Definifie. Insuficienta respiratorie acuta reprezinta incapacitatea acuta sau acutizata (pe un fond de suferinta cronica) a plamanului de a mentine pragul de saturatie arteriala in oxigen in limite fiziologice (95-96%). Se produce, in felul acesta, o hipoxemie accentuata, asociata sau nu cu hipercapnie.
Tensiunea insuficienta a oxigenului la nil celular altereaza sau inhiba functiile deosebit de fine ale enzimelor respiratorii. Insuficienta respiratorie devine grava, necesitand terapie intensiva de urgenta, cand PaO2 creste peste 60 mmHg iar saturatia O2 scade sub 70%.
Rezulta doua semne constante: dispneea (de obicei sub forma de hiperpnee, alteori de bradipnee. respiratie de tip Kussmaul sau Cheyne-Stokes) si cianoza. Se adauga, ca fenomen compensator, tahicardia.
Agravarea hipercapnici poate duce la encefalopatie respiratorie. exprimata in prima faza prin agitatie, iar apoi prin stare subcoma-toasa. cu torpoare (intoxicatia celulelor cerebrale cu C02).
Clasificare etiologica. Insuficienta respiratorie care necesita interntie terapeutica de urgenta poate fi de origine bronhopulmonara, cardiaca sau neuromusculara.
Cuprins:
Insuficienţa respiratorie acută de origine bronhopulmonară |
sus  |
Stenozele funcţionale şi organice ale căilor aeriene superioare
(laringe. trahee). Semne caracteristice: stridor inspirator cu tiraj intens, bradipnee cu inspir lent, chinuitor şi însoţit de retracţia spaţiilor intercostale şi contracţia muşchilor gâtului şi ai abdomenului, în schimb, expirul este scurt şi se desfăşoară cu uşurinţă, spre deosebire de expirul prelungit şi dificil din criza de astm bronşic.
Cauze: Corpi străini în laringe, trahee, bronhii; edem al laringelui; laringite acute dispneizante (crup difteric, laringite subglotice); traumatisme mecanice, chimice (intoxicaţii cu corozive), termice: afecţiuni neuro-musculare; poliomielită bulbară; neoplasme (un neoplasm laringian poate evolua cu crize de tip astmatic).
Tratament: Este de urgenţă şi, în raport cu etiologia şi gravitatea disfuncţiei respiratorii, se va face:
- intubaţie sau traheostomie, cu canulare, aspiraţie şi administrare de oxigen,
- bronhoscopie cu extragerea corpilor străini,
- tratament energic cu :
. hemisuccinai de hidrocortizon, i.v. sau în p.i.v., în caz de edem laringian alergic (200-300 mg sau mai mult) sau în intoxicaţia cu corozive (150-200 mg); administrarea cortizonului poate fi utilă în majoritatea cazurilor, exceptând afecţiunile neuro-musculare. edemul laringian reacţionai fiind prezent în toate celelalte situaţii. Se poate adăuga:
. calciu clorat i.v. (150-200 mg);
. tratament local cu efedrina sau adrenalină în aerosoli şi
. antibioterapie cu spectru larg, pentru tratarea infecţiilor existente sau pentru prevenirea lor.
Bronhoalveolita de deglutiţie |
sus |
Bronhoalveolita de deglutiţie (pneumopatia chimică de deglu-tiţie) se produce în urma regurgitării de lichid gastric sau de particule alimentare în căile aeriene. în câteva ore se instalează un tablou clinic patognomonic : insuficienţă respiratorie foarte gravă, cu cianoză, polipnee. transpiraţii însoţite de hipertermie şi şoc circulator; radiologie se constată imagini infiltrative floconoase, invadând parţial sau total câmpurile pulmonare.
Tratament: Trebuie să fie extrem de prompt, imediat după accident, când se va administra : hemisuccinat de hidrocortizon i.v., 500 mg, şi antibioterapie masivă ; se va institui ventilaţia artificială (controlată sau asistată).
