Orice chirurg care intentioneaza sa practice medicina in climatul tropical trebuie sa posede solide cunostinte de medicina tropicala. El trebuie sa fie vigilent in special atunci cand una din principalele acuze ale pacientului care-l solicita se intampla sa fie o durere abdominala acuta, deoarece formele comune ale bolilor abdomenului acut difera de cele care se intalnesc intr-un climat temperat. In general, loul clinic al unei boli abdominale acute riaza in functie de climat, de conditiile sanitare, de regimul alimentar si de obiceiurile locuitorilor. Anumite afectiuni inflamatorii acute, cum ar fi apendicita acuta si colecistita acuta, sunt mai putin frecvente la tropice, in mod particular, in regiunile mai izolate si la locuitorii bastinasi. Pe de alta parte, exista un numar de afectiuni abdominale acute specifice zonelor tropicale si care se intalnesc rareori in zonele temperate. Trebuie facuta o mentiune speciala in cadrul acestor afectiuni privind: malaria, anemia hemolitica drepanocitara, amebiaza, infestarea cu viermi intestinali si diferite tulburari cauzate de caldura excesi a tropicelor.
Cuprins:
Malaria este atât de frecventă, iar simptomele sale atât de multiforme încât, în orice caz dubios în care durerea abdominală acută este unul din simptome, ea trebuie considerată o posibilă cauză. Simptomele malariei au fost uneori greşit diagnosticate ca fiind cauzate de una din următoarele afecţiuni: dizenteria amebiană, sau bacilară, holera, ocluzia intestinală, apendicita, colecistita, pancreatita hemoragică şi abcesid hepatic. Deci, regula de aur este ca în toate cazurile dubioase în care o durere abdominală acută este prezentă, se impune în mod obligatoriu examenul microscopic al sângelui. Cu toate acestea, demonstrarea prezenţei în sânge a parazitului malariei nu exclude şi posibilitatea coexistenţei unei alte afecţiuni abdominale acute, astfel încât medicului observator îi revine obligaţia să se asigure de două ori dacă simptomele sunt decisive pentru diagnosticarea malariei. Malaria este de departe cauza cea mai frecventă de ruptură spontană a splinei şi care predispune la ruptura acestui organ.
DIAGNOSTICUL REGIONAL AL CRIZELOR ABDOMINALE IN CLIMATUL TROPICAL
Durerea acută, spontană şi provocată prin palpare, la nivelul hipo-condrului drept. In acest context, prima afecţiune care trebuie exclusă este hepatita acută de origine amebiană, iar posibilitatea care trebuie considerată este hepatita malarică. Miozita tropicală ar putea fi exclusă prin examinarea muşchilor, alţii decât cei ai peretelui abdominal. Dacă toate aceste stări clinice vor fi excluse, vor rămâne mai departe în discuţie fie colecistita acută, fie ulcerul duodenal perforat.
Durerea în cadranul inferior drept al abdomenului. Posibilităţile unei apendicite într-un climat tropical sunt diferite în comparaţie cu cele dintr-un climat temperat. Apendicita este, comparativ, mai rară la populaţia băştinaşă. Ea este, de asemenea, mai rară în India, precum şi în zonele mai izolate in Africa şi China. Totuşi, în oraşele mari există, de obicei, o incidenţă mai crescută a apendicitei.
In regiunile tropicale, deci. durerea spontană şi sensibilitatea dureroasă la palpare în fosa iliacă dreaptă nu sunt neapărat provocate de o apendicită, ci, mai probabil, trebuie luate în consideraţie o colită amebiană, o ruptură de abces hepatic amebian, o invaginaţie intestinală sau o piomiozită a iliopsoasului.
Natura insidioasă a colitei amebiene permite ca o leziune patologică considerabilă să fie prezentă, dar fără prea multe simptome. Ulceraţia cecală poate fi însoţită de o tumefiere considerabilă a intestinului, dar fără să producă simptome dizenterice. Dacă, într-un astfel de caz, apare durerea, iar în fosa iliacă dreaptă se palpează o formaţiune tumorală şi dacă, în plus, mai survine o febră uşoară, vor fi create condiţiile unei diagnosticări eronate de apendicită, cu indicaţie operatorie. Dar, cercetarea obligatorie a prezenţei amebei in scaun, precum şi testul terapeutic crucial antiamebian precizează diagnosticul şi previn o intervenţie chirurgicală inutilă.
