inainte de a detalia diferitele forme ale durerii din abdomenul acut, trebuie silite cate principii care constituie baza formularii cu succes a diagnosticului in cazul urgentei abdominale.
Cuprins:
Necesitatea de a pune un diagnostic |
sus  |
Primul principiu implică necesitatea de a face un efort serios şi minuţios de diagnosticare, de obicei sau preponderent cu ajutorul anam-nezei şi al examenului clinic.
Durerea abdominală reprezintă una din cele mai frecvente situaţii care impun un diagnostic şi tratament prompt, mai ales că, în majoritatea cazurilor, durerea este principala acuză in abdomenul acut. însăşi termenii consacraţi de "abdomen acut" şi de "urgenţă abdominală", constant utilizaţi în asemenea cazuri, semnifică nevoia unui diagnostic prompt şi a unui tratament precoce, nu neapărat, sau totdeauna, chirurgical. Termenul de "abdomen acut" nu trebuie să fie niciodată egalizat cu "nevoia invariabilă de operaţie". Totuşi, este de notorietate faptul că, în faţa unui pacient suferind de o durere abdominală severă, este adesea foarte greu de a fi sigur despre leziunea întraabdominală exactă care a declanşat simptomele. în unele cazuri, nevoia urgentă a intervenţiei chirurgicale poate fi atât de evidentă, încât transferul pacientului într-un serviciu de profil chirurgical devine indiscutabil.
în alte cazuri, dacă există dubii, simptomatologia fiind mai puţin clară, medicul examinator poate considera că ar fi mai înţelept de a discuta problemele pacientului în consult cu un coleg practician, înainte de a decide orice conduită terapeutică. Există unele situaţii când simptomele sunt oarecum incerte, sugerând o posibilă evoluţie spre ameliorarea spontană a acestora, care ar justifica o conduită de aşteptare, de temporizare, dar numai cu condiţia ca bolnavul să fie supravegheat cu atenţie şi la intervale frecvente. Deşi in anumite cazuri este imposibilă certitudinea diagnosticului, este un bun obicei de a lua hotărârea de diagnosticare şi de a decide conduita terapeutică în fiecare caz; se va constata astfel, după scurt timp, că procentajul diagnosticelor corecte va creşte rapid.
Faptul că mai există încă şi alte posibilităţi de ameliorare în această direcţie nu poate fi negat. Chirurgul operator nu poate fi scutit de învinovăţire dacă, din comoditate, posedând o relativă siguranţă în efectuarea actului operator şi având la îndemână utilizarea tomografiei computerizate (CT) şi a ultrasonografiei, ar prefera, ocazional, să facă un examen clinic superficial acelor pacienţi pe care-i consideră, numai pe baza experienţei sale preliminare, că au urgentă nevoie de laparotomie.
Dacă fiecare chirurg ar face un efort susţinut de a stabili întotdeauna un diagnostic preoperator, ştiinţa elucidării bolii abdomenului acut ar avansa considerabil. Nu există domeniu in care diagnosticul să necesite să fie şi să poată fi pus cât mai precis ca în cazul urgenţelor abdominale, deoarece în nici o altă situaţie medicul nu are prilejul de a corela atât de bine simptomele tabloului clinic cu aspectele anatomopatolo-gice.
Numai prin efectuarea unei anamneze minuţioase şi prin examinare fizică completă se poate propune un diagnostic demn de a fi luat în considerare şi numai dacă s-au recunoscut stadiile precoce ale bolii şi observat cele dintâi simptome. în comparaţie cu medici de altă specialitate, medicul generalist ar avea cele mai bune ocazii de a lua în considerare aceste prime simptome, el fiind cel dintâi care intră in contact cu bolnavul, astfel încât observaţiile sale pertinente ar putea constitui un mare ajutor informaţional. încercarea de a pune un diagnostic specific previne neglijenţa, iar neglijenţa în diagnosticul urgenţei abdominale este strâns înrudită cu cruzimea.
