Pentru a-si atinge scopul, intubatia traheala necesita un material precis, o tehnica riguroasa si o supraghere continua.
Cuprins:
Intubaţia pe cale nazală |
sus  |
Intubaţia pe cale nazală este cea mai frecvent folosită pentru că asigură un confort şi o fixare mai bune. Copilul este aşezat īn dccu-bit dorsal, pe un plan rigid, avānd o aleza rulată sub umeri care permite deflectarea capului. Sunt necesare două ajutoare şi un operator.
Primul ajutor stă cu faţa la copil, fixează capul la nivelul tāmplelor īntre cele două māini şi imobilizează trunchiul şi braţele cu antebraţele sale. Capul, gātul şi toracele copilului trebuie să se afle pe o linie perfect dreaptă.
Al doilea ajutor se ocupă de aspiraţie şi ventilaţia manuală (cu mască şi balon legat la sursa de oxigen). El apasă pe oasele malare, după deschiderea gurii şi goleşte stomacul cu o sondă suplă de calibru potrivit şi tot el aspiră secreţiile bucofaringene şi nazale pe gură şi pe ambele narine. De asemenea, apasă pe laringe spre a-1 coborī (fără să-l devieze).
Operatorul cu māinile sterile, verifică funcţionarea şi iluminatul laringoscopului, alege din săculeţul lor steril sonda de calibru adaptat şi pe cea de calibru imediat inferior, apoi introduce prin narină, fără să provoase sāngerare, sonda de intubaţie pānă īn dreptul chaonelor. Sonda este legată printr-o tubulatură separată la o sursă de oxigen cu un debit continuu de 3 litri/minut.
Se evită astfel hipoxia (tehnica Beaufils). Operatorul ţine laringoscopul cu māna stāngă, rămānānd strict median, īmpinge limba pānă către bază şi avansează progresiv pānă ce vede perfect epiglota. Lama curbă (copil mare şi adolescent) nu trebuie să īncarce epiglota. Lama dreaptă (copil mic) o īncarcă sau nu după vederea orificiului glotic.
Laringoscopul nu va fi mānuit prin mişcări de basculă (riscuri dentare), ci el ridică īn bloc limba şi mandibula. Sonda, adusă la nivelul orificiului glotic, este introdusă prin apăsare şi, la nevoie, este rulată pe axul ei propriu. Se poate recurge la jutorul unei pense Magill introduse pe cale bucală, şi cu care se apucă sonda la 1 cm de extremitatea ei. Prin apăsare blāndă, sonda este īmpinsă cāţiva centimetri. Dacă, după depăşirea orificiului glotic, sonda lasă impresia că intră cu forţa, īnseamnă că ea are un calibru prea mare şi trebuie scoasă, introducāndu-se una de calibru imediat inferior. īn momentul īn care sonda īntālneşte orificiul glotic este bine să se flecteze puţin capul copilului (īn felul acesta vine orificiul glotic la sondă). Ulterior se aspiră aseptic secreţiile bron-hice.
Verificarea plasării corecte a sondei se face iniţial clinic: toracele trebuie să se ridice simetric sub ventilaţie, trebuie să se perceapă bine murmurul respirator (dacă se aude la dreapta, sonda este poziţionată īn trahee; dacă se aude la stānga, sonda nu este introdusă īn bronhia dreaptă). Dacă se aud zgomote epigastrice, īn timp ce abdomenul se umflă, sonda de intubaţie este īn esofag. Sonda se fixează la nas cu leucoplast. Se efectuează imediat o radiografie toracică la pat, cercetānd parenchimul pulmonar, pleurele, plasarea sondei. Dcaă sonda va trebui coborātă sau ridicată, se iau reperele exterioare pe sondă, notānd pe foaia de observaţie ce trebuie să se facă şi ce s-a executat (de exemplu: ora 16,30: tubul retras cu 1,5 cm).
Intubaţia pe cale bucală |
sus |
ntubaţia pe cale bucală, este mult mai puţin folosită. Este necesară punerea unei canule Mayo, dacă copilul are dinţi. Tehnica diferă puţin: dacă sonda poate fi manevrată mai uşor, īn schimb vizionarea este mai slabă, sonda şi laringoscopul vizānd acelaşi orificiu.
