Urgenta psihiatrica este definita de Glick si colab., drept o stare care impune un tratament psihiatric atunci cand ameninta: integritatea corporala a bolnavului (prin sinucidere, automutilare, ingerare de droguri etc); integritatea corporala a altei persoane (prin atac, omucidere etc); integritatea psihologica si functionala a bolnavului; integritatea psihologica si functionala a familiei sau a grupului social in care traieste bolnavul. Urgenta psihiatrica apare atunci cand sunt depasite relatiile si cerintele obisnuite personale si sociale, deci cand devine necesara interventia medicamentoasa, psihoterapica si uneori chiar administrati.
Cuprins:
Date generale |
sus  |
Urgenţa psihiatrică la copil prezintă particularitatea de a fi adresată medicului de cele mai multe ori de către adultul din preajmă (de obicei familia, colegii), care fie nu-1 mai pot ajuta pe copil, fie nu-i mai tolerează comportamentul modificat. Mai rar, pacientul însuşi simte nevoia de a solicita ajutorul medical. Deoarece încadrarea nosologică şi diagnosticul etiologic necesită în psihiatrie, în general, o perioadă mai îndelungată de timp şi cu atât mai mult în psihiatria pediatrică şi deoarece particularităţile de vârstă dictate de nivelul de maturizare fizică, intelectuală şi emoţională conferă tablourilor clinice aspect şi intensitate diferită, preferăm ca în expunerea noastră să pornim de la sindrom şi nu de la boală. Urgenţele psihiatrice pot fi: mari urgenţe (stări de agitaţie psihomotoric, stările cata-tonice, depresive, riscul crescut suicidar etc); urgenţe minore sau de "alinare" (ca în crizele cu manifestări isterice).
Principalele urgenţe psihiatrice sunt sindroamele tulburărilor de conştientă, de agitaţie psihomotorie, catatonic, anxios, suicidar şi respectiv isteric.
. Sedarea agitaţiei psihomotoare se va face prin administrarea neu-rolepticelor majore fenotiazinice sau butirofenone: clorpromazin se dă injectabil (Plegomazin) sau drageuri (25, 50 mg), doza putând fi repetată la 4-6 ore; Haloperidolul este mai eficient deoarece reduce rapid AP şi halucinaţiile şi nu provoacă somnolenţă accentuată (2-8-10 mg); levome-promazina, injectabilă sau drageuri, se dă în stările în care predomină anxietatea (25-50 mg/zi); Majeptilul, fiole sau drageuri: 5-20 mg/zi.
Tranchilizantele minore (diazepam, napoton) şi barbituricele sunt în general contraindicate, deoarece pot agrava confuzia.
Se va avea în vedere combaterea efectelor secundare produse de neuroleptice (hipotensiunea ortostatică, crizele de tip extrapiramidal). Aceasta se va face cu DH-Ergotoxină 10-30 pic/zi, etilefrină (Effortil) 10-20 mg/zi, efedrina 2-10 mg/zi şi Romparkin 1-3 compr./zi, diazepam i.m., i.v. sau per os 2-20 mg/zi şi amital sodic sol. 3% i.m. sau i.v. 10 ce.
. îmbunătăţirea stării somatice vizează întâi rehidratarea care se va face prin ingerarea de lichide pe cale orală sau perfuzii cu soluţii saline sau glucoza sub controlul ionogramei. Concomitent se administrează doze mari de vitamine: vitaminele C (1 g/zi), B1 forte (100-200 mg/zi), B6 (50-250 mg/zi), B12 (1000 y/3 zile).
Tratamentul etiopatogenic se adresează factorilor cauzali, în funcţie de care se vor administra: antibiotice, antidotul toxicului în cauză, anti-alergice, corticoterapie (ACTH 25-50 U/zi, cortizon 1-2 mg/kilocorp).
Agitaţia psihomotoare (ap) |
sus |
Noţiunea de AP se referă la o stare de hiperactivitate psihică şi motoare mai mult sau mai puţin dezordonată, cu acte şi mişcări necoordonate, lipsite de controlul gândirii şi voinţei, fără un plan sau un scop adecvat.
AP este cea mai frecventă urgenţă psihiatrică. Orice sindrom psihiatric şi orice afecţiune somatică se poate însoţi de AP în diferite faze de evoluţie a bolii de bază.