Afirmaţia că diagnosticul corect este pasul preliminar esenţial pentru un tratament corect este un truism. Multe rezultate negative serioase datorate unor concluzii pripite şi greşite ar putea fi uşor evitate prin-tr-un efort real de discernământ clinic.
Un diagnostic fulger, făcut rapid, poate fi magnific, dar nu este temeinic. Impresionează, dar este nesigur, chiar periculos. Procesul deductiv şi cel inductiv pornite corect de la fapte şi observaţii reale, necesare pentru formarea unor opinii clare, asigură medicului observator al pacientului o bună disciplină mentală. Concret, îl ajută la formarea unor automatisme sub formă de date şi tablouri clinice imprimate în memorie, care oricând pot fi readuse în actualitate şi folosite în viitor în alte cazuri similare, dându-i în acelaşi timp un sentiment de satisfacţie, uşor diminuat atunci când opinia sa iniţială s-a dovedit a fi incorectă. Adesea, dacă nu întotdeauna, se învaţă mai mult în cadrul analizei procesului de stabilire a diagnosticului, atunci când se detectează concluziile greşite ce au dus la un diagnostic incorect, decât atunci când, cu o satisfacţie temporară, s-a ajuns la o diagnosticare corectă.
Diagnosticul precoce |
sus |
Indiscutabil că in boala abdomenului acut de cea mai marc importanţă este diagnosticarea precoce. Ca şi "omul de afaceri" care şi-a luat drept motto "do it now!" ("acţionează acum!"), "omul medical", când este confruntat cu o urgenţă abdominală, trebuie să aibă mereu în minte imperativul: "stabileşte diagnosticul acum". Pacientul ţipă de durere, cerând ajutor, rudele sau cei apropiaţi cer cu insistenţă să se facă ceva, iar discipolul "uman" al lui Aesculapius este înclinat să diminueze sau să îndepărteze cele două suferinţe menţionate, evident chinuitoare, prin administrarea unui narcotic. Fără îndoială că administrarea unui narcotic de către un medic care nu este răspunzător pentru diagnosticul şi tratamentul final al bolnavului respectiv poate duce la o serioasă întârziere şi, posibil, la o gravă eroare a deciziei terapeutice, înţelegerea faptului că un narcotic poate modifica sau camufla tabloul clinic al acestor bolnavi a dus la apariţia unui regretabil aforism, conform căruia narcoticele nu trebuie niciodată administrate decât numai după ce un diagnostic a fost bine stabilit.
Datorită numărului mare de personal medical (surori, studenţi în medicină, interni, medici de diferite grade etc), în unităţile medicale de urgenţă moderne, care consumă în mod inegal timpul bolnavilor, la care se adaugă timpul necesar pentru efectuarea unor explorări paraclinice, adesea consumat înaintea luării unei anamneze minuţioase, şi timpul necesar examenului clinic, se ajunge uneori la situaţia care obligă pacientul suferind să aştepte mai multe ore înainte de a i se înlătura sau alina durerea. Această practică nemiloasă este condamnabilă, dar cred că vor trebui să mai treacă câteva generaţii pentru a o elimina complet, atât de puternic este înrădăcinată în mintea medicilor.
Soluţia ideală a acestei probleme este ca bolnavul să fie luat în primire, cât mai repede posibil, chiar de către chirurgul responsabil Un astfel de chirurg, cu experienţa sa, poate realiza, într-o perioadă de timp relativ scurtă, o anamneză adecvată, un examen fizic pertinent, precum şi o tentativă de diagnosticare de etapă, după care înlăturarea durerii trebuie făcută fără ezitare. Dacă sunt necesare anumite explorări paraclinice, acestea vor fi efectuate după sedarea durerii, deci cu un confort mai mare pentru pacient.
Dacă însă se vor face examinări repetate şi vor fi indicate explorări paraclinice de către medici fără experienţă, se va ajunge la o întârziere nejustificată a diagnosticării şi calmării precoce a durerii.