3. Stenoza acută şi generalizată a aparatului bronşiolar distal: criza de astm şi statusul astmatic (vezi pp. 18, 19).
Reducerea acută şi întinsă a câmpului respirator |
sus |
- pneumotorax spontan sufocant (cu supapă). Clinic : hipersono-ritate toracică cu abolirea murmurului vezicular pe un hemitorace ; tratament în primă urgenţă: drenaj cu aspiraţie decompresivă în spaţiul 2 intercostal sau - în lipsă - un cateter cu lumen larg legat de o tubulatură cufundată în ser fiziologic sau Dakin;
- pleurezie masivă : diagnostic clinic şi radiologie; tratament de urgenţă: evacuare ;
- pneumonie masivă hipertoxică şi bronhopneumonie gravă: antibioterapie masivă, oxigen, tratamentul unui eventual colaps, al unei insuficienţe renale, al unei atingeri miocardice sau hepatice ;
- tuberculoza miliară, instalată brutal: diagnostic radiologie, tratament tuberculostatic + oxigen, analeptice respiratorii;
- emfizemul mediastinal poate determina uneori, în afara durerilor de tip anginos, compresiune mediastinala, cu dispnee şi cianozâ intensă; clinic se constată crepitaţii, de obicei sincrone cu bătăile inimii, în regiunea precordială iar uneori, prin fuzarea aerului în ţesutul conjunctiv al toracelui, un emfizem subcutanat manifestat, de asemenea, prin crepitaţii la presiune în regiunea gâtului, fosa subclaviculară, mai rar în axile: radiologie : lizereu luminos bilateral de-a lungul mediastinului; tratament: în caz de dispnee şi cianoză importantă - oxigen, analeptice respiratorii, antalgice.
Puseul acut al unei insuficienţe respiratorii cronice |
sus |
Este vorba, în marea majoritate a cazurilor, de bronhopneumopatie obstruc-tivă difuză cronică (emfizem pe fond de bronşită cronică), mai rar un sindrom ventilator restrictiv (scleroză pulmonară sau pleuro-pul-
monară întinsă, de obicei complicate cu emfizem). Decompensarea poate fi respiratorie sau mixtă (respiratorie şi cardiacă) şi este produsă de un episod inflamator bronhopulmonar acut (de cele mai multe ori o bronhopneumonic).
Clinic: Se constată dispnee şi cianoză intensă, la care se adaugă semnele respective de emfizem şi de bronhopneumopatic acută. In caz de decompensare cardiacă, în cadrul unei inimi pulmonare cronice latente, se vor adăuga: zgomot de galop drept, palparea epi-gasirică a ventriculului drept, hepatomegalie, edeme ale membrelor inferioare, jugulare turgcscente.
ECG: Hipertrofie ventriculară dreaptă şi unde P înalte, în ogivă, reflectând hipertensiunea din circulaţia pulmonară.
Radiologie: Bombarea arcului mijlociu stâng.
Tratament: Tratamentul urmăreşte combaterea diferiţilor factori care condiţionează decompensarea inimii drepte :
a) Combaterea hipoxemiei prin oxigenoterapie, care reduce hipertensiunea arterială reflexă din mica circulaţie (provocată de hipo-xcmia arterială) şi uşurează astfel munca inimii drepte. Oxigenul se va administra prudent, în concentraţie de 25-35% în aerul inspirat, cu debit de 1/2-1 l/minut, pe sondă nazală, în flux lent. barbotat în apă sau cu amestec alcool etilic (1/3) şi apă (2/3) şi, dacă este posibil, încălzit. Dacă până de curând se recomanda administrarea intermitentă a oxigenului, actualmente mulţi autori utilizează administrarea continuă, pentru a evita desele schimbări între hipoxemie şi normoxemie ; vom fi atenţi la'eventuala "otrăvire cu oxigen" sau hipercapnie.
b) Combaterea factorilor de obstrucţie bronşică:
- inflamaţia se va trata cu antibiotice cu spectru larg (eritro-micină 2 g/zi, ampicilina 4 g/zi, per os, cefalosporine);
- hipersecreţia : secretolitice (alături de hidratarea corectă), bi-solvon sau bromhexin, 2 comprimate x 3 pe zi, eventual fiole i.v.; aspiraţie bronşică la nevoie sau chiar traheostomie cu respiraţie asistată ; uneori, respiraţie controlată după intubaţie ;
- combaterea spasmului bronşic: miofilin 2-3 fiole a 0,240 g/24 ore i.v. foarte lent (3-5 minute) sau în p.i.v., o fiolă la 250 ml soluţie glucozată 5%, administrată timp de 1-2 ore: ideal, miofilinul se
administrează în p.i.v, în doză de 5-6 mg/kg la începui, apoi 0,6 mg/kg/oră în primele 12 ore şi 0,3 mg/kg/oră în continuare; ami-nofilina (miofilin) acţionează asupra muşchilor Reissessen, precum şi ca eupneic, asupra centrului respirator bulbar; se mai pot folosi de asemenea, stimulante betaadrenergice ca brycanil, berotec, Sal-butamol (Sultanol), în aerosoli; în cazuri severe se poate da terbu-talin (Bricanyl) 1/2 fiolă de 4 ori/zi (1 fiolă conţine 0,5 mg): în cazuri rezistente, se va combate bronhospasmul cu corticoizi: pred-nison 30-40 mg/zi sau la două zile : în formele foarte grave se poate recurge la calea intravenoasă: hemisuccinat de hidrocortizon. în p.i.v., 150-300 mg/24 ore.