Aspectul clinic este apreciat în funcţie de intensitatea agitaţiei, coerenţa şi scopul mişcărilor, conţinutul stării afective, gradul de claritate a conştientei, agitaţiile cele mai grave fiind cele în care conştienta este cel mai profund alterată şi în care comprehensibilitatea şi coordonarea actelor dispare existând posibilitatea unor manifestări auto şi heteroagresive.
în funcţie de etiologie, AP recunoaşte:
- cauze exogene: infecţioase (meningoencefalite, infecţie reumatismală cu localizare cerebrală, hepatită acută virală, bolile eruptive, tbc, lues etc); toxice (alcool, oxid de carbon, plumb); medicamentoase (amfetamine, coritzon, tuberculostatice etc, sevraj medicamentos, efecte secundare ale neurolepticelor majore
- haloperidol, majeptil, fluanxol, mo-decate -, administrate fără protecţie de antiparkinsoniene); metabolice (diabet, avitaminoze) şi endocrine (insuficienţă suprarenală acută, hipertiroidism etc); tumorale cerebrale; traumatice cerebrale; reactive (după traume psihice, de obicei de intensitate mare);
- cauze endogene; insuficienţă respiratorie, hepatică, renală, afecţiuni psihiatrice endogene (schizofrenia, psihoza afectivă uni- sau bipolară); la personalităţile structurate dizarmonic de tip exploziv, isteric (psihopaţi).
AP are trăsături clinice specifice în funcţie de entitatea nosologică în care apare. Astfel:
. AP din confuzia mintală (agitaţia confuzivă) apare pe fundalul tulburării de diferite grade a lucidităţii conştientei (obnubilare, sopor). Este însoţită uneori de dezorientare temporospaţială şi la propria persoană. Poate fi asociată cu simptome halucinator-delirante, care pot antrena un comportament agresiv. Poate fi prezent sindromul biologic (febră, stare generală alterată, hiperleucocitoză, hiperazotemie).
Survine în special în: intoxicaţii (cel mai frecvent cu alcool), stări infecţioase, afecţiuni organice cerebrale (tumorale, vasculare etc).
. AP din schizofrenie este incomprehensibilă şi imprevizibilă. Apare sub două forme: AP hebefrenică (se asociază disociaţia gândirii, comportament manierist, pueril, euforie tâmpă, netransmisibilă) şi AP cata-tonică (apar brusc gesturi, acte şi vorbire stereotipe, poziţii bizare, negativism alimentar, verbal şi sfincterian, sugestibilitate crescută. Pot surveni brusc impulsiuni agresive).
. în AP maniacală (din faza maniacală a psihozei afective bipolare), excitaţia psihică este fenomenul psihopatologic principal al tabloului clinic. Evoluează pe fondul clarităţii conştiinţei. Se însoţeşte de celelalte tulburări caracteristice maniei cu exaltarea generală a funcţiilor psihice predominant în sfera afectivă (euforie transmisibilă). Lipsesc manifestările halucinator-delirante. Poate atinge grade extreme (furia maniacală).
. în AP din melancolia delirantă (faza melancolică a psihozei mani-acodepresive), bolnavul melancolic inhibat psihomotor poate să prezinte fără un motiv comprehensibil agitaţie anxioasă cu tendinţe auto- şi eteroa-gresive. Apare şi încetinirea ritmului ideomotor, idei delirante de ruină, culpabilitate şi de suicid, insomnii şi tulburări digestive responsabile de denutriţie.
. AP din oligofrenii apare pe fondul unei nedezvoltări globale a intelectului de diferite grade, existente de la naştere sau apărute în prima copilărie, ca urmare a unor tulburări care afectează dezvoltarea creierului, condiţionate de o multitudine de factori. Este mai exprimată de obicei în formele severe de oligofrenie la contrarieri.
. AP din demenţe evoluează pe fondul unei deteriorări psihice globale (demenţa) printr-un proces de destructurare globală, progresivă şi ireversibilă la un copil al cărui intelect a atins anterior apariţiei procesului patologic un nivel normal de dezvoltare. Aceasta se produce sub influenţa unor leziuni cerebrale de diverse etiologii. Apare sub formă de episoade de nelinişte cu insomnii rebele, irascibilitate, reacţie coleroasă, agresivitate, stereotipii de mişcare, dezorientare temporospaţială, amnezie, confabulaţie.