Există un fapt de observaţie curios, dar bine cunoscut, şi anume că sunt mulţi bolnavi la care durerea abdominală acută apare în timpul zilei, dar ei îndură suferinţa până spre seară, când acceptă să se interneze în spital. Ar însemna că importantele decizii ale chirurgului responsabil solicitat să fie luate în timpul nopţii, când acesta, duoă o zi de muncă, nu este în cea mai bună formă fizică şi mentală. Facultăţile sale de percepţie şi de raţionament fiind diminuate, el este adesea tentat să temporizeze, să aştepte să vadă "cum merg lucrurile până dimineaţă".
Sunt puţini practicieni cu experienţă care să nu fi regretat unele din aceste întârzieri decizionale nocturne atunci cănd ele s-au soldat cu dezastre. Expectativa, deşi de înţeles, nu este decât rar scuzabilă. A suspecta o invaginaţie intestinală, a te gândi la posibilitatea existenţei unei perforaţii de ulcer gastric şi, totuşi, a rămâne indecis o perioadă de opt sau zece ore echivalează cu a te juca cu viaţa pacientului. Faptul că bolnavul se prezintă târziu la medic ii impune acestuia să accelereze procesul de diagnosticare la maximum.
Se poate stabili, ca regulă generală, că orice durere abdominală intensă, apărută la pacienţi în aparenţă sănătoşi, fără acuze anterioare şi care durează mai mult de şase orc, este determinată de o cauză de resort chirurgical. Există, desigur, excepţii, dar această generalizare sub formă de regulă este folositoare pentru că atrage atenţia asupra importanţei diagnosticului precoce. Intervenţia chirurgicală este de obicei imperios necesară în caz de ulcer perforat, apendicită acută, ocluzie intestinală etc. şi este bine cunoscut faptul că rezultatele sunt cu atât mai bune, cu cât operaţia a fost făcută mai precoce. Vechea concepţie, prezentă încă în anumite medii, că întârzierea poate fi permisă se schimbă greu, ca toate obiceiurile. Modificarea opiniei publice în acest domeniu implică o educaţie sanitară care trebuie făcută de către medicul practician. Totuşi, de la publicarea primei ediţii a acestei cărţi, publicul a început să recunoască beneficiul intervenţiei chirurgicale în condiţii de abdomen acut. astfel încât doar rareori se mai găsesc pacienţi care să refuze operaţia dacă ea este indicată cu insistenţă de către chirurg.
Frecvenţa vindecărilor cazurilor de abdomen acut creşte direct proporţional cu precocitatea diagnosticului şi a tratamentului. în ultimele decenii, s-a constatat o scădere considerabilă a mortalităţii în afecţiunile abdominale acute, în special privind apendicita acută sau alte procese infecţioase, cum ar fi diverticulita perforată. Acest fapt s-ar putea explica prin mai multe motive: introducerea antibioticelor, creşterea numărului chirurgilor competenţi, dar şi, după părerea mea, prin precocitatea diagnosticării.
S-ar putea nota, de asemenea, o ameliorare, deşi nu de aceeaşi amploare, a rezultatelor tratamentului chirurgical în ocluzia intestinală prin hernie strangulată. Deşi procesul de diagnosticare a simptomelor iniţiale în ocluzia intestinală mai poate fi încă ameliorat, s-a ajuns totuşi la concluzia că operaţia este mai sigură şi preferabilă repetatelor încercări de reducere prin taxis (manual) a herniei strangulate.
Anamneză minuţioasă şi completă şi examenul clinic |
sus |
Nu ar fi nevoie să se sublinieze importanţa unui examen clinic complet în fiecare caz de abdomen acut. Examinările radiologice sau ultrasonografice, tomografia computerizată (CT) şi marea mulţime de teste de laborator, pe care le avem acum la dispoziţie, nu vor putea compensa o anamneză superficială sau incompletă şi o examinare fizică. Ca regulă generală, fără anamneză corectă şi examen fizic complet nu se poate stabili un diagnostic corect de abdomen acut. Este la fel de importantă efectuarea de rutină a unui tuşeu rectal ca şi recomandarea unei radiografii abdominale. Mult mai precoce se poate diagnostica un abdomen acut prin palparea peritoneului pelvin decât prin CT. O examinare superficială se limitează la palparea abdomenului. Dacă acesta se dovedeşte a fi mai sensibil şi cu tendinţă la rigiditate musculară, ar sugera posibilitatea unei peritonite localizate, diagnostic imediat infir-mabil prin aplicarea la baza toracelui a unui stetoscop, ce ar putea pune în evidenţă o pleurezie diafragmatică.
