Expresia faciala a pacientului poate furniza uneori date importante asupra seritatii afectiunii abdominale. In cazurile in care bolnavul nu poate preciza caracterele durerii, chirurgul, observand ca faciesul acestuia prezinta grimase intermitente, trage concluzia asupra caracterului colicativ al durerii. Chirurgul trebuie sa-si gaseasca intotdeauna timp, de mai multe minute, ca sa-si obser pacientul in liniste. Deseori, pacientul mi-a descris durerea ca fiind foarte puternica, ca sa realizez, printr-o singura observatie si printr-o inspectie atenta, ca relatarea era falsa. Un facies palid, livid, cu transpiratii profuze la un pacient cu ulcer gastric perforat, pancreatita acuta sau ocluzie intestinala prin strangulare reprezinta un lou destul de caracteristic, asa cum paloarea cadarica si respiratia superficiala si rapida a femeii cu hemo-peritoneu secundar rupturii sarcinii extrauterine lasa putine dubii asupra diagnosticului.
Cuprins:
Aspectul general |
sus  |
Adesea însă, aparenţele sunt înşelătoare. Mulţi chirurgi cu experienţă au îngrijit destui bolnavi cu ulcer gastric perforat având un ten şi o expresie facială care nu trădau prin nimic drama abdominală. Tot aşa, în majoritatea cazurilor de apendicită în stadiul de debut, aspectul faciesului nu prezenta nimic caracteristic. In stadiile tardive ale tuturor varietăţilor de afecţiuni abdominale acute, observarea faciesului evidenţiază aspectul teros, cearcănele accentuate ale bolnavului cu toxemie sau obrajii scofâlciţi cu ochii înfundaţi în orbite ai bolnavilor cu vărsături repetate secundare ocluziei sau peritonitei avansate.
Prezenţa stării de şoc sau iminenţa colapsului vascular pot fi apreciate prin aplicarea feţei dorsale a mâinii examinatorului la nivelul nasului şi pomeţilor bolnavului, punând astfel în evidenţă răceala si umiditatea tegumentelor cauzate de afectarea circulaţiei capilare. Chiar în absenţa simptomelor de hemoragie severă trebuie notată prezenţa anemiei, exteriorizată prin paloarea obrajilor, a limbii, buzelor şi a unghiilor, deoarece crizele de anemie hemolitică pot produce dureri abdominale accentuate şi chiar un grad de sensibilitate locală la palpare.
Dacă se observă că aripile nazale se zbat în mod vizibil, atenţia trebuie îndreptată spre torace, spre o afecţiune pulmonară, de obicei pneumonie, mai ales dacă există şi febră. Totuşi, trebuie amintit că acest semn poate fi prezent în oricare din afecţiunile abdominale ce afectează într-un fel sau altul mişcările diafragmului.
POZIŢIA BOLNAVULUI IN PAT
Este important ele notat atitudinea in pat a bolnavului. Agitaţia caracteristică unei colici severe contrastează cu imobilitatea şi aversiunea faţă ele orice mişcare a bolnavilor cu peritonită. Astfel, dacă cerem unui bolnav suferind de ulcer gastric perforat să se întoarcă pe o parte se observă imediat circumspecţia şi dificultatea cu care se realizează această mişcare laterală, precum şi durerea pe care o provoacă. In peritonită difuză se observă flexia coapselor pe bazin în scopul relaxării tensiunii peretelui abdominal, în timp ce în cazul oricărui focar inflamator în contact cu muşchiul psoas se produce flexia unilaterală a coapsei de partea afectată. Bolnavii cu durere de origine pancreatică sau retroperitoneală preferă poziţia şezând clinostatismului.
Totuşi, mai ales în stadiile precoce ale diferitelor afecţiuni abdominale, observarea atitudinii bolnavului nu este de mare ajutor pentru diagnostic.
PULSUL
In stadiile precoce ale afecţiunilor abdominale acute, pulsul nu reprezintă un indicator de încredere pentru diagnostic şi prognostic. Un puls normal nu reflectă neapărat o stare normală a abdomenului.