. AP din epilepsie la epileptici atestaţi fie ca manifestări critice, paroxistice (furie paroxistică), cu durată foarte scurtă cu debut şi sfârşit brusc, însoţite de obicei de tulburări de conştientă de tip crepuscular, cu păstrarea automatismelor şi cu amnezie asupra episodului respectiv, fie ca o tulburare psihică interparoxistică cu acte de mare furie şi violenţă.
. AP din psihozele reactive traduce tulburările psihopatologice apărute ca răspuns la un eveniment psihotraumatizant brutal, trăit intens, legat nemijlocit de acesta, cu durată relativ scurtă (ore, zile săptămâni), putând fi asociată cu scăderea clarităţii şi lărgimii câmpului conştientei. Elementele definitorii ale psihozelor reactive constau în: etiologia psihogenă; relaţia temporală cu evenimentul psihotraumatizant şi legătura inteligibilă a simptomatologiei cu acesta; diminuarea intensităţii simptomatologiei cu îndepărtare în timp de evenimentul psihotraumatizant.
. AP din nevroze apare în special în nevroza isterică şi anume în marea criză isterică (Charcot) sau în "criza de nervi". Elementele definitorii: determinismul psihogen; aspectul clinic cu atitudini pasionale, crize de plâns spasmodic, contorsiuni, ţipete, gemete teatrale, ameninţări sui-cidare; lipsa semnelor de organicitate; existenţa şi a altor semne nevrotice (tulburări de somn, fatigabilitate, irascibilitate); aspectul demonstrativ în vederea atingerii unui scop şi a unui beneficiu secundar.
Diagnosticul agitaţiei psihomotoare se bazează pe aspectul clinic. Examinarea atentă, completată de o bună anamneză ajuiă la elucidarea diagnosticului etiologic.
Prognosticul este în general bun, depinzând de boala subiacentă în care apare AP.
Tratament. In general este necesară internarea într-un serviciu de specialitate, cu asigurarea unei ambianţe securizante, calme. Dacă AP este mare se recurge la imobilizarea bolnavului (contenţie mecanică) în vederea aplicării tratamentului medicamentos. In AP uşoară sau medie se pot încerca iniţial mijloace de convingere verbale.
Tratamentul medicamentos este simptomatic şi etiologic şi vizează: suprimarea sau diminuarea stării de agitaţie, combaterea substratului etiologic (când acesta poate fi depistat) şi susţinerea funcţiilor vitale.
Tratament simptomatic - în AP majore - se face cu ncuroleplice cu acţiune sedaţi vă: clorpromazina (Clordelazin, Plegomazin) injectabilă sau drajeuri 25-100 mg/zi (la adolescenţi se poate ajunge la 200 mg şi chiar mai mult); levomepromazina fiole sau drajeuri - 25-200 mg/zi; butiro-fenone: Haloperidol (avantaj: efect hipotensor minim, sedează bolnavul fără să-1 adoarmă) 2-20 mg/zi, fiole sau soluţie; tioridazina 50-150 mg/zi); neuleptil 10-30 mg/zi, capsule sau soluţie; amital sodic i.v. 200-500 mg/zi. Se pot efectua cu succes asocieri medicamentoase, de exemplu: clorpro-mazină 25-50 mg cu diazepam 10-20 mg, cu haloperidol 5-10 mg/zi sau cu fenobarbilal 0,20 g. Dacă după 20-30 minulc sim-p-lomele persistă în continuare, doza iniţială se poate repeta din oră în oră, până se obţine sedarea.
Atenţionăm asupra posibilei apariţii a efectelor adeverse ale medi-caţiei neuroleptice incisive (Haloperidol, Neuleptil). Ele pot fi severe, constituind sindromul neuroleptic: sindromul extrapiramidal hiperton cu aspect clinic de distonie acută (criza oculocefalogiră, protruzia limbii), tulburări vegetative cu hipotensiune, mucoase uscate.
Aceste fenomene se combat prin asocierea antiparkinsonienelor (Romparkin 2-4 tb/zi), a analepticelor cardiovasculare.
In AP minore se foloseşte: diazepam (10-50 mg/zi), levomcproma-zină 25-100 mg/zi, Napoton 20-50 mg/zi, polibromuri în soluţie 2-3%.