Metoda şi ordinea exactă de examinare fizică care urmează după anamneză reprezintă opţiunea individuală a fiecărui medic, dar schema personală, de rutină, aplicată de autor este indicată şi descrisă în capitolele care urmează.
Cunoştinţe de anatomie |
sus |
Examenul fizic al abdomenului este de multe ori imperfect, deoarece practicianul nu ţine cont de importantul principiu de aplicare a cunoştinţelor sale de anatomie. La fiecare caz este de dorit a se cultiva obişnuinţa de a gândi anatomic. Cunoaşterea relaţiilor anatomice dintre structurile abdominale constituie un avantaj pentru medicul examinator, în general, nu este greu ca aceste relaţii să fie cunoscute. Aplicarea datelor de anatomie face diagnosticul mai interesant şi mai raţional. Explicarea unor puncte şi aspecte dubioase, diferenţierea cauzelor posibile ale durerii şi precizarea localizării exacte a zonelor dureroase din abdomenul acut depind adesea de câteva amănunte anatomice.
Valoarea anatomiei aplicate în diagnosticul afecţiunilor abdominale ar putea fi cel mai bine ilustrată prin considerarea acelor structuri anatomice cu variabilitatea cea mai mică a poziţiilor lor: muşchii voluntari şi nervii cranieni. Planşa 1 arată clar poziţia următorilor muşchi: diafragm, psoas, pătrat al lombelor, ridicător spinal, piriform, obturator intern.
Oricare din aceşti muşchi ar putea să aibă o semnificaţie clinică, deoarece dacă unul din ei este iritat, în mod direct sau reflex prin modificări inflamatorii locale, poate deveni sensibil la palpare şi chiar rigid, durerea fiind cauzată prin mobilitatea fibrelor sale. Dacă în general lumea medicală este familiarizată cu noţiunea de rigiditate a dreptului abdominal şi a musculaturii laterale, atunci când există un focar inflamator subiacent sunt puţini cei care observă şi dau importanţă rigidităţii şi imobilităţii diafragmuluî în cazul unui abces subfrenic, deoarece diafragmul este invizibil şi nu se poate palpa. Totuşi, clinic, imobilitatea diafragmuluî poate fi dedusă din afectarea mişcărilor respiratorii la nivelul bazei toracelui şi a părţii superioare a peretului abdominal.
Trebuie amintit că, în anumite cazuri de apendicită precum şi în alte procese inflamatorii ce produc iritaţia directă sau reflexă a psoa-sului, se poate remarca o flexie a coapsei pe bazin datorită contracţiei muşchiului afectat. Dar, ne putem întreba, cât de des testează cineva prezenţa acestor iritaţii, mai ales când intensitatea lor este mai redusă, aplicând metoda de a pune pacientul să stea culcat pe partea opusă leziunii şi, dacă întinde cât se poate coapsa afectată, să obţină durere sau o amplificare a ei, ca rezultat concludent?
Pe de altă parte, muşchiul obturator intern este acoperit de o fascie densă şi nu poate fi iritat prea repede de inflamaţia pelvină; dar, dacă există un abces în vecinătatea imediată a fasciei (cauzat, spre exemplu, de o perforaţie apendi-culară), va apărea o durere atunci când muşchiul respectiv este solicitat la maximum printr-o mişcare de rotaţie spre interior a coapsei în poziţie de flexie. Durerea este referită la hipogastru. Acest semn clinic este prezent în toate cazurile de apendicită pelvină şi poate apărea şi în alte circumstanţe, cum ar fi hematocelul pelvin, dar atunci denotă o modificare patologică categorică (fig. 1).
