isi propune sa evacueze un continut anormal aflat in cavitatea pleu-rala (pieurezie, pneumotorax, chilotorax, pneumomediastin) ori de cate ori acesta poate realiza o compresie pulmonara si cardiaca. Materialul necesar: trusa chirurgicala sterila (campuri, manusi, comprese); cutie cu instrumente (bisturie, foarfece, pensa anatomica cu gheare, 2 pense de hemostaza, 2 pense de prins campuri); material de drenaj, format din: (. 11.4) dren pleural cu mandren de utilizare unica (drenul Monod si trocarul Monod). Calibrul lui variaza cu varsta copilului (dren nr. 12 pentru nou-nascut, nr. 14 pentru sugar si nr. 16-18 pentru copilul mare); racord (de sticla sau plastic); tub de cauciuc (lungime de 80 cm); un borcan cu dop si tuburi (unul scurt si unul lung); apa sterila (200 ml) in borcan (acesta trebuie sa fie gradat, nilul lichidului fiind la zero); fir de sutura, catgut, un ac "la piele", ac drept triunghiular incarcat cu fir neresorbabil; material pentru anestezie locala: seringa, ace, xilina 1%.
Cuprins:
Instalarea drenului |
sus  |
Instalarea drenului se face în condiţii de maximă asepsie. Se incizează pielea cu bisturiul după o prealabilă anestezie locală. Planurile musculare şi intercostale sunt străbătute cu forţa fie cu drenul prevăzut cu mandren^de folosire unică, fir cu trocarul Monod în care se va introduce drenul. în prima situaţie, mandrenul astupă drenul şi nu permite aerului să intre, iar în cea de-a doua se va astupa cu degetul extremitatea externă a trocarului Monod până ce se introduce cu o pensă drenul în tro-car şi se retrage mandrenul fără să pătrundă aer. Alegerea locului de drenaj va fi făcută în spaţiul doi (mai sus riscă să lezeze vasele sub-claviculare) şi spaţiul cinci intercostal (mai jos riscă să lezeze ficatul, splina şi diafragmul) şi întotdeauna pe linia axilară medie. Ansamblul steril (racord-tub-borcan) va fi pregătit exact înaintea drenării pentru a putea fi imediat racordat. Drenul este înfundat în pleură pe o lungime de 5-8 cm, în afara toracelui rămânând cam 20-25 cm. Locul de drenaj este ales în funcţie de conţinutul pleural; pentru un pneumotorax spaţiul doi, pentru lichid pleural spaţiile inferioare (trei, patru şi cinci). Drenul va fi fixat la perete cu un fir înşiretal în jurul lui şi va fi acoperit cu un pansament fixat printr-o bandă adezivă în formă de şemineu; la piele se pune un fir de aşteptare cu care se închide orificiul în momentul cănd se va scoate drenul.
Principiile drenajului pleural. |
sus |
Pentru a fi eficace şi nepericulos, drenajul pleural trebuie să respecte cinci principii fundamentale:
- să fie permeabil: să nu existe nici un obstacol între pleură şi borcan; tubul să nu aibe curburi sau anse; drenul, racordul şi tubul să nu colabeze; extremitatea drenului să nu lezeze pulmonul şi.nici să se astupe când revine la perete;
- să fie ireversibil: să realizeze o supapă, evacuarea făcân-du-se de la pleură la borcan, iar în inspiraţie circuitul invers să fie imposibil;
- să fie etanş: să nu existe nici o scurgere (fisură) către dren, racord, tub şi tubul de stivlă ce plonjează în lichidul din borcan. în lipsa unei etanşeităţi perfecte se riscă un pneumotorax iatrogen;
- borcanul să fie aşezat numai în poziţie declivă faţă de bolnav, cu 60 cm sub nivelul bolnavului pentru a împiedica sifonajul lichidului din borcan în cavitatea pleurală în timpul inspiraţiilor profunde;
- întregul ansamblu să fie steril.
Recomandări. |
sus |
Supraveghere continuă prin ascultarea pulmonului, radiografie toracică (dimineaţa şi seara); tragerea periodică a drenului şi tubului între policele şi indexurile ambelor mâini, una fiind fixată lângă torace; debranşarea periodică a tubului de cauciuc pentru ca să se videze în borcan lichidul conţinut, pensând în prealabil drenul cu două pense; evaluarea cantităţii de lichid acumulat în borcan şi înscrierea acesteia în foaia de observaţie, precum şi consemnarea aspectului lichidului drenat sau când este cazul, a intensităţii şi durata eliminării de gaze în borcan (fistula bronhopleurală). Se va urmări să existe un joc de câţiva centimetri pentru lichidul din tubul de sticlă racordat şi plonjat în lichidul din borcan (în timpul inspiraţiei lichidul urcă, în expiraţie el coboară).
Absenţa acestui joc trădează prezenţa unui dop pe traiectul ansamblului de drenaj, moment ineficient şi periculos care trebuie imediat depăşit prin dezobstruarea, şi la nevoie, schimbarea ansamblului. Manevrele repetate de tragere pot adeseori dezobstrua un dren.
Atenţie! Nu se va curăţa niciodată drenul după ce a fost montat, nu se va injecta nimic în el în scopul repermeabilizării din cauza riscurilor grave de pneumotorax (prin lipsă de etanşeitate) şi mai ales a riscului de infecţii grave.
Un dren exclus devine inutil (pulmonul s-a reexpansionat la perete, epanşamentul este oprit). Va trebui scos drenul, dar după ce ne-am asigurat timp de 24-48 de ore că evoluţia este favorabilă, pensând pe această perioadă drenul şi controlând radiologie.
Drenajul pleural cu aspiraţie |
sus |
Drenajul pleural cu aspiraţie (fig. 11.5) este folosit când conţinutul pleural este abundent şi întreţinut (pneumotorax, hemotorax, mai ales) executând o aspiraţie uşoară a cavităţii pleuralc. La sistemul "pleură-bor-can", descris mai sus, se asociază o aparatură care să asigure o depresie slabă (de minus 30 la minus 50 cm de apă). Aceasta constă din trei elemente (fig. 11.5): o sursă de depresie, tip aspiraţie, de la staţia centrală în spital (D); un borcan de siguranţă (B) ce serveşte drept intermediar între sursa de depresie şi borcanul de drenaj pleural; o supapă Jeannerey formată dintr-un ansamblu etanş făcut de un tub lung de 90 cm (b) care plonjează de sus în lichid şi a cărui extremitate este aerul atmosferic, şi dintr-un tub (c) legat la circuitul de depresie care rămâne în aerul conţinut în recipient. Extremitatea tubului b ce plonjează în lichid reprezintă zeroul depresiei cercetate. Nivelul lichidului în recipient reprezintă acela la care se doreşte urcarea depresiei: 40 cm denivelare reprezintă o depresie de minus 40 cm de apă. Există şi aparate electrice sau pneumatice cu manometru bine echilibrat care pot înlocui supapa lui Jeannerey.
Drenajele multiple |
sus |
Drenajele multiple sunt necesare când există epanşamente pleurale mari: în aceeaşi pleură se pot plasa două drenuri, unul sus pentru pneu-motorax, altul jos pentru lichid. Ambele drenuri pot fi legate printr-un tub "în Y" la acelaşi borcan, dar e preferabil ca fiecare dren să aibe borcan separat. Aspirarea poate fi pusă, "în Y": ambele picure pot fi drenate simultan dar fiecare cu borcanul ei.
La transportul bolnavului se poate folosi provizoriu valva Heimlicta.
Instalarea drenului
