Inflamatia regiunii supraglotice duce la tumefactia epiglotei si laringelui si, in plus, se poate intinde si la trahee determinand crupul sau laringotraheobronsita.
Etiologia este in primul rand infectioasa si apoi alergica. Crupul infectios este totdeauna din cauza rala (parainfiuenza, rusul sincitial respirator si influenza A sau B). Epiglotita este produsa de Haemophilus influenzae. Crupul alergic este produs de o tumefiere rapida supraglotica odata cu expunerea la factori sensibilizanti sau precipitanti.
Cuprins:
crupul şl epiglotita |
sus  |
Atât crupul cât şi epiglotita pot duce la insuficienţă respiratorie acută. Crupul alergic sau spasmodic debutează rapid în prezenţa factorilor precipitanţi, fără să fie precedat de o infecţie respiratorie prealabilă, cum se întâmplă în crupul infecţios.
Diagnosticul diferenţial se face cu insuficienţa respiratorie acută
(capitolul 5.5)
Tratamentul obstrucţiei căilor aeriene prin crup sau epiglotita constă în: asigurarea permeabilităţii căilor aeriene, combaterea insuficienţei
respiratorii.
Stabilirea cauzei obstrucţiei se face prin: radiografia de profil a gâtului şi examenul direct al epiglotei (diferenţiază epiglotita de crup). Fiecare din acestea au sheme terapeutice diferite:
Epiglotita necesită intubaţie imediată cu o sondă cu diametrul de 2 ori mai mic decât cea indicată vârstei şi greutăţii copilului şi ventilaţie asistată cu presiune constant pozitivă până la vindecarea epiglotitei şi reluarea respiraţiei normale; de obicei extubaţia este indicată după 36-48 ore.
Concomitent bolnavul va primi nutriţie parenterală totală şi antibioterapie parenterală i.v. timp de cel puţin 5 zile, după care antibioticele se vor administra oral, timp de încă 5 zile.
Rezultatele cele mai bune se obţin cu ampicilina în doză de 100-200 mg/kilocorp/24 ore în 6 prize i.v. asociată cu cloramfenicol în doză de 75-100 mg/kilocorp/24 ore în 4 prize i.v. sau, mai nou, cu rezultate superioare, Moxalactam (cefalosporină de generaţia a treia), în doză de 150 mg/kilocorp/24 ore în 3 prize i.v. sau Claforan 50-100 mg/kilocorp/ 24 ore în 4 prize i.v. sau altele din aceeaşi clasă.
în cazul că se obţine o hemocultură pozitivă, antibioterapia va fi revizuită conform antibiogramei. Cazurile de crup, care nu prezintă stri-dor în stare de repaus, nu necesită internarea. Copilul va fi urmărit permanent de către părinţi, va primi lichide calde, camera va fi bine umidifiată.
în caz de crup însoţit de stridor în stare de repaus, internarea este obligatorie de urgenţă. Se fac nebulizări cu 0,5 ml adrenalină din fiola l%e diluată în 2,5 ml soluţie fiziologică, repetate din 2 în 2 ore. Efectul durează până la 4 ore. Se asociază obligatoriu dexametazonă (Decadron) 0,25-0,5 mg/kilocorp doză repetată la 6 ore i.v. sau i.m. timp de 24-36
ore.
Rehidratarea este obligatorie, oral sau parenteral. Oxigenul şi an ti termicele sunt de asemenea indicate.
Crupul spasmodic răspunde rapid la nebulizări cu adrenalină în dozele de mai sus repetate în primele 24 ore pentru a evita recăderile (sunt posibile, după o singură şedinţă).
Corpii străini în căile aeriene |
sus |
La copilul mic, o mulţime de corpi străini pot fi aspiraţi în căile respiratorii, dar cei mai mulţi sunt eliminaţi prin reflexul de tuse sau de către epiteliul mucociliar respirator. Corpii străini mai mari pot însă
să obstrueze lanngele sau traheea şi să producă moartea rapidă prin asfixie. Alţii, mai mici, pot depăşi laringele şi traheea şi pătrunde într-o bronhie principală, de obicei de lob mediu drept, generând o simptomatologie mai puţin brutală şi cu evoluţie mai prelungită.
Corpii străini pe care îi poate aspira copilul mic sunt mai frecvent de origine vegetală sau alimentară. Mai rar pot fi obiecte radioopace, metalice, osoase etc. Morbiditatea maximă se situează între 1 şi 2 ani.
Istoricul poate fi mai mult sau mai puţin precis, dar lipsa lui nu exclude diagnosticul.
Semne diagnostice. Obstrucţia acută a căii larigotraheale de către corpul străin este însoţită de sindrom asfixie acut manifestat prin cianoză, apnee, cornaj, stridor inspirator, tuse, wheezing şi disfonie. Adeseori apar peteşii faciale, semn de hipertensiune intratoracală.
Obstrucţia subacută se instalează când corpul străin a ajuns într-o bronhie principală depăşind laringotraheea sau când ei obstruează doar parţial canalul laringotraheal. Bolnavii prezintă tuse, voce nazonată, cianoză, wheezing, de obicei unilateral, dispnee, tulburări de ventilaţie şi febră.
Complicaţiile cele mai frecvente sunt stopul respirator instalat în câteva zeci de secunde, dacă corpul străin n-a fost eliminat, aritmiile generate de hipoxie, ce se pot complica cu stopul cardiac, şi, mai rar, edemul pulmonar acut secundar obstrucţiei şi creşterii presiunii intra-toracice.
Examenele paraclinice nu se efectuează în obstrucţia totală, când trebuie intervenit cu maximă rapiditate pentru eliminarea corpului străin.