Aplicarea cunoştinţelor de anatomie privind traiectoria şi distribuţia nervilor spinali este, de asemenea, importantă pentru diagnostic. Atunci când un pacient acuză o durere lombară care iradiază spre testicul, trebuie amintit faptul că testiculul se dezvoltă embriologic in aceeaşi regiune ca şi rinichiul şi, deşi testiculul coboară spre scrot imediat înainte de naştere, atunci când este în suferinţă el "îşi arată simpatia" pentru structura intraabdominală alături de care s-a dezvoltat, servind ca indicator pentru suferinţa rinichiului. Evident, durerea îndreptată spre testicul nu denotă întotdeauna o maladie genitourinară primară. Probabil că principala inervare a apendicelui vermiform provine din al X-lea segment dorsal, astfel încât o durere într-unui sau în ambele testicule poate fi provocată de o apendicită. Distribuţia durerii la nivelul peretelui dorsal trebuie, de asemenea, notată (fig. 2).
Un alt tip de durere de tip segmental, de mare importanţă, este cea frenică. Diafragmul îşi începe dezvoltarea în regiunea celui de-al iV-lea segment cervical, din care provine majoritatea fibrelor musculare. Fibrele nervoase cu aceeaşi origine (al IV-lea nerv cervical) însoţesc pe cele musculare, formând nervul frenic. Creşterea conţinutului cutiei toracice determină deplasarea caudală a diafrgmului şi poziţia finală a acestuia. Nervii freniri se alungesc pentru a urma muşchiul in deplasarea sa, astfel încât, din punct de vedere diagnostic, această deplasare de la poziţia iniţială este foarte importantă, deoarece orice durere resimţită în regiunea abdominală superioară sau în cea toracică inferioară sau orice hiperestezie detectată în zona de distribuţie a celui de-al IV-lea nerv cervical ne fac ;.ă presupunem că diafragmul este iritat de o leziune inflamatorie sau de altă natură. Semnificaţia diagnostică a unei dureri continue sau intermitente în această zonă (regiunea de distribuţie a celui de-al IV-lea nerv cervical) este încă, uneori, fie neînţeleasă, fie serios neglijată. Durerea referită la extremitatea superioară a umărului poate fi singurul semnal clinic al unui abces hepatic cu tendinţă la perforare transdiafragmatică.
Când un ulcer gastric perforează, lichidul gastric care se scurge poate atinge suprafaţa inferioară a diafragmului, iritând terminaţiile nervului frenic în una sau în ambele părţi, determinând astfel durere în unul sau în amândoi umerii, în porţiunea lor superioară. Durerea referită în regiunea umărului poate, de asemenea, să apară şi în cazuri de abces subfrenic, pleurezie diafragmatică, pancreatită acută, ruptură a splinei şi în unele cazuri de apendicită cu peritonită. Ea este percepută fie în fosa supraspinoasă, deasupra acromionului sau claviculei, fie în fosa subclaviculară (fig. 3). Durerea localizată la vârful umerilor indică o iritaţie a diafragmului median. Nu este suficient să afli de la pacient că îl doare umărul, deoarece o durere la baza gâtului poate fi înregistrată uneori ca o durere la vârful omoplatului, într-o anamneză mai puţin meticuloasă. De asemenea, se poate trece cu uşurinţă peste o durere a umărului prin faptul că pacientul o atribuie unei "artrite". Uneori, când diafragmul este iritat de o leziune de vecinătate, cum ar fi acumularea de sânge datorită unei rupturi a splinei, palparea în regiunea cervicală a nervului frenic poate declanşa durere.
Erori de diagnostic rezultă, de asemenea, din faptul că nu se iau în considerare şi alte detalii anatomice (de exemplu, lipsa de reprezentare în peretele abdominal muscular a segmentelor care formează pelvisul), astfel încât iritaţia nervilor pelvini (din pelviperitonită) nu determină rigiditatea peretelui muscular abdominal. Peritonită care începe profund în pelvis poate, deci, să nu fie acompaniată de nici o rigiditate a peretelui abdominal.
