Afectiuni acute aparute in timpul sarcinii si in perioada puerperala
Durerea abdominala acuta la femeia gravida este totdeauna o sursa de ingrijorare speciala, atat din punct de vedere matern, cat si fetal. Laparotomiile exploratorii trebuie sa aiba, din cauza riscului abortiv, o indicatie cat mai precisa si bine justificata, inainte de a recomanda deschiderea abdomenului.
Starile clinice care dau nastere simptomelor de abdomen acut in timpul sarcinii si in perioada puerperala sunt urmatoarele:
1. Varsaturile persistente.
2. Sarcina ectopica.
3. Uterul gravid retroversat.
4. Iminenta de avort.
5. Avortul septic.
6. Pielita.
7. Apendicita.
8. Torsiunea pediculului chistului orian sau a fibromului pedicu-lat ori torsiunea unui or normal. 9. Degenerescenta fibromului uterin.
10. Ruptura spontana a uterului.
11. Peritonita sau celulita pelvina.
12. Ulcerul gastric perforat.
Varsaturile persistente. Varsaturile matinale de sarcina incep de obicei din luna a doua si persista si in luna a treia. Greata din timpul sarcinii se amelioreaza adesea prin ingerare de alimente sau lapte, o particularitate virtual unica pentru aceasta situatie. Ca regula generala, greata si rsaturile nu sunt ingrijoratoare decat atunci cand sunt insotite si de alte acuze abdominale, care dau nastere unor suspiciuni diagnostice. Personal, in diferite ocazii, am avut serioase dubii in legatura cu aparitia rsaturilor la unele femei gravide, care, concomitent, prezentau si o formatiune tumorala, usor dureroasa, localizata in regiunea inghinala dreapta, sugerand o hernie inghinala strangulata. Dar, un examen clinic atent a relet, in fiecare caz, prezenta unui fibrom uterin, care a iesit din pelvis impreuna cu uterul marit, proeminand in canalul inghinal si simuland o hernie. in aceste cazuri, rsaturile nu sunt acompaniate de vreo durere la nivelul formatiunii pseudotumorale herniate. Este posibil, la un examen intraabdominal, sa se simta, dar numai in respiratie profunda, o formatiune mobila, independenta de peretele abdominal. Varsaturi si dureri in regiunea inghinala pot aparea, de asemenea, din cauza unui uter marit, chiar daca nu este herniat, prin tractiunea exercitata de acesta asupra ligamentului rotund. De notat ca durerea este mai pronuntata, de obicei, decat rsaturile in aceste cazuri in care, bineinteles, nu se pune in evidenta hernia in canalul inghinal.
Am intalnit, de asemenea, situatii in care rsaturile au aparut precoce, la inceputul sarcinii, ele fiind insotite de usoare dureri pelvine (datorate fie congestiei, fie constipatiei), care ar fi putut sugera in mod eronat apendicita, dar examinarea minutioasa pelvina si abdominala si o foarte atenta interpretare a secventei aparitiei simptomelor ar exclude aceasta posibilitate.
Varsaturile excesive datorate toxemiei de sarcina nu vor fi discutate acum, aici, dar este absolut necesar sa stim cu siguranta, prin excludere, ca nu exista o alta leziune intraabdominala serioasa, inainte de a aplica diagnosticul de "hiperemesis gravidarum".
Sarcina ectopica. Aceasta situatie este atat de frecventa si importanta, incat ii rezerm dreptul de a fi pe larg discutata in cadrul urmatorului modul special.
Uterul gravid retroversat. Aceasta stare clinica, care a fost pe buna dreptate numita si boala lunilor a treia si a patra de sarcina, poate da nastere unei dureri abdominale acute, care se resimte mai ales in hipo-gastru, unde este situata ca urinara dilatata. Faptul ca, pe langa sarcina, se asociaza si alte elemente, cum ar fi prezenta unei formatiuni in hipogastru (mai mare decat ar fi fost uterul hipertrofiat in perioada de sarcina respecti), apoi aparitia durerii, a greturilor si retentia de urina (incompleta sau completa, cu aparitia incontinentei), toate acestea pot sugera conditia unui uter gravid retroversat, diagnostic care poate fi mai bine sustinut dupa ce se goleste ca de urina printr-un cateter.