Scurgerea progresivă, în jos, spre fosa iliacă dreaptă, prin şanţul paracolic, a conţinutului unui abces hepatic fisurat, provoacă durere locală ce ar sugera o apendicită acută.
Examinarea atentă a regiunii hepatice ar putea însă fi suficientă pentru înlăturarea diagnosticului de apendicită. Pacienţii cu invaginaţie furnizează o anamneză diferită, evocând o altă simptomatologie, iar examenul clinic, adesea, poate evidenţia o formaţiune tumorală mobilă.
Durerea spontană şi provocată prin palpare la nivelul cadranului superior stâng al abdomenului. In acest context, canza cea mai frecventă a durerii este oferită de patologia splinei. Multe boli tropicale pot produce splenomegalic, cum ar fi: malaria, kala-azar, anemia drepanocitară şi altele. O astfel de splină patologică, mărită, se poate rupe cu uşurinţă la un traumatism minim sau inaparent. Indiferent de boală, splina este foarte predispusă a fi ruptă la cea mai mică violenţă sau lovitură aplicată în porţiunea inferioară a hemitoracelui stâng sau în regiunea superioară stângă a abdomenului. Hemoragia care rezultă poate fi iniţial localizată subcapsular, dar există întotdeauna pericolul ca, ulterior, să invadeze cavitatea peritoneală generală.
Când se rupe o splină, este important de reţinut, în plus faţă de orice alt semn local de traumatism, că apare o durere puternică în vârful umărului stâng, aşa-numita durere de tip "frenic", iar frecvenţa pulsului creşte progresiv. Aspirarea prin puncţie a cavităţii abdominale poate revela prezenţa sângelui, la fel de indicativă pentru hemoragie fiind şi valoarea hematocritului. Durerea locală la nivelul splinei poate fi amplificată prin inspiraţie profundă. Stările clinice care necesită a fi diferenţiate în diagnosticul unei rupturi de splină sunt pleurezia în hemi-toracele stâng, precum şi piomiozita muşchilor dorsolombari, în spate şi pe flancuri.
Anemia drepanocitara (sickle-cell anemia) |
sus  |
Anemia hemolitică de tip drepanocitar poate fi acompaniată de crize abdominale dureroase şi adesea declanşate de o infecţie bacteriană sau virală.
Acest tip de anemie apare aproape exclusiv la negri, fiind mai frecventă la copiii acestei rase. Durerea este simţită la nivelul regiunii superioare sau centrale a abdomenului. Debutul durerii poate fi insidios, progresiv, vag şi generalizat sau poate fi acut, cu o stare de extenuare, însoţit de o sensibilitate dureroasă a abdomenului, greaţă sau vărsături. Uneori se notează şi o rigiditate a peretelui abdominal. Majoritatea pacienţilor transpiră abundent şi se plâng de o cefalee severă, în timp ce anamneză poate scoate în evidenţă faptul că aceştia au mai avut astfel de crize sau au prezentat puseuri anterioare de dureri articulare de tip reumatic. De aceea, ori de câte ori un medic va avea de-a face cu pacienţi de culoare, suferind de dureri abdominale de origine dubioasă, el este obligat, de regulă, să examineze o lamă de sânge sau să efectueze teste adecvate pentru decelarea anemiei drepanocitare. Astfel de pacienţi sunt adesea icterici, având o tendinţă crescută de a forma calculi biliari. Crizele hemolitice, cu sau fără infarcte hepatice, sunt adesea dificil de diferenţiat de puseurile de colecistită acută.
Amebiaza se întâlneşte în cele mai multe ţări tropicale şi, în mod frecvent, trebuie să fie luată în seamă în diagnosticul stărilor de abdomen acut. Ea poate să apară sub multiple forme, astfel încât este esenţial pentru clinician ca să cunoască simptomele obişnuite ale acestei boli. Câteodată, infecţia amebiană a intestinului gros duce la diaree sau la dizenterie însoţită de colici, dar, adesea, diareea lipseşte, iar prima înştiinţare a afecţiunii ar reprezenta-o apariţia hepatitei. Uneori, simptomele de hepatită pot fi uşoare, iar la nivelul ficatului se poate dezvolta, insidios, un abces, care ar determina o alterare progresivă a stării generale, dar fără să atragă atenţia asupra unei suferinţe hepatice; o altă eventualitate ar fi că abcesul silenţios s-ar sparge în cavitatea abdominală, rezultând apariţia simptomelor de abdomen acut.