Pe de altă parte, tahicardia este un semn constant în stadiile avansate ale hemoragiei intraabdominale sau peritonitei; după un traumatism abdominal, urmărirea chiar din oră în oră a frecvenţei pulsului este foarte importantă în aprecierea severităţii şi naturii leziunii.
Pulsul mic, dur şi foarte rapid, adesea imperceptibil, prezent în stadiile avansate ale peritonitei este un element de prognostic infaust. Medicul generalist este cel care observă pacientul încă ele la începutul bolii abdomenului acut. El îşi dă seama că în formele iniţiale pulsul poate fi normal.
FRECVENŢA RESPIRAŢIEI
Aprecierea frecvenţei respiratorii are importanţă în diferenţierea unei afecţini abdominale de una toracică; creşterea Ia o valoare dublă faţă de normal a frecvenţei respiratorii de la debutul bolii înclină balanţa spre afecţiunea toracică. Totuşi, peritonită, ocluzia intestinală cu distensie accentuată şi hemoragia intraabdominală masivă determină şi ele accelerarea respiraţiei. Uneori, chiar persoanele normale cu un anume grad de nervozitate pot prezenta o respiraţie superficială şi rapidă.
TEMPERATURA
Măsurarea mai corectă a temperaturii se face fie oral, cu bulbul termometrului sub limbă, fie reetal. Valorile temperaturii orale pot fi modificate artificial la cei cu obstrucţie nazală sau la cei cu tub nazo-gastric temporar, care sunt obligaţi să respire pe gură. în caz de dubiu asupra veridicităţii temperaturii orale, se recomandă verificarea prin măsurarea temperaturii rectale.
Bolile abdomenului acut pot evolua cu temperatură scăzută, normală sau crescută. Toate cele trei eventualităţi pot apărea la acelaşi bolnav în diferite faze ale afecţiunii. In orice şoc abdominal sever sau în toxemia severă, temperatura poate, frecvent, să scadă până la 95-96°F (35-35,5°C).
Aşa se întâmplă de obicei la debutul şocului din pancreatita acută, în strangularea intestinală acută, ulcerul gastric perforat sau hemoragia peritoneală severă.
Apendicita acută evoluează la debut cu temperatură normală, care creşte apoi în câteva ore constant la 100-101F (37,8-38,3°C), ajungând la valori puţin mai mari în caz de perforaţie.
In stadiile precoce ale ulcerului gastric perforat, în ocluzia intestinală, temperatura este adesea normală. O ruptură de sarcină ectopică se însoţeşte, de obicei, de subfebrilitate.
Valori mari ale temperaturii, de 104-105°F (40-40,5°C), ce însoţesc de la început o durere abdominală trebuie să orienteze clinicianul spre o afecţiune toracică sau renală, deoarece febra mare este de obicei neobişnuită în stadiile precoce ale afecţiunilor abdominale acute, cu excepţia pancreatitei acute severe.
Examinarea abdomenului |
sus |
înaintea efectuării acesteia, este important de aflat de In bolnav locul exact de debut al durerii şi eventualele modificări ulterioare ale acestei localizări. De asemenea, în cursul examinării abdomenului trebuie precizat punctul localizării maxime a durerii.
Inspecţia poate revela dintr-o privire orice distensie abdominală anormală localizată sau generalizată, edemul parietal abdominal sau prezenţa unei tumori ce modifică relieful peretelui abdominal.
De regulă, toate orificiile herniare. trebuie, în mod automat, să fie inspectate, dar o atenţie specială trebuie îndreptată către canalul femural, unde, la un pacient obez, este posibil să nu fie observată o hernie nu prea mare. Lipsa acestui gest de rutină a dus la pierderea multor vieţi.