în obstrucţiile parţiale, o seamă de investigaţii devin necesare pentru diagnostic şi localizarea corpului străin: testul Astrup (stabileşte gradul hipoxiei şi starea ventilaţiei), radiografia toracică în ispir total (stabileşte gradul hipoxiei şi starea ventilaţiei), radiografia toracică în inspir total (stabileşte prezenţa corpului străin într-o bronhie principală, în trahee sau în esofag.
Corpii străini plaţi, în formă de monedă, se aşază în esofag în plan frontal având aspectul unui cerc plin pe imaginea anteroposterioară, în timp ce în trahee ei se plasează în plan sagital şi apar ca o linie dreaptă pe radiografia din faţă; numai pe imaginea de profil se observă ca un cerc plin. Această aşezare diferită se explică prin planul rezistenţei minime care diferă în trahee faţă de esofag;
Alte examene: radiografia de profil a gâtului, radioscopia toracică (utilă în localizarea corpului străin bronhie prin evidenţierea emfizemului obstructiv secundar sistemului "ventil" produs de prezenţa corpului străin în bronhie): plămânul obstruat rămâne expandat în expir în timp ce cordul şi mediastinul alunecă către partea opusă (sănătoasă) unde plămânul ncobstruat se goleşte de aer. Diafragmul este coborât, turtit şi fixat de partea bolnavă, în timp ce pe partea sănătoasă excursiile lui sunt libere şi exagerate. Diferenţa dintre cei doi plămâni este mult mai clară în expir decât în inspir. în obstrucţia completă a unei bronhii, se produce o atelec-tazie, cordul şi mediastinul sunt trase către partea obstruată, rămânând în această poziţie în ambii timpi respiratori. De asemenea, diafragmul rămâne ridicat de partea obstruată, în timp ce de cealaltă parte el se mişcă normal.
Laringoscopia se efectuează în scop atât diagnostic cât şi terapeutic. Forcepsul Magill sau cleştele Kelly pot extrage corpul străin laringo-traheal prin vizualizare directă. Bronhoscopia este obligatorie tet în scop diagnostic şi terapeutic (evacuarea corpului străin situat mai jos de nivelul
vizualizării directe)
Diagnosticul diferenţial este cel al insuficienţei respiratorii acute
(capitolul 5.5)
Tratament. Extracţia corpului străin va fi încercată de către părinţi, persoanele care îngrijesc copilul şi care în multe ţări sunt instruiţi după metoda de reanimare cardiopulmonară a Asociaţiei Americane de Cardiologie. Metoda de tratament diferă după cum este vorba de sugari şi copii sub 10 ani sau copii peste 10 ani şi adulţi. Este recomandată aplicarea repetată a patru bătăi pe piept. Bătăile pe spate se execută cu călcâiul mâinii între scapulc, ţinând copilul cu capul mai jos decât trunchiul, în scopul detaşării corpului străin.
După loviturile pe spate, bolnavul este întors şi se execută 4 lovituri pe piept după aceeaşi tehnică, la jumătatea sternului pentru sugari şi ceva mai jos pentru copilul mare, în scopul creşterii presiunii intratoracice care să producă expulzia corpului străin. încercarea de extracţie oarbă (cu degetul), recomandată Ia adult, este interzisă la sugar şi copilul mic. După aplicarea celor patru lovituri se va deschide şi controla gura pentru a surprinde eventuala apariţie a corpului străin, care va a apucat şi extras. In caz de insucces, manevra se va relua cu aceleaşi secvenţe mai sus arătate.
în secţia de terapie intensivă, concomitent cu manevrele de diagnosticare şi extragere a corpului străin, se va trata şocul, stopul respirator sau/şi cardiac, precum şi complicaţiile hipoxiei.
Se va încerca extragerea corpului străin cu laringoscopul şi cu un
forceps Magill sau cleşte Kelly.
Bronhoscopia va fi efectuată rapid la toţi bolnavii cu obstrucţie respiratorie persistentă ca şi !a cei cu corp străin intrabronhic prezent peste 24 ore.
Dacă manevrele amintite nu reuşesc se va interveni chirurgical prin
cricotiroidotomie cel mai adesea.
Drenajul postural combinat cu nebulizări cu bronhodilatatoare se toloseşte în scopul eliminării corpilor străini aflaţi în arborele traheo-bronhic de mai puţin de 24 ore şi în absenţa insuficienţei respiratorii. Şi în acest caz, însă, bronhoscopia dă rezultate net superioare.
Toţi bolnavii cu corp străin localizat laringotraheal vor primi anti-bioterapie de protecţie. în localizările bronhice îndelungate, va fi tratată complicaţia pulmonară (pneumonie, abces pulmonar etc.) cu antibioterapie, pe cât posibil, ţintită.
Bronşiolita acută |
sus |
Este o afecţiune acută a căilor respiratorii inferioare care generează obstruarea inflamatorie şi boala reactivă a căilor aeriene mici. Apare cel mai frecvent la vârstele mici (0-2 ani) cu o incidenţă maximă la vârsta de 6 luni. In multe părţi ale lumii ea constituie boala cea mai frecvent spitalizată. Apare cel mai adesea în anotimpul rece, în special iarna şi primăvara. Legătura bronşiolitei cu astmul bronşic şi boala reactivă ulterioară a căilor aeriene este, după unii autori, indubitabilă.
Etiologic în peste 90% din cazuri, agentul cauzal este virusul sin-ciţial respirator. Restul cazurilor sunt date de parainfluenza, adenovirusuri şi influenza.
Semnele clinice: Debutul este precedat de o infecţie respiratorie superioară acută urmată de polipnee accentuată (peste 60 respiraţii pe minut), wheezing generalizat, dispnee, tuse, tiraj, diminuarea schimburilor respiratorii, bătăi ale aripilor nazale, cianoză, uneori febră 38,5-39°C şi inapetenţă. Ficatul şi splina sunt împinse de plămânii hiperinflaţi şi pot fi palpate.
