Septicemiile cu enterobacterii
* Septicemiile cu Escherichia coli se produc cel mai frecvent la nou-nascut, mai rar la copil si adolescent. Din fericire, germenul este sensibil la antibiotice. Dintre aminoglicozide, cele mai active sunt gentami-cina, tobramicina si amikacina. Asocierea trimetoprim + sulfametoxazol este la fel de eficace. La ampicilina si cefalosporine, sensibilitatea e ceva mai mica. Monoterapia cu colistina in doza de 100000 u.i./kilo-corp/24 h in 3 prize i.m. sau i.v. este de obicei suficienta. Durata tratamentului este de 10-l5 zile.
* Septicemia cu Klebsiella pneumoniae. Acest germen saprofit al cailor digestive si aeriene superioare poate genera infectii grave la prematuri, nou-nascuti si polispitalizati, plecand de la o infectie urinara, o pneumopatie (condensare cu abcese multiple sau o mare imagine hidroae-rica) sau de la o cateterizare venoasa. La nou-nascut poate da secundar meningita, la sugar soc septic, gangrene distale si edem pulmonar, ducand rapid la stop cardiorespirator.
Tratamentul optim se face cu cefalosporine din generatia a treia: cefotaxima (Claforan) in doza de 50-l00 mg/kilocorp/24 ore sau lata-moxeful (Moxalactam) in doza de 100-500 mg/kilocorp/24 ore in 4-6 prize i.v. sau i.m., colistina, (colimicina), cotrimoxazolul (Biscptol) si aminoglicozide (gentamicina, kanamicina).
* Septicemia cu Cloacae aerogenes este raportata cel mai frecvent in ultimii ani. Ca tratament, colislina este constant eficace, iar dintre aminoglicozide, amikacina si tobramicina. Efectul maxim il au cefalosporincle din generatia a treia (Claforan, Moxalactam) singure sau asociate cu o aminoglicozida.
* Septicemia cu Serralia marcescens este si ea inregistrata din ce in ce mai frecvent, primitiva la prematur si nou-nascut si secundara la polispitalizatii tratati intempestiv cu antibiotice. Endotoxina Serratiei raspunde de socul septic foarte grav.
Simptomatologie: stare septica durabila, cu soc adesea mortal, cu vasoconstrictia extremitatilor, stare de rau convulsiv, edem pulmonar acut, icter septic. Frecvent localizari secundare: meningiene, vasculare, pulmonare, 'septice, endocardice, hepatice, osoase (mai ales vertebrale), supu-ratii toxice, peritoneale, splenice, cerebrale.
Tratament: acid nalidixic (contraindicat la prematuri si nou-nascuti, din cauza riscului de acidoza meolica prin tulburarile resorbtiei de bicarbonati, a hemolizei si hipertensiunii intracraniene). Dozele sunt prezentate in elul 10.38.
La sugarul mic, in caz de rezistenta la orice antibiotic, se va folosi acidul nalidixic, luand masurile necesare pentru a evita omplicatiile. Acidul nalidixic va fi asociat cu un aminoglicozid (gentamicina sau tobramicina in doza de 3-5 mg/kilocorp/24 h in 3 prize i.m. sau amikacina 15-21 mg/kilocorp/24 h, in trei prize i.m.) sau cu rifampicina (30 mg/kilocorp/24 h in 3 prize orale) sau mai bine cu Claforan 50-l00 mg/kilocorp/24 h in 4-6 prize i.v. sau i.m. Uneori colistina, care singura nu este niciodata eficace in septicemiile cu Serratia, devine activa in asociere cu aminoglicozide sau rifampicina sau chiar cu carbenicilina sau cotrimazol. Bacteriofagul specific este necesar mai ales in caz de focar accesibil unui tratament local. in meningita este obligatoriu un tratament intrarahidian cu colistina (5000-l0000 u/kilocorp), gentamicina (5 mg la copilul mare si 0,3-0,5 mg/kilocorp la sugar) sau cu neomicina (5 mg la copilul mare si 0,3-0,5 mg/kilocorp/ la sugar). Din cauza localizarilor secundare multiple ca si a recaderilor, tratamentul va fi prelungit cel putin 6 saptamani.
