Putine situatii clinice sunt atat de pretentioase si de necesar a fi urmarite pentru diagnosticarea la timp a unor entuale complicatii nedorite, ce ar putea surni in perioada postoperatorie, asa cum este cazul celor operati pentru abdomen acut. Suprapunerea durerilor cauzate de incizia abdominala si de plaga operatorie, precum si modificarea reactivitatii generale prin medicatia administrata preoperator, in timpul anesteziei si postoperator ridica uneori probleme in diagnosticarea, si asa dificila, a durerii abdominale acute. Chirurgul trebuie sa interogheze si sa examineze bolnavul cel putin de doua ori pe zi postoperator, deoarece este necesar sa surprinda la timp unele modificari de simptomatologie, care, uneori, ar putea aa o importanta cruciala.
Cuprins:
Evoluţia stării postoperatorii necomplicate |
sus  |
întrucât urmează să discutăm unele complicaţii posibile în evoluţia unui abdomen acut postoperator, este bine să reamintim evoluţia obişnuită, necomplicată, în chirurgia abdominală.
Durerea. In perioada imediat postoperatorie, durerea se menţine, de obicei, constantă, la fel de intensă sau ceva mai moderată, dar cu exacerbări produse prin mişcare, prin respiraţii profunde sau prin tuse, ceea ce ii determină pe pacient să stea liniştit în pat- Durerea este mai pronunţată în primele 12-24 de ore după operaţie, pentru ca, apoi, în următoarele câteva zile, să diminueze treptat. Pe măsură ce durerea scade in intensitate, caracterul ei de continuitate este primul care dispare, astfel încât pacientul, atât timp cât stă liniştit, se simte foarte bine. Persistenţa durerii la mişcare, chiar dacă uneori continuă timp de 2 sau 3 săptămâni, se va reduce treptat, după care va dispărea, lăsând bolnavului doar o stare de disconfort moderat. Pacientul vârstnic ,arc o percepţie mai redusă la durere, o suportă mai uşor, comparativ cu cel tânăr, mai ales dacă acesta din urmă este şi foarte musculos. Personal, nu am constatat nici o diferenţă în ceea ce priveşte senzaţia de disconfort care ar rezulta din modul în care s-a efectuat incizia - vertical sau orizontal, deşi am observat că inciziile făcute la nivelul abdomenului inferior par să fie mai puţin dureroase, în comparaţie cu cele de la nivelul abdomenului superior.
"Spasmele". Ocazional, în primele 36-48 de ore, ar putea să apară, în mod surprinzător, unele dureri intense, cu caracter spastic, localizate fie în dreptul inciziei, fie, mai generale, la nivelul întregului abdomen. Chirurgul, care nu cunoaşte existenţa posibilă a acestui sindrom dureros, ar putea trage o concluzie eronată, diagnosticând o complicaţie postoperatorie severă, chiar catastrofală- Totuşi, acest sindrom spastic dureros este atât de clasic, încât ar putea fi foarte uşor de recunoscut. Aceste "spasme" sunt declanşate printr-o mişcare, uneori minoră, a pacientului, a patului, după tuse sau fără nici o cauză aparentă. "Spasmele" durează circa 30 de secunde şi sunt doar parţial calmate prin doze mari de analgezice şi/sau de relaxante musculare. In timpul "spasmului", întregul abdomen este în tensiune şi rigid. In perioadele de \'acalmie, între spasme, pacientul este liniştit, ca orice persoană cu o evoluţie postoperatorie obişnuită. "Spasmele" cele mai intense apar precoce după intervenţia chirurgicală, în primele ore, dar diminuează treptat şi dispar după 36-48 de ore. Sindromul este mai des întâlnit la bărbaţi, cu musculatură dezvoltată, după incizii efectuate la nivelul abdomenului superior şi după suturi făcute "în masă", deşi nu se limitează numai la aceste situaţii.