Complicaţii. Apneea apare frecvent la prematurii mici. Deshidratarea se datoreşte, pe de o parte hiperpneei cu pierderi insensibile pulmonare marcate de apă dar şi, pe de altă parte, unui aport digestiv scăzut produs de detresa respiratorie. Pneumonia bacteriană secundară apare în special la distrofici şi prematuri. Pneumotoraxul şi pneumomediastinul sunt complicaţiile cele mai de temut, ele putând duce rapid la moarte prin perturbarea mecanicii respiratorii şi circulatorii. Bronşiolita fibroasă cronică oblitcrantă şi foarte probabil astmul bronşic infantil îşi au originea în bronşiolitclc repetate ale unor sugari mici. Moartea poate surveni în 1-2% din cazuri şi se datorează insuficienţei respiratorii avansate însoţite adeseori de colaps hipovolemic.
Examenele paraclinice: testul Astrup şi radiografie toracică: hiper-inflaţie asociată cu infiltrate difuze de obicei paravertebral (tulburări de ventilaţie).
Diagnosticul diferenţial va trebui făcut cu astmul bronhie, pneumonia şi corpii străini în căile respiratorii. Astmul apare de obicei peste vârsta de 1 an şi detresa respiratorie este mult mai gravă în criza de rău astmatic.
Pneumonia se poate însoţi uneori de wheezing şi de murmur respirator asimetric. Radiografia tranşează diagnosticul. Corpii străini se exclud pe baza lipsei istoricului, clar mai a!es pe radiografia toracică normală atât în expir cât şi în ispir. Testul sudorii va elimina muco-viscidoza.
Tratamentul. Formele grave şi medii necesită spitalizare pentru oxigenoterapie, rehidratare şi eventual intervenţie pe căile aeriene (bron-hodilatatoare şi la nevoie ventilaţie mecanică). Dacă bolnavul este în insuficienţă respiratorie gravă sau moderată şi vârsta lui este peste 6 luni, se va face o probă cu adrenalină din fiola \%o, 0,01 mg/kilocorp/doză (maximum 0,35 ml/doză), injectată subcutanat, probă care se poate repeta cel mult de trei ori la interval de 20 minute daca se observă un oarecare răspuns la prima injectare şi frecvenţa cardiacă este mai mică de 180/minut. Răspunsul la adrenalină obligă la administrarea imediată de miofilină în doză iniţială de încărcare de 6 mg/kilocorp/doză, repetată la 6 ore timp de 24 ore, după care doza va fi scăzută treptat la 5, 4, 3 mg/kilocorp/6 ore timp de mai multe zile (mai exact cât timp persistă semnele de bronhoconstri :ţie = wheezing-ul).
Sugarii sub 6 luni, din cauza sărăciei musculaturii netede a bronşiolitelor, răspund mai rar la proba cu adrenalină, dar atunci când răspund, terapia cu miofilină va fi începută după acelaşi model.
Oricare ar fi răspunsul la proba cu adrenalină, evaluarea semnelor de insuficienţă respiratorie este obligatorie. La o frecvenţă respiratorie de peste 60/minut, bolnavul va primi oxigen şi rehidratare parenterală. în cazul apariţiei insuficienţei respiratorii (PaO2<50 mmHg şi PaC02> 50 mmHg), se va începe oxigenoterapia în concentraţie de 40% pe mască, cu presiune constant pozitivă la 5 cm H20. Dacă starea continuă să se agraveze şi bolnavul prezintă crize de apnee se trece la intubare şi ventilaţie mecanică asistată sau controlată (vezi partea Xl-a).
Nebulizări cu salbutamol 2-5 mg/2 ml soluţie fiziologică, timp de 10 minute repetate la 30 minute de 3 ori pe zi ameliorează frecvent detresa respiratorie din bronşiolita acută.
Este o infecţie acută a parenchimului pulmonar având aspectul unui proces interstiţial care interesează peretele alveolar şi alveola. Etiologia este multiplă. I. Infecţia bacteriană (tabelul 10.2) cu:
germeni obişnuiţi (pneumococul, Haemophilus influenzae, streptococul hemolitic grup A şi stafilococul auriu). germeni mai rar întâlniţi:
- Haemophilus pertussis (dă o inflamaţie catarală urmată de chinte
de tuse paroxistice caracteristice);
- bacilul piocianic, apare mai frecvent la copiii distrofici sau imu-nodeficitari în special în mucoviscidoză. Poate prinde tractul respirator,
sinusurile sau meningele;
- Klebsiella pneumoniae apare de obicei la sugar sau la copilul imunodeficient. Semne pulmonare cu debut rapid însoţite de gastroente-rită şi semne neurologice. Radiografia pulmonară arată prindere lobară cu bombarea caracteristică a scizurii, urmată de apariţia rapidă a multiple pneumatoccle şi abcese;
- germeni anaerobi de tipul peptostreptococilor grefaţi ulterior pe infecţii sau abcese.
- Mycobacterium tuberculosis: contact tbc în antecedente. Febră, tuse, inapetenţă. Radiografia toracică de faţă şi profil evidenţiază prinderea ganglionară hilară sau/şi paratraheală. BK în sucul gastric şi în fecale. IDR la PPD se face obligatoriu bolnavului şi persoanelor care îl îngrijesc. Examenul fundului de ochi (tuberculi coroidieni) şi puncţie lombară.
II. Infecţia virală cu virusurile influenzei, parainfluenzei, virusul sin-
ciţial respirator, adenovirusuri, virusurile rujeolei şi varicelei.
III. Mycoplasma pneumoniae
IV. Chlamydia trachomatis se manifestă de obicei între a doua şi a şasea săptămână de viaţă prin polipnee, tuse chintoasă, conjunctivită. Radiografia toracică arată hiperinflaţie, iar leucograma eozinofilie.