Iminenta de avort. In prezenta unei sarcini, o.posibila iminenta de avort nu ar trebui sa ridice probleme de diagnostic, atat timp cat o san-gerare uterina, insotita do dureri in regiunea lombara si in zona hipo-pastrica si, in absenta evidentei oricarei alte posibilitati locale de anormalitate sunt elemente suficiente in sprijinul silirii acestei stari clinice.
Starea septica secundara unei incercari de a produce avort sau in prezenta unor dispozitive contraceptive intrauterine. in general, femeile stiu fie sa incerce, ele insele, sa-si provoace un avort, fie sa convinga anumite persoane neprofesioniste sa incerce sa le provoace acelasi deser-viciu, in fond, pentru ele. Aceste incercari sfarsesc, adesea, prin aparitia unor stari septice, iar, cand medicul este chemat sa rezolve cazul, cu greu daca acesta poate obtine vreo informatie pertinenta despre interventia anterioara. Starea septica poate lua forma peritonitei, a septicemiei sau a ambelor. in general, atunci cand se noteaza o sangerare uterina la o femeie care avusese inainte o perioada de amenoree si la care, brusc, au survenit: dureri abdominale, rsaturi si febra, se poate avea in vedere posibilitatea unei stari septice la nivelul uterului. in astfel de cazuri, septicemia si peritonita apar, de regula, rapid si virulent.
Debutul este diferit de al oricarei stari de abdomen acut, iar durerea nu numai ca poate fi simtita in hipogastru, clar ea iradiaza si in spate sau in jos, spre membrele inferioare. Examinand bolna cu grija si bimanual, se poate obser un uter marit si moale, ceea ce exclude orice alta stare septica in pelvis.
O stare septica similara se poate dezvolta si la o femeie purtatoare a unui sterilet contraceptiv intrauterin, mentinut pe loc, desi se gaseste intr-o faza precoce de sarcina intrauterina. Din punct de vedere clinic, loul este virtual identic cu ceea ce s-a descris deja, in paragraful precedent. Starea septica poate fi prezenta chiar si atunci cand steriletiJ nu a perforat uterul.
Pielita. Pielita nu este o complicatie neobisnuita a sarcinii. Ea apare de obicei in luna a patra a gestatiei si debutul ei ar avea o oarecare relatie cu presiunea pe care uterul, in crestere, o are asupra ureterelor, in special asupra ureterului din dreapta, din care cauza si pielita este mai frecventa de aceasta parte.
Simptomele pielitei, in mod obisnuit, debuteaza cu un frison rece si cu cresterea rapida a temperaturii, pana la aproximativ 103°F (39,4°C). in acelasi timp, apare o durere spontana, intr-una din lombe (in general, in dreapta), sub marginea costala. Presiunea prin palpare a unghiului ridicator-costal produce durere.
Mictiunile pot fi ce mai frecvente si chiar dureroase, dar nu in mod constant, De regula, nu exista rigiditate musculara abdominala. In unele cazuri, sunt perioade in care pacienta nu se considera bolna, dar, deseori, prezinta o stare de rau general, cu astenie marcata. Examenul urinei evidentiaza turbiditate, albuminu-rie si chiar prezenta puroiului, in cantitate mica. La examenul microscopic se detecteaza bacterii, de obicei bacilul coli (Escherichia coli). Albu-mina in urina nu este in cantitate mai mare decat cea .care atesta prezenta puroiului.
Cand simptomele de pielita apar in partea dreapta, diagnosticul diferential trebuie facut cu apendicita. Acest lucru este de obicei usor, deoarece apendicita debuteaza rareori cu frison, este insotita de rigiditate locala, nu cauzeaza, in mod frecvent, febra pana la 103°F sau 104°F (39,4°C sau 40CC) si nici atat de frecvente tulburari urinare. Examenul urinei este deci util pentru silirea diagnosticului.
Apendicita si ulcerul gastric perforat. Acestea sunt afectiuni neplacute care pot surprinde femeia gravida, ca de fapt orice femeie, si care, deci, pot fi usor diagnosticabile, analizand cu grija simptomatologia caracteristica. Uneori, cand apar in perioada puerperala, simptomele pot fi gresit considerate ca o eventuala stare septica. Cu toate acestea, ele sunt usor interpreile daca avem mereu in minte posibilitatea aparitiei acestei interferente patologice.