c) Combaterea hipertensiunii arteriale pulmonare nu se poate întreprinde decât dacă suntem siguri că ne aflăm în faza de hiper-tonie funcţională şi nu deja fixată anatomic. S-a recomandat reser-pină (Raunervil), 0.5-1 mg/zi i.v., eventual nitroglicerină.
d) Analepticele respiratorii, până de curând au fost utilizate: micorene (karion) 3-4 fiole i.m/24 de ore sau, în caz de dispnee gravă. 4 fiole în p.i.v. cu durată de 4 ore, două perfuzii pe zi; sau dopram (doxapram) în p.i.v., doză iniţială de 1.5 mg/min apoi, în continuare, în funcţie de răspuns. Actualmente însă, folosirea ana-lcpticclor respiratorii este tot mai puţin recomandată, din cauza riscurilor pe care le comportă. într-adevăr, ele solicită muşchilor respiratori un travaliu suplimentar, deci un consum de oxigen care poate fi superior câştigului în oxigen obţinut, fapt care. evident, agravează insuficienţa respiratorie. Utilizarea lor cere perfectă libertate a căilor aeriene superioare, posibilitatea parenchimului pulmonar de a putea asigura creşterea schimburilor gazoase (mai ales o bună difuziune) şi o bună funcţie a sistemului osteomuscular care execută travaliul ventilator. Analeptic respirator recent: daptazile (amifenatol) f. de 150 mg.
e) în caz de decompensare cardiacă dreaptă manifestă se adaugă:
- sângerare, pentru combaterea vâscozităţii sanguine, în caz de poliglobulie cu hematocrit peste 60% : 350-500 ml sau 200-300 ml la intervale de 2-3 zile.
- Lanatosid C0,4 mg, 1-2 fiole/24 ore; deşi controversat, tratamentul digitalic este util în cele mai multe cazuri de cord pulmonar cronic; sensibilitatea la digitalice este crescută in CPC datorita hipoxemiei, acidozei şi hipokaliemiei; este astfel posibilă apariţia tulburărilor de ritm ; în cazuri avansate, insuficienţa cardiacă poate deveni refractară la digitalice.
-diureticele: Aldactona (spironolactonă), 200-300 mg/zi per os. sau Aldactone pro injectione 400-800 mg i.v. zilnic (aldactona are în CPC efect inotrop pozitiv şi determină o îmbunătăţire directă a ventilaţiei alveolare); se pot folosi de asemenea, saluretice, furo-semid, 1-2 fiole/zi, i.v. sau 2-3 tablete zilnic.
f) Heparina. în bronhopneumopatiile cronice obstruclive există o coagulopatie de consum aproape constantă. Trombozele din teritoriul microvascular pulmonar agravează hipertensiunea din artera pulmonară şi astfel, condiţiile patogenice ale inimii pulmonare cronice.
Din acest motiv, administrarea heparinei este utilă nu numai când există semne clinice, adică hemoragii sau semne biologice complete de coagulare intravasculară, dar şi în prezenţa disparată a unora dintre testele de laborator (vezi CID), sau şi în absenţa lor. Ameliorarea este adesea spectaculară, chiar fără a se administra concomitent corticoizi, antibiotice, bronhodilatatoare. Se administrează la început 5.000 UI i.v. la 8 ore (una fiolă de 1 ml), timp de 10 zile, apoi 5.000 UI la 12 ore timp de încă 10-15 zile. Wipf şi Stinghe utilizează calciparina în două injecţii (s.c.) la 12 ore şi anume. 0,4-0,6 ml (10-15.000 U) la fiecare injecţie.
Ce nu trebuie făcut în BPOC :
- medicamente care agravează (uneori până la pericol letal) obstrucţia bronşică: opiacee, hipnotice, tranchilizante, betablocante. efedrina;
- medicamente care induc hipertensiunea pulmonară : fenitoin, nitrofurantoin, busulfan.
Insuficienţa respiratorie acută de origine bronhopulmonară