In principiu, rigiditatea peretelui muscular abdominal, ca răspuns la o iritaţie subiacentă, este direct proporţională cu numărul de fibre nervoase somatice ce inervează peritoneul parietal. întregul perete abdominal poate fi divizat în arii manifeste şi nemanifeste, dar numai cele dintâi, cu inervaţie mai bogată, determină rigiditate musculară reflexă. La nivelul pelvisului şi al porţiunii centrale a peretelui abdominal posterior, se pot localiza procese inflamatorii acute (apendicită, abcese) şi, totuşi, nu există rigiditate musculară corespunzătoare, de unde dificultatea de diagnosticare a unui apendice inflamat în pelvis sau retroileal.
Figurile 1-4 relevă importanţa aplicării cunoştinţelor de anatomie în stabilirea diagnosticului afecţiunilor abdominale. Nu mai este necesar să insistăm asupra importanţei pentru diagnostic a cunoaşterii datelor de anatomie topografică a viscerelor abdominale (poziţia, mărimea şi rapoartele respective).
Cunoştinţe de fiziologie |
sus |
Cunoaşterea datelor de anatomie ajută la localizarea proceselor inflamatorii, dar, pentru leziunile viscerale obstructive, aplicarea cunoştinţelor de fiziologie şi fiziopatologie joacă, probabil, un rol mult mai important.
De multe ori, durerile din urgenţele abdominale sunt determinate de starea anormală a unor viscere cavitare, ai căror pereţi sunt prevăzuţi în special cu fibre musculare netede. Aceste viscere cavitare, în caz de inflamaţie, nu au o sensibilitate deosebită şi nu sunt, în mod inevitabil, sensibile la palpare. Este posibil ca pacientul să nu simtă durere, chiar în condiţii de strivire, tăiere sau rupere a intestinului. Stimulii recunoscuţi a declanşa durerea în aceste viscere cavitare sunt tracţiunea, dis-tensia şi contracţia excesivă împotriva unei forţe de rezistenţă. Punerea în evidenţă a unei dureri la nivelul unui viscer cavitar cu musculatură involuntară va indica deci fie distensie locală, gaze sau lichid, fie o contracţie viguroasă. Când această durere localizată la nivelul tubului intestinal este de intensitate moderată, ea se numeşte, de obicei, flatulenţâ, iar, dacă intensitatea ei este foarte mare şi se localizează nu numai în intestin dar şi în alte viscere cavitare (rinichi, uretere, căi biliare, uter), ea este denumită colică.
O colică severă indică totdeauna o obstrucţie de organ cavitar, de multe ori temporară, determinând distensie locală sau contracţii peristaltice. Ea apare în paroxisme, adesea de o violenţă extremă şi se îndreaptă spre teritoriile de distribuţie segmentală corespunzătoare segmentului medular din care derivă inervaţia simpatică a vis-cerului afectat. Colica având origine Ia nivelul intestinului subţire determină o durere îndreptată îndeosebi spre regiunile epigastrică şi ombilicală, pe când colica având origine la nivelul intestinului gros este percepută de obicei în hipogastru. Colica secundară distensiei căilor biliare este resimţită de obicei în regiunea subscapulară dreaptă, în timp ce colica renală se simte în regiunea lombara, uneori cu iradiere în testiculul corespunzător. Colica severă este una din cele mai teribile încercări la care poate fi supusă o fiinţă umană. Pacienţii sunt agitaţi, se zvârcolesc, se răsucesc, se chircesc, căutând mereu o poziţie antalgică pe care nu o găsesc. Aceste elemente caracteristice pentru durerea cauzată de o obstrucţie sunt complet diferite de durerea cauzată de peritonită, care imobilizează bolnavul, orice mişcare, în general, amplificând durerea.