Mişcările abdomenului legate de respiraţie. Trebuie observată foarte atent participarea abdomenului la mişcările respiratorii, deoarece orice limitare ar indica o oarecare rigiditate a muşchilor abdominali. In ulcerul perforat peretele abdominal este aproape în totalitate imobil, în timp ce în apendicita cu peritonită localizată imobilitatea peretelui, foarte frecvent, este limitată la zona hipogastrică şi, în special, la fosa iliaca dreaptă. Imobilitatea parţială a abdomenului prezentă la nivelul epigastrului şi în porţiunea inferioară a peretelui abdominal poate fi întâlnită în unele cazuri de pancreatită acută.
Uneori, în cazul colecisti-telor, unde mişcările diafragmatice sunt reduse, se notează, de asemenea, o diminuare a mişcărilor respiratorii în zona epigastrică. Un element util de diferenţiere a afecţiunilor toracice de cele abdominale este faptul că în primele, de exemplu in pneumoniile cu dureri pleurale, există o libertate de mişcare cu respiraţia a peretelui abdominal, dar se constată limitarea mişcărilor respiratorii la nivelul porţiunii inferioare a toracelui.
Palparea şi percuţia abdomenului. Nu este necesar să reamintesc că palparea abdomenului trebuie efectuată cu mâinile calde şi că examinarea, ce se începe din partea opusă durerii spontane, trebuie să fie blândă şi făcută cu pulpa degetelui. Blândeţea este esenţială în efectuarea cu succes a palpării; o palpare brutală, dureroasă este nu numai neplăcută pentru bolnav, dar şi periculoasă, prin neevidenţierea unor aspecte care pot fi esenţiale diagnosticului, mai ales când alţi examinatori repetă imediat o palpare dureroasă anterioară, care a înfricoşat bolnavul. Palparea determină gradul şi extensia apărării musculare sau a contracturii musculare, localizează orice zonă sensibilă sau cu hiperes-tezie şi relevă prezenţa oricărei modificări de relief a peretelui abdominal. Este bine ca palparea să fie efectuată cu pacientul în decubit dorsal şi cu coapsele flectate pe bazin.
Percuţia abdomenului trebuie efectuată cu aceeaşi blândeţe ca şi palparea. Ea permite aprecierea gradului distensiei intestinale, a prezenţei zonelor de matitate, a extensiei anormale a stomacului (vezi mai jos) şi a prezenţei sau absenţei globului vezical. Cea mai mare valoare a percuţiei o constituie însă evidenţierea sensibilităţii dureroase deasupra unui focar inflamator, prin compresiunea acestuia, urmată brusc de o deeompresiune (vezi mai jos).
Durerea prin deeompresiune (de tip "rebound"). Palparea blândă, dar profundă, deasupra unui focar inflamator la nivelul abdomenului, urmată de ridicarea bruscă a mâinii poate produce o durere adesea vie |durerea ricoşată ("rebound"), prin deeompresiune]. Nu recomandăm efectuarea acestei manevre, deoarece nu furnizează date în plus faţă de palparea corectă, obişnuită, şi poate produce durere inutilă. Percuţia blândă a abdomenului este superioară prin datele furnizate.
Rigiditatea. Rigiditatea musculară abdominală este un termen relativ. Contractura musculaturii abdominale poate fi fermă, continuă, "de lemn", ca în majoritatea peritonitelor generalizate prin ulcer perforat, sau poate deveni manifestă doar la stimularea prin palpare a unor zone musculare supraiacente care ar proteja, prin contracţie, unele focare inflamatorii.
De fapt, abdomenul rigid, "de lemn", se întâlneşte mai puţin frecvent decât se crede, apărând in general la persoane tinere, cu o iritaţie peritoneală severă. Apariţia rigidităţii peretelui abdominal poate fi dependentă, de asemenea, şi de un factor mental. Există copii sensibili şi adolescenţi sau adulţi cu percepţie exagerată, care prezintă o rigiditate a peretelui abdominal destul de accentuată, în contrast cu leziunile abdominale ceva mai uşoare.
