in ultimii 20 de ani s-a realizat un avans rapid si noil in chirurgia vaselor sanguine mari si numeroase stari clinice, care inainte erau in afara domeniului chirurgiei curative, au devenit abordabile printr-un astfel de tratament.
Principalele stari clinice care necesita a fi notate sunt:
1. Tromboza sau embolia arterei mezenterice.
2. Ischemia intestinala non-ocluziva.
3. Tromboza venoasa mezenterica.
4. Aneismul disecant.
5. Aneismul abdominal fisurat sau rupt.
6. Hemoragii interne de alte cauze (intraperitoneale).
Cuprins:
Tromboza sau embolia arterei mezenterice |
sus  |
Tromboza sau embolia mezenterică afectează, cel mai adesea, teritoriul arterei mezenterice superioare şi, dacă principalul trunchi al arterei este implicat proximal sau distal în raport cu ramura arterei colice mijlocii, aceasta va influenţa evident evoluţia bolii şi extensia gangrenei intestinale. Dacă o anamneză detaliată indică un angor abdominal cu câteva săptămâni sau luni înaintea episodului acut pentru care este consultat bolnavul, diagnosticul se orientează spre ocluzie trombotică a arterei mezenterice superioare sau a ramurilor sale. Pe de altă parte, un istoric sugerând o endocardltă recentă sau, chiar mai important, prezenţa unei aritmii, cum ar fi fibrilaţia arterială, ar orienta diagnosticul spre o embolizare a aceleiaşi artere. Ca regulă generală, reţinem că orice pacient cu o aritmie de tip fibrilaţie arterială, care acuză dureri abdominale, este cu siguranţă suspectat că prezintă o embolizare a arterei mezenterice superioare, până la proba contrarie.
Simptome şi semne |
sus |
Debutul simptomelor fiind deosebit de insidios, este greu de stabilit la început dacă ele au la bază o tromboză sau o embolie. Pacientul se plânge iniţial de o uşoară durere abdominală, localizată central, cu caracter colicativ, care se accentuează prin ingerare de alimente şi care, de obicei, este însoţită de uşoare greţuri şi vărsături. Diareea este frecventă, scaunele conţinând adesea sânge detectabil fie macro-, fie microscopic. Distensia abdominală este treptată, dar sensibilitatea dureroasă la palpare şi rigiditatea musculară sunt absente la început, însă vor apărea mai târziu, în cursul evoluţiei bolii. Febra, leucocitoza, hi-potensiunea şi tahicardia sunt manifestări care apar tardiv (uneori chiar prea târziu!), astfel încât încercările de a stabili un diagnostic corect trebuie să preceadă perioada în care situaţia devine clară, pentru un medic observator cu mai puţină experienţă. O peritonită evidentă apare atât de târziu în cursul bolii, încât ea ar putea foarte bine să fie privită ca un eveniment premorbid. Este puţin cunoscut şi apreciat faptul că simptomele precoce sunt prezente şi relativ moderate în 50% din cazuri, cu trei până la patru zile înainte de a solicita consultul medical. Acest fapt atestă destul de bine cât de decepţionantă poate fi evoluţia aparent benignă în faza precoce a bolii. Singura metodă sigură pentru stabilirea unui diagnostic preoperator de tromboză a arterei mezenterice este arterio-grafia.
Ischemia intestinală non-ocluzivă |
sus |
In ultimii ani, această stare clinică a fost recunoscută din ce în ce mai frecvent. A devenit cert faptul că atât intestinul subţire, cât şi cel gros pot suferi modificări de ischemie şi chiar de necroză, fie parţială, fie chiar în toată grosimea peretelui intestinal, în absenţa unei ocluzii vasculare organice evidente. Mai expus la o astfel de patologie ar fi un pacient cu insuficienţă cardiacă congestivă, care se tratează cu glicozide digitale şi care, recent, a primit în plus şi o terapie diuretică intensivă. Este demonstrat faptul că utilizarea derivaţilor digitalici în aceste circumstanţe cauzează o scădere a fluxului sanguin în artera mezenterică mult mai accentuată în comparaţie cu celelalte artere. Pacienţii cu şoc prelungit sau cu un by-pass cardiopulmonar pot fi, de asemenea, consideraţi precursori de ischemie intestinală.