Hepatita acută de origine amebiană poate să se dezvolte în cursul unei dizenterii acute amebiene sau la distanţă de puseul acut dizenterie, după remiterea acestuia. Traseul de propagare a amebelor spre ficat prin ramificaţiile venei porte şi localizarea amebelor în capilarele por-tale, creează posibilitatea de apariţie a unei inflamaţii excesive.
Simptomele hepatitei amebiene. Există cinci elemente simptomatice constante şi alte câteva simptome inconstante, la care ne putem aştepta în hepatita amebiană.1. Febra.
2. Hepatomegalia.
3. Durerea spontană şi sensibilitatea dureroasă la palparea regiunii hepatice.
4. Leucocitoza.
5. Remiterea rapidă a simptomelor după tratamentul cu emetină sau cu alte medicamente amebicide.
Simptome frecvente, deşi inconstante, sunt:
6. Puseurile de dizenterie în antecedentele personale.
7. Durerea la nivelul vârfului umărului drept sau în fosa iliacă dreaptă.
8. Icterul.
9. Frisoanele.
10. Indispoziţie şi stare de slăbiciune generală.
Apariţia febrei la o persoană cu un ficat mărit şi dureros, care a trăit un timp într-o regiune tropicală, ar terbui totdeauna să ridice suspiciunea unei hepatite amebiene, fie că există sau nu antecedente clare de dizenterie. Prezenţa unei leucocitoze (15 000-20 000) reprezintă un element în plus.
(La persoanele anemice, chiar un număr mai redus de leucocite poate fi considerat tot leucocitoza). Diagnosticul este stabilit aproape întotdeauna printr-un tratament cu medicamente amebicide, acestea inducând rapid şi dramatic scăderea în intensitate a simptomelor. Acestea încep să cedeze după două sau trei doze. Dacă simptomele nu se remit după tratament, va trebui din nou să reconsiderăm posibilitatea unui alt diagnostic, cum ar fi hepatita malarică sau chiar colecis-tita. O radiografie toracică simplă poate evidenţia o ascensiune a hemi-diafragmului drept. în prezenţa unui abces amebian se observă o bom-bare caracteristică a diafragmului în porţiunea sa anterioară.
Infecţia amebiană poate da naştere unor tumefacţii dureroase în regiunea cecală, simulând apendicita, sau unor formaţiuni tumorale la nivelul rectului, simulând un cancer rectal. Precauţiile diagnostice similare, cât mai precise, ar putea preveni intervenţii chirurgicale inutile.
Infestarea cu viermi intestinali |
sus |
Infestarea cu viermi intestinali este frecventă în multe zone tropicale unde precauţiile sanitare sunt deficiente sau absente, aşa cum se constată în special în zona centrală a Africii, în India sau în sudul Chinei. Simptomele abdominale sunt în. mod frecvent provocate de viermi rotunzi (de tip Ascaris), care, multiplicându-se în jejun, ajung să formeze o massă voluminoasă, ce poate determina apariţia unei ocluzii intestinale. Mai rar, unul sau mai mulţi viermi pot traversa peretele intestinal, provocând peritonita locală sau chiar un abces. Viermii rotunzi Ascaris pot, de asemenea, să obstrucţioneze apendicele sau canalul biliar comun, provocând, secundar, apendicită, respectiv angiocolită.
Filarioza este larg răspândită în anumite zone din India. Dacă afectează limfaticele retroperitoneale din partea dreaptă, poate simula apendicita. Se manifestă prin febră între 103°F şi 104°F (39,4°C şi 40°C) şi frisoane care, de obicei, precedă durerea ce emană din fosa iliacă dreaptă. Frecvent se mai notează: greaţă, vărsături, uşoară sensibilitate dureroasă la palpare, dar fără apărare musculară sau rigiditate. Uneori se pot asocia şi semne de orhiepididimită acută, alteori, nu.