Tratamentul etiologic se va aplica în raport cu elucidarea cauzelor bolii subiacente.
sindromul catatonic |
sus |
Sindromul catatonic (catatonia) este un complex de simptome de etiologie variată, în care predomină tulburările activităţii motoare. Clinic, manifestările sunt constituite în principal din:
- stereotipii (tendinţa la repetarea unora şi aceloraşi manifestări, de obicei bizare, în planul mimicopantomimic, al atitudinii, limbajului sau scrisului). Stereotipiile pot fi de atitudine (bolnavul păstrează timp îndelungat poziţii bizare şi incomode ca de exemplu: stă într-un picior, pe vârfuri, călcâie etc.) sau de mişcare (perseverează în efectuarea unor mişcări sau în repetarea unui gest, cuvânt, a unor acţiuni, indiferent de caracterul incomprehensibil, ilogic);
- sugestibililatea se caracterizează prin preluarea modelelor din comportamentul altor persoane, bolnavul acceptând cu uşurinţă recomandările interlocutorului, executând automat ordinele şi printr-un caracter imitativ al persoanelor din anturaj (ecomimie, ecopraxie, ecolalie);
- negativismul (tendinţa de a opune rezistenţă activă sau pasivă la orice stimul extern şi uneori chiar faţă de satisfacerea propriilor nevoi fiziologice. Astfel există negativism alimentar, verbal, sfincterian).
Conştienta este fie nealterată, fie tulbuiată adesea prin asocierea unei stări oniroide (stare asemănătoare visului). Catatonia în formele sale extreme poate apărea sub formă de agitaţie catatonică sau de stupoare catatonică.
Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe criteriile simptomatologice.
Etiologie. în ordinea descrescândă a frecvenţei, C apare în: psihoze schizofrenice, forma catatonică; infecţii (encefalite virale, malarie, PGP, hepatită virală, septicemie, colibaciloză, febră tifoidă). în aceste cazuri C apare în cadrul unui sindrom confuzional acut; intoxicaţii (cu tetraeti! de plumb, sindrom neuroleptic malign etc); boli metabolice (hiper-tiroidism, diabet, uremie, insuficienţă hepatică); tumori cerebrale în special al bazei craniului; boli cerebro-vasculare; traumatisme cranio-ccrebrale; epilepsie în special status petit mal; în isterie (de fapt sunt stări pseudo-catatonice, care trebuie diferenţiate de catatonia adevărată). în primele, dezinhibiţia cu amital sodic relevă că trăirile morbide sunt inteligibil legate de complexul psihotraumatizant.
Prognosticul şi evoluţia C sunt în funcţie de etiopatogenie. în general în condiţiile terapeuticii moderne evoluţia este favorabilă. Un număr restrâns de cazuri, mai ales C din schizofrenie, sunt mai rezistente la tratament. Există şi C mortale.
Tratamentul depinde de cauzele care stau la baza C, adresându-se bolii somatice subiacente. Exceptând C din afecţiunile organice, tratamentul electroconvulsionant (electroşocul) îşi găseşte în C indicaţia majoră, eventual asociat cu psihotrope (neuroleptice). Nu se aplică sub 12 ani.
Dezinhibiţia cu amital sodic se face în special în negativismul alimentar: se administrează i.v. 10 ce amital sodic sol. 3% lent progresiv la 10 minute după ce se injectase subcutan 1 fiolă cofeină. Susţinerea funcţiilor vitale se face cu analeptice, tonice cardiace, corticoterapie, aport hidroelectrolitic, alimentaţie artificială în cazurile stuporoase trenante cu refuz alimentar prelungit. Menţinerea unei igiene satisfăcătoare şi psihoterapia completează tratamentul, în fazele de revenire.
Stările paroxistice de anxietate |
sus |
Anxietatea patologică este o stare complexă care se manifestă în principal prin tulburări în sfera afectivităţii, fiind o teamă difuză "fără obiect", cu caracter de potenţialitate, proiectată în viitor, pe care individul îl consideră încărcat de surprize negative. Această stare este asociată cu simptome vegetative generatoare de discomfort somatic, tulburând în final activitatea normală.
Clinic. Anxietatea patologică se exprimă prin simptome psihomotoare (nelinişte, tensiune psihică, aşteptarea unui pericol iminent, nedefinit, agitaţie sau inhibiţie) şi neurovegetative (midriază, paloare a feţei, tahicardie, tahipnee, transpiraţii, oscilaţii tensionale, tremurături).
Aceste simptome apar în crize cu debut brusc, cu precădere noaptea, luând uneori un aspect dramatic de panică teribilă, cu impresia unei catastrofe sau a morţii iminente, însoţite de modificări respiratorii, cardiovasculare etc. Ele constituie urgenţe psihiatrice deoarece există pericolul sincopei, colapsului sau riscul comportamentelor auto- sau eteroagresive.