întregul tablou clinic poate fi asemănător cu cel al ocluziei organice a vaselor mezenterice. Volume mari de lichid sunt de obicei necesare pentru a ajunge la o reanimare adecvată. De reţinut că orice pacient care ia digitală şi diuretice şi care acuză dureri abdominale trebuie considerat a avea ischemie intestinală non-ocluzivă până la proba contrarie.
Această stare clinică poate implica integral intestinul subţire şi pe cel gros, sau numai anumite porţiuni. Totuşi, din când în când, se poate întâlni afectarea unui singur segment intestinal, care este probabil rezultatul unei leziuni parţial-ocluzive preexistente, peste care s-a adăugat o ischemie non-ocluzivă.
Dacă se suspectează o astfel de ischemie intestinală non-ocluzivă sau chiar o ischemie intestinală ocluzivă, trebuie să se facă o angiogra-fie. Radiografia simplă sau cu bariu va evidenţia date nespecifice, importante pentru precizarea unui ileus, dar, în general, aceste radiografii nu sunt de mare ajutor. Ocazional, pe o radiografie simplă pot fi văzute bule de gaze în sistemul venos port. Demonstrarea prin arteriografie a unei leziuni organice ocluzive va duce Ia intervenţie operatorie, în timp ce demonstrarea unui spasm arterial difuz va indica necesitatea unor medicamente vasodilatatoare. Chiar în condiţiile recunoaşterii precoce a diagnosticului, ischemia intestinală non-ocluzivă are o rată a mortalităţii de circa 50% în cazul cel mai bun.
Forme relativ benigne ale bolii sunt cele parcelare sau izolate, localizate de obicei la nivelul colonului stâng, şi anume în: unghiul splenic, colonul descendent, sigmoid şi rect. Ca simptome tipice se notează: dureri abdominale sub formă de crampe, diaree, scaune cu eliminări de sânge şi mucus, alături de o uşoară sensibilitate dureroasă la palpare a zonelor lezate. Deoarece boala afectează prioritar ţesutul bine vascula-rizat şi cel mai activ din punct de vedere metabolic, adică mucoasa, o clismă baritată va fi, în general, suficientă pentru a stabili diagnosticul prin demonstrarea prezenţei unor falduri, groase şi edemaţiate, aşa-nu-mitele "amprente de police". Dacă această clismă baritată se repetă, aproximativ o săptămână mai târziu, aceste imagini vor dispărea complet, în cele mai multe cazuri; dar, dacă leziunea a fost suficient de puternică pentru a implica şi submucoasa, atunci se poate pune în evidenţă dezvoltarea unei stricturi.
Tromboza venei mezenterice |
sus |
Această stare clinică este mult mai puţin frecventă decât cele două discutate mai sus. Ea urmează să fie considerată ca posibilă în prezenţa policitemiei vera sau a unor afecţiuni hepatice severe şi, recent, prin utilizarea pilulelor contraceptive, implicate ca factori patogenetici.
Simptomele şi semnele sunt similare cu cele ale ischemiei arteriale, exceptând faptul că progresia bolii tinde să fie mai rapidă. Astfel, starea de şoc şi semnele privind aspectul hemoragie sunt semnalate mai precoce decât în ischemia arterială. Arteriografia va identifica natura venoasă a leziunii.
DIAGNOSTICUL OCLUZIEI ARTERIALE SAU VENOASE ŞI AL ISCHEMIEI NON-OCLUZIVE
Diagnosticul diferenţial trebuie să fie făcut iniţial cu ulcerul pep-tic perforat, cu pancreatita hemoragică şi cu anevrismul disecant, iar în stadiile tardive cu formele de ocluzie intestinală şi cu peritonita. Un ajutor în precizarea diagnosticului poate fi oferit de paracenteza abdominală. Dacă lichidul obţinut prin paracenteza este serosanguinolent, aceasta indică probabilitatea unei leziuni fie prin tromboză mezenterică, ischemie intestinală non-ocluzivă sau strangularea unei anse intestinale, fie printr-o posibilă pancreatită hemoragică. Arteriografia este esenţială în diagnosticul celor mai multe cazuri, facilitând astfel efectuarea unei terapii adecvate.