Intubaţia "după ureche" cere o mai mare dexteritate. Capul copilului va fi uşor deflectat, o mānă menţinānd sonda introdusă pe cale nazală, iar cealaltă apăsānd pe laringe īn momentul īn care sonda a pătruns la nivelul lui. Această metodă se aplică cu rezultate excelente la bolnavii neapneici, greu mobilizabili (de exemplu, la bolnavi neurochirurgi-caii).
Curarizantele |
sus |
Curarizantele se folosesc cu totul excepţional īn cursul intubaţiei la copil şi sugar. Se folosesc numai īn cazurile de tetanie, şi anume un curarizant cu acţiune rapidă (Celocurine) īn doză de 0,5-1 mg/kilocorp, după ventilaţie cu oxigen pur.
Sondele cu balonaş au puţine indicaţii ca metodă de intubaţie: spălă-tura gastrică la intoxicaţii īn comă profundă, edemul pulmonar acut la copilul de peste 5 ani.
Supraveghere şi īngrijire. |
sus |
Orice bolnav intubat se află īn pericol vital. El va fi imediat plasat īn UTI unde securitatea sa este asigurată permanent prin calitatea īngrijirilor specifice şi posibilitatea reintubării imediate, īn caz de extubaţie accidentală. Vor fi monitorizate permanent: unii di fi crea aerului, aspirarea secreţiilor şi poziţia sondei.
Umidifierea se realizează cu ajutorul unui borcan īncălzit sau a unui nebulizator cu ultrasunete, branşate pe circuitul inspirator. La un bolnav neventilat, ncbulizarea va fi permanentă cu apă distilată dirijată pe orificiul sondei de intubaţie. īn toate cazurile, această umidifiere va fi completată prin instilarea endotraheală, la 1-2 ore, a 2 picături de apă distilată sau ser fiziologic.
Aspirarea secreţiilor se face aseptic cu o sondă de plastic moale după metoda descrisă anterior, din oră īn oră, repetată īn caz de astupare. Dacă hipoxia este extremă sau dacă bolnavul este curarizat, manevra va fi executată rapid, de două persoane, după oxigenare.
Poziţia şi imobilizarea sondei se verifică periodic. Capul copilului este menţinut nemişcat cu doi saci de nisip plasaţi lateral. Kineziterapia respiratorie va fi repetată prin percuţii şi vibraţii făcute īnaintea aspiraţiei. Se vor face prelevări bacteriologice din secreţii īn timpul intubaţiei, la intervale regulate, şi, de asemenea, īn timpul extubării.
Extubarea este decisă atunci cānd ventialţia şi tuşea autonome sunt socotite suficiente (6-12 ore). Sub aspiraţie traheală, sonda este extrasă progresiv. Bolnavul va fi supravegheat cu grijă īn minutele următoare. De regulă, extubarea se face fără probleme. Poate apărea o dispnee laringiană moderată care cedează la hcmisuccinat de hidrocortizon (25 mg) sau Saludecadron (2-4 mg) pe cale i.v.
Indicaţiile intubaţiei traheale vizează toate dispneele, toate situaţiile īn care respiraţia nu se poate face corect sau cānd copilul, este epuizat. Un Pa02 sub 45 mmHg, la 60% oxigen şi un PC02 peste 65 mmHg sunt indicaţii admise pretutindeni.
Intubaţia traheală are indicaţie expresă īn orice comă profundă, la operaţi toracici şi digestivi gravi, pānă īn momentul īn care copilul poate tuşi eficace, īn mod spontan, de asemenea īn toate cazurile īn care există teama de stop respirator sau cardiac, īn starea de şoc, acidoza metabolică majoră, intoxicaţia gravă, dializa peritoneală a sugarului mic.
Contraindicatiile |
sus |
Contraindicatiile intubării traheale sunt rare: tumorile sau malformaţiile faringolaringiene, fractura coloanei cervicale, leziunile grave ma-xilofaciale, imposibilitatea unei supravegheri şi īngrijiri sigure.
īn aceste situaţii, intubarea traheală este īnlocuită de traheotomie. Subliniem că, īn caz de extremă urgenţă, dacă intubarea este hazardată din lipsă de material sau de experienţă, se va prefera practicarea unei traheotomii decāt să nu se facă nimic īntr-o epiglotită acută, de exemplu. Puncţia traheală cu un trocar gros, cjiar un dren pleural, pot fi salvatoare īn cazuri excepţionale.
Intubaţia pe cale nazală