V. Infecte cu protozoare cu Pneumocystis carinii. Semne: tahipnee, tuse, tiraj dispnee, cianoză, uneori febră. Apare la distrofici, prematuri, imunodeficitari, în colectivităţi. Radiografia toracică: pneumonită de obicei apicocaudală, cu aspect de geam mat, vătuit, cu bronhogramă ae-rică, complicată adeseori cu pneumotorax sau/şi pncumomediastin care, nediagnosticate şi nedrenate imediat, evoluează adeseori rapid letal prin tulburări secundare ale mecanicii cardiopulmonare.
Testul Astrup: hipo-xie marcată. în aspiratul traheobronşic sau pe preparatul biopsie pulmonar, la coloraţia cu nitrat de argint metenamină, se evidenţiază parazitul.
VI. Infecţia micotică cu Coccidioides immitis (coccidioidomicoza). Semne: febră, prindere pleurală, tuse productivă, anorexie, mialgii, cefalee, raş şi scădere ponderală; radiografia toracică: pneumonie interstiţială, revărsat pleurai, granuloame, cavităţi, testul cutanat şi testul de fixare a complementului sunt diagnostice;
- Histoplasma capsulatum (histoplasmoza): micronodozităţi pulmonare, hemoptizii, hepatosplenomegalie, limfadenopatie şi scădere ponderală, anemie. Radiografia toracică: calcificări pulmonare.
- Candida albicans (candidoza pulmonară): rar întâlnită la nou-născut.
VII. Rickeîisioze (febra Q): febra, toracalgii, cefele©, tuse, dureri în gât, frisoane, semne respiratorii. Boală autolimitată în trei săptămâni. Se face testul de fixare al complementului.
VIII. Aspiraţia de conţinut amniotic (anoxie fetală), alimente, corpi străini, stearat de zinc, praf, polen, hidrocarburi, substanţe grăsoase.
IX. Sindromul Loffler (prezenţa larvelor de ascarizi în spută).
X. Pneumonia hipostatică
Examenele paraclinice constau din: radiografia toracică de faţă şi profil, în expir şi inspir (pentru excluderea suspiciunii de corp străin) şi în decubit lateral (în caz de revărsat pleural); leucograma pentru diagnostic diferenţial. Testul Astrup în caz de: cianoză, apnee, dispnee, detresă respiratorie. Hemoculturi repetate sunt obligatorii la toţi bolnavii internaţi cu stare toxică şi detresă respiratorie. Pozitivă în proporţie de 20% în pneumonia bacteriană.
Culturile din tractul respirator. Examenul sputei are valoare numai dacă se găseşte un singur germen, altfel înseamnă că sputa este suprain-fectată. Culturile din aspiratul laringotraheal recoltat prin laringoscopie directă au valoare numai când pe frotiu sunt găsite celule cilindrice ci-liate de tip respirator. Recoltarea prin bronhoscopie directă este optimă dar nu este la îndemâna oricărei unităţi spitaliceşti.
Puncţia pulmonară cu aspirare directă pe ac (metodă invazivă), va fi folosită doar la bolnavii în stare toxică gravă ce le periclitează viaţa, la cei ce nu răspund la antibioterapia obişnuită şi bolnavii imunodepre-saţi.
Bolnavul aşezat în poziţie şezândă, în ispir adânc, este puncţionat cu un ac special ataşat de o seringă ce conţine 2 ml ser fiziologic nebacteriostatic. Se aspiră, se face o coloraţie Gram, o a doua cu albastru de metilen şi apoi culturi. Puncţia este contraindicată în hiperinflaţie, diateză hemoragică, hipertensiune pulmonară, tuse şi convulsii necontro-îate sau când există o proastă cooperare cu bolnavul.
Toracocenteza este indicată în empiemul toracic, în scop diagnostic şi terapeutic (evacuator). Din lichid se fac: coloraţii cu albastru de metilen şi Gram, culturi, celularitatea, dozarea proteinei, glucozei şi lac-ticdehidrogenazei.
Diagnosticul diferenţial al pneumoniei (tabelul 10.3) se face cu: astmul bronşic (cap. 10.2), corpi străini (cap. 10.2.2) atelcctazia, insuficienţa cardiacă congestivă şi edemul pulmonar acut (cap. 5.6 şi 5.8), embolia pulmonară, intoxicaţia cu hidrocarburi (cap. 8.10), aspiraţia recurentă din refluxul gastrointestinal, inelul vascular, incoordonare faringiană, fistula esofagotraheală, absenţa congenitală a pulmonului. hemangiomul, chistul pulmonar infectat, abcesul pulmonar nevidat, tuberculoza: pneumonia şi bronhopneumonia tuberculoasă, cancerul pulmonar primar sau metastatic, înecul (cap. 7.1).
Tratament. Marea majoritate a bolnavilor pneumoniei nu necesită terapie de urgenţă şi tratament de susţinere a respiraţiei. în prezenţa insuficienţei respiratorii vor fi luate de urgenţă următoarele măsuri:
- oxigenoterapie la o concentraţie adecvată de oxigen;
- intubaţie traheală când insuficienţa respiratorie este netă (PaO->< 50 mmHg şi PaCO2>50 mmHg);
- aspicare, uneori continuă şi drenaj posturul;
- antibioterapie (tabelul 10.4) care va fi instituită de la început în toate cazurile de pneumonie suspectată a fi de cauză bacteriană sau micoplasmatică. Infecţiile virale nu necesită tratament antibiotic; totuşi, dacă bolnavul prezintă detresă respiratorie sau stare toxică, se vor da antibiotice până la obţinerea rezultatelor examenelor speciale. Alegerea antibioticului se face în funcţie de vârsta bolnavului, de simptomatologie, de o eventuală alergie si în final de antibiogramă. Lipsa de răspuns la antibiotic poale ţine de rezistenţa germenului (în special Uaemophilus influenzae), de etiologia virală sau de o anumită specificitate.
