Pentru diagnosticarea bolii abdomenului acut este bine sa utilizam o metoda de examinare de rutina, dar care nu trebuie urmata in mod rigid, ci adaptata circumstantelor.
Istoricul starii prezente
Se poate afirma cu toata convingerea ca numeroase afectiuni abdominale acute pot fi corect diagnosticate prin luarea cu multa grija a datelor referitoare la istoricul bolii, inca de la aparitia primelor sim-ptome. Acest lucru este posibil numai atunci cand fiecare simptom este eluat cu atentie, prin corelare cu alte simptome, astfel incat semnificatia lui sa fie mai bine inteleasa. Cele mai mari foloase se pot trage din inregistrarea si interpretarea cronologica a simptomelor, de la aparitia lor, ceea ce contribuie la precizarea diagnosticului mai mult decat o tomografie computerizata.
Cuprins:
Varsta - momentul exact Şi modul de debut al simptomelor |
sus  |
A cunoaşte vârsta bolnavului este de mare ajutor, ţinând seama că incidenţa anumitor afecţiuni este mai mare între anumite limite de vârstă. Astfel, invaginaţia abdominală acută, în zonele cu climat temperat, apare la copii sub 2 ani. Ocluzia intestinului gros prin strictură neoplazică este rar întâlnită înainte de 30 de ani, nu este frecventă înainte de 40 de ani, dar este relativ frecventă peste această vârstă. Pancreatita acută este rar întâlnită la pacienţi sub 20 de ani, ca şi ulcerul gastric perforat, care este o raritate sub 15 ani. Afecţiuni cum ar fi cole-cistita sau torsiunea pediculului unui chist ovarian, deşi pot apărea şi în copilărie, sunt mult mai frecvente la vârsta adultă. Toate afecţiunile acute datorate unor tulburări de dezvoltare a oului sunt întâlnite, evident, doar la femei in perioada de reproducere, de la menarhă la menopauză.
MOMENTUL EXACT ŞI MODUL DE DEBUT AL SIMPTOMELOR
Destul de des, pacientul este în stare să precizeze data exactă a apariţiei durerii. Durerea din abdomenul acut care trezeşte bolnavul din somn este uneori atât de puternică, încât nu poate fi uitată uşor, ceea ce constituie întotdeauna un semn cu mare semnificaţie diagnostică. Apendicita acută şi ulcerul gastric sau duodenal perforat debutează, de obicei, în acest fel.
O serie de afecţiuni abdominale acute par a fi declanşate de un efort fizic, chiar moderat, sau de către efectul energic al unui purgativ. Adesea, multe cazuri de apendicită se agravează curând după administrarea uleiului de ricin. Creşterea temporară a presiunii intraabdo-minale cauzate de un efort fizic, chiar moderat, poate da cale liberă de manifestare unui ulcer gastric sau să declanşeze o ruptură de sarcină extrauterină.
Este important, de asemenea, să se precizeze dacă starea acută a survenit imediat după un traumatism oarecare. O traumă fizică abdominală, în aparenţă banală, poate fi însoţită sau urmată de leziuni foarte serioase. Splina, uneori, poate fi ruptă în urma unei lovituri, mai mult sau mai puţin violentă, primită la baza toracelui stâng sau în hipocondrul stâng. O chintă violentă de tuse poate să provoace o durere vie la nivelul abdomenului superior, secundară fracturării unui cartilaj costal. Este foarte utilă întrebarea: ce făceaţi în momentul apariţiei durerii?
Debutul brusc. Modul brusc de instalare a simptomatologiei oferă unele indicii despre severitatea leziunii. Bolnavul trebuie întrebat dacă la debut durerea s-a însoţit sau nu de senzaţia de lipotimie, dacă a leşinat, pierzându-şi conştienta. Ulcerul gastroduodenal perforat, pancreatita acută, ruptura anevrismului aortic sunt singurele situaţii abdominale care pot induce brusc o lipotimie. Aceeaşi stare poate fi cauzată la femei de ruptura unei sarcini extrauterine.
In multe cazuri de ocluzii intestinale, debutul se instalează treptat, culminând cu intrarea în criza acută. Excepţie ar face strangularea unei hernii intestinale, care prezintă de la început o simptomatologie acută severă. La fel se manifestă torsiunea pediculului unui chist ovarian.