După părerea mea, aş vedea aceste acuze ca o exagerare extremă a unor simple dureri, obişnuite după operaţii, dar care sunt, exacerbate prin mişcări bruşte sau prin tuse-
Durerile de "tranzit gazos". Acestea apar frecvent, dar nu invariabil, în perioada postoperatorie. Ele sunt, în mod evident, de natură colicativă şi, de regulă, precedă cu 12-24 de ore trecerea flatusului. Eliminarea gazelor duce, de obicei, la ameliorarea durerilor. Durerile pot fi foarte severe, şi am văzut chiar chirurgi, colegi, în postură de pacienţi, convinşi că au o ocluzie intestinală. In momentul apariţiei lor\', abdomenul devine adesea ceva mai destins, dând oarecare greutate supoziţiei de ocluzie. Atunci când apar, aceste dureri sunt mai frecvente după circa 2 zile de la efectuarea unor operaţii, cum ar fi: colecistec-tomia sau vagotomia cu drenaj, şi după circa 4 zile de la rezecţiile de colon sau după operaţii pe aortă. Persistenţa lor sau a unor distensii abdominale moderate sugerează puternic prezenţa unor ocluzii intestinale parţiale-. Personal, sunt convins că, de multe ori, aşa-numitul ileus tardiv, sau ileusul persistent, reprezintă, de fapt, episoade de ocluzie intestinală parţială.
De reţinut că în orice moment al evoluţiei postoperatorii apariţia unui tip nou de durere, diferită de cele obişnuite, oricât de neînsemnată ar părea, nu trebuie să fie ignorată, ci trebuie să i se acorde o urgentă şi meticuloasă atenţie.
Greaţa şi vărsăturile. Siint foarte frecvente, în primele 12-18 ore de la operaţie, probabil ca un rezultat al anestezicelor administrate. De multe ori, vărsăturile consistă din mici eliminări de material clar sau bilios. Ele trebuie diferenţiate de vărsăturile care apar în dilataţia gastrică acută, unde se prezintă cu un debit mare (având un caracter de revărsat de tip "prea plin"), conţinând şi mici cantităţi de material adesea mai închis la culoare, chiar negricios, care pur şi simplu ţâşneşte în gura bolnavului, acesta fiind, concomitent, asaltat şi de sughiţuri. Important de reţinut este că vărsăturile, la un pacient fără complicaţii, nu apar după 24 de ore; dacă totuşi sunt prezente, ele ar sugera debu-tul unor complicaţii.
Tulburările de tranzit intestinal- Constipaţia şi incapacitatea de a elimina gazele sunt aproape constant prezente posloperator.
Ele se re-mit spontan, de obicei în 2 sau 3 zile după operaţii intraabdominale minore sau mijlocii şi după 4 sau 5 zile după intervenţii chirurgicale extinse. Trecerea unei cantităţi mari de flatus sau a unui scaun abundent reprezintă cele mai bune indicii asupra ileusului adinamic postope-rator. Scaunele apoase, relativ frecvente, de 4 sau de 5 ori în 24 de ore, sunt destul de frecvente după remiterea ileusului de tip prelungit. Dacă acestea apar însă precoce, în prima sau a doua zi după operaţie, ele pot semnifica fie o compromitere a circulaţiei intestinale, cum ar fi cea care apare în ischemia colonică - după intervenţiile mari pe colon -, sau în ocluzia intestinală. Constipaţia persistentă, după 5 sau 6 zile, de multe ori indică fie prezenţa unei ocluzii intestinale complete, fie apariţia unui alt eveniment intraabdominal, posibil catastrofal, în timp ce instalarea tardivă, Ia o săptămână după operaţie, a unei diarei ar putea sugera o ocluzie intestinală parţială, în special dacă se notează şi o dis-tensie abdominală. In orice caz, pasajul unui scaun său al unui flatus nu este o garanţie că totul este în ordine în cavitatea peritoneală!
Inspecţia şi palparea. Aceste manevre au cea mai mare valoare pentru pacient în perioada imediat postoperatorie. Inspecţia şi palparea trebuie efectuate conştiincios, de două ori pe zi, cu bolnavul la pat, în aceeaşi poziţie orizontală. A nu proceda în acest fel înseamnă a risca nedescoperirea la timp a unor modificări intraabdominale precoce, uneori în aparenţă minore, dar cu posibile consecinţe severe.