Pneumonia cu Pneumocystis carinii necesită tratament cu cotrimoxazol în doză marc (30 mg/kilocorp/24 ore în două prize orale sau 20 mg/kilocorp/24 ore i.v. în două perfuzii scurte). Tuberculoza va beneficia de hidrazidă 20 mg/kilocorp/24 ore asociată cu rifampicină 10 mg/kilocorp/24 ore etambutol 20 mg/kilocorp/24 ore; pirazinamidă 20 mg/kg/24 ore;
- medicaţia bronhodilatatoare va fi folosită în prezenţa wheezing-ului şi a unei boli respiratorii reactive (cap. 10.2).
- pneumonia nou-născutului necesită tratament special (cap. 2.3.1). Spitalizarea este necesară numai când există:
- stare toxică importantă cu febră, dispnee, apnee, cianoză §i astenie;
- orice semn de insuficienţă respiratorie potenţială;
- vârsta mică (sub 3 ani);
- imunodeficienţa prin: boala de bază (de exemplu, leucemie), anumite medicamente (corticosteroizi sau alte imunosupresive) sau siclemie;
- imediat după aspiraţie prin puncţie pulmonară sau toracocenteză;
- mediu familial dezorganizat.
După 4-6 săptămâni se repetă radiografia toracică la toţi bolnavii cu infiltrate Iobare sau segmentale.
astmul bronşic moderat şi starea de rău astmatic |
sus |
Astmul acut grav sau starea de rău astmatic se referă la un episod grav prelungit de astm greu de tratat, în care medicaţia de rutină nu influenţează simptomele obstrucţiei progresive a căilor aeriene.
Etiologic O seamă de factori pot precipita criza de astm (reies din istoricul bolii care va fi luat cu maximă atenţie şi minuţiozitate):
- infecţia virală;
- substanţele alergizante sau iritante ca: medicamentele (salicilaţii, unele antibiotice etc), polenul, unele alimente, poluanţii, gazele (clorul, amoniu);
- exerciţiul fizic;
- cauze psihice: stresul emoţional, fobiile;
- intoxicaţiile cu bronhoconstrictoare (propranolol şi alţi beta-blocanţi).
întreg cortegiul simptomatic dramatic care apare în astmul grav se datorează îngustării căilor aeriene, ca urmare a acţiunii unor factori ca: bronhoconstricţia neregulat distribuită, dopuri de mucus şi edem al mucoasei. Aceste modificări duc la scăderea importantă a capacităţii vitale pe seama creşterii marcate a volumului rezidual. în crizele grave, volumul curent cuprinde o parte considerabilă a capacităţii vitale şi, ca urmare, bolnavii respiră la o capacitate reziduală funcţională foarte apropiată de capacitatea pulmonară totală, realizând o respiraţie ineficientă.
Anomaliile pulmonare funcţionale din criza de astm constau din:
- capacitate pulmonară totală crescută, cu creşterea volumului rezidual pe seama scăderii capacităţii vitale, volumele pulmonare dinamice: volumul expirator forţat/secundă (VEF 1 atm), rata fluxului expirator de vârf (RFEV) şi fluxul expirator forţat (FEF 25-75) sunt scăzute. Rezistenţa faţă de fluxul de aer este foarte crescută în criza de astm, în timp ce complianţa pulmonară este scăzută. Deoarece ocluzia căilor aeriene mici şi mijlocii este distribuită neregulat, schimbul de gaze este şi el afectat ducând la dereglarea ventilaţie/perfuzie cu apariţia precoce a hipoxemiei şi hipocapniei. Un pC02 cu valori normale la un copil în stare de rău astmic va fi considerat crescut deoarece retenţia de C02 se instalează numai în fazele tardive ale bolii. Efortul muşchilor respiratori accesorii de a suplini ventilaţia ineficace duce la instalarea acidozei metabolice şi respiratorii, acidoză care creşte şi mai mult bronhoconstricţia şi spasmul vascular pulmonar, agravând în continuare ciclul.
- Obstruarea căilor respiratorii şi deficitul ventilaţie/perfuzie generează şi agravează insuficienţa respiratorie.
Din aceste motive monitorizarea pH-ului şi a tensiunilor gazelor din sângele arterial este obligatorie; creşterile PaCOo apar doar când volumul expirator forţat/secundă scade sub 20% din valorile normale, situaţie în care pot apărea complicaţii ca pulsul paradoxal.
Reamintim că în acidoză simpatomimeticele nu acţionează şi în consecinţă acidoza va fi de la început monitorizată şi, odată instalată, va fi tratată cu bicarbonat.
Semne diagnostice
Din simptome reţinem respiraţia muncită uneori cu geamăt expirator, torace bombat în toate diametrele, spaţii intercostale lărgite şi coaste orizontalizate, bătăile aripilor nazale, tahipnee şi tahicardie. Uneori este prezent pulsul paradoxal (scăderea tensiunii sanguine în inspiraţie) şi creşte volumul expirator/secundă. Se constată wheezing inspirator şi expi-rator cu prelungirea fazei expiratorii. în fazele avansate de detresă respiratorie, wheezing-ul şi murmurul respirator pot dispărea şi toracele se poate prezenta clinic mut. Bolnavii pot fi cianotici, hipotensivi şi uneori febrili. Agitaţia, somnolenţa sau confuzia sunt rezultatul hipoxiei, hiper-capniei, epuizării fizice sau intoxicaţiei medicamentoase şi ele cresc necesitatea intervenţiei de urgenţă.
Starea de rău astmic se consideră declarată la un bolnav în criză de astm care nu răspunde la epinefrină sau alte betamimetice administrate de la început.
Uneori tuşea cronică poate fi singurul simptom de astm şi whee-zing-ul nu apare decât după punerea bolnavului la efort.
