Aproape toate editiile acestei carti au insistat asupra importantei primordiale a examenului clinic in diagnosticarea pacientilor cu abdomen acut, orientare ce fi respectata in continuare. Acest modul a fost introdus in scopul de a oferi o perspecti judicioasa clinicianului de a putea alege, din multitudinea testelor disponibile, numai pe acelea adecte cazului dat. Supracreditul acordat testelor de laborator si examenelor radiologice duce, adeseori, la interpretari eronate, mai ales daca anamneza si examenul clinic sunt incomplete sau superficiale.
Totusi, aceste teste si explorari paraclinice pot fi, fara indoiala, folositoare, dar numai daca clinicianul sau chirurgul le vor selectiona cu grija, tinand seama de lipsurile si limitele lor, si daca vor interpreta corect rezultatele obtinute. Acest lucru trebuie subliniat inca o data pentru practician, deoarece nici un specialist nu se gasi intr-o pozitie mai buna pentru interpretarea acestor rezultate decat medicul implicat direct in ingrijirea bolnavului de care raspunde.
In multe centre medicale au fost siliti algoritmi standard de explorari paraclinice si radiologice. Ca o consecinta a aplicarii lor fara discernamant, se neglijeaza anamneza si examenul clinic obiectiv si multi bolnavi cu abdomen acut risca sa fie supusi unor teste adesea scumpe, inutile si chiar inselatoare, deci periculoase. De aceea este imperios necesar ca practicianul sa inteleaga ca niciodata testele de laborator nu vor putea substitui eluarea clinica a bolnavului. Ar fi necesare mult prea multe ini pentru a detalia diferitele moduri in care folosirea rigida a testelor de laborator a dus la erori diagnostice. Din nefericire, s-a raspandit tot mai mult credinta gresita ca rezultatul unei analize, exprimat prin cifre sau un raport, ar fi mai credibil decat eluarea clinica - nimic mai departe de ader. De cele mai multe ori, decizia operatorie trebuie luata fara confirmarea paraclinica a diagnosticului.
Cuprins:
Radiografiile abdominale standard (simple Şl in poziŢie verticala) |
sus  |
Nu sunt indispensabile şi nici recomandabile în toate cazurile de durere abdominală. La bolnavii cu hernie inghinală sau femurală strangulată, al căror diagnostic este clar, nu este justificată radiografia; de asemenea, in cazurile clasice de apendicită acută, colecistită, ulcer perforat sau afecţiuni ale organelor genitale la femeie.
Totuşi, când cauza unei dureri din hemiabdomenul drept este imprecisă, evidenţierea pe radiografie a unei imagini calcificate de coprolit in cadranul inferior drept permite, uneori, stabilirea diagnosticului de apendicită acută şi alegerea inciziei adecvate (planşa 3). Calculii biliari radioopaci (prezenţi în 15% din cazuri) sau prezenţa bulelor de gaz la nivelul peretelui sau lumenului veziculei biliare, la un bolnav cu simptomatologie sugestivă de colecistită acută, confirmă acest diagnostic, deşi aceeaşi importanţă diagnostică o are evidenţierea prin palpare fizică a unui colecist sensibil.- Prezenţa aerului liber în cavitatea peritoneală permite chirurgului stabilirea diagnosticului de ulcer duodenal perforat în cazurile dubioase de durere atipică la nivelul hipocondrului drept.
Trebuie amintit însă că aerul liber nu apare decât în 20% din cazuri de ulcer perforat. Cu multă uşurinţă acesta poate scăpa din imaginea radiografică, atunci când este vizibil numai printre ansele intestinale. Pentru a crea cele mai bune condiţii de a observa aerul liber sub diafragm sau peretele abdominal, unde este cel mai uşor detectabil, bolnavul trebuie ţinut în poziţie şezând sau în decubit lateral, timp de cel puţin 5 sau 10 minute, înainte de a trece la poziţia verticală sau de decubit, în care se va face expunerea filmului, amănunt adesea ignorat de tehnicienii din laboratoarele de radiologie.
La pacienţii cu ocluzie intestinală nestrangulată a intestinului subţire sau la cei cu ocluzie colonică, radiografia simplă poate stabili diagnosticul. Trebuie reamintit însă faptul că la cel puţin 50% din pacienţii cu obstrucţie strangulată a intestinului subţire, radiografiile simple sunt normale, fără date deosebite pentru diagnostic.
RADIOGRAFIILE CU SUBSTANŢA. DE CONTRAST
Atunci când astfel de radiografii sunt necesare, în special în cazul suspiciunii unei perforaţii de organ cavitar gastrointestinal, ele trebuie efectuate utilizând substanţe de contrast hidrosolubile în loc de bariu, deoarece sunt cunoscute reacţiile adverse ale bariului ajuns în cavitatea peritoneală prin perforaţie. Totuşi, substanţele de contrast hidrosolubile nu sunt capabile să ofere rezultate calitative la fel de bune ca şi în cazul folosirii bariului, pentru diagnosticarea unor ocluzii de intestin subţire sau gros. Utilizarea acestora la toţi bolnavii cu durere abdominală acută, fără discriminare, aşa cum se întâmplă în practica obişnuită a multor instituţii, este însă de condamnat.