Cunoaşterea momentului exact de debut al simptomelor este utilă pentru a avea o apreciere estimativă a modificărilor patologice ulterioare. De exemplu, apendicele nu perforează de obicei în primele 24 de ore de la apariţia simptomelor; astfel, în afară de cazul în care simptomele sunt în măsură să sugereze o peritonită difuză, devine necesară şi recomandabilă intervenţia chirurgicală tocmai în acest interval de timp favorabil, asigurându-se în acest fel un prognostic postoperator mai bun. De asemenea, o febră mare însoţită de frisoane apărute în primele 24 de ore de la instalarea bruscă a durerii în abdomen exclud aproape complet posibilitatea diagnosticului de apendicită. Din nou, numai prin stabilirea precisă în timp a debutului se poate aprecia dacă o stare clinică aparent bună a pacientului corespunde cu un stadiu evolutiv favorabil al afecţiunii, mai ales la pacienţii cu ulcer perforat, gastric sau duodenal.
Durerea: debut, distribuŢie Şi caracter |
sus |
Cea mai mare importanţă trebuie acordată acestor elemente ale durerii.
Situaţia durerii la debutul ei. Când cavitatea peritoneală este inundată brusc fie cu sânge (provenit din ruptura unei sarcini extrauterine), fie cu puroi (din ruptura unui piosalpinx) sau cu lichid acidulat (provenit dintr-un ulcer gastric perforat), se spune că durerea iniţială care survine în aceste cazuri se simte, frecvent, la nivelul întregului abdomen. Există insă un maximum de intensitate a acestei dureri la debutul ei. Precizarea localizării durerii maxime ca debut al abdomenului acut ajută la diagnosticarea bolii. Astfel, localizarea iniţială a durerii maximale la nivelul abdomenului superior sugerează o perforaţie de ulcer gastric. Pentru perforaţia ulcerului duodenal pledează localizarea durerii maxime, la început, în hipocondrul drept, dar uneori şi în lomba şi fosa iliacă dreaptă, datorită iritaţiei produse de lichidul digestiv care se scurge în partea dreaptă a abdomenului. Pentru ruptura unei sarcini extrauterine sau a unui piosalpinx, localizarea durerii maxime iniţiale este în abdomenul inferior.
Durerea provenită din intestinul subţire şi generată fie de o simplă colică, ocluzie organică sau strangulare va fi totdeauna resimţită în zonele epigastrică şi periombilicală ale abdomenului (adică în zona de distribuţie a nervilor toracali: IX, X, XI, care inervează intestinul subţire prin intermediul mezenterului comun). Apendicele având aceeaşi iner-vaţie, nu este surprinzător faptul că localizarea iniţială a durerii maxime, în caz de apendicită, va fi tot la nivel epigastric. Atunci când intestinul subţire este însă aderent la peretele abdominal, durerea generată de mişcările peristaltice va fi simţită tocmai în acele porţiuni ale peretelui abdominal de care este aderat intestinul.
Durerea din afecţiunile intestinului gros este percepută, în special Ia debut, în hipogastru, iar în cazul in care cecul şi colonul ascendent se prezintă cu un mezou foarte scurt sau absent durerea va fi simţită la nivelul sediului exact al leziunii.
Modificarea sediului iniţial al durerii este adesea semnificativă. Dacă durerea care apare după o lovitură puternică în abdomenul superior îşi schimbă sediul după câteva ore şi se resimte mai jos, în hipogastru, aceasta ridică suspiciunea unei perforaţii intestinale posttrauma-tice care a permis ca lichidul scurs din intestin să cadă gravitaţional în pelvis. De asemenea, localizarea durerii la nivelul fosei iliace drepte la câteva ore după debutul acesteia în epigastru este întâlnită de obicei în cadrul apendicitei, deşi aceeaşi secvenţialitate poate fi întâlnită şi în ulcerul perforat sau în pancreatita acută. Durerea foarte puternică apărută iniţial la nivelul toracelui şi care apoi se face simţită cu aceeaşi intensitate la nivelul abdomenului ridică suspiciunea unui anevrism aortic disecant.
Caracterul durerii ajută adesea precizarea cauzei şi gravităţii afecţiunii; durerea cu caracter de arsură a ulcerului gastric perforat, durerea chinuitoare, agonică, din pancreatita acută, cea ascuţită şi constric-tivă a colicii biliare, cea cu caracter de sfâşiere din anevrismul disecant al aortei şi cea colicativă din ocluzia intestinală contrastează evident cu durerea acută din majoritatea apendicitelor sau cu durerea fixă. surdă, din pionefroză.
Iradierea durerii poate uneori sugera diagnosticul. In cazul colicilor, durerea iradiază în teritoriul de distribuţie a nervilor spinali ce inervează organul afectat. Astfel, în colica biliară durerea este frecvent simţită în regiunea subscapulară dreaptă, imediat sub vârful omoplatului (corespunzând, segmentului toracal VIII), în timp ce în colica renală este resimţită la nivelul testiculului, de aceeaşi parte.
