Presupune o tehnica strict aseptica: spalarea mainilor si antebratelor, costumatie chirurgicala (halat, masca, manusi, calota). Pe pielea copilului, dezinfectata cu alcool iodat, spalata apoi cu alcool 70°, se aplica un camp steril de 100x80 cm, gaurit in zona de lucru. Se asaza campuri sterile pe o masa pentru expunerea materialului din trusa sterila care cuprinde obligatoriu: o seringa si un ac foarte subtire pentru injectarea xilinei 1% pentru anestezia locala; un bisturiu; o pensa Kocher pe care este montaa o compresa pentru dezinfectia cu alcool iodat; o pensa Halsted dreapta si una curba; o pensa Pean; o pensa de disectia fara gheare; doua foarfece mici drepte sau curbe; o sonda canelata de 10 cm cu extremitatile curbate; o seringa etansa de 10 sau 20 ml; un cateter de polietilena suplu, al carui calibru fi apropiat de diametrul venei; catgut OO; fir de matase montat pe ac curb. Alaturi de masa exista o sursa de lumina puternica.
Tehnica denudarii venoase. Dupa prepararea locului si anestezia locala, se face o incizie transversala de 1-2 cm lungime de 1-2 mm adancime. Se diseca atent cu pensa Halsted curba care se infunda in incizie departand si inchizand cele doua brate ale pensei paralel cu traiectul venei, cu pana la gasirea si izolarea ei totala de urile adiacente. Se incarca apoi vena pe sonda canelata si prin canelura ei se trece usor sub vena un catgut pentru a o trage in jos si un altul pentru a o trage in sus. Se adapteaza cateterul la o seringa plina cu solutie fiziologica printr-un robinet cu trei cai, pentru a usura manevrarea. Se desprinde cateterul. Cu un foarfece sau cu un bisturiu cu lama fina, se incizeaza vena pe jumatatea sa superioara in sens transversal. Se introduce prin aceasta incizie cateterul pe o lungime de 6-8 cm. Se leaga apoi cele doua fire de catgut, cel de sus incercuind cateterul fara a-i micsora lumenul. Se sutureaza incizia si se fixeaza cateterul cu leucoplast. Venele care pot fi denudate sunt:
- venele plicii cotului. Se incizeaza partea radiala a plicii cotului (vena cefalica). Disecarea partii cubitale (vena bazilica) este mai periculoasa (risca lezarea arterei umerale);
- vena jugulara externa, adesea vizibila. Se face o incizie transversala la baza gatului, dupa plasarea unei perne sub umar si intotdeauna capului spre partea opusa. Daca cateterul refuza sa inainteze dupa 2-3 cm (confluenta Pirogoff), se folosesc urmatoarele manevre: mobilizarea de catre un ajutor a capului si bratului, inclinarea laterala, apasarea blanda la nivelul confluentei Pirogoff, injectarea de solutie fiziologica. Dupa trecerea confluentei Pirogoff, se verifica radiologie cateterul care nu trebuie sa depaseasca locul de intrare a venei cave in atriul drept;
- crosa safenei interne la stinghie. Se incizeaza in pliul stinghiei la 1 cm inauntrul arterei femurale pe o lungime de 2-3 cm. Se diseca grasimea, apoi aponevroza. Se descopera un pachet de ramuri venoase. Ridicand una din ele in sus, se ajunge la o stea sculara ce corespunde crosei safenei si ramurilor aferente. Se diseca apoi crosa pana la locul sau de rsare. Se instaleaza cateterul si se impinge 8-l0 cm. Aceasta cale este expusa infectiei fiind apropiata de perineu;
- vena radiala este reperata la partea externa a dosului pumnului, la 1 cm deasupra stiloidei radiale;
- vena safena interna a piciorului este foarte folosita dar nu permite mentinerea unui cateter timp de mai mult de 48 ore. Ea se abordeaza printr-o incizie orizontala de 1-2 cm, inaintea si deasupra rfului maleolei interne.
. Catetetizarea selor ombilicale poate fi efectuata pana in a 8- 10-a zi de viata, rareori dupa aceasta data.
Materialul folosit este cel pentru denudare venoasa la care se adauga doua catetere pentru sele ombilicale, doua robinete cu trei cai, o pensa de Moria dreapta, si una curba (pensa oftalmologica), o pensa Kocher protejata (extremitatile acoperite cu fragmente tubulare).