Inspecţia pacienţilor imediat după operaţie denotă o vigilenţă deosebită a medicului de a pune în evidenţă, în primele 24 de ore de la operaţie, eventuala inhibare a participării abdomenului la mişcările respiratorii, proces care apoi, treptat, se normalizează. In adevăr, după 48 de ore, această limitare a mişcărilor dispare în maro parte, iar abdomenul îşi poate mări volumul faţă de situaţia sa anterioară, după care, destul de repede, distensia abdominală cedează complet.
Sensibilitatea dureroasă spontană şi la palpare, precum şi rigiditatea adevărată sunt elemente prezente precoce (imediat după operaţie), cel mai evident în zona inciziei, şi care, în mod treptat, diminuează ca intensitate, spre periferia inciziei. Mai ales în timpul examinării postoperatorii, cu multă blândeţe, a pacientului, chirurgul poate fi, şi trebuie să fie, apreciat de acesta. Procedeul clasic de a estima sensibilitatea dureroasă prin decompresiune (de tip rebound) nu trebuie să fie niciodată aplicat postoperator.
Sensibilitatea dureroasă la palpare şi rigiditatea musculară, pe măsura trecerii timpului, au tendinţa de a da înapoi, scăderea intensităţii lor producându-se treptat, pornind de la periferie spre zona inciziei. Punerea în evidenţă a acestei remisiuni progresive nu se poate face decât dacă bolnavul va fi examinat de acelaşi medic, de două ori pe zi şi cu aceeaşi maximă blândeţe. In felul acesta se creează b bază de apreciere, la care se poate raporta orice modificare ulterioară. Acest lucru ar reprezenta un avantaj şi pentru examinator, care astfel s-ar familiariza cu multe subtilităţi clinice.
Auscultaţia. Contrar credinţei majoritare, auscultaţia zgomotelor peristaltice abdominale are o valoare redusă şi adesea înşelătoare în privinţa controlului imediat postoperator al evoluţiei unui pacient operat de abdomen acut. In primele 24 de ore se aud câteva zgomote peristaltice după care, în zilele următoare, se detectează o constelaţie întreagă de date auscultatorii, variate şi fără semnificaţie precisă.
Din cauza notării acestora, de regulă, ca "zgomote abdominale normale la ausculta-ţie", se poate întâmpla ca unele din cele mai grave evenimente intra-abdominale posibile să apară postoperator, să fie trecute cu vederea sau neglijate. Atunci când, după un timp, zgomotele peristaltice iniţiale revin, sunt mulţi cei care interpretează faptul ca pe un semn clinic ce ar permite reluarea alimentaţiei per oral, dar şi această indicaţie s-ar putea dovedi imprudentă din partea unui medic prea optimist-
Auscultaţia este într-adevăr de mare valoare în detectarea unei pneumonii, a unui infarct pulmonar sau atelectazii pulmonare. Perceperea la auscultaţie a unor frecătnri deasupra locului unde s-a făcut o biopsie hepatică, deasupra unei eventuale metastaze sau chiar, ocazional, deasupra unei zone de peritonită este foarte preţioasă pentru diagnostic în condiţiile unei dureri abdominale atipice sau de orice fel.
Febra. Febra este prezentă aproape întotdeauna în perioada postoperatorie, dar consideraţii largi asupra multiplelor posibilităţi de apariţie a acestei stări nu intră în scopul şi cadrul acestei cărţi. Este suficient să spunem eă după orice intervenţie pe abdomen apare, invariabil, febră. Această noţiune trebuie definită cantitativ, ca fiind o temperatură orală mai mare de .09,6° F (37,5° C).
In cursul unei evoluţii absolut necomplicate după operaţii pe abdomen, temperatura nu depăşeşte decât rareori 100 F (37,8°C) sau 100.2 F (37,9°C) în prima noapte după intervenţii\', pentru ca, ulterior, să scadă, treptat. Dacă în timpul unor intervenţii chirurgicale extinse, cu procedee ce implică retroperitoneul sau aorta, pacienţii devin hipotermici, după operaţie, temperatura orală poate să crească in primele 24 de ore până la 102°F (38,9°C). Este foarte importantă observaţia privind necesitatea de a urmări tendinţa de creştere zilnică a temperaturii orale, luată corect şi întotdeauna în aceleaşi momente, timp de mai multe zile. Astfel, o creştere a temperaturii orale, oricât de mică, spre exemplu de numai 0,5°F (0,27"C), care se adaugă în mod constant, în fiecare zi, timp de 3 sau 4 zile postoperator, prevesteşte deseori existenţa unui abces care se dezvoltă fie în plagă sau,: mai grav, în peritoneu.