. Trebuie subliniat faptul ca, desi secventa tipica a simptomelor care apar in apendicita ramane aceeasi si la femeia gravida, totusi, localizarea finala a durerii si a sensibilitatii dureroase la palpare poate crea confuzii, mai ales in faza tardi a sarcinii. Pe masura ce uterul creste treptat in volum, Cecul tinde sa fie impins in sus, astfel incat pozitia finala a apendicelui, inclusiv sensibilitatea lui, pot fi localizate fie in flancul drept, fie chiar in portiunea mediana a zonei epigastrice, ceea ce ar crea usor confuzia cu o colecistita acuta.
Torsiunea pediculului unui chist orian. In perioada puerperala, de asemenea, este destul de frecvent faptul ca un chist dermoid sau chiar un alt chist orian sa devina inflamat si sa sufere o torsiune datorata contuziei sau deplasarilor inerente din timpul nasterii.
Se vor nota in aceasta situatie: dureri abdominale acute, febra, rsaturi si un hipo-gastru sensibil la palpare. in timp ce langa uter, dar separat de acesta, se mai poate simti o formatiune tumorala rotunda. O ca urinara dilatata ar putea fi eliminata prin cateterism, ramanand un fibrom rasucit prin notarea relatiei cu uterul.
Se stie ca un or usor marit de volum, dar altfel normal, poate suferi o torsiune chiar la inceputul unei sarcini, cauzand dureri si rsaturi, astfel incat, pana la deschiderea abdomenului, diagnosticul probabil ar putea fi considerat o sarcina ectopica.
Degenerescenta fibromului uterin. Necroza unui fibrom uterin este, in mod particular, predispusa sa apara in timpul unei sarcini. Simpto-mele sunt urmatoarele: o durere simtita local, la nivelul fibromului ce poate fi palpat prin peretele abdominal, febra moderata, greturi si rsaturi. La orice femeie gravida cu un fibrom cunoscut, aparitia simptomelor amintite ar indica o degenerare necrotira a fibromului. In astfel de cazuri, uneori este posibil ca fibromul sa fie enucleat, fara a afecta sarcina.
Ruptura uterului. Ruptura spontana a unui uter gravid este o stare clinica foarte rara. care duce la un soc sever, cu semne de hemoragie interna. Pentru detalii, se recomanda consultarea unui tratat de obstetrica.
Peritonita pelvina. Peritonita pelvina poate sa apara dupa nastere si sa fie de natura septica. Punerea in evidenta a unei scurgeri ginale la parturienta si a prezentei unei infectii in sacii conjunctili la copilul nou-nascut ar reprezenta cheia diagnosticului. Acesta poate fi demonstrat prin dureri si sensibilitate dureroasa la palpare in hipogastru, greturi si rsaturi, precum si printr-o sensibilitate dureroasa a fundurilor de sac uterine.
Afectiuni abdominale acutespecifice femeii, in afara sarcinii
Salpingita acuta. Salpingita acuta este, de obicei, datorata infectiei cu gonococ. O alta cauza frecventa este infectia cu stafilococ sau streptococ. Poate sa intervina, de asemenea, si barilul Coli (E. coli) sau pneu-moeocul. In ultimii ani, la fel de multe cazuri au fost cauzate de microorganismele non-gonococice, ca si de cele gonococice. Din nenorocire, plasarea dispozitivelor contraceptive intrauterine, chiar daca acestea nu se deplaseaza din uter, este uneori urmata de severe inflamatii pelvine. Simptomele si datele clinice sunt asemanatoare cu acelea ale infectiilor aparute in absenta corpilor straini intrauterini. Se intampla, uneori, ca unele dispozitive introduse intrauterin sa perforeze uterul. Aceasta perforatie poate sa fie urmata de abcese uterine localizate sau chiar de ocluzii ale intestinului subtire.