Crizele de anxietate pot apărea ca forme izolate, constituind singura manifestare clinică, sau în contextul altor boli psihice sau somatice, în acest caz, în afară de simptome comune ale crizei anxioase, descrise mai sus, tabloul clinic îmbracă o serie de particularităţi specifice tipului afecţiunii de bază, a vârstei, sexului etc.
Etiologic Anxietatea apare în:
- psihozele endogene: faza melancolică a psihozei maniacodepre-sive (anxietate permanentă sau în crize care izbucnesc pe fondul inhibiţiei psihomotoare şi a depresiei). Poate li însoţită de agitaţie, stupoare sau confuzie mintală;
- schizofrenie: în perioada de debut a formelor cu aspect pseudo-nevrotic apar crize de anxietate; în perioada de stare anxietatea este legată de trăirile halucinator-delirante. în spatele autismului schizofren, se poate ascunde o anxietate puternică manifestată prin "crize paradoxale", rap-tusuri suicidare şi impulsiuni agresive;
- în afecţiuni organice generale sau cerebrale (infarct miocardic, afecţiuni endocrine, intoxicaţii, afecţiuni respiratorii cu hipoxie accentuată, tumori cerebrale): manifestările anxioase apar ca fenomene asociate cu boala de bază, explicate ca tulburări intense ale cenesteziei, fiind localizată la nivelul diferitelor organe (anxietate cardiacă, respiratorie etc);
- în stările reactive: în psihozele reactive cauzate de traume psihice de mare intensitate (catastrofe naturale, decesul persoanelor apropiate etc); în nevroze (astenică, isterică, obsesivo-fobică anxioasă);
- anxietatea de separare, constituie la copil un tablou clinic particular. Debut în perioada preşcolară sau şcolară. Clinic, elementul esenţial este anxietatea excesivă la separarea de persoanele de care copilul este foarte ataşat, de casă sau de locurile familiale. Reacţia este contrarie celei aşteptate conform nivelului de dezvoltare a copilului. Se mai pot asocia teama nejustificată că un eveniment catastrofal va separa copilul de persoana de care este cel mai ataşat; de aici decurg: evitarea persistentă de a rămâne singur (copilul refuză să meargă la şcoală, la culcare etc); coşmaruri repetate pe teme de separare; acuzarea unor simptome somatice în zilele de şcoală; crize colerice în momentul separării sau când anticipează separarea; izolare socială, tristeţe, dificultate în concentrarea la lecţii când se află departe de persoanele de care este ataşat. Se poate asocia frica de întuneric. în afara problemei de separare, copiii nu au de regulă dificultăţi interpersonale;
- în "fobia şcolară", criza de anxietate este electivă şi se declanşează la ora normală de plecare spre şcoală, copilul acuzând în plus diverse simptome somatice.
Evoluţia este în general favorabilă, existând perioade de exacerbare şi remisiune. Depinde de boala de bază în cadrul căreia A apare; în mod excepţional poate persista mai mulţi ani.
Tratamentul este medicamentos:
. simptomatic: se folosesc medicamente cu acţiune anxiolitică şi anume:
- tranchilizante (hidroxizin drag. sau fiole, 25-100 mg/zi; meproba-mat compr., 200-800 mg; diazepam compr., 2-20 mg: Napoton draj., 10-30 mg/zi; oxazepam compr., 10-30 mg;
- neuroleptice sedative: clordelazin draj., 25-200 mg; plegomazin fiole, 25-50 mg/zi, levomepromazin compr. sau fiole 2-75 mg/zi; tiori-dazin compr., 5-100 mg/zi; Neuleptil soluţie 4% - 10-30 mg/zi;
- unele antidepresive triciclice: amitriptilin draj. sau fiole, 25-75 mg/zi; doxepin draj. sau fiole, 25-50 mg;
- hipnotice: ciclobarbital compr., 200 mg; nitrazepam compr., 2,5-5 mg/zi;
- bromuri de calciu, 0,5-1 g/zi;
- sedative vegetale: extraveral, 50-100 mg/zi;
. tratamentul etiologic depinde de boala de bază în cadrul căreia apare anxietatea. Astfel în A din melancolie se pol asocia la medicaţia anxiolitică, antidepresivele: antideprin 25-75 mg/zi; anafranil compr., 10-30 mg/zi. La bolnavii schizofreni se pot asocia neurolepticele incisive (haloperidol 2-20 mg/zi sau majeptil 10-30 mg/zi). în A din nevro/.c se adaugă betablocantele: propranolol compr. 10-30 mg/zi. distonocalm 1-2 g/zi;
. psihoterapia se face începând de la camera de gardă. Uneori o simplă discuţie bine condusă duce la diminuarea sau dispariţia anxietăţii. Interviul va fi structurat iniţial în jurul simptomelor fizice, încercându-se să se concluzioneze asupra genezei anxietăţii. Ulterior, după liniştirea bolnavului, se face planul unei psihoterapii de lungă durată.