Evoluţia stării postoperatorii complicate
Nu ştiu cum s-ar putea sublinia mai mult importanţa notării apariţiei unor modificări nefavorabile - oricât de subtile sau minore ar fi -\' ale simptomelor obişnuite în perioada postoperatorie, întrucât ele ar putea constitui indicii prevestitoare ale unor serioase complicaţii. Se aude deseori despre o ruptură a unei anastomoze, însoţită de perito-nită, complicaţie postoperatorie care determină o stare de şoc şi o deteriorare generală gravă a stării pacientului, clar o citire atentă a istoricului şi a evoluţiei notate corect în foaia de observaţie arată că ceva era totuşi în neregulă, cu câteva zile înainte.
Peritonita apare precoce în perioada postoperatorie la pacienţii care au fost operaţi pentru acest diagnostic şi, de asemenea, la cei care pre-operator nu aveau peritonita, dar la care cavitatea abdominală a fost contaminată în timpul operaţiei. A doua eventualitate este în general posibilă dacă intestinul obstruat a fost pătruns sau în cazul în care contaminarea fecală a fost mare în timpul anastomozei intestinale deschise. De reţinut că peritonita care apare între zilele a patra şi a opta sau a noua postoperator este aproape întotdeauna cauzată de o ruptură a anastomozei.
Peritonita precoce. Durerea produsă de peritonita precoce în perioada postoperatorie este foarte greu de diferenţiat de durerea incizio-nală obişnuită. Ea este adesea ameliorată sau anihilată de narcotice şi antibiotice. Aspiraţia intraoperatorie şi diluţia materialului purulent poate, in mod temporar, să mascheze durerea din peritonita. In mod surprinzător, deci, lipsa durerii nu ar trebui să fie interpretată ca indicând absenţa peritonitei. Greaţa şi vărsăturile pot continua şi după primele 12-24 de ore, exceptând bolnavii cărora li s-a introdus un tub de aspirat conţinutul gastric. In ciuda aspiraţiei gastrice, clementul esenţial pentru diagnosticul de peritonita precoce îl rcprezinlă distensia abdominală persistentă.
întrucât febra este frecvent mascată de antibiotice, distensia abdominală şi nerezolvarea ileusului sunt uneori greşit interpretate ca semne de ocluzie mecanică. în această conjunctură, intervenţia chirurgicală indicată este nu numai dificil de efectuat, dar şi, uneori, vital periculoasă. In general, se ignoră faptul că pirozisul este frecvent asociat cu distensia abdominală. Presiunea intraabdominală crescută poate depăşi rezistenţa sfincterului inferior al esofagului, de altfel normal, provocând pirozis. Acest simptom indică, de obicei, nevoia de a se incerca o decompresiune gastrică şi intestinală, mai curând decât de a administra antiacide, care se prescriu adesea în mod reflex, de rutină. Distensia şi sughiţurile pot persista 7 sau 10 zile şi, uneori, chiar 2 săptămâni, dacă peritonita a fost severă şi generalizată. Lipsa remiterii distensiei după 2 săptămâni implică de obicei fie apariţia unei ocluzii mecanice sau/şi a unui abces abdominal. Persistenţa febrei şi a distensiei indică mai curând un abces.
Pe toată perioada de evoluţie a peritonitei precoce postoperatorii, sunt necesare volume mari de lichid extracelular, pentru a se evita tahicardia, hipotensiunea şi oliguria, fenomene ce ar apărea în cazul în care nu se Va asigura această cerinţă.
Peritonita tardivă postoperatorie. Apariţia acestei complicaţii, la un pacient care nu avea înainte de operaţie nici un semn de peritonita, este aproape întotdeauna rezultatul unei dehiscenţe postoperatorii a anastomozei.