* Septicemiile cu Proteus si Providencia. Germenii saprofiti digestivi pot da septicemii grave avand drept poarta de intrare urechea medie (otita cu Proteus) sau caile urinara sau intestinala. La nou-nascut, osteomiclita si artrita supurata cu Proteus par secundare punctiilor venoase in special femurale.
Tratament. Ambii germeni sunt rezistenti la polimixine (colistine) si la tetraciclina. Antibioticele cele mai active sunt, pentru Proteus: ampicilina, carbenicilina, cefalosporinele, aminoglicozidele, acidul nalidixic si cotrimoxazolul. Alte tulpini de Proteus (cele indol-pozitive), si in special Proteus morgani si Providencia, secreta betalactamaze si deci sunt rezistente la ampicilina si la cefalosporinele din prima generatie. Contra tulpinilor de Proteus indol-pozitive asocierile carbenicilina + aminoglicozide sau cefamandol + aminoglicozide sau cefotaxima + aminoglicozide sunt cele mai eficace. Pentru combaterea Providenciei, care este si mai rezistenta, asocierea rifampicina + tobramicina sau amikacina este deseori activa, iar alteori este eficace acidul nalidixic sau trimetoprim-sul-fametoxazol (Biseptol).
* Septicemia cu Citrobacter este mai rara dar polirezistenta. Colistina, amikacina, acidul nalidixic si cefalosporinele din generatia a doua (cefuroxima si cefamandol ui) si din generatia a treia (cefotaxima) sunt de multe ori eficace.
* Septicemia cu Salmonella. Infectia cu salmonelc de origine umana este mult mai frecventa la nou-nascut si sugar, in timp ce febra tifoida si paratifoida predomina la copilul mare si adolescent. Infectiile cu sal-monele de origine animala elueaza sub forma de epidemii in care pot aparea si septicemii cu localizari secundare meningiene si pleuropulmonare. Drepanocitoza homozigota farizeaza septicemia cu Salmonella cu localizari osoase secundare. Diagnosticul il da hemocultura. Febrele tifoida si paratifoida se trateaza cu cloramfenicol evitand supradozajul, cauza de encefalita, colaps si miocardiata. Cel mai corect se va administra in 4 prize, in prima zi 12,5 mg/kilocorp/24 ore, a 2-a zi, a treia zi 37,5 mg/kilocorp/24 ore, a patra zi 50 mg/kilocorp/24 ore, continuand aceasta ultima doza timp de trei saptamani, daca nu apar semne de atingere hematologica. Salmonella e la fel de sensibila la thiamphenicol (are toxicitate sanguina mai scazuta) si la ampicilina. Ele r fi administrate cu aceleasi precautiuni. Antibiograma poate da erori caci sunt activi numai produsii care asigura o concentratie limfatica crescuta.
Salmonelcle de origine animala sunt astazi rezistente la unul sau mai multe antibiotice in 50% din cazuri. Multirezistenta la antibiotice se intalneste in special la serotipurile care au produs epidemia (A, S, K, C, T, S, U). Cotrimoxazolul si aminoglicozidele sunt cele mai active, la paritate cu colistina si acidul nalidixic, urmate de cloramfenicol, ampicilina si carbenicilina (tulpinile rezistente la ampicilina sunt si la carbeni-cilina). De multe ori este neie de o asociere: ampicilina + aminogli-cozide, ampicilina + cotrimoxazol.
Durata tratamentului este de 5-6 saptamani in formele septicemice si mult mai mult in cele cu localizari secundare.
* Septicemia cu Shigella este rarissima in timp ce septicemiile cu alti germeni in cursul diareilor cu Shigella sunt mult mai frecvente. Cotrimoxazolul este cel mai activ, urmat de ampicilina si cloramfenicol.