Simptome si semne. Tabloul clinic este cel al unei crize de perito-nita: durere hipogastrica, greata, rsaturi si febra, care poate ajunge pana la 103°F (39,4°C). Examenul clinic arata sensibilitate la palparea ambelor fose iliace si a regiunii suprapubiene. in unele cazuri, peretele abdominal inferior este rigid, urmand cu dificultate miscarile respiratorii, si se constata o distensie abdominala considerabila. Examenul vulvo-ginal poate decela urme de infectie gonococica sau chiar leucoree purulenta; palparea fundurilor de sac laterale ale ginului poate produce durere.
Se pare ca, de ani de zile, generatii de studenti au fost intate de catre generatiile precedente ca durerea severa in urma mobilizarii colului uterin este un semn patognomonic al salpingitei acute. Nimic nu poate fi mai departe de ader decat aceasta afirmatie, deoarece, de regula, orice peritonita pelvina poate fi asociata cu o durere severa atunci cand colul uterin este mobilizat in directie laterala. Un apendice inflamat acut, in contact cu ligamentul lat al uterului, sau care s-a rupt in vecinatatea tubului drept produce o durere la fel de mare ca si in salpingita acuta severa atunci cand colul uterin este mobilizat lateral.
Diagnostic. Cea mai frecventa si importanta dificultate de diagnostic este diferentierea apendicitei de salpingita ( p. 92).
Secventa simptomelor este, de obicei, mai caracteristica in apendicita, iar durerea este adesea mai strict limitata de partea dreapta. in salpingita, dimpotri, se intampla ca durerea sa fie mai intensa in partea stanga decat in dreapta - un aspect foarte rar obsert in stadiile precoce ale apendicitei.
Leucoreea ginala purulenta, in care examenul bacteriologic evidentiaza prezenta gonococilor, poate fi considerata semnificati, dar ea nu apare in mod frecvent.
Deseori este foarte dificil si uneori aproape imposibil de a avea certitudinea in a sili care dintre cele doua organe, salpingele sau apendicele, a fost cel dintai implicat in procesul inflamator acut. Examinarea ultrasonografica poate fi foarte folositoare in evidentierea unui tub largit, iar, daca exista vreo indoiala, laparoscopia poate fi uneori loroasa.
Daca peritonita pelvina apare dupa nastere, ea se manifesta dupa o saptamana, sau chiar mai mult.
Piosalpinxul. Multe cazuri de salpingita se linistesc si formeaza o colectie locala de puroi in tubii fallopieni - piosalpinxul (sau piosalpin-Rita). Aceasta stare clinica este de regula bilaterala. in aceasta perioada de evolutie, in aparenta linistita, simptomele sunt aproape neglijabile. Dupa un timp, mai devreme sau mai tarziu, infectia izbucneste si se raspandeste. Prin aceasta extensie a inflamatiei, apar simptome de pel-viperitonita, ca si in cazul salpingitei, clar, in plus, in piosalpingita se poate simti, bilateral, la nivelul fundurilor de sac Douglas, o formatiune tumorala sensibila. Simptomele care apar in cazul unei rupturi de pio-salpinx sunt mult mai serioase si zgomotoase, datorita etiologiei polimi-crobiene a colectiei de puroi, nu numai prin gonococi.
Torsiunea chistului orian. Un chist orian are un pedicul care, daca deveni torsionat, da nastere urmatoarelor principale simptome acute: durere hipogastrica, deseori rsaturi, precum si prezenta unei formatiuni cu sensibilitate dureroasa in abdomenul inferior.
Varsaturile survin aproape la fel de rapid ca si durerea, spre deosebire de situatia din apendicita, unde interlul de timp dintre debutul durerii si cel al rsaturilor este semnificativ mai mare. Pe de alta parte, rsaturile nu sunt constante, ele pot fi chiar absente. Durerea este adesea in relatie si cu pozitia pacientei, o anumita postura putand usura intr-un anumit fel tensiunea locala. Cel mai des, pozitia sezand este preferabila, ameliorand durerea; pozitia culcat o accentueaza. La pacientele cu chist orian se poate pune in evidenta o formatiune tumorala rotunda, sensibila si bine definita, atat prin palparea abdomenului in hipogastru, cat si prin examinarea pelvisului. Daca pacienta nu este examinata la inceputul bolii, ci mai tarziu, cand a aparut peritonita insotita de rigiditatea peretelui abdominal, tumora nu mai poate fi delimitata prin palpare hipogastrica, ceea ce ingreuiaza diagnosticul diferential cu pelviperitonitele de alte cauze, spre exemplu, cu salpingita acuta insotita de efuziuni seroase, dar, totusi, simptomele de chist orian torsionat sunt de obicei mai acute. Aici, din nou, ultrasonografia si laparoscopia pot sili diagnosticul.