Complicaţii: pneumotoraxul, pneumomediastinul, pneumonia, insuficienţa respiratorie acută, deshidratarea prin perspiraţie insensibilă pulmonară crescută secundar polipneei, aritmiile şi moartea consecutivă insuficienţei respiratorii, insuficienţei cardiace sau aritmiilor.
Investigaţiile paraclinice obligatorii sunt:
- Testul Astrup este necesar la toţi bolnavii cu astm moderat sau sever şi la cei ce nu răspund la adrenalină. In diferitele forme de astm el arată astfel:
- Testele funcţionale pulmonare care se pot efectua în astmul cronic sunt de mare ajutor (prognostic în astmul grav) dar, din păcate, doar pentru copilul mare peste 6-8 ani, cu care se poate colabora.
- Radiografia toracică arată întotdeauna hipennflaţie şi mai rar infiltrate.
- Dozarea frecventă a miofilinei serice. Aceasta trebuie menţinută între 10-20 şi maximum 30 gama/ml; în stările deosebit de grave de astm rezistent la betamimetice, această dozare va trebui obligatoriu efectuată la copiii care primeau cronic miofilină înaintea crizei acute grave de astm.
Diagnosticul diferenţial trebuie obligatoriu efectuat cu:
- infecţii (pneumonia şi bronhopneumonia, bronşiolita, pneumonia cu Pneumocystis carinii), emfizemul lobar obstrucliv, tuberculoza, pneumonia prin aspiraţie;
- traumatisme: pneumotoraxul sau pneumomediastinul, corpi străini în căile aeriene superioare şi inferioare;
- afecţiuni vasculare: compresia traheei sau bronhiilor prin anomalii vasculare (sindrom Swyn-James = pulmon hipertransparent unilateral); edemul pulmonar acut şi embolia pulmonară;
- boli congenitale: mucoviscidoza, fistula esofagotraheală sau anomalii ale traheei, bronhomalacia;
- hiperventilaţia, intoxicaţiile (salicilică, acidoză metabolică s.a.);
- tumori mediastinale sau pulmonare.
Monitorizarea aparatului respirator şi sistemului nervos va fi instituită de la început şi va fi permanentă.
* Aparatul respirator va fi urmărit clinic tot la 2 ore înscriind în foaia de evoluţie frecvenţa respiratorie, prezenţa retracţiilor suprasternale, intercostale, bătăile aripilor nazale şi starea de oboseală. De asemenea, calitatea mişcării aerului, creşterea fazei expiratoare şi momentul ciclului respirator când apare wheezing-n\. Standardizarea acestor semne într-un scor clinic pentru astmatici este înscrisă în tabelul 10.5 reprodus după Levin şi colab. (1972).
TABELUL 1».$
Scor clinic pentru astm
1 wheeiing expirator pe o respiraţie cu volum curent normal
2 wheezing expirator şi inspirator pe o respiraţie cu volum curent normal
3 wheezing pe o respiraţie cu volum curent normal plus fază expiratoare prelungite
4 3 plus retracţii intercostale joase şi subcostale
5 4 plus retracţii supraclaviculare şi intercostale şi bătăi ale aripilor nazale
6 5 plus murmur respirator diminuat
Schimbul de aer este indicat printr-o literă sufix la scorul numeric astfel: s (slab): murmur respirator marcat redus; m (moderat): diminuare moderată a murmurului respirator; b (bun): murmur inspirator normal
O evaluare clinică combinată cu date biologice este prezentată în tabelul 10.6 reprodus de Nelson (1987) după Behrman şi Vaugham.
Interpretarea sistemului de scor respirator: 0-4 puncte: nici un pericol imediat; 5-6 puncte: pericol de insuficienţă respiratorie; 7 şi peste: insuficienţă respiratorie. Scorul de 5-6 trebuie să atragă atenţia celor ce îngrijesc un bolnav în insuficienţă respiratorie pentru că acesta poate necesita ventilaţie asistată.
* Se înregistrează, iniţial din 15 in 15 minute, pH-ul prin instalarea unui cateter periferic ă demeure, în special în perioada administrării sim-patomimeticclor.
* Teste funcţionale pulmonare la copilul peste 6-8 ani: înscrierea volumelor pulmonare statice şi dinamice (volumul expirator forţat pe secundă, rata fluxului expirator de vârf, fluxul expirator forţat şi capacitatea vitală) din 2 în 2 ore şi după fiecare doză de bronhodilatatoare cu acţiune rapidă.
La bolnavul sub ventilaţie mecanică se vor compara tensiunile gazelor arteriale cu cele ale gazului expirat (PE02 şi PeC02 pentru a determina raportul spaţiul mort/aer curent (Vm/Vc) şi diferenţa de tensiune oxigen arterial-oxigen alveolar (P[A-a]02).
* Monitorizarea sistemului nervos central: anxietatea este produsă iniţial de frică, dar ea constituie ulterior un semn sigur de hipoxemie prin obstrucţia progresivă a căilor aeriene. Se va nota tot la 2 ore (sau atunci când se alterează) starea conştientei, ştiut fiind că hipoxemia accentuată şi/sau hipercapnia se asociază cu letargie şi stare de toropeală.
Tratament. Corectarea hipoxemiei se face cu oxigen. în starea de rău astmatic, doar administrarea pe sondă endotraheală cu controlul oxigenului inspirat poate influenţa Pa02 care, în cazuri deosebite, trebuie să ajungă în jur de 150 mmHg.
Corectarea acidozei. Uneori oxigenoterapia este suficientă pentru corectarea anaerobiozei metabolice. în acidozele grave însă, se va face semicorecţia cu bicarbonat de sodiu (rata de perfuzie nedepăşind 1 mEq/kilocorp/minut), ştiut fiind că medicaţia antiastmatică este inactivă la un pH sub 7,35.