Tentativa de sinucidere |
sus |
Sinuciderea este actul de suprimare bruscă a propriei vieţi în mod intenţionat, voit, conştient.
Aspecte clinice. în funcţie de gravitate, se disting trei stadii ale reacţiei suicidare, toate constituind modificări ale instinctului de conservare: tendinţa sau dorinţa de sinucidere, care poate fi ascunsă sau este exprimată verbal (în cazul ameninţător de sinucidere, a şantajului suici-dar); tentativa de sinucidere, care presupune o trecere la acţiune, dar din diferite motive nu reuşeşte. Ea include speranţa de a muri prin actul respectiv; realizarea actului sau sinuciderea propriu-zisă.
Principalele modalităţi de sinucidere: intoxicaţii prin ingestia de medicamente, substanţe toxice; spânzurare, strangulare, aruncare de la înălţime; asfixie prin înec, gaze etc; tăierea venelor, autolovirea cu obiecte dure.
Deşi gândul autodistrugerii este contrar naturii copilului, tentativele de suicid sunt departe de a fi rare la copil. Ele pot apărea în:
- psihoze depresive unipolare şi fazele de melancolie ale psihozei maniacodepresive, în care dorinţa de a muri face parte din simptomatologia principală a bolii, lia apare alături de tristeţe exagerată, inhibiţie psihomoloare, idei de inutilitate, vinovăţie, autoacuzare şi de alte conduite autoagresive, ca refuzul alimentaţiei, aulomutilarea, raptusul suicidar ca impulsiune brutală, automată;
- schizofrenie, în special în forma paranoidă (sinuciderea haluci-natorie imperativă la comanda "unei voci"). Aici tentativa de suicid este bizară, nemotivată. Alteori apare în faza de remisiune, ca o reacţie dezadaptativă Ia dificultăţile de adaptare sau cauzată de unele droguri necesare pentru tratarea schizofreniei;
- stările confuziv-onirice infecţioase, toxice sau traumatice;
- epilepsie, în timpul crizei în special în perioada confuzivă dinainte sau după criza propriu-zisă sau în perioada intereritică, aici fiind vorba în special de un suicid impulsiv;
- psihozele reactive, după situaţii psiliotraumatizanle intense de obicei tot în cadrul unei modificări de conştientă;
- dezvoltările dizarmonice de personalitate de tip psihopatie (isterici, instabili, excitabili, cicloizi), în care tentativa suicidară se caracterizează prin impulsivitate, agresivitate, rămânând în special în gradul de tentativă;
- nevroze (isterică, obsesivo-compulsivă, depresivă). în nevroza isterică tentativa de sinucidere are un caracter demonstrativ, de şantaj, în schimb în nevroza obsesivo-compulsivă, se întâlneşte mai frecvent com-pulsiunea suicidară (teama de a nu comite actul de suicid).
Se disting mai multe forme de suicid la copil: depresiv în cadrul unei dispoziţii depresive; emotivo-impulsiv prin nematurizarea inhibiţiei, ca modalitate reacţională la trăiri neplăcute; imaginativ, în care copilul imită un act exterior, recreându-1 imaginativ pentru nevoile sale; şi, în sfârşit, simulat, exploatat de copil pentru manevrarea anturajului în scop utilitar.
Printre cauzele declanşate se disting:
- cele care se acumulează în timp şi sfârşesc prin a părea insurmontabile la un moment critic al copilului (eşecuri repetate, carenţe afective, gelozie etc);
- cauze imprevizibile, subite, care provoacă o ameninţare imediată, ducând la o bruscă ruptură a echilibrului psihic şi la o conduită de tip scurt-circuit (ex. teama de a nu fi descoperită o infracţiune considerată de copil catastrofală ca furt, aventură sexuală etc). La copil se constată adesea o mare disproporţie între actul suicidar şi importanţa reală a cauzei.