Efectele căldurii excesive |
sus |
In sezoanele foarte căldurose şi în locurile unde un mare număr de pacienţi sunt afectaţi de insolaţie, este bine de reamintit faptul că în stadiul iniţial al unora din cazurile de insolaţie se notează simptome abdominale. Totuşi, rareori ele pot fi interpretate drept urgenţe abdominale, deoarece există întotdeauna şi altfel de simptome, cum ar fi: tegumente uscate, hiperpirexie, confuzie mintală etc, care vor ghida diagnosticarea corectă.
SIMPTOMELE ABDOMINALE DATORATE DEFICIENŢEI DE SARE
în climatul tropical, ca o consecinţă a căldurii excesive şi a transpiraţiei excesive, pot apărea deficite mari de sare. Acestea pot da naştere unor crampe severe, afectând muşchii peretelui abdominal, şi altor fenomene, cum ar fi: dureri accentuate, colaps, rigiditate musculară şi sensibilitate la palpare, ceea ce ar putea sugera un diagnostic eronat de ulcer peptic perforat. Efectuarea rapidă a unor teste privind electroliţii serici şi hematocritul ar putea fi suficiente pentru precizarea diagnosticului corect, permiţând astfel instituirea la timp a unui tratament cu soluţii i.v. de clorură de sodiu, care ar duce prompt la amendarea simp-tomelor.
Cauzele peritonitei în climatul tropical sunt diferite de cele din climatul temperat.
La tropice, tipurile speciale de peritonita care trebuie reţinute sunt: peritonita pneumococică, peritonita provocată de ruptura unui abces amebian sau cea provocată de perforaţia unui ulcer tific sau dizenterie, în plus, trebuie menţionată şi peritonita datorată unei perforaţii intestinale prin viermii rotunzi din intestin. La unele femei, la care infecţia gonococică genitală nu a fost tratată în mod adecvat, se poate întâlni şi peritonita gonococică.
Peritonita pneumococică în Africa tropicală este mai frecventă la femeile adulte, spre deosebire de zonele cu climat temperat, unde predomină la fetele tinere. în cazurile dubioase de peritonita, precizarea diagnosticului se face prin puncţia de aspirare a unei cantităţi foarte mici, chiar o picătură, de exsudat din cavitatea peritoneală, pentru examinare bacteriologică. (Se recomandă utilizarea unui ac de puncţie mic şi găurit lateral.)
Picătura de exsudat se colorează adecvat pe lamă, iar prezenţa pneumococului, vizibilă la microscop, poate face obiectul diagnosticului diferenţial între peritonita pneomococică şi cea prin perforaţie intestinală.
Ruptura unui abces amebian din ficat în marea cavitate peritoneală nu este, în general, frecventă; totuşi, în acele zone cu endemie amebiană este foarte frecventă şi această posibilitate trebuie avută în mod constant în minte.
Ruptura unui ulcer tific sau dizenterie este acum mai rară decât înainte de a se fi introdus metodele recente şi eficiente de tratament al stărilor primare; totuşi, astfel de perforaţii mai pot apărea, uneori, în cazurile netratate. Este suficient ca medicul observator să nu piardă din vedere şi această eventualitate.
Perforaţia intestinului subţire prin viermi rotunzi, de tip Ascaris, debutează clinic printr-o durere abdominală localizată, de obicei, în stânga ombilicului. Dacă fisura este foarte mică, ea se poate vindeca spontan sau se formează un mic abces. în condiţiile unei extinderi a leziunii, apar semnele unei peritonite generalizate.
în zonele tropicale cu oraşe populate şi cu posibilităţi normale de hrană, ne putem aştepta la cazuri mai numeroase de apendicită. Perforaţia unei ulcer gastric sau duodenal, deşi cunoscută, este mai rară, în general, la tropice.
Holera "sieca", formă acută a holerei, debutează cu o foarte violentă şi acută durere abdominală şi colaps ce precedă diareea holericâ, dar nu este însoţită de rigiditate abdominală.