într-o serie de afecţiuni ale abdomenului superior şi ale toracelui inferior, durerea este percepută în vârful umărului de aceeaşi parte cu leziunea (vezi capitolul 1) şi anamneză ar trebui -să precizeze: suprafaţa pe care se resimte durerea (la nivelul fosei supraspinoăse, în acromion sau claviculă), dacă aceasta este spontană sau/şi la palpare, pentru a diferenţia diferitele tipuri de leziuni.
Este totdeauna bine de stabilit influenţa respiraţiei asupra durerii. Durerea pleurală este accentuată de inspirul adânc şi diminuată sau remisă de pauza respiratorie. Inflamaţia veziculei biliare poate determina, prin iritaţie reflexă, imobilitatea diafragmului, iar durerea poate fi exacerbată printr-o respiraţie forţată. Inspiraţia forţată poate produce sau accentua durerea din multe cazuri de peritonită, abcese intraperitoneale şi ocluzie intestinală cu distensie abdominală accentuată.
Tipuri speciale de durere. Este important de întrebat dacă există durere în timpul micţiunii. Această disurie poate fi cauzată, în afara afecţiunilor urogenitale (infecţii, litiază, hidronefroză acută), şi de un abces pelvin în contact cu vezica urinară sau de un apendice inflamat care determină iritaţia de vecinătate a ureterului drept. Durerea testi-culară unilaterală este caracteristică pentru colica renală, dar poate apărea şi în apendicită (vezi capitolul 18) sau în ruptura anevrismului de aortă abdominală. Durerea accentuată de poziţia orizontală a trunchiului şi calmată de poziţia verticală a acestuia este adesea de origine retro-peritoneală, de exemplu în pancreatita acută.
VĂrsaturile |
sus |
Cu excepţia gastritei acute, vărsăturile ce însoţesc afecţiunile abdominale acute pot avea drept cauze una sau ambele din următoarele eventualităţi.
1. Iritaţia severă a nervilor peritoneali sau mezenterici (de exemplu, perforaţie de ulcer gastric, apendicită gangrenoasă, torsiune de pe-dicul de chist ovarian).
2. Obstrucţia unui viscer tubular cu musculatură involuntară (tractul biliar, ureterul, cavitatea uterină, intestinul, apendicele ver-miform).
1. In prima eventualitate, în cazul perforaţiei ulcerului gastric, stimularea intensă a terminaţiilor nervoase din peritoneu de către un suc gastric acid care circulă liber în cavitatea peritoneală creează o iritaţie puternică a peritoneului, care provoacă apariţia vărsăturilor. Urmează însă o reacţie secretorie promptă a suprafeţei iritate a peritoneului, iar lichidul revărsat suplimentar diluează progresiv concentraţia acidă a sucului gastric, astfel încât, scăzând iritaţia nervilor peritoneali, vărsăturile diminuează şi rar se mai întâmplă să persiste.
Pancreatita acută, datorită contactului intim al organului inflamat cu plexul celiac, produce un stimul reflex foarte accentuat şi persistent, ceea ce se reflectă în caracterul incoercibil şi persistent al vărsăturilor: ameliorarea acestora se produce doar postopcrator sau prin gangrena pancreasului.
Strangularea unei porţiuni de intestin sau torsiunea pediculului unui chist ovarian sunt exemple de situaţii catastrofale subite, în care stimularea severă şi bruscă a nervilor simpatici se traduce prin vărsături precoce şi persistente.
2. In a doua eventualitate, întinderea musculaturii netede (involuntare) a organelor cavitare determină durere, dar clacă întinderea este extremă, vor apărea şi vărsături. Obstrucţia oricărui organ cavitar muscular induce contracţii peristaltice şi întinderea peretelui muscular, implicit vărsături şi dureri. Aşa se întâmplă în colicile: renală, intestinală şi uterină. în spatele obstrucţiei, tubul afectat devine oarecum dilatat şi, cum undele peristaltice nu contenesc, tensiunea şi întinderea fibrelor musculare se accentuează, astfel încât durerea din colică se transformă, de obicei, în spasm. Vărsătura apare de obicei în momentul paroxismului dureros.
Termenul de "colică biliară" este impropriu, deoarece colica presupune o contracţie musculară cu intermitenţe, ceea ce nu este caracteristic pentru durerea provocată de distensia arborelui biliar.