Tratamentul profilactic constă din:
- depistarea riscului de sinucidere indicat de factori ca: tentative anterioare de suicid; predispoziţia familială la suicid; antecedente familiale de afecţiuni psihiatrice; existenţa depresiei ca boală psihică (riscul este mai mare în perioada de debut şi de ameliorare a depresiei); ameninţarea cu sinuciderea; tipul de personalitate (ciclotimi, timizi, rigizi); perioada pubertară; boli cronice incurabile; traume şi eşecuri repetate;
- supravegherea permanentă a bolnavilor cu risc crescut de suicid în condiţiile unui climat de încredere cu un "solid contact afectiv între depresiv şi medicul curant" (Kielholtz);
- suprimarea cauzelor conflictuale cu realizarea unui mediu familial şi social echilibrat.
Tratamentul medical cuprinde:
- diverse manevre medicale de prim ajutor a urmărilor tentativei suicidare (hemostaza, respiraţie artificială, spălăturâ gastrică etc), care se realizează de obicei într-o unitate de urgenţă pediatrică sau chirurgicală;
- eventuală spitalizare cu îndepărtarea surselor de disconfort emoţional;
- după restabilirea stării somatice, se face un examen psihiatric minuţios pentru precizarea diagnosticului şi depistarea motivaţiei suicidare;
- este necesar a se preciza că orice tentativă de suicid, oricât de benignă ar fi, are o semnificaţie patologică şi trebuie luată în serios:
- tratamentul medicamentos propriu-zis este rareori indicat, el se adresează de fapt profilaxiei unei noi tentative suicidare şi va depinde de contextul în care ea s-a produs. Astfel în sindroamele depresive se va administra imipramina în doze utile (25-50-75 mg/zi), deoarece dozele insuficiente cresc riscul suicidar, dar ţinând seama şi de faptul că doza toxică are un prag foarte scăzut sau amitriptilina 10-30-60 mg/zi. Este interzisă folosirea antidepresivelor la copiii sub 6 ani la cei cu boli cardiace (cardiotoxicitate mare) şi în epilepsie (scad pragul convulsivant);
- în depresiile inhibate se poate folosi electroşocul;
- în schizofrenie se vor asocia anlidcpresivele cu neurolepticele de bază (clorpromazin, haloperido!, majeptil);
- în tentativele de suicid din stările reactive se va face o terapie sedativă cu diazepam 10-20 mg/zi, napoton 10-30 mg/zi.
Psihoterapia este o continuare logică a oricărei tentative de suicid. Se va încerca descoperirea motivelor tentativei. Se va lua o atitudine de înţelegere şi de susţinere, securizare, căci gestul suicidar este un simptom
a ceva ce trebuie descoperit. Se va încerca orientarea rezolvării situaţiilor tensionale printr-o manieră pozitivă, stabilindu-se un program de recuperare psihică.
sindromul isteric |
sus |
SI este un complex de simptome de o mare varietate clinică, care au drept caractere comune originea psihogenă, lipsa semnelor de organi-citate, posibilitatea de a fi reproduse prin sugestie şi de a dispare sub influenţa persuasiunii. Simptomatologia are aspect demonstrativ, teatral şi conferă de obicei bolnavului un câştig secundar.
Clinic, manifestările au aspect fie predominant somatic: criza isterică majoră (Charcot); manifestări cu alură neurologică (motoare, senzitive, senzoriale, viscero-vegetative, numite şi de conversiune isterică), fie predominant psihic, dintre acestea cele mai importante fiind: stările crepusculare; automatisme ambulatorii; sindromul Ganser (al "răspunsului alături"); crizele cu aspect psihotic; stările disociative.
Sindromul isteric poate apărea în:
- nevroza isterică, afecţiune determinată psihogen care apare la persoane cu trăsături de personalitate particulare şi se manifestă clinic printr-o complexitate variabilă de fenomene, ce pot fi reproduse prin sugestie şi nu pot fi explicate printr-o leziune organică cunoscută;
- dezvoltarea dizarmonică a personalităţii de tip isteric (psihopatia isterică). Se referă la o structurare particulară a personalităţii, care se cristalizează în adolescenţă şi persistă toată viaţa, provocând o incapacitate de integrare armonioasă la condiţiile mediului social. Trăsăturile esenţiale ale personalităţii isterice sunt: teatralismul, imaturitatea şi labilitatea emoţională, egocentrismul, dependenţa afeclivă, erotizarea raporturilor sociale. Pe fondul acestei personalităţi modificate apar manifestările critice sau durabile (descrise mai sus) ca un răspuns la situaţii conflictuale existenţiale fie ele chiar minore.