Leziunile inflamatorii pelvine şi ocluzia intestinală nu evoluează de obicei cu rigiditate abdominală. Afecţiunile toracice pot determina durere şi rigiditate musculară localizată abdominal. Dacă, printr-o presiune palpatorie blândă şi continuă, durerea nu se intensifică se poate presupune că originea afecţiunii este toracică. Dacă însă durerea se intensifică pe măsură ce palparea continuă şi învinge rezistenţa musculară, afecţiunea este abdominală, probabil o arie inflamată subiacentă. Unii pacienţi mai temători au dificultăţi în relaxarea muşchilor lor abdominali şi preferă să facă uz de respiraţie costală, chiar atunci când nu există o cauză de rigiditate musculară abdominală. O metodă simplă de a-i încuraja să-şi folosească muşchii abdominali este următoarea: se plasează o pernă sub genunchii pacientului şi, dacă este nevoie, câteva perne sub torace, iar în timpul palpării abdomenului, efectuată cu mâna dreaptă, pentru a învinge contracţia, mâna stângă apasă moderat, dar continuu, regiunea sternală, pentru a bloca respiraţia costală, impunând, astfel, bolnavului folosirea diafragmului şi a muşchilor abdominali pentru respiraţie, in caz că manevra eşuează, se poate conchide asupra unei leziuni abdominale severe.
Trebuie reamintit faptul, de o deosebită importanţă, că în anumite circumstanţe de peritonită severă, apărarea sau contractura sunt neînsemnate sau foarte reduse. Aceste circumstanţe sunt următoarele: (1) un perete abdominal bogat infiltrat adipos şi cu musculatură slabă; (2) în caz de toxemie severă cu diminuarea reflexelor; (3) în cazul bătrânilor, caşecticilor. Este recunoscut faptul că rigiditatea drepţilor abdominali este mai accentuată decât cea a musculaturii laterale.
Hiperestezia. Hiperestezia cutanată poate fi testată prin: înţepare cu acul, ciupire uşoară sau prin atingere a pielii cu un tifon. Trebuie căutată mu numai la nivelul peretelui abdominal şi al regiunii lombare, dar şi la nivelul coapsei, pentru a oferi date comparative. Deşi prezenţa hiperestcziei în teritoriul de distribuţie a unor nervi periferici iritaţi de un proces inflamator poate fi un semn folositor, mai ales în cazul apendicitei acute, inconstanţa ei o face a fi relativ puţin importantă în diagnosticul majorităţii cazurilor de durere abdominală acută. Pe de altă parte, prezenţa hiperesteziei poate fi de mare importanţă în diagnosticul pacienţilor cu durere abdominală cronică sau recidivantâ, unde indică drept cauză a durerii iritaţia rădăcinilor nervoase (de exemplu: compresia radiculară prin protruzia unui disc intervertebral, artrita spinală sau tumoră a măduvei spinării).
Examinarea abdomenului |
sus |
Un corolar frecvent al existenţei hiperesteziei, evidenţiată de examenul clinic, este observaţia că bolnavul evită o îmbrăcăminte prea strâmtă.
Palparea uni- sau bimanuală a lombelor este importantă pentxu evidenţierea unei măriri de volum a rinichiului sau a unei formaţiuni tumoraie lombare.
Palparea unimanuală se face cu vârfurile degetelor de la o mână introduse subcostal. O sensibilitate şi o rezistenţă la acest nivel, în absenţa unei formaţiuni tumoraie, indică rigiditate musculară determinată de iritaţia muşchiului pătrat al lombelor, secundară unui proces inflamator de vecinătate. Acest semn poate fi dat de un abces perine-fretic, o inflamaţie renală sau apendicită retrocecală.
Prin palparea bimanuală se poate simţi între cele două mâini orice formaţiune tumorală lombară, inclusiv pio- sau hidronefroza ori un abces lombar. Important este ca pacientul să fie invitat să respire adânc, pantru a se stabili mobilitatea tumorii cu respiraţia. ,
Determinarea rigidităţii iliopsoasului.