Durerea este de obicei prezentă, modificând starea postoperatorie obişnuită, de disconfort. Orice durere nou-apărută sau orice durere pornită de Ia nivelul inciziei trebuie privită cu suspiciune. Durerea secundară unei complicaţii serioase, cum ar fj ruperea anastomozei, este alteori interpretată eronat ca fiind cauzată de tranzitul gazelor- Pacientul devine de obicei anorexie, acuză arsuri epigastrice, greaţă şi vărsături. Abdomenul devine destins, deşi nu atât de mult Ca în fazele de peritonita precoce. Sensibilitatea dureroasă Ia palpare şi rigiditatea sunt, de asemenea, prezente, dar sunt atât de moderate, încât pot preta Ia confuzii. Încă mai înşelător poate fi faptul că, deseori, pasajul flatusului şi al materiilor fecale continuă. Febra este unul din simptomele cele mai folositoare pentru diagnostic. Apariţia ei poate fi anunţată printr-un frison pentru ea, ulterior, să ajungă rapid la valori mari în cazul unor rupturi bruşte, masive, sau să crească în mod treptat în fiecare seară, până când atinge valori maxime.
In momentul în care se va face simţită necesitatea unor mari cantităţi de lichid extracelular sau când vor apărea tahicardia şi hipotensiunea, acestea vor fi deja evenimente tardive, indicând o întârziere a diagnosticului. Un diagnostic pozitiv se poate obţine în deplină siguranţă prin utilizarea unor substanţe de contrast radioopace, hidrosolubile, în cazul în care anastomozele superioare gastrointestinale sau cele colonice ridică probleme de nefuncţionalitate. In cazul unor anastomoze inaccesibile unui examen radiologie, cum ar fi cele ale trac-tului biliar cu un intestin nefuncţional, rămâne ca diagnosticul să fie pus numai pe baze clinice.
Diagnostic diferenţial |
sus |
1. Durerile de "tranzit gazos". Acestea sunt cele mai frecvente dureri ,,de tip nou" care apar postoperator, la pacienţi care, înainte de intervenţie, nu acuzau nici un simptom de acest fel. Cel mai adesea, ele trebuie să fie diferenţiate de cele secundare unei rupturi anastomotice realizate în urma actului operator, prin caracterul lor intermitent şi colicativ, precum şi prin lipsa febrei.
2- Ocluzia intestinală. Diagnosticul diferenţial între ocluzia postoperatorie precoce şi ruptura anastomotică se face în acelaşi mod ca mai sus.
3. Infecţia plăgii. Atunci când rana se infectează, se pot nota febră,
durere şi sensibilitate abdominală. Ultimele două sunt localizate la nivelul inciziei care, deşi timp de câteva zile poate avea un aspect normal, neinflamat, se va modifica, devenind de culoare roşu-deschis.
4. Alte afecţiuni abdominale. Se pare că în perioada postoperatorie pacientul este predispus în mod special să dezvolte o colecis-tită acută, chiar şi în absenţa unor calculi biliari. Mai trebuie avută în vedere şi posibilitatea apariţiei unui ulcer perforat sau a unei apendicite acute.
Abcesele intraabdominale se dezvoltă după o criză de peritonită generalizată sau când, în timpul operaţiei, apare o contaminare extensivă a unei cavităţi peritoneale virgine, în special dacă hemostaza a fost mai puţin corect făcută decât ar fi trebuit. Abcesele nu apar aproape niciodată atunci când operaţia intraperitoneală a fost curată, sterilă, afară de cazurile în care s-a utilizat un drenaj prelungit sau în care s-ar fi uitat înăuntru un corp străin, cum ar fi un tampon de vată. Prezenţa unui abces devine de obicei evidentă după 7 sau 10 zile de la operaţie, dar, câteodată, întârzie să apară mai multe săptămâni sau chiar luni, atunci când s-au administrat în mod necorespunzător şi prelungit antibiotice sau corticosteroizi.