» Septicemia cu piocianic (Pseudomonas aeruginosa)
Apare cel mai adesea in sectiile de prematuri, de arsi si respectiv de imunodeficienti. Sunt ocazionate de perfuziile venoase, de leziuni ale pielii si mucoaselor, de infectiile cu poarta de intrare urinara, de drenaje etc.
Simptome: hipertermie (80% din cazuri), hipotermie (10%) mai frecventa la prematur. Normotermie in restul de 10% din bolnavi.
Semne ecatoare de infectie cu piocianic: cutanate [ectima gan-grenoasa (15%), leziuni culoasc, purpura, diverse eriteme]; varsaturi, hemoragii digestive, ileus paralitic, splenomegalie ( in 6% din cazuri). Asocierea anemie + leucopenie cu granulopenie + trombopenie sunt factori de prognostic grav (medulocultura evidentiaza piocianicul).
Complicalii: soc septic (80% mortalitate) cu necroza suprarenaliana si gangrena ischemica a extremitatilor sau chiar a unor segmente de membre; icter septic cu insuficienta hepatica; insuficienta respiratorie prin edem pulmonar sau leziuni infectioase secundare necrotice sau hemoragice, meningita, endocardita, pericardila, osteoartrite frecvente, aparand in a 10-20 -a zi de boala, uneori la 4-5 saptamani, necesitand control radiologie sistematic al intregului schelet.
Tratament. Colistina 100000 u.i./kilocorp/24 h, in 3 prize i.v. sau i.m. (in insuficienta renala dozele r fi adoptate dupa elul 10.39, iar dintre aminoglicozide, amikacina (21 mg/kilocorp/24 ore, in 3 prize i.m. sau i.v., cu pompa, in 2 ore) sau tobramicina (3-4 mg/kilocorp/24 ore, in 3 prize i.m. sau i.v. lent, cu pompa in 2 ore) sunt cele mai eficace.
Carbenicilina (activa in 60% din tulpini) nu va fi administrata niciodata singura ca si rifampicina, tetraciclinele, acidul nalidixic, cotrimoxa-zolul (nu sunt active singure ci numai in asociere). Se r asocia doua antibiotice indispensabile (elul 102), dupa efectuarea antibiogramei. Frecventa localizarilor secundare impune durata tratamentului la minimum 6 saptamani.
Dupa Huault si colab., asociatiile cele mai constant eficace in septicemia cu piocianice, sunt urmatoarele: colislina + aminoglieozida; colistina + carbenicilina; carbenicilina + rifampicina; aminoglieozida + rifampicina.In cazuri cu totul speciale, trebuie evaluata posibilitatea unui siner-gism intre: colistina si cotrimoxazol; colistina si acid nalidixic; colistina si tetraciclina.
Septicemii cu alti bacili gram-negativi
* Moraxella e raspunzator de septicemii neonatale. E sensibil la penicilina, ampicilina, cloramfenicol, cotrimoxazol. Tratament de elcctic: asocierea ampicilina + cotrimoxazol.
* Acinetobacter produce in general infectii de spital. E sensibil la: carbenicilina, colistina, amikacina, tobramicina.
Tratamentul de electie consta in colistina + amikacina sau tobramicina. Germenul poate fi sensibil si la minociclina, rifampicina, negram si cotrimoxazol. Fiind un bacii polirczistcnt, se va cerceta puterea bactericida a fiecarui agent terapeutic descris.
* Haemophilus influenzae da septicemii secundare meningitei, pneumopatiilor, otitei, celulitelor difuze si abceselor. Tratamentul de electie este ampicilina + aminoglicozide sau cloramfenicol.
* Pseudomonas atipici {maltophilia, stutzeri, alcaligenes, acido-rans). Toti sunt germeni in general foarte rezistenti, sensibili la colistina, cloramfenicol, gentamicina, tobramicina, amikacina, acid nalidixic, rifampicina.
* Alcaligenes (fecalis, denitrificans) produce septicemii neonatale sau secundare reanimarii, piodermita pscudoerizipelaioasa, afectiuni pulmonare si meningite secundare. Este sensibil la colistina, cloramfenicol, negram, aminoglicozide (gentamicina, tobramicina, amikacina).