Este cunoscut faptul că în cazul oricărui focar inflamator în contact direct cu psoasul se observă adesea poziţia de flexie a coapsei ipsilaterale în scopul diminuării durerii. Un grad mai redus de contracţie (şi de iritaţie) poate fi evidenţiat prin efectuarea următorului test: pacientului, aşezat pe partea opusă leziunii presupuse, i se face extensia completă a coapsei de pe partea afectată. Prezenţa iritaţiei directe sau reflexe a psoasului este indicată de apariţia durerii (fig. 5). Valoarea testului este diminuată când peretele abdominal anterior este rigid sau când evoluţia inflamaţiei devine subaeută.
Matitatea hepatică. Estimarea ei, ocazional, poate fi utilă. Ea este determinată, de obicei anterior, la nivelul liniei verticale mamelonare (percutând de la coasta a 5-a până sub rebordul costal), sau lateral, la nivelul liniei axilare medii (de la coasta a 7-a la coasta a 11-a). Apariţia unei note sonore pe aria hepatică normală de percuţie la nivelul liniei axilare, în absenţa semnelor de atrofie hepatică sau a distensiei abdominale, indică, cu foarte mare probabilitate, prezenţa aerului liber în cavitatea peritoneală, secundară unei perforaţii gastrice sau intestinale.
Distensia abdominală accentuată prin interpunerea de anse intestinale înaintea ficatului face neinterpretabilă prezenţa unei creşteri a sonorităţii la percuţia pe linia mamelonară.
Revărsatul intraperitoneal. Determinarea prezenţei unui lichid liber în cavitatea abdominală, prin evidenţierea unei matităţi deplasabile, are mai puţină importanţă în diagnosticarea bolii abdomenului acut, deoarece sunt puţine afecţiunile abdominale acute în care lichidul să fie absent. Mai mult, în condiţiile prezenţei acestuia în cantitate suficientă pentru a putea fi uşor de estimat, există alte semne sau simptome relevante pentru diagnostic. Din experienţa personală, a fost rareori necesară şi adesea nerecomandabilă încercarea de a aprecia acest lichid. Revărsatul poate fi: seros, seropurulent, purulent, hemoragie, bilios sau chiar cu urină. Prezenţa sângelui la nivelul cavităţii peritoneale, în cantitate suficientă ca să determine matitate deplasabilă, se manifestă şi devine evidentă printr-un tablou clinic caracteristic.
In cazul peritoni-telor cu revărsat abundent, chiar mişcarea bolnavului pentru evidenţierea lichidului este de evitat, din cauza durerii pe care o produce manevra.
In cazul ocluziilor intestinale, căutarea lichidului liber din peritoneu are o anumită valoare şi nu-i creează bolnavului decât un disconfort minor. Se percuta unul din flancurile abdominale în timp ce pacientul stă întins pe spate şi apoi se percuta din nou în acelaşi flanc şi în acelaşi loc după ce bolnavul a fost întors pe partea opusă. Dacă, schimbând astfel poziţia, se observă o modificare de sunet, de la mat la sonor, se consideră că există lichid liber în peritoneu- Uneori, testul poate fi viciat prin acumulare de lichid sechestrat în anse.
Examinarea cavitĂŢii pelvine |
sus |
Este la fel de importantă ca şi examinarea cavităţii abdominale.
Palparea şi percuţia regiunii suprapubiene, Palparea profundă a regiunii situate în spatele unuia sau altuia din ligamentele Poupart sau în spatele pubisului poate releva fie o sensibilitate profundă, fie o formaţiune sugerând prezenţa unei tumori, ori o rezistenţă sau apărare musculară indicând o maladie mai profundă. Vezica urinară destinsă, uterul mărit de volum, un abces pelvin înalt sau un chist ovarian se pot manifesta în acest mod. Dacă vezica urinară este plină, examinarea trebuie făcută după golirea acesteia.