Anevrismul disecant |
sus |
Termenul de "anevrism disecant" se aplică unei stări clinice în care există o eroziune a stratului intern al unei artere, prin care o parte din sânge scapă din lumen şi se infiltrează în tunica musculară a peretelui arterial. Aici se acumulează prin despicarea stratului muscular şi evoluează lent şi progresiv în paralel cu fluxul circulator principal. în mod obişnuit, punctul de plecare, sau leziunea iniţială, este la nivelul crose» aortice. Disecţia respectivă, prin fluxul sanguin, poate afecta trunchiul aortei descendente, în mod constant la nivelul toracelui şi, de asemenea, deseori, la nivelul aortei abdominale, aproape în totalitatea ei. Se întâmplă câteodată, în unele cazuri, ca procesul disecant progresiv să fie oprit, sângele forţând o cale întoarsă în axul principal de circulaţie. Totuşi, de cele mai multe ori, procesul se extinde în continuare, ajungând chiar la artera iliacă comună, oferind astfel posibilitatea apariţiei unor ocluzii, parţiale sau totale, şi la nivelul acestor vase.
Deşi anevrismul disecant a fost descris cu mulţi ani în urmă, el nu a devenit un proces patologic recunoscut în practică decât mai târziu si foarte rar a fost diagnosticai, in timpul vieţii, până în anul 1933. De la această dată, prezenţa lui a fost mult mai des corect diagnosticată, deoarece. într-un număr considerabil de cazuri, simptomele sunt suficiente pentru o recunoaştere cât se poate de fidelă.
SIMPTOME
Principalul simptom al anevrismului disecant este o durere insuportabilă, care începe în torace, dar uneori cu iradiere în sus, spre baza gâtului, sau în spate. Durerea se extinde în mod progresiv în jos, spre abdomen, uneori şi mai jos, spre şold şi coapse. Avertismentul care trebuie dat este următorul: "la orice pacient care a fost cuprins de o durere, în torace sau în spate, având o intensitate atât de mare, încât nici narcoticele nu reuşesc să o calmeze, trebuie să fie luat în considerare diagnosticul de anevrism disecant. Dacă leziunea a ajuns la nivelul aortei abdominale, durerea va cuprinde abdomenul în totalitate, iar peretele abdominal anterior va deveni rigid, astfel încât poate preta la confuzie; acest fapt este important pentru diagnosticul diferenţial cu un ulcer peptic perforat, cu pancreatita hemoragică sau chiar cu tromboza mezenterică.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul poate fi sprijinit dacă se iau în consideraţie următoarele aspecte. Ca etapă premergătoare poate fi considerată o creştere semnificativă şi persistentă a tensiunii arteriale. Palparea pulsului trebuie făcută comparativ la toate cele patru membre (superioare şi inferioare) şi, pe cât posibil, trebuie măsurată şi tensiunea arterială pentru fiecare din aceste membre în parte. In anevrismul disecant este aproape sigur că va exista o diferenţă semnificativă între pulsul luat la membrul superior faţă de cel luat la membrul inferior, în funcţie de poziţia leziunii. Se mai notează şi un suflu diastolic în focarul aortic (semn ce nu poate fi valabil decât dacă pacientul ştie că nu a mai avut aşa ceva înainte de criză). Dacă artera renală este implicată într-un anevrism, se mai pot constata o hematurie şi, posibil, o creştere a azotului ureic în sânge. Limitarea aportului de sânge în teritoriile irigate de arterele afectate de anevrisme ar putea duce la apariţia unor amorţeli, pareste-zii, a unei hemiplegii sau chiar paraplegii în cazul afectării unor artere ale măduvei spinării. Totuşi, principalele semne diagnostice distinctive sunt: modificarea localizării durerii din torace în abdomen, inegalitatea pulsului şi, câteodată, oprirea pulsului la una din arterele femurale.