Corectarea deficitului de lichide se obţine administrând de 2-2*/2 ori nevoia de lichide. Pierderea de lichide provine pe de o parte din lipsa de aport şi pe de alta din pierderile insensibile legate de polip-nee. Se foloseşte o soluţie de NaCl 0,85 g% cu 5% glucoza şi adaus de potasiu, fie o alta de 0,45 g% sodiu cu jumătate anion clor, jumătate bicarbonat (0,25 NaCl şi 0,25 g NaHC03\ plus glucoza 5% şi potasiu 1-2 mEq/kilocorp/zi.
Atenţie la supradozajul lichidian! Acesta poate duce la edem inter-stiţial pulmonar care obstruează şi el din afară căile respiratorii, determinând şi prelungind alterarea testelor funcţionale pulmonare la un bolnav cu astmul remis. Radiografia pulmonară precizează diagnosticul. Edemul va fi tratat de urgenţă cu furosemid i.v. 1-2 mg/kilocorp, după care funcţiile respiratorii se ameliorează brusc.
Tratamentul bronhoeonstricţiei şi al altor dereglări pulmonare «te face de la început concomitent cu corectarea hipoxemiei, a deficitului de lichide şi a acidozei (medicaţia adrenergică este inactivă în acidoză!).
Tratamentul se începe cu un bronhodilatator betamimetic cu acţiune rapidă, parenteral sau prin inhalaţie:
- Adrenalina (epinefrina) se injectează subcutanat 0,01 ml/kilo-corp/doză (maximum 0,35 ml/doză) din fiola 1 g%c. Se poate repeta la nevoie la 20 min de maximum încă de 3 ori dacă răspunsul este slab sau absent. Nu se va administra dacă frecvenţa cardiacă este mai mare de 180/minut.
- Terbutalina, un nou beta-2-mimetic, este preferată adrenalinei fiind mai puţin tahicardizantâ decât aceasta din urmă. Are avantajul de a nu fi vasoconstrictor periferic. Se administrează subcutanat 0,25 ml=0,25 mg/doză la sugar şi copil. Spre deosebire de adrenalină, acţiunea este prelungită ajungând până la 4 ore.
- Izoetarina (Bronkosol), diluată 0,5 ml în 2,5 ml ser fiziologic, se poate folosi fie în aerosoli fie prin aspiraţie la copilul care poate coopera. Se administrează în aerosoli în formele medie şi uşoară de astm. Tot în aerosoli se poate administra izoproterenolul, din soluţie 1 : 200, 5 picături în 2 ml ser fiziologic sau metaproterenolul (Alupent) în doză de 0,3 ml diluat în 2,5 ml ser fiziologic.
- Izoproterenolul (izoprenalina) i.v., în perfuzii prelungite până la 40 ore în doză de 0,1 gama/kilocorp/minut, se foloseşte cu rezultate excelente (şi în Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi a Copilului) în stările grave de rău astmatic însoţite de insuficienţă respiratorie avansată = 0,4 ml/kg/24 ore din fiola de 1 ml de izoprenalina.
- Miofilina va fi administrată imediat după încercarea bronhodi-lataţiei cu betaadrenergice. în afară de efectele sale de bază (stimularea SNC, creşterea debitului cardiac, tahicardie, uneori bradicardie, vasodi-lataţie periferică, vasoconstricţie cerebrală, creşterea diurezei), miofilina este şi ea bronhodilatatoare prin inhibarea fosfodiesterazei celulare, prevenind astfel blocarea AMP-ului ciclic care eliberează histamina celulară, substanţă puternic bronhoconstrictoare. Posologia miofilinei este de 5,8 mg/kilocorp/doză i.v. pe o perioadă de 30 minute repetată la 6 ore. Aceste 5,8 mg de miofilină/kilocorp echivalează cu 5 mg de teofi-lină/kilocorp (tabelul 10.7). Ameliorarea funcţiei pulmonare este riguros legată de concentraţia serică maximă eficace a miofilinei care este de 10-20 gama/ml. Semnele de intoxicaţie apar teoretic la niveluri de peste 20 gama/ml şi ele constau din: greţuri, vărsături, agitaţie, disritmii cardiace şi convulsii, care de obicei nu se observă până la concentraţii serice de 50 gama/ml.
In cazul imposibilităţii dozării miofilinei serice se va folosi schema de calcul, după care 1 mg miofilină/kilocorp poate creşte concentraţia ei serică cu 2 gama/ml pentru o perioadă de 6 ore.
Doza va trebui crescută la pacienţii ce urmează un tratament cronic cu anticonvulsivante şi la fumători şi trebuie scăzută la cei cu boli hepatice, cardiace, infecţii cu influenza, imunizări recente ca şi pentru cei în tratament cu eritromicină sau cimetidină (Tagamet).
In formele foarte grave, se indică administrarea în bolus; se va începe cu 6 mg/kilocorp/doză, urmată de patru ori doza de întreţinere la fiecare 4 ore, în primele 24 ore, apoi se scade treptat la 5, 4, 3 mg/ kilocorp/6 ore. Unii autori (Goldiş şi Pierson, 1984) indică în astm doze ceva mai scăzute de miofilină.
Administrarea orală a miofilinei este indicată în astmul mai uşor. Se începe cu o doză de încărcare de 6 mg/kilocorp, urmată la 6 ore de o doză de întreţinere de 4-5 mg/kilocorp, repetată după alte 6 ore.
Tratamentul cu miofilină pe termen lung se face de îndată ce episodul acut este stabilizat şi constă dintr-o doză orală de 16 mg/kilocorp/zi ce poate fi crescută până la 24 mg/kilocorp/zi pentru copiii sub 9 ani de 20 mg/kilocorp/zi pentru cei între 9 şi 12 ani şi de 18 mg/kilocorp/zi pentru copiii între 12 şi 16 luni. Doza pe zi se împarte în 4 prize orale la 6 ore. Concentraţia serică trebuie menţinută la 10-20 gama/ml.