Se imobilizeaza cele patru membre, se pune o punga de recoltare a urinei si, daca este posibil, se cardiomonitorizeaza bolnavul. Caldura radianta. Se izoleaza capul copilului prin campuri, punandu-l, la nevoie, sub o izoleta (Hood) cu sursa de oxigen. Campurile si materialul sunt pregatite ca pentru denudare venoasa. Extremitatea larga a catetcrului este legata la un robinet cu trei cai. Cateterul este scos si robinetul inchis.
Cordonul se sectioneaza la 8-10 mm deasupra imtarii lui la piele. Vena apare larga, deschisa si situata catre ora 12, in timp ce arterele ombilicale sunt mai mici, rotunde, cu peretele mai dur decat cel venos si sunt situate la orele 4 si respectiv 8.
- Cateterizarea venei ombilicale este realtiv usoara. Se introduce cateterul pe o distanta de 10 cm in directia capului copilului si catre coloana vertebrala pentru a ajunge in vena ca. Daca inaintarea cateteru-lui este impiedicata, inseamna ca s-a inscris in sistemul port. in acest caz, se scoate cateterul si se repeta manevra. Daca nu se reuseste o patrundere lejera pe distanta de 10 cm se retrage cateterul la maximum 5 cm, pentru a nu-l lasa in vena porta. Se fixeaza la perete cu un fir legat la piele. Se verifica radiologie pozitia.
- Cateterizarea arterei ombilicale se efectueaza apucand peretele arterei ombilicale cu o pensa de Moria dreapta, iar cu pensa curba se dilata bland lumenul arterei si tot cu aceasta pensa se introduce cateterul apucandu-l la 1 cm de extremitatea lui. Se impinge apoi centimetru cu centimetru pe un traiect initial vertical, apoi mai mult sau mai putin oblic catre pube pe o distanta de 8-10 cm, la prematur si de 10-12 cm, la nou-nascutul la termen. Se verifica permeabilitatea cateterul ui aspirand sange. Daca se produce un spasm care impiedica progresarea dupa 3-4 cm, se astepta scazand cantitatea de oxigen, in caz de hiper-oxie si, injectand 2 ce de ser fiziologic. Daca spasmul nu cedeaza, se incearca cealalta artera. In caz de esec, se renunta la aceasta cale.
Cateterizarea transcutanata se poate face pe doua cai:
- cu cateterul in interiorul unui ac de-a lungul caruia el aluneca. Se inteapa sul cu acul si cand sangele reflueaza acul este fixat bine la piele si prin el se introduce lent cateterul care depasi rful acului, in general acul se scoate apasand pe cateter, prin aceasta impiedicand scoaterea acestuia o data cu acul;
- cu cateterul inconjurand un ac situat la rful unui ghid metalic rigid si lung (ca un trocar). Se patrande cu rful acului (si deci si cu cateterul) in s (sangele reflueaza in cateter). Se fixeaza cateterul la piele si se scoate cu grija ghidul metalic (deci cu ac cu tot).
. Cateterizarea venei jugulare interne pe cale transcutanata. Copilul sedat cu diazepam este fixat cu capul in hiperextensie cu un rulou sub umeri si cu capul rotat de partea opusa punctiei. Se punctioneaza cu un ac mai gros decat cateterul de introdus rful triunghiului Sedillot (intersectia celor doua capete ale muschiului sternocleidomastoidian). Acul este impins la un unghi de 45° cu pielea, catre mamelonul de aceeasi parte, tragand concomitemt pistonul seringii. Dupa o patrundere de 1-2 cm, se obtine sange in seringa. Se scoate seringa astupand acul cu policele mainii stangi. Cu mana dreapta se introduce cateterul prin orificul extern al acului pe o lungime de 10-15 cm, dupa rsta copilului.
Ne asiguram ca sangele vine in cateter si scoatem acu! comprimand locul punctiei cu indexul mainii stangi. Nu se extrage niciodata cateterul atata timp cat acul este in piele, pentru a nu produce sectionarea cateteru-lui de catre bizoul acului! Ca incidente, se poate punctiona domul pleu-ral si declansa un pneumotorax sau se poate punctiona artera carotida, situatie in care vine sange foarte rosu sub presiune. in aceasta eventualitate se scoate acul, se tamponeaza prin compresie si se reia operatia dupa cate minute.