Ameliorarea prin intervenţie chirurgicală poate fi obţinută numai dacă pacienţii sunt operaţi într-un serviciu de chirurgie specializat şi competent.
Anevrismul abdominal fisurat sau rupt |
sus |
Cele mai multe astfel de anevrisme aortice abdominale sunt fusiforme ca tip (mai curând decât saculare) şi sunt cauzate prin ateroscle-roză. In mod invariabil aproape, aceste anevrisme implică aorta sub originea arterelor renale (chiar dacă, prin examinare fizică, leziunea ar putea fi simţită deasupra acestora). Ocazional, procesul anevrismal se întâlneşte la nivelul arterelor iliace (fig. 31). Aceste leziuni sunt adesea incorect considerate drept "anevrisme disecante". întrucât cele două leziuni sunt patogenic distincte şi, în consecinţă, necesită tratamente net diferite, separarea diagnostică clară a lor trebuie totdeauna să fie evidenţiată.
SIMPTOME ŞI SEMNE
înainte de ruptura anevrismului aortic abdominal, practic nu există nici un simptom deosebit. Orice durere la nivelul anevrismului sau în jurul acestuia şi orice pacient cu un anevrism cunoscut, care acuză o durere abdominală mai neobişnuită trebuie privite ca reprezentând un pericol iminent de ruptură. Când această durere survine înainte de ruptură, ea are un caracter pulsatil, nevralgic şi este localizată în epigastru şi în spate (regiunea lombară). Anevrismul cu diametrul de 6 cm sau mai mult va avea o predilecţie mai mare pentru ruptură decât leziunile mai mici.
Despre anevrismele aortei abdominale sunt prevalente câteva concepţii greşite:
1. Pulsul periferic este absent, diminuat sau anormal. Acest fapt, de obicei, poate induce în eroare un medic neiniţiat, care adesea găseşte un puls excelent la un bolnav cu anevrism. De fapt, marile anevrisme poplitee (frecvent bilaterale) însoţesc adesea anev-rismele aortei abdominale şi determină un puls puternic şi uşor palpabil.
2. Un zgomot este întotdeauna auzit la nivelul unui anevrism. Din nou este un punct de vedere greşit, fals, deşi adesea întâlnit.
3. Aproape imediat după ruptură, ar urma decesul. Aceasta este o afirmaţie greşită, deseori susţinută de către cei care nu îngrijesc în mod obişnuit astfel de bolnavi. Mulţi supravieţuiesc mai multe zile după ruptură, deoarece scurgerea sângelui este frânată de către peritoneul parietal posterior. Personal, am întâlnit un pacient care a supravieţuit trei luni după ruptura unui anevrism aortic abdominal, cu revărsare în ţesuturile retroperitoneale. Ruptura spontană în cavitatea peritoneală este rară, dar, atunci când apare, moartea survine de obicei rapid.
Medicul practician poate, de multe ori, să stabilească diagnosticul in timp util pentru aplicarea tratamentului, dacă ţine cont de toate aceste aspecte.
Durerea. înainte de ruptură, durerea este pulsatilă, dar tinde să devină continuă după ce ruptura s-a produs. Localizarea durerii este direct deasupra anevrismului, dar, de asemenea, există aproape întotdeauna o durere în spate sau în regiunea lombară. De reţinut că durerea poate fi prezentă cu 4 sau 5 zile înainte de apariţia rupturii evidente şi a colapsului. După ruptură, iradierea durerii se face, de regulă, în testicule, rect sau în regiunea inghinală.
Greaţa şi vărsăturile. Deşi se întâlnesc uneori, intensitatea lor este, de obicei, redusă.
Şocul şi colapsul. Este preferabil ca diagnosticul stării de şoc şi de colaps să fie stabilit înainte de apariţie, dar acest lucru nu este întotdeauna posibil. Şocul şi colapsul la un pacient cu anevrism cunoscut indică aproape întotdeauna ruptura, chiar dacă reanimarea poate fi realizată în mod prompt şi corect.