Combinaţia miofilinei cu alte preparate medicamentoase cu efedrina, ca şi administrarea supozitoarelor nu sunt recomandate. CHsmele sunt recomandate doar temporar, în prezenţa vărsăturilor, în aceleaşi doze folosite oral.
Tratamentul cortizonic se face cu cortizol care are şi el o acţiune bronhodilatatoare asemănătoare substanţelor adrenergice stimulând acţiunea catalitică a adenilciclazei. De aceea, toţi bolnavii cu astm moderat sau sever (stare de rău astmic) vor primi tratament cortizonic minimum 3-4 zile (mulţi autori îl indică chiar 7-10 zile). Dintre preparate cel mai folosit este metilprednisolonul (Solumedrol), 1-2 mg/kilocorp/doză, repetat la 6 ore i.v., sau hidrocortizon (Solu-Cortef) 4-5 mg/kilocorp/doză i.v., repetat la 6 ore.
La bolnavii care răspund la început la adrenalină dar recad în 12 ore, se prescrie prednison în doză de 1-2 mg/kilocorp/zi, în 2-4 prize, timp de 3 zile, în scopul suprimării recăderilor.
Toţi bolnavii în criză care au primit cortizon în ultimul an sau cei care au prezentat insuficienţă respiratorie acută în cadrul unei crize de astm vor primi cortizon, după modelul de tratament al exacerbărilor acute, în stare de rău astmatic sau în criza de astm moderat.
în caz de infecţii bacteriene declanşate sau concomitente, se face tratament antiinfecţios.
Ventilaţia asistată. Dacă, cu toate măsurile de mai sus, insuficienţa respiratorie se agravează (a se vedea tabelul 68 cu scorul respirator în astm), se va trece la ventilaţia asistată şi/sau controlată la un ventilator cu volum controlat (presiunile căilor aeriene sunt foarte crescute la aceşti bolnavi). Se face intubarea nazală. Pentru a se realiza o ventilaţie adecvată pe minut, presiunea inspiratorie de vârf va trebui crescută până la 100 cm H2O. Presiunea volumului curent (Tyndall volume, TV) este stabilită la 15-20 cc/kg iniţial şi ulterior modificată după presiunea gazelor
arteriale. Pot fi necesare presiuni expiratorii finale pozitive la niveluri mai scăzute.
Acestea vor fi brusc oprite dacă apar semne de agravare respiratorie sau cardiacă (hipotensiune, puls periferic slab, hipercapnie sau hipoxemie progresivă), fiindcă majoritatea astmaticilor gravi sunt hipo-volemici şi alveolele hiperdestinse pot agrava şuntarca intrapulmonară.
Ventilaţia pe minut, produsul de drept al frecvenţei ventilatorii şi al volumului curent, poate fi ameliorată prin adaptarea fiecăruia din aceşti doi factori atunci când principiile ventilaţiei asistate sunt corect urmate; de exemplu, acordarea timpului expirator potrivit pentru golirea plămânilor de aer, pentru că frecvenţa rapidă la un volum curent scăzut poate genera atelectazii. întreaga medicaţie descrisă mai sus va fi continuată sau oprită în mod concordant cu starea bolnavului aflat sub ventilaţie mecanică. în plus este necesară adeseori la aceşti bolnavi sedarea cu diazepam sau chiar administrarea unui miorelaxant de tip pancuronium când este necesară ventilaţia controlată. Ca accidente, poate apărea pneu-motoraxul, din cauza presiunilor inspiratorii prea mult crescute. Presiuni inspiratorii crescute la 100 ce H2O sunt necesare doar în primele 24-36 ore de ventilaţie asistată, după care ele trebuie aduse la valorile normale (30-40 cm H2O). Odată cu ameliorarea PaO2 şi PaCO2 bolnavul va fi scos de sub ventilator.
Atenţie! Bolnavii astmatici cu crize severe sau în stare de rău astmatic vor fi obligatoriu şi de urgenţă spitalizaţi.
O evoluţie a simptomelor de peste 24 ore de retracţii costale marcate, prezenţa unei obstrucţii respiratorii (cu o rată a fluxului expirator de vârf de 10% şi un slab răspuns la prima injecţie subcutanată de adrenalină obligă internarea de urgenţă. La fel, cei care n-au răspuns deloc sau doar parţial la două doze de adrenalină sau la inhalarea de betamimetice vor fi internaţi în prima oră de la examinare ca şi bolnavii cronici, cu complianţă pulmonară scăzută şi cu astm sever.
Bolnavii cu formă moderată de astm, cu ameliorare rapidă vor fi externaţi după o prealabilă încărcare medicamentoasă adecvată şi cu indicaţia bine precizată de a face tratament oral. La domiciliu ei vor fi dis-pensarizaţi, monitorizându-se când este posibil, nivelurile serice de miofi-fină şi înscriindu-sc pe fişă răspunsul clinic, frecvenţa şi gradul recăderilor.
Pentru familie: să administreze corect meditaţia şi lichide suficiente si calde; să calmeze copilul, să identifice şi să evite substanţele care declanşează accesele la astm, să ferească copilul de infecţii şi, în cazul în care s-au produs, să înceapă tratamentul bronhodilatator la primul semn de tuse sau infecţie respiratorie (dacă copilul se afla în perioada fără tratament antiastmatic). Ei vor administra iniţial 1 1/2 din doza normală de miofilin, după care vor continua doza normală timp de 3-4 zile după rezolvarea infecţiei respiratorii. Se vor prezenta la medic, cu copilul, dacă respiraţia dificilă se repetă sau se agravează, dacă apare cianoza, anxietatea şi scade aportul lichidian sau dacă apar semne de intoxicaţie cu miofilină (greţuri, vărsături, agitaţie, convulsii).
crupul şl epiglotita