- boli organice cerebrale (tumori cerebrale, epilepsie) sau somatice (inloxicaţii, insulinom de pancreas, parazilozc etc). Sindromul isteric apare sub formă de fenomene supraadăugate bolii de bază, deci ca simptome concomitente.
Diagnosticul pozitiv se bazează pe evidenţierea elementelor definitorii ale SI: simptomatologia este determinată psihogen, este polimorfă, variabilă şi influenţată de sugestie; lipsa semnelor de organicitate; personalitate particulară cu note de sugestibilitate, demonstrativitate, hiperemo-tivilate.
Diagnosticul diferen{ial. Având în vedere faptul că manifestările isterice pot imita orice afecţiune somalică sau psihică, diagnosticul diferenţial este uneori complex şi dificil. EI devine şi mai dificil în cazul asocierii istero-organice şi se va face în funcţie de aspectul clinic îmbrăcat de manifestările isterice.
Diagnosticul diferenţial al marii crize isterice se face cu:
- crizele epileptice. Pentru isterie pledează: declanşarea psihogenă a crizelor şi lipsa unei căderi brutale cu loviri; desfăşurarea crizei nu are caracterul stereotip al fazelor; lipsa muşcării limbii, a sputei aerate, a emisiei involuntare de urină, a semnelor neurologice; tulburările de conştientă nu depăşesc în mod real decât arareori intensitatea unei obnubilări, bolnavul păstrând posibilitatea de a reacţiona la incitaţiile mediului ambiant; amnezia nu este niciodată totală; criza este de obicei mai lungă, aceasta depinzând de influenţa anturajului care constituie un adevărat "public spectator";
- crizele de spasmofilie: lipsa semnelor caracteristice (aspectul feţei "în bot de peşte", spasmul carpopedal, crampe musculare, lipsa modificării conştientei şi a traseelor EMG tipice);
- crizele sincopale caracterizate printr-o scurtă pierdere a lucidităţii conştiinţei, fenomene vegetative cu puls scăzut şi tahicardie;
- schizofrenia, atunci când simptomatologia isterică evoluează cu aspectul accidentelor psihiatrice. Detaşarea de mediu, sărăcirea afectivă, ambivalenţa, disocierea gândirii, comportamentul bizar, absenţa conştientei bolii pledează pentru schizofrenie.
Diagnosticul diferenţail al manifestărilor cu aspect neurologic se face cu:
- afecţiunile neurologice pe care le imită prin lipsa semnelor obiective organice, clinice şi paraclinice;
- stimularea, în care bolnavul imită voluntar şi conştient sim-ptome în scop utilitar.
Evoluţia SI. Accidentele isterice au tendinţă la repetiţie. Aceasta depinde de persistenţa psihotraumei, de particularităţile de personalitate, de intervenţia beneficiului secundar întreţinut de anturaj şi de asocierea istero-organică. Prognosticul este în general bun.
Tratament. Principiul constă în acţionarea asupra psihicului bolnavului în vederea abandonării conduitei isterice. Aceasta se poate realiza prin: - contrasugestie, adică persuadarea bolnavului asupra ideii că simptomul său nu are la bază o realitate organică (se face prin sugestie vigilă, hipnoză etc);
- tehnici de condiţionare negativă prin aplicarea unor intervenţii dureroase (faradizare, stimularea zonelor sensibile prin injectarea de soluţii sterile hipotone, de exemplu apă distilată, intrader-mic), în special în formele cu manifestări neurologice. în acelaşi timp, trebuie suprimate cauzele de reîntărirc pozitivă venite din mediu (beneficiul secundar); - tehnici psihoterapice care să vizeze conştientizarea cauzelor care au creat şi întreţinut simptomul, de exemplu prin rememorarea amintirilor; - psihoterapia cu anturajul în vederea informării familiei asupra mecanismelor psihologice care stau la baza simptomelor cât şi pentru a exclude întreţinerea isteriei prin avantaje secundare; - etapa psihoterapeutică finală cuprinde preocuparea pentru găsirea unor soluţii adecvate de inserţie socială; - terapia medicamentoasă, neuroleptică, tranchilizantă şi antidepresivă poate fi un adjuvant preţios simptomatic şi în vederea facilitării comunicării pentru psihoterapie.
Date generale