Hematemeza şi melena. Uneori, sunt posibile rupturi de anevrism aortic în duoden şi, în consecinţă, se constată hematemeza şi melenă. In mod surprinzător, astfel de sângerări pot să se pornească şi să se oprească brusc şi spontan pentru o perioadă de mai multe săptămâni, fără exsanguinarea pacientului.
Deci, apariţia hematemezei şi a melenei la un pacient cu un anevrism cunoscut reclamă o investigare activă şi rapidă pentru confirmarea diagnosticului de fistulă aortoduodenală.
Insuficienţa cardiacă congestivă. Sunt rare ocaziile când ruptura realizează o fistulă aortocava, care se manifestă printr-o insuficienţă cardiacă severă cu debut brusc, ireversibil la orice fel de tratament medical. Cunoaşterea acestei posibilităţi de evoluţie a rupturii şi perceperea auscultatorie a unui suflu continuu şi puternic la nivelul abdomenului, precum şi efectuarea unei angiografii, dacă este necesar, servesc pentru stabilirea diagnosticului.
Masa abdominală. Dacă apare la un pacient cu anevrism preexistent cunoscut, este de mare ajutor pentru chirurg în vederea stabilirii diagnosticului. Totuşi nu întotdeauna este uşor de pus în evidenţă, mai ales la pacienţii cu obezitate. Este necesar să se caute prezenţa acestei mase prin palpare, la intervale frecvente, în abdomen şi pe flancuri, ea având tendinţa să se extindă prin difuziune.
De obicei, ea are un caracter pulsatil, dar inconstant. Reprezentând de fapt un hematom extravazat, această masă poate să ocupe aproape orice parte a abdomenului, dar cu o evidentă predilecţie pentru flancul stâng.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul rupturii de anevrism poate fi stabilit numai dacă medicul se gândeşte obligatoriu la această posibilitate. Orice durere puternică abdominală şi dorsală, care iradiază în regiunea inghinală şi testicul, la un pacient în stare de colaps, indică posibilitatea unei rupturi de anevrism. Angiografia este contraindicată la un astfel de pacient. Chiar transportarea pacientului pentru alte analize, cum ar fi pentru o explorare radiologică laterală a abdomenului sau pentru un examen ultraso-nografic, este periculoasă, deoarece pacientul, odată plecat şi scăpat de sub o permanentă şi competentă supraveghere de care iare în primul rând nevoie, riscă adesea să intre într-un colaps mai grav, ireversibil. Evidenţierea, la palpare, a unei masse abdominale cu caracter pulsatil, alături de celelalte semne descrise mai sus, sunt suficiente pentru a legitima decizia unei explorări chirurgicale imediate.
Anevrisme intraabdominale speciale |
sus |
Faza iniţială a unui anevrism al arterei splenice poate să simuleze foarte bine un ulcer gastric sau un ulcer duodenal, deoarece, prin presiune sau prin eroziunea care s-ar exercita mai ales asupra peretelui posterior al stomacului, s-ar provoca apariţia hematemezei şi a melenei. Durerea din anevrismul splenic se resimte în hipocondrul stâng. Fisura sau ruptura unui anevrism al arterei splenice se poate produce inundând fie sacul mai mic peritoneal, fie marea cavitate peritoneală.
Când anevrismul arterei splenice se rupe în sacul mai mic peritoneal, simptomele pot fi foarte acute, simulând îndeaproape pe cele ale unui ulcer peptic perforat sau ale unei pancreatite acute şi, uneori, chiar pe cele ale unei ocluzii intestinale acute. Diagnosticul diferenţial se poate face probabil numai după explorarea chirurgicală a abdomenului.