In anumite cazuri, mai dubioase, dar suspicionate clinic de ulcer gastric sau duodenal perforat, demonstrarea radiologică a extravazării substanţei de contrast hidrosolubile prin perforaţie va confirma diagnosticul. Dacă examinarea radiologică efectuată mai târziu nu pune în evidenţă acest fenomen (extravazarea) şi în absenţa peritonitei generalizate la examenul clinic, examen care a suspicionat, totuşi, un ulcer perforat, nu se mai pune problema intervenţiei chirurgicale.
La unii pacienţi cu ocluzie parţială a intestinului subţire, o radiografie simplă este echivocă, neconcludentă, mai ales dacă a fost efectuată într-o perioadă de acalmie şi nu în timpul crizei. Astfel, dacă nu se efectuează un tranzit baritat, cu ingerare de bariu în timpul episodului acut, nu se poate ajunge la diagnosticarea unei stenoze a intestinului subţire sau a unui neoplasm la acest nivel. Nu se poate avea nici o reţinere de a folosi astfel bariul în aceste cazuri, deoarece conţinutul li-chidian al intestinului subţire nu favorizează încastrarea bariului la acest nivel. Dimpotrivă, bariul nu trebuie administrat niciodată per oral în cazul suspicionării unei ocluzii la nivelul colonului, deoarece o obstrucţie incompletă poate fi transformată într-o obstrucţie completă, prin solidi-ficarea bariului.
Dacă anamneză, examenul clinic şi radiografia abdominală simplă indică prezenţa unei obstrucţii colonice, se impune a fi efectuată o irigo-grafie cu substanţă de contrast, de obicei cu bariu. Clisma baritată poate preciza exact locul şi cauza obstrucţiei şi, de asemenea, poate servi la reducerea unei eventuale invaginaţii sau la îndreptarea unui voivulus ocazional. Gândirea clinică însă este aceea care urmează să stabilească, în fiecare caz, ordinea efectuării: la început irigografia şi apoi endoscopia, sau invers, ambele procedee fiind necesare fără să se excludă reciproc.
Dacă se suspicionează diverticulita perforată sau perforaţia spontană a colonului ori fistuloanastomoza colonului în cavitatea abdominală, trebuie să se recurgă la demonstrarea radiologică a acestor perforaţii, utilizând substanţă, de contrast hidrosolubilă şi fără a se mai lua în considerare inconvenientele posibile ale metodei.
Pielografia intravenoasă se impune în cazurile suspectate de colică ureterală, în care radiografia renală simplă nu evidenţiază calculi (15- 20% din cazuri). In plus, ea ar putea fi utilă, aducând date preţioase, în cazul pionefrozei acute prin obstrucţie ureterală. La pacienţii poli-traumatizaţi, la care se suspicionează o leziune renală, efectuarea unei pielografii i.v. se impune de urgenţă (chiar pe masa de operaţie, dacă este necesar), pentru a demonstra normalitatea rinichiului controlateral, condiţie de a decide o posibilă nefrectomie de urgenţă. Angiografia selectivă a vascularizaţiei splanhnice este indicată la pacienţii cu suspiciune de ischemie mezenterică ocluzivă sau non-ocluzivă (vezi capitolul 16).
ExplorĂrile radioizotopice |
sus |
In ultimii ani, colangiografia i.v. clasică a fost înlocuită tot mai mult cu explorarea radioizotopică. Această nouă metodă foloseşte un material radioactiv injectat i.v. (techneţiul), care se elimină rapid de către un ficat normal, dar nu înainte ca radiaţiile pe care le emite să vizualizeze arborele biliar extrahepatic, inclusiv colecistul normal. Dacă vezicula biliară se vizualizează clar, se poate exclude diagnosticul de colecistită acută. Totuşi, inversul nu este valabil. Sunt mulţi pacienţi grav bolnavi, mai ales cei cu colestazâ intrahepatică, la care radioizotopul nu vizualizează colecistul - deci un rezultat înşelător, fals negativ. Or, prezenţa unui coleeist clinic palpabil, sensibil şi destins va avea o importanţă diagnostică evident mai mare, ceea ce ar fi un indiciu că testele izotopi ce nu sunt neapărat necesare.
Valoarea acestor explorări radioizotopice constă, totuşi, în posibilitatea efectuării diagnosticului diferenţial între pancreatita acută şi co-lecistita acută, deoarece în majoritatea pancreatitelor acute radioizotopul poate vizualiza colecistul, cu excepţia formelor grave de pancreatită.
Examenul radiologic al toracelui |
sus |
în anumite spitale, îndeosebi în S.U.A., acest examen este efectuat de rutină la toţi bolnavii cu dureri abdominale, o practică al cărei cost depăşeşte cu mult beneficiul. Totuşi, dacă există suspiciune de pneumonie sau de infarct pulmonar, examenul radiologie al toracelui devine obligatoriu. Ocazional, prezenţa aerului liber dedesubtul diafragmului poate fi pusă în evidenţă prin radiografia toracelui, atunci când ea nu este detectată prin radiografia abdominală care ar fi fost făcută unui pacient în poziţie de decubit sau în poziţie verticală, dar fără să fi fost menţinut bolnavul în această ultimă poziţie un timp suficient de îndelungat înaintea efectuării radiografiei.