în ocluzia intestinală există şi un factor adiţional: progresia conţinutului intestinal este prevenită mecanic prin antiperistaltism. în plus, este împiedicată şi absorbţia hidrosalină când intestinul este destins şi cdematos.
3. Se cunoaşte faptul că există anumite medicamente, ca apomorfina, care produc vărsături prin stimularea unor centri nervoşi particulari din bulb. Este deci posibil ca vărsătura din ocluzia intestinală sau din pancreatită să fie parţial explicată şi ca un efect al toxinelor absorbite asupra centrului vomei. Absenţa vărsăturilor este suficient de frecventă in cazul unor afecţiuni abdominale foarte severe pentru ca posibilitatea unei intervenţii chirurgicale intraabdominale de urgenţă în această circumstanţă să nu fie exclusă.
Relaţia dintre durere .şi vărsătură. Este foarte important de aflat din anamneză momentul exact în care a apărut vărsătura, în relaţie cu apariţia durerii. în caz de iritaţie bruscă şi severă a peritoneului sau a mezenterului, vărsătura este precoce, curând după apariţia durerii. Când ureterul este obstruat acut de către o piatră sau duetul biliar de către un calcul, vărsătura este, de asemenea, precoce, violentă şi cu apariţie bruscă. In ocluzia intestinală, aprecierea duratei intervalului de timp între apariţia durerii şi cea a vărsăturii ar putea da indicaţii asupra nivelului intestinal la care este situată ocluzia. Dacă un calcul ob-struează duodenul, vărsătura survine la fel de precoce ca şi durerea, aceasta din urmă menţinându-se violentă până la mobilizarea calculului. Dacă porţiunea terminală a ileonului devine obstruată (exceptând strangularea, care duce la vărsătură precoce), vărsătura nu va apărea înainte de patru sau mai multe ore, în funcţie de gradul de acutizare a blocajului. In ocluzia colonului, vărsătura este de obicei tardivă şi, uneori, poate să nu apară deloc, deşi, adesea, greaţa este deja prezentă.
în apendicită, aproape întotdeauna, durerea precedă vărsătura, de obicei cu trei sau patru ore, uneori cu 12 sau 24 de ore, sau chiar mai mult. Rareori voma apare concomitent cu durerea şi, foarte rar, vărsătura precedă durerea.
Frecvenţa vărsăturii. Aceasta variază, în general, în funcţie de acu-tizarea afecţiunii. Dacă o criză de apendicită acută incepe cu vărsături frecvente, ea presupune că apendicele este dilatat la nivelul porţiunii distale a unei stricturi sau concreţiuni, ceea ce ar semnala un posibil pericol de perforaţie precoce. Vărsătura asociată cu pancreatita acută este adesea frecventă, apărând la cea mai uşoară provocare, dar este limitată cantitativ.
Există, totuşi, multe afecţiuni abdominale serioase in care vărsătura este fie uşoară şi rar întâlnită, fie absentă. Un prim exemplu este hemoragia internă după o ruptură de sarcină extrauterină. De asemenea, în ocluzia intestinului gros, vărsătura reprezintă un simptom tardiv şi deloc frecvent. Acelaşi lucru s-a observat în cazul invaginaţiei intestinale, unde absenţa vărsăturii ar putea ascunde gravitatea şi pericolul de acutizare a acestei afecţiuni. Când vărsătura apare totuşi în cazurile de ocluzie colonică indubitabilă, se consideră, in general, că s-ar datora unei valve ileoeecale incompetente funcţional, care ar permite presiunii din colon să dilate porţiunea joasă, distală, a ileonului.
In ocluzia înaltă, la nivelul porţiunii superioare a intestinului subţire, vărsătura este de obicei frecventă şi abundentă cantitativ. în gas-troenterită, vărsătura precedă, în mod obişnuit, durerea.
Caracterul vărsăturii. Este necesar a fi notat. In gastrita acută, care în cazurile severe poate da naştere unor simptome abdominale alarmante, materialul vomitat constă în conţinut gastric amestecat, posibil, cu puţină bilă. In colici, vărsătura are de obicei caracter bilios. în cazurile de torsiune acută a unui viscer, bolnavul prezintă frecvent fla-tulenţă, dar vomită foarte puţin. Un copil cu atrezie duodenală, cu unele dificultăţi de pasaj, va vomita un lichid bilios, în schimb în caz de stenoză pilorică congenitală hipertrofică vărsătura nu va conţine deloc bilă.
în ocluzia intestinală, caracterul materialului vomitat variază. La început se elimină conţinut gastric, după care material bilios, iniţial de culoare galben-verzuie, apoi galben şi în final se elimină un lichid portocaliu sau brun, cu sediment şi miros fecaloid. Vărsătura cu caracter fecaloid este patognomonică pentru ocluzia intestinală (fie de natură mecanică sau paralitică), dar nu se întâlneşte decât rar în ocluzia colonică.