Tuşeul rectal. Examenul informativ şi de extremă importanţă al rectului poate fi executat în: decubit dorsal sau decubit lateral (în cazul peritonitelor difuze şi al hemoperitoneului, tuşeul în poziţia culcat poate fi însoţit de durere şi dispnee, din cauza iritaţiei diafragmului). Degetul înmănuşat, bine lubrefiat, se introduce cu blândeţe (■-7,5- 10 cm) prin canalul anal; explorarea trebuie să fie completă: anterior, posterior, în sus şi lateral, ca să cuprindă întreg spaţiul pclvin inferior. Uneori, progresia degetelui este împiedicată ele prezenţa unui fecalom; o astfel de formaţiune poate determina obstrucţia cronică a intestinului, provocând simptome acute care să necesite chiar o intervenţie chirurgicală.
Palparea anterioară la bărbat poate detecta: adenomul de prostată, globul vezical sau tumefierea patologică a veziculelor seminale. La femeie se pot evidenţia modificările dureroase sau nedureroase ale fundului de sac Douglas, ca şi modificările de volum şi poziţie ale uterului.
Vârful degetului palpator, explorând porţiunea superioară a canalului, poate preciza prezenţa unei stricturi rectale (fibroasă sau neopla-zică) sau, uneori, poate palpa apexul unei invaginaţii.
De foarte mare importanţă este testarea sensibilităţii la palpare a peritoneului pelvin (vezi fig. 19).
Prezenţa unui abces pelvin este uşor detectată prin constatarea unei bombări a peretelui rectal anterior. Palparea in porţiunea anterioară permite evidenţierea unor implantări carcinomatoase la nivelul fundului de sac, uneori foarte sensibile şi care trebuie diferenţiate de încastrarea înaltă a unui_ fecalom (diagnostic de care se abuzează şi care nu este credibil decât în condiţiile încastrării joase a fecaloamelor).
Palparea peretelui lateral poate releva sensibilitatea dureroasă dată de un apendice inflamat şi umflat sau prezenţa unui mic abces pelvin pe peretele lateral.
Palparea peretelui posterior poate evidenţia orice formaţiune sau massă inflamatorie ori tumorală la nivelul scobiturii sacrului sau al spaţiilor supra- şi infrapiriforme.
La retragerea degetelui explorator trebuie notată eventuala prezenţă de sânge, mucus sau puroi.
In aprecierea intensităţii durerii cauzate de presiunea ascendentă asupra peritoneului pelvin, aceasta nu trebuie confundată cu jena inerentă produsă de tuşeu şi apărută pe faţa bolnavului ca expresie a unui disconfort general. Pentru a fi sigur că durerea este cauzată de presiunea degetului explorator asupra peritoneului pelvin (ceea ce ar putea diagnostica o localizare a unui proces inflamator), se poate urmări, comparativ, daca acelaşi aspect facial de disconfort generat de tuşeu se repetă şi in cazul când degetul explorator palpează, cu blândeţe, prostata sau zona cervicală a uterului.
Examinarea bivianuală rectoabdominală sau vaginoabdominală poate preciza prezenţa şi poziţia unei formaţini sau tumori pelvine. în mod special, este important de a nota mărimea şi poziţia uterului. Orice plenitudine simţită în fundul de sac Douglas trebuie palpată cu multă grijă. O formaţiune la nivel anexial poate fi o sarcină tubară, un abces tuboovarian sau o tumoră ovarianâ, deşi un abces de origine apendicu-lară nu ar putea fi diferenţiat de entităţile mai sus-menţionate.
La copii, examinarea bimanuală rectoabdominală oferă posibilitatea explorării minuţioase a porţiunii inferioare a cavităţii abdominale, permiţând chiar manipularea unei invaginaţii între degetele celor două mâini. La pacienţii cu colostomie sau ileostomie nu trebuie omisă niciodată explorarea digitală a stomei, deoarece, ca şi la copii, devine posibilă explorarea unei surprinzător de mari porţiuni a cavităţii abdominale.