Un alt fenomen fiziologic important este acela că sensibilitatea provocată de iritaţia nervilor ca urmare a unei leziuni unilaterale nu este resimţită, de obicei, şi controlateral. Spre exemplu, pleurezia dreaptă va produce uneori sensibilitate şi rigiditate musculară numai în partea dreaptă, nu şi în regiunea iliacă stângă. Dacă degetele examinatorului, bine inserate în fosa iliacă stângă, împingând profund spre dreapta, traversând linia mediană, vor produce o sensibilitate crescută, aceasta indică o leziune inflamatorie profundă în fosa iliacă dreaptă.
O durere izolată, oricât de severă ar fi, nu poate produce, singură, instalarea unui şoc, aşa cum este conceput el astăzi. Astfel, la unii pacienţi cu ulcer perforat acut sau cu "colică biliară" care acuză de la debut paliditate, transpiraţii, tahicardie, tensiunea arterială poate fi normală sau chiar uşor ridicată din cauza eliberării de catecolamine. Adevăratul şoc se instalează brusc, în câteva minute sau în una-două ore de la apariţia durerii abdominale acute, sugerând o hemoragie intraabdomi-nală. Şocul care apare în stadiile mai tardive ale situaţiilor catastrofale intraabdominale este rezultatul pierderii volumului intravascular din multiple cauze: (1) vărsături sau diaree, (2) sechestrarea lichidului din intestinul destins, (3) sechestrarea lichidului în cavitatea peritoneală inflamată sau (4) sângerarea în cadrul infarctului intestinal.
Durerea viscerală |
sus |
Există câteva aspecte importante ce trebuie mereu avute în vedere în legătură cu senzaţia şi durerea resimţite la nivelul intestinului subţire, al intestinului gros şi al diverticulelor lor - apendicele vermiform, diverticulul Meckel, precum şi ceilalţi diverticuli atât de numeroşi din intestinul gros.
Intestinele, ca atare, sunt insensibile la atingere şi la inflamaţie atât timp cât nu este afectat peritoneul adiacent. Cu toate acestea, o durere severă poate surveni din oricare porţiune a intestinului atunci când rumenul său este destins sau când musculatura sa se contractă violent. Această durere este întotdeauna resimţită de-a lungul liniei albe a abdomenului, undeva anterior, cu excepţia situaţiei în care porţiunea de intestin afectată se află în imediata apropiere sau în contact cu peritoneul pereţilor abdominali, care este foarte bine inervat de nervi somatici senzitivi.
Aceste remarci sunt importante în special In cazul inflamaţiilor apendiculare şi ale veziculei biliare. In acest al doilea caz, hipersecreţia de mucus, secundară inflamaţiei şi iritaţiei mucoasei, determină distensia veziculei biliare, care se manifestă clinic prin durere abdominală cu sediu central. Totuşi, la manipulare şi presiune, această veziculă destinsă poate fi nedureroasă; durerea centrală poate scădea în intensitate, în timp ce procesul inflamator rămâne şi se extinde treptat prin peretele vezicular, până ce produşii inflamaţiei sau bacteriile penetrează acest perete, irită nervii peritoneului parietal, cauzând durere locală severă.
Corticosteroizii adrenali şi boala abdomenului acut |
sus |
Pacienţii supuşi cronic la corticoterapie pot fi afectaţi de acest tratament sub diferite forme ce vizează boala abdomenului acut.
1. Este bine cunoscut faptul că această terapie diminuează simpto-mele produse de procesul inflamator. Orice inflamaţie acută, cu sau fără peritonită localizată sau generalizată, poate evolua mai silenţios, fără ca simptomele şi semnele caracteristice inflamaţiei să fie suficient de manifeste ca să fie şi alarmante. Chiar perforaţia unui ulcer gastric poate provoca, în stadiile timpurii, doar o simptomatologie atenuată. Febra este, de obicei, complet suprimată de corticoterapie. De aceea, evaluarea unei dureri abdominale este foarte dificilă la aceşti bolnavi, iar în cazurile ambigue laparotomia este de dorit.