Greaţa şi inapetenţa. Senzaţia de greaţă şi pierderea apetitului sunt prezente la mulţi pacienţi care nu vomită. La aceeaşi persoană, grade diferite ale aceluiaşi fel de stimul ar putea produce trei simptome importante: anorexie, greaţă sau vărsături, care niciodată nu trebuie omise din anamneză. Pierderea acută a apetitului este totdeauna semnificativă. In special la copil, o repulsie pentru alimente, instalată brusc, concomitent cu o durere în abdomen impune întotdeauna o examinare foarte atentă, pentru a exclude o eventuală apendicită. Copilul interogat trebuie să ne informeze când a fost ultima masă mâncată cu plăcere şi când prima masă refuzată.
Tranzitul intestinal |
sus |
Importanţa investigării tranzitului prin tubul digestiv se relevă în cadrul contextului clinic. Nu trebuie să acordăm o importanţă prea mare simplului fapt că bolnavul are constipaţie, dacă aceasta nu este legată şi de alte simptome. Pentru o persoană obişnuită, cu un tranzit intestinal regulat, zilnic, instalarea unei constipaţii ce durează de mai multe zile, mai ales dacă este însoţită şi de durere abdominală sau fla-tulenţă, creează o situaţie care nu trebuie neglijată, implicând necesitatea stabilirii unui diagnostic care ar putea să fie serios.
Prezenţa unor scaune moi şi mai frecvente, ajungând aproape de diaree, la debutul unei apendicite este o caracteristică a copiilor. Când durerea hipogastripă şţ diareea sunt urmate de o sensibilitate la palparea hipogastrului, de constipaţie şi febră, se ridică suspiciunea unui abces pelvin. Uneori, bolnavii cu abces pelvin prezintă şi tenesme.
Anamneză trebuie să precizeze, de asemenea, eventuala prezenţă a sângelui şi mucusului în scaun. Prezenţa acestora în rect este o caracteristică a invaginaţiei intestinale.
MenstruaŢia |
sus |
Anamneză trebuie să releve regularitatea sau neregularitatea men-struaţiei, precizând data exactă a ultimei menstruaţii, cu câte zile a întârziat sau a venit mai devreme decât normal, dacă din punct de vedere cantitativ este mai abundentă sau nu. Dacă la pacientele cu sarcină extrauterină, o sângerare uterină patologică coincide cu momentul în care ar trebui în mod normal să aibă menstruaţia, se poate trece cu uşurinţă peste adevăratul diagnostic. Totuşi, printr-o anamneză minuţioasă se poate diferenţia o hemoragie anormală de una normală.
Apariţia unei dureri mari ce însoţeşte menstruaţia, la o femeie care în mod obişnuit nu prezenta dismenoree, poate ridica suspiciunea unui avort precoce, a unei sarcini tubare sau a unei alte stări patologice neasociate cu sarcina. Uneori, aprecierea pontei ovulare poate fi importantă pentru diagnosticul unei rupturi foliculare sau a unui chist de corp galben.
Istoricul antecedentelor personale patologice
Este bine să se consemneze toate bolile anterioare (de exemplu, operaţii prealabile, peritonită, apendicită sau pneumonie). Una dintre cele mai importante întrebări de pus pacienţilor este: Aţi mai avut vreodată o durere de acest tip?
Deoarece numeroase, dacă nu chiar majoritatea durerilor abdominale de intensitate mică spre medie, sunt denumite în general "indigestii", anamneză trebuie să consemneze orice durere legată de ingestia de alimente. Durerea care survine la două-trei ore postprandial, cu localizare epigastrică, sugerează existenţa unui ulcer duodenal. Durerea constantă epigastrică, care se accentuează postprandial, este întâlnită în ulcerul şi cancerul gastric. Durerile în epigastru şi în hipocondrul drept, nelegate întotdeauna do mese, sugerează prezenţa calculilor în colecist.
Pacientul trebuie întrebat dacă a avut în antecedente: icter, me-lenă, hematemeză şi hematurie şi dacă există o scădere ponderală marcată.
Trebuie, de asemenea, descoperite o eventuală rezidenţă în zone tropicale şi posibilitatea existenţei unor antecedente de dizenterie.
La femeie trebuie notate toate sarcinile şi modul de rezolvare al acestora, naşteri sau avorturi.
Varsta - momentul exact Şi modul de debut al simptomelor