Testul rotator al coapsei. Ori de câte ori există o formaţiune inflamată aderentă de fascia muşchiului obturator intern, testul de rotaţie a coapsei flectate, punând în tensiune, prin mişcări maximale, muşchiul obturator iritat (mai ales prin rotaţie internă), va deveni pozitiv, provocând durere caracteristică în hipogastru. Testul este indicat a fi încercat mai ales când examinarea rectală prin tuşeu este practic nerealizabilă sau, indiferent din ce cauză, nerecomandabilă (fig. 6). Acest test este pozitiv în caz de apendicită perforată, abces pelvin şi, ocazional, atunci când un hematom ajunge în contact cu muşchiul obturator intern sau când se acumulează lichid inflamat în pelvis.
Examinarea toracelui |
sus |
Toracele trebuie să fie minuţios examinat prin metodele obişnuite de inspecţie, palpare, percuţie şi, mai ales, auscultaţie. Prin aceste mijloace pot fi diagnosticate: pleurezia diafragniatică, pneumonia la debut şi orice revărsare de lichid în pleură. De asemenea, trebuie să fie delimitată matitatea cardiacă şi să fie auscultate zgomotele cardiace.
COLOANA VERTEBRALA
Orice limitare de mişcare sau durere la nivelul coloanei vertebrale trebuie să fie evaluată cu grijă, mai ales la copii, la care durerea abdominală este acuzată frecvent ca o reflectare a unor leziuni vertebrale.
PRESIUNEA SANGUINA
Estimarea tensiunii arteriale este adesea de mare ajutor pentru diagnosticarea crizelor abdominale acute, mai ales în cazurile de hemoragie internă, şoc şi insuficienţă circulatorie secundară ocluziei intestinale în care hipotensiunea arterială este prezentă.
AUSCULTAŢIA
Este bine consacrat aforismul: "un abdomen liniştit înseamnă peri-tonită, iar borborismcle sonore indică ocluzie intestinală". Deşi acest aforism este adevărat pentru cazurile clasice, există, totuşi, atât de multe excepţii, încât datelor auscultatorii nu trebuie să li se atribuie prea mare greutate, ele trebuind să fie interpretate în contextul clinic. Foarte rar, dacă nu cumva niciodată, datele auscultatorii, ele însele, indică sau contraindică laparoiomia.
Zgomotele peristaltice auscultate pe aria toracică nu sunt patogno-monice pentru diagnosticul de hernie diafragmatică, iar prin prezenţa sau absenţa acestora la nivelul unei formaţiuni care a ieşit în evidenţă în regiunea inghinală nu se poate distinge diferenţa între un grup gan-glionar limfatic hipertrofiat şi o hernie inghinală strangulată. Prezenţa unui zgomot abdominal, frecvent la bătrâni, nu poate fi diagnosticat nici anevrism aortic şi nici insuficienţă vasculară mezenterică. Absenţa unui zgomot nu exclude niciodată prezenţa unui anevrism aortic.
Dintre toate modalităţile examenului obiectiv privind diagnosticul abdomenului acut, auscultaţia este una din cele mai puţin valoroase şi care se pretează la cele mai. multe confuzii. Astfel, o frecătură pleurală poate fi auscultată ocazional în aria de proiecţie a veziculei biliare inflamate, fiind, evident, un semn important atunci când se situează la baza toracelui.
MĂSURAREA ABDOMENULUI
Măsurarea abdomenului a fost folosită de unii chirurgi pentru a căpăta informaţii privind progresia unei leziuni patologice, în special creşterea distensiei abdominale. Panglica centimetrică de măsurat trebuie, evident să fie plasată în jurul abdomenului de fiecare dată la acelaşi nivel pentru a fi valabilă comparaţia. Totuşi, distensia abdominală, chiar foarte mare, nu produce decât modificări minore la măsurători, astfel încât procedeul pare să aibă o valoare scăzută şi să preteze, uneori, la confuzii. De aceea, este mai folositoare simpla estimare digitală a distensiei peretului abdominal, mai ales dacă această apreciere este făcută frecvent de către un observator experimentat şi interesat.
Aspectul general
