă prudenţă. Nu există o vârstă minimă la care sugarul nu este maltratat, ori în acest caz, orice testare a vinovăţiei părinţilor este greu de probat. Aşa cum am arătat, medicul va utiliza doar dovezi indirecte, care sunt doar sugestive sau probabile; chiar dacă are vârstă mai mare şi ar putea vorbi, copiii maltrataţi sunt anxioşi, inhibaţi şi inhibabili, uşor de manipulat în declaraţiile lor de către părinţi şi ei nu sunt capabili să ofere "probe" împotriva agresorilor. Acuzarea părintelui de agresivitate devine extrem de dificilă, cu atât mai mult cu cât ea este contrară comportamentului comun a cuplurilor parentale şi cu atât mai incredibilă.
Generalităţi