Piomiozita, sau inflamaţia supurativă a muşchilor, poate fi localizată la nivelul muşchilor peretelui abdominal şi al celor din apropiere, simulând o criză de abdomen acut. Afectarea muşchilor parietali este însoţită de febră, sensibilitate dureroasă la palpare locală, de tumefacţia peretelui abdominal şi, posibil, de afectarea şi a altor grupuri musculare. Absenţa evidenţei unor leziuni situate în profunzime ar putea servi pentru discriminare. Implicarea în procesul piomiozitic şi a porţiunii netede a muşchiului iliac poate simula foarte uşor un abces apendicular. Stările clinice, localizate în diferite regiuni ale abdomenului, cu care piomiozita ar putea fi confundată în cadrul diagnosticului diferenţial sunt prezentate sumar, după cum urmează:
Regiunea inghinală: Limfosarcomul.
Limfogranulomatoza veneriană. Hernia inghinală strangulată.
Regiunea abdomenului inferior: Abcesul apendicular. Abcesul TBC al psoasului. Hematomul tecii muşchiului drept abdominal. Extravazarea urinei.
Regiunea abdomenului superior: Abcesul hepatic. Abcesul subfrenic. Afecţiunile splinei. Abcesul perinefretic.
Ocluzia intestinala in climatul tropical |
sus |
Poate că cea mai surprinzătoare diferenţă între chirurgia abdomenului acut din zonele cu climat tropical şi cea din zonele cu climat temperat se poate găsi în marele grup al ocluziilor intestinale. Hernia strangulată pare să fie la fel de frecventă în ambele climate; în schimb, aproape în fiecare din celelalte stări clinice abdominale, chirurgul va descoperi diferenţe neaşteptate. In anumite zone ale Africii şi în India, invaginaţia este prezentă ca factor cauzal în 20-30% din toate cazurile de ocluzie intestinală, în timp ce, în alte zone tropicale, volvulusul, la nivelul intestinului subţire sau al intestinului gros, poate fi prezent până la 1/5 din toate cazurile. Cancerul de colon este o cauză foarte rară de ocluzie intestinală la tropice. în schimb, se întâlneşte foarte frecvent ocluzia intestinului subţire prin aglomerarea unor mari masse de viermi rotunzi, fapt care creează mari dificultăţi de diagnostic sau provoacă surprize unui chirurg care intervine pe abdomen din diverse motive. Aceste masse formează uneori o formaţiune tumorală palpabilă prin peretele abdominal.
Invaginaţia şi volvulusul par să fie mai frecvente la populaţiile din zonele rurale tropicale, în a căror dietă alimentară predomină din abundenţă vegetalele cu multiple reziduuri nedigerabile.
In oraşe, unde dieta este mai variată, invaginaţia şi volvulusul sunt mult mai rare. Există o mare variabilitate în incidenţa diferitelor forme de ocluzie intestinală acută în regiunile Africii centrale. Aici, incidenţa invaginaţiei la adulţi şi a volvulusului intestinelor subţire şi gros este mai crescută, dar incidenţa ocluziei secundare unei tumori maligne a colonului este mai scăzută, comparativ cu zonele cu climat temperat.
Diferenţe similare privind incidenţa diferitelor forme de crize abdominale acute au fost publicate de Prof. I. W. J. McAdam de la spitalul Mulago din Kampala (Uganda) care, din 1958 până în 1960, consemnează 841 de urgenţe abdominale non-traumatice, din care 794 au fost ocluzii intestinale, 14 - ulcere peptice perforate, 21 apendicite, 7 cole-cistite, 1 caz de calcul renal şi 4 cazuri de pancreatită acută. Din totalul de 794 de ocluzii intestinale, 594 erau hernii externe strangulate, 110 - volvulusuri, 30 invaginaţii, 32 aderenţe şi benzi, 8 stenoze piloricc la adulţi şi 10 anomalii congenitale şi neoplasme.
Forma comună de invaginaţie a adultului în climatul tropical se manifestă ca o tumoră, cu formă de "cârnat", care nu provoacă o ocluzie completă şi nici scaune sanguinolente. Simptomele volvulusului de sig-moicl sunt descrise în capitolul 13. Simptomele volvulusului intestinului subţire şi ale volvulusului dublu (în care se împletesc porţiuni de intestin subţire şi de intestin gros) sunt mult mai acute, cu dureri severe, colaps şi apariţia gangrenei anselor intestinale închise, in afară de cazul când o operaţie făcută la timp poate înlătura o stare clinică atât de gravă.
Malaria