Când sacul anevrismal splenic se rupe în cavitatea generală peritoneală, simptomele vor fi cele ale unei hemoragii interne, a cărei sursă exactă este improbabil să fie altfel diagnosticată decât intraoperator. Un mic anevrism al trunchiului arterial celiac poate provoca simptome echivoce. Ruptura anevrisraului celiac poate cauza colaps, a cărui cauză este greu de precizat fără explorarea chirurgicală. Personal, am explorat o dată abdomenul unui bărbat care prezenta un istoric sugestiv de ulcer duodenal şi care a ajuns sub observaţia mea din cauza unei dureri abdominale şi a colapsului. Cavitatea peritoneală a fost găsită plină de sânge. Sursa sângerării nu a fost clară, dar s-au găsit câteva lacerări superficiale ale splinei, astfel încât acest organ a trebuit să fie scos. Două zile după operaţie, starea pacientului s-a ameliorat, după care a apărut un nou colaps soldat cu deces. La autopsie, cauza hemoragiei s-a găsit a fi un mic anevrism al trunchiului arterial celiac. Rupturile anevrismelor arterei renale au loc cel mai adesea în spaţiul retroperitoneal, cauzând apariţia bruscă a unei formaţiuni sensibile, în regiunea iliacă dreaptă sau stângă şi în regiunile lombare. Temperatura poate fi uşor crescută. In cazul localizării formaţiunii în partea dreaptă a abdomenului, starea clinică ar simula îndeaproape un abces apendicular. Diagnosticul anevrismal se bazează pe apariţia bruscă a formaţiunii tumorale.
Hemoragii intraperitoneale cu debut brusc |
sus |
La bărbat, se întâmplă foarte rar să apară o hemoragie în cavitatea peritoneală, cu excepţia traumatismelor şi a anevrismelor. Sunt semnalate însă şi sângerări în cavitatea peritoneală în urma rupturii spontane a unor spline malarice, ocazional chiar şi a unor spline în aparenţă normale, precum şi în urma rupturii unui colecist gangrenos. La femeie, cauza cea mai frecventă de hemoperitoneu este sarcina ectopică (vezi capitolul 18). Sunt semnalate sângerări intraperitoneale severe rezultate din ruptura unui mic chist graafian al ovarului, suspectate atunci când colapsul şi alte semne indicând hemoperitoneul apar la o femeie tânără adolescentă la care, cu siguranţă, sarcina ectopică poate fi exclusă.
Folosirea pilulelor contraceptive pe scară tot mai largă a contribuit la apariţia mai frecventă a adenoamelor benigne hepatice la femei tinere,printre complicaţiile acestor adenoame figurând şi o hemoragie intrape-ritoneală foarte severă. Această complicaţie poate surveni oricând în cursul tratamentului, nu numai după o perioadă mai prelungită de utilizare, dar şi după o perioadă de timp mai scurtă, de 5 sau 6 luni.
Apoplexia abdominală, care se manifestă printr-o hemoragie severă intraabdominala, apare brusc prin ruptura unei artere aparent normale, fără anevrism. în unele cazuri, examenul microscopic al arterei afectate a demonstrat o degenerescentă fibrinoidă. Au fost semnalate şi alte cauze posibile de apariţie a hemoperitoneului, interesând şi alte vase, cum ar fi arterele gastrice majore sau arterele: hepatică, splenică, mezenterică inferioară şi pancreaticoduodenală.
Odată cu creşterea utilizării medicamentelor coagulante, trebuie considerată şi posibilitatea apariţiei unor hemoragii severe intraabdomi-nale secundare hipoprotrombinemiei. în general, astfel de hemoragii pot fi cauzate, la nivelul mezenterului sau al mezocolonului, prin ruptura hematoamelor în cavitatea peritoneală generală. însuşi intestinul poate fi copleşit de sufuziuni sanguine, ajungând cu timpul să devină gangrenos, dacă diagnosticul nu este pus la timp. în urma gangrenei, se notează hematemeză sau melenă, cea din urmă, în special, fiind mai frecventă şi, de asemenea, poate apărea şi o stare de şoc precoce. Durerea abdominală cu caracter de crampă, localizată central, este aproape invariabilă. Dacă este prezentă şi o hipoprotrombinemie severă, diagnosticul este uşor de stabilit, iar operaţia poate fi evitată.
Tromboza sau embolia arterei mezenterice