Torsiunea pediculului unui hidrosalpinx. in aceasta stare clinica, simptomele sunt similare cu acelea ale unui chist orian cu pedicul torsionat, dar intr-un grad de obicei mai moderat: durere, greata sau rsaturi, sensibilitate dureroasa si o formatiune tumorala mobilizabila intr-unui sau in celalalt fund de sac ginal (fornix).
Chiar in prezenta unei neregulari tati menstruale minore, ar fi imposibil de a exclude in mod cert o sarcina ectopica, care inca nu s-a rupt. Endometriomul. Ruptura unui endometriom orian poate cauza dureri hipogastrice, rsaturi si febra; examinarea bimanuala revela o formatiune tumorala intr-una sau in ambele parti ale fundului de sac Douglas. Acest lou clinic ar putea fi gresit interpretat ca o inflamatie tubooriana sau chiar ca o apendicita si, de regula, este greu sa ai siguranta inainte de o laparoscopie sau explorare chirurgicala. in mod obisnuit, exista in antecedente un istoric caracteristic, dar riat, de endo-metrioza.
In fiecare caz dubios privind diagnosticarea bolii abdomenului acut la femeie, este necesar, ca regula generala, de a te asigura, prin utilizarea unui cateter, ca ca urinara este golita inainte de a lua o decizie finala.
Ruptura foliculului orian sau a chistului de corp galben. Aceste doua stari clinice sunt in mod esential imposibil de diferentiat ca diagnostic, cu exceptia faptului ca ruptura foliculului graafian (ruptura chistului folicular sau "Mittelschmerz") apare aproape exact la mijlocul ciclului (intre perioadele menstruale), in timp ce ruptura chistului de corp galben apare atunci cand se instaleaza menstra sau cand este asteptata. Fiecare din ele genereaza simptome de o intensitate riind de la un usor disconfort, pana la o durere severa si hemoragii profunde.
Unele femei, cu o capacitate de perceptie neobisnuita, sunt capabile sa noteze perioada ovulatiei, aproape in fiecare luna, prin debutul tipic si regulat recurent al durerii. in prezenta unui astfel de istoric, diagnosticarea unor crize similare, dar mai severe, este mai usor de facut.
Debutul durerii se instaleaza, de obicei, in mod treptat si devine apoi constant, desi uneori se accentueaza prin diferite miscari sau prin efortul de tuse. Durerea se resimte in jos, in ambele fose iliace si, ocazional, iradiaza in regiunea inghinala. in mod obisnuit, exista si un oarecare grad de anorexie, dar nu greata si rsaturi, decat rareori. Inriabil se noteaza si o sensibilitate dureroasa la palpare in fosa iliaca, clar care nu este severa si, la fel, nici rigiditatea, atunci cand. destul de rar, este prezenta. Examinarea bimanuala a pelvisului arata o neta sensibilitate dureroasa la paloare, localizata la nivelul unuia din ore, care este usor marit de volum. Ocazional, hemoragia poate fi atat de severa, incat provoaca aparitia unei stari de soc, sugerand necesitatea unei operatii; aceasta stare apare mai ales la pacientele care consuma aspirina.
In formele mai usoare, ruptura foliculului graafian sau a unui chist de corp galben pot fi diferentiate de apendicita de obicei crin absenta secventei tipice a simptomelor din apendicita.
Unii pretind ca laparoscopia sau culdoscopia ar fi utile in cazurile dificile, dar, dupa altii, relatia ..cost-eficienta" a metodelor de mai sus ramane inca sa fie investipata. Ultrasonografia poate surprinde, eventual, lichid in pelvis, dar - dupa experienta mea - chistul se poate obser foarte rar, deoarece peretele subtire al acestuia este deja prabusit, ca rezultat al rupturii. Daca hemoragia estp severa, este aproape imposibil de a rezol diagnosticul diferential dintre cele doua stari clinice in discutie de sarcina ectopica (modulul 18).
