Recenta epidemie de AIDS (acqidred imunodeficiency syndrome), sindrom cunoscut, de asemenea, sub numele de SIDA, si folosirea pe scara tot mai larga a medicamentelor imunosupresoare fie in prevenirea rejectiei la transte, fie in tratamentul altor maladii au dus la recunoasterea faptului ca exista grupuri de pacienti foarte susceptibile la anumite boli rare, ce nu se intalnesc frecvent in populatia generala. Daca pacientii supusi transtului sau cei cu neoplasme supusi chimiotera-piei sunt bine cunoscuti, nu acelasi lucru se poate spune despre bolnai de SIDA. Grupul social de pacienti cu risc crescut de a avea SIDA include: homosexualii sau barbatii bisexuali, prostituatele, narcomanii ce utilizeaza droguri pe cale i. v., politransfuzatii, inclusiv hemofilicii, locuitorii din Zair, din alte zone din Africa sau transferati in Europa- Prezenta unor limfadenopatii inexplicabile, mai ales daca sunt localizate in doua sau mai multe zone extrainghinale, sau date anamnestice prind o pneumonie cauzata de Pneumocystis carinii trebuie sa trezeasca sau sa mareasca suspiciunea clinicianului pentru pacientul avut in grija. La fel, patologia anorectala, incluzand abcesele si fistulele anorectale, sau rectita gonococica sunt frecvent intalnite la bolnai de SIDA. Nu este scopul acestui modul de a discuta separat fiecare din urgentele abdominale acute care pot fi intalnite la pacientii imunocompromisi, deoarece aceste stari clinice au fost descrise in modulele precedente. Mai curand se urmareste a se retine atentia cititorului asupra varietatii de posibilitati clinice intalnite la acesti pacienti.
Atenuarea semnelor si a simptomelor
Ca si in cazul pacientilor tratati intensiv cu corticosteroizi ( modulul 23), semnele si simptomele sunt adesea atenuate la imunocompromisi, chiar si in prezenta unei peritonite severe. De aceea, cel mai usor grad de durere spontana, sensibilitatea la palpare sau distensia abdominala trebuie sa fie evaluate cu atentie si urmarite cu toata seriozitatea-Cresterea temperaturii corpului tinde, de asemenea, sa fie mai mica la bolnai imunocompromisi in atie cu cei non-compromisi. In nameroase ocazii, toiul se reduce numai la aprecierea semnelor si sim-ptomelor minore, dar precise, care ar suferi modificari minime, decelabile la examinari atente si repetate la intervale mici, de cateva ore, pentru a obtine date conngatoare pentru chirurg de a decide o lapa-rotomie de urgenta.
Perforatiile tractului gastrointestinal
Perforatiile tractului gastrointestinal pot aparea ca o consecinta fie a unor infectii neobisnuite, fie a unor tumori sau unor cauze necunoscute.
Infectiile cu citomegalorus reprezinta una din cele mai frecvente cauze de perforatie a colonului la imunocompromisi, uneori in asociatie cu un lou clinic de megacolon toxic. Perforatii similare pot fi produse si prin Cryptosporidium. S-au raportat perforatii ale intestinului subtire distal, produse prin granuloamele cazeoase secundare infectiei cu Myco-bacterium tuberculosae sau cu, mai putin obisnuitul, Mycobacterium aare intracellulare (MAI)- De fapt, infectiile eu M. aare sunt mai frecvente ia pacientii cu SIDA, decat infectiile obisnuite cu M. tuberculosae. Astfel de infectii cu MAI sunt adesea larg diseminate. Edent, sunt intalnite, de asemenea, si perforatii in asociatie cu stari clinice mai frecvente, cum ar fi apendicita acuta si diverticulitele-
Limfoamele si sarcomul Kaposi sunt cele mai frecvente tumori intalnite la pacientii cu SIDA si reprezinta, uneori, locul de predilectie al unor perforatii ale intestinului subtire. Leziunile cutante pigmentate ale larg-raspanditului sarcom Kaposi sunt localizate cel mai frecvent la nivelul fetei, capului, gatului si chiar al catatii bucale. Prezenta lor sugereaza sarcomul sceral Kaposi.
Alte stari clinice
Colecistita acuta, adesea nelitiazica, este frecvent intalnita la pacientii imunocompromisi. Diagnosticul trebuie sa se bazeze in special pe anamneza si pe examenul fizic, deoarece ultrasonografia si colecistogra-fia pot fi inselatoare in absenta calculilor biliari. Peretele colecistului si/sau continutul biliar pot fi infectate cu cytomegalorus, Candida al-bicans, Salmonella sau Cryptosporidium- Grade diferite de icter pot aparea uneori din cauza unor multiple stricturi la nivelul coledocului, dar si al duetelor biliare intrahepatice, ca rezultat al unei infectii cu Cryptosporidium. Daca prezenta acestor stricturi este recunoscuta, interventia chirurgicala este contraindicata.
Ocluzia intestinala poate fi secundara unei obstructii luminale directe, dar si unui proces de invaginatie secundar sarcomului Kaposi, unui limfom sau, in unele cazuri, unui granulom intestinal.
Abcesele splenice, determinate de Candida sau Salmonella, nu sunt rare, si ele se pot fisura sau rupe, provocand un lou clinic de perito-nita localizata sau generalizata.
Aceasta complicatie necesita de obicei splenectomie pentru a preveni eventuale insamantari ulterioare in catatea peritoneala. A fost descrisa la pacientii cu SIDA si o peritonita primara de cauza necunoscuta, precum si o peritonita secundara prin ruptura unor ganglioni mezenterici in contextul unei toxoplasmoze-
Pneumonia cauzata de Pneumocystis carinii este extrem de frecventa la pacientii cu SIDA. Este important de a recunoaste aceasta stare clinica frecventa, pentru a eta o operatie inutila si pentru ca tratamentul durerii cu punct de plecare la nivelul pleurei poate oferi rezultate bune, mai ales daca agentul infectios raspunde edent la antibiotice adecvate. Totusi, daca o durere abdominala acuta, de tip nou, surne la un pacient cu o astfel de pneumonie, este posibil ca sa corespunda oricarei stari clinice descrise mai sus.