2. Date mai curând neconcludente au fost aduse ca să arate că pacienţii supuşi corticoterapiei ar fi mai expuşi la ulcer peptic sau la complicaţiile unui ulcer preexistent.
Rezultatele concludente în acest sens se referă la bolnavii cu artrită reumatoidă trataţi cu doze mari de corticosteroizi. Aceşti bolnavi trebuie, deci, să fie ţinuţi sub observaţie în vederea apariţiei unui ulcer gastric. Se pare însă că şi medicamentele anti-inflamatorii non-steroidiene, care se administrează acestor bolnavi, sunt la fel de ulcerogene, dacă nu chiar mai mult decât steroizii.
3. Recent s-a semnalat o varietate bizară, cu etiologie necunoscută, de perforaţii acute ale intestinului subţire şi ale colonului la bolnavi fără antecendente digestive trataţi mult timp şi intens cu corticosteroizi, cel mai frecvent la bolnavi cu colagenoze.
In atenţia pacienţilor în tratament cu corticosteroizi |
sus |
Din cele menţionate rezultă că atenuarea durerii abdominale la pacienţii sub corticoterapie cronică face imperativ necesară analiza foarte atentă a oricărui tip de durere, fie ea cât de moderată. A neglija acest avertisment poate avea urmări serioase, iar explorarea chirurgicală a abdomenului trebuie să fie mai timpurie decât la ceilalţi pacienţi netrataţi cu corticosteroizi.
Excluderea unor afecţiuni medicale
Atunci când se face diagnosticul unui caz de abdomen acut, înaintea concluziei că afecţiunea cu care avem de a face este de resort chirurgical, trebuie exclusă întotdeauna posibilitatea existenţei unei afecţiuni medicale. Anumite aspecte ale bolilor ce simulează situaţii catastrofale intra-abdominale pot fi clarificate fie în secţiile medicale ale unor mari unităţi spitaliceşti, fie printr-o practică medicală generală extinsă. In cursul evoluţiei lor, mai devreme sau mai târziu, unele boli cardiace, nefrita cronică interstiţială, arterioscleroza, ciroza hepatică, tuberculoza, peri-tonita şi multe alte afecţiuni pot pune probleme de diagnostic diferenţial cu abdomenul acut.
Medicul care se pregăteşte în mod serios să examineze complet şi să pună un diagnostic corect, în cazul pacienţilor cu durere abdominală acută, trebuie să fie bine familiarizat cu aceste afecţiuni şi cu manifestările lor proteiforme.
Avizul de laparotomie nu trebuie dat cu prea mare uşurinţă. Această decizie trebuie luată numai de un medic cu o gândire matură şi numai după o examinare completă a bolnavului. Este regretabilă o "laparotomie albă" sau să observi de abia ulterior prezenţa unei albuminurii severe sau că plămânii nu au fost examinaţi.
Dacă însă, după un examen atent, se ajunge la concluzia că intraabdo-minal există o afecţiune vindecabilă chirurgical, care altfel ar putea evolua spre agravare, nu trebuie să existe nici o ezitare în recomandarea intervenţiei chirurgicale. Cel mai bun sfetnic este un diagnostic corect.
Efectul antibioticelor
Nu ar fi deloc inoportună, ca o notă de precauţie, semnalarea unor posibile efecte ale antibioticelor asupra simptomelor inflamatorii din abdomen. Folosirea frecventă a antibioticelor (deseori când diagnosticul este nesigur) implică o anamneză farmacologică atentă. Medicul examinator, înainte de a pune diagnosticul, este bine să-1 întrebe pe bolnav dacă i s-a administrat recent un antibiotic şi care anume. în acest caz examinarea trebuie făcută cu cea mai mare atenţie, ţinând seama de posibilele acţiuni ale antibioticelor. Ele nu pot rezolva o perforaţie apen-diculară, dar pot să mascheze şi să diminueze simptomele unei peritonite.
Necesitatea de a pune un diagnostic