SEMNE ŞI SIMPTOME
1. Febra. In cazul unui abces, febra poate fi singura manifestare. Evoluţia naturală a febrei nu trebuie să fie influenţată sau mascată prin administrarea prea grăbită de antipiretice sau antibiotice, în afară de cazul în care s-a stabilit deja un diagnostic specific. Altfel, utilizarea acestor agenţi ar putea să întârzie diagnosticul timp de câteva luni sau chiar ani. Importanţa necesităţii unor examinări repetate nu poate fi îndeajuns subliniată. Febra poate să continue zile sau săptămâni, până când un abces postoperator să poată fi detectat prin examinări fizice sau prin alte mijloace-
2. Durerea şi sensibilitatea la palpare. De obicei acestea sunt prezente ..într-un oarecare grad, dar intensitatea lor poate fi remarcabil de redusă. Este surprinzător faptul că durerea şi sensibilitatea la palpare sunt deseori absente la pacienţi cu abcese subdi-afragmatice. în prezenţa unei febre prelungite la un pacient suspectat de a fi purtătorul unui abces, o examinare atentă a durerii şi a sensibilităţii la palpare ar trebui să fie făcută cel puţin de două ori pe zi.
3. Formaţiunea tumorală. Dezvoltarea unei formaţiuni, apărută "de novo", care nu fusese detectată anterior, la un pacient cu mare suspiciune de abces confirmă aproape invariabil diagnosticul. Aceasta poate fi detectată prin examinare abdominală, dar, de asemenea, nu trebuie neglijată nici examinarea pelvină atentă şi/sau rectală prin tuşeu.
Alte examinări. Examinarea radiologicu mai poate evidenţia un revărsat pleural de vecinătate, o limitare a mişcărilor diafragmului şi o ascensiune a diafragmului în cazurile de abces subfrenic. Ocazional, nivelurile hidroaerice pot, de asemenea, să fie văzute pe o radiografie simplă, în ultimii ani, ultrasonografia şi tomografia computerizată au ajutat mult punerea diagnosticului. Fiecare din aceste ultime două metode este grefată de rezultate fals pozitive şi fals negative. Totuşi, deseori, aceste teste moderne sunt de mare ajutor nu numai în confirmarea diagnosticului, dar, mai ales, în stabilirea foarte precisă a localizării leziunii.
Ocluzia intestinala |
sus |
După părerea mea, aşa-numitul ileus adinamic tardiv este, de fapt, adesea, un simplu episod de ocluzie parţială a intestinului subţire. Pacientul care prezintă un abdomen destins, inclusiv un disconfort inerent, considerat ca fiind datorat "reluării prea timpurii a alimentaţiei per oral" sau "suprimării prea devreme a aspiraţiei prin tub", nu are, de multe ori, altceva decât o minoră ocluzie intestinală a intestinului subţire, apărută postoperator.
Semne şi simptome. Simptomele unei ocluzii a intestinului subţire apărute postoperator nu diferă de simptomele unui pacient cu ocluzie intestinală obişnuită, cu singura deosebire că în primul caz este vorba, cel mai adesea, de o ocluzie incompletă. Din această cauză, semnele şi simptomele vor fi limitate la distensie abdominală şi pirozis. In plus, se notează şi scaune apoase şi frecvente (10-12 pe zi), cu eliminări mici, sau chiar deloc, de gaze, ce pot fi înşelătoare. In prezenţa febrei, ocluzia parţială sau completă, la un bolnav recent operat, sugerează existenţa unui abces.
Rareori examinările radiologice sunt capabile să diferenţieze o ocluzie parţială a intestinului subţire de un ileus adinamic prelungit deoarece, în ambele situaţii clinice, prezenţa gazelor este evidentă la nivelul intestinelor gros şi subţire.
Totuşi, ocazional, radiografia simplă verticală a abdomenului ar putea demonstra în mod clar un diagnostic de ocluzie a intestinului subţire, dacă acesta este mult dilatat şi, în acelaşi timp, colonul este lipsit de gaze. în caz contrar, evidenţierea gazelor numai la nivelul colonului la un pacient cu abdomen destins, având dureri "de tranzit gazos", poate servi pentru diferenţierea acestor dureri de o ocluzie mecanică autentică.
Evoluţia stării postoperatorii necomplicate