Revărsatul pleural bilateral apare foarte frecvent la pacienţii cu procese inflamatorii subdiafragmatice, inclusiv la cei cu peritonită acută difuză. O pleurezie stângă apărută la un bolnav ce prezintă durere localizată în epigastru şi la nivelul hipocondrului stâng semnifică pancreatită, în timp ce o pleurezie localizată în dreapta apare mai probabil în cazul ulcerului perforat.
In special la nivelul serviciilor nechirurgicale, a devenit o practică obişnuită puncţionarea revărsatelor pleurale. Personal, am văzut un bolnav care după o puncţie a dezvoltat rapid un empiem, progresând spre exitus, şi un alt caz (salvat in extremis) cu piotorax, din cauza acului cu care s-a făcut puncţia exploratorie a unui revărsat pleural moderat şi care a însămânţat cavitatea pleurală cu lichid infectat de peritonită sau cu conţinut stercoral, prin lezarea concomitentă, dar incidentală, a unghiului splenic al colonului. Aceste revărsate pleurale sunt aproape invariabil sterile, cantitativ moderate şi spontan remisibile. Toracenteza, cu excepţia posibilităţii dozării amilazei, care este crescută Ia pacienţii cu pancreatită, nu oferă date preţioase pentru diagnostic. Aserţiunea că, virtual, orice revărsat pleural necesită toracenteza în scop diagnostic poate fi extrem de periculoasă.
Prezenţa unui diafragm ascensionat şi imobil este un semn util, căci, de regulă, semnifică prezenţa unui proces subdiafragmatie, de obicei inflamator.
Ultrasonografia Şi tomografia computerizata (ct) |
sus |
In rândul multor medici s-a întipărit convingerea că orice massă tumorală evidenţiată prin examen clinic trebuie neapărat confirmată prin ultrasonografie sau prin explorare tomografică. în contrast cu această părere, se constată tot mai des că, în realitate, datele clinice, obţinute de un medic cu experienţă, sunt mult mai valoroase decât cele furnizate prin teste de laborator.
Ultrasonografia (ecografia) poate fi utilă în diagnosticul screening al unor bolnavi selecţionaţi cu durere abdominală acută. Evidenţierea prezenţei calculilor în colecist, prin ultrasonografie, poate fi de folos diagnosticului, dar nu neapărat necesară în cazul palparii veziculei biliare. Când vezicula biliară nu se palpează, atunci ea devine necesară. Trebuie reamintit faptul că, de multe ori, este greu de apreciat diferenţa de mărime între un colecist . normal în timpul digestiei şi un colecist sensibil şi destins din colecistita acută. Ocazional, ultrasonografia poate decela pancreasul mărit de volum din pancreatita acută, deşi distensia gazoasă intestinală împiedică, deseori, această posibilitate diagnostică.
Recent, unii au sugerat că vizualizarea ultrasonografică a apendi-celui cu perete îngroşat poate stabili diagnosticul de apendicită, deoarece apendicele normal nu se vizualizează. Această concluzie nu se bazează însă pe observaţii ireproşabile. Cel puţin în prezent, într-un caz de posibilă apendicită, cea mai bună utilizare a ultrasonograjiei este prin excluderea, pe bază de diagnostic diferenţial, a altor leziuni posibile, în special la femeie (de exemplu, sarcină ectopică, piosalpinx etc).
Ultrasonografia poate decela prezenţa chisturilor cu diferite localizări abdominale, dar aprecierea naturii lor revine clinicianului. De asemenea, poate fi de mare ajutor în decelarea abceselor subdiafragmatice sau a altor colecţii postoperatorii, ori a leziunilor chistice pelvine la persoane obeze, la care palparea bimanuală este dificilă. In cazul suspicio-nării chisturilor dermoide ale ovarului la fete tinere, utilizarea ultra-sonografiei poate îndepărta necesitatea explorării prin tehnici diagnostice ce implică radiaţii nocive (radiologice). Anevrismele aortice pot fi detectate, de asemenea, prin această metodă.
Personal, am întâlnit mai multe situaţii în care colecţii pelvine li-chidiene mari, evidenţiate ultrasongrafic, au fost eronat interpretate iniţial drept glob vezical şi pentru care s-au efectuat cistoscopii şi/sau pie-lografii inutile; dar am văzut şi situaţii contrare, in care un glob vezical a fost eronat interpretat ca formaţiune tumorală.
Tomografia computerizată (CT) şi rezonanţa magnetică imagistică (MRI) sunt metode mai noi, dar costisitoare şi au o indicaţie limitată în explorarea bolnavilor cu durere abdominală acută. Deşi sunt unii autori care au sugerat recent folosirea CT la bolnavii cu contuzii abdominale, fără plagă deschisă, deoarece această metodă ar putea rapid decela rupturi de ficat, de splină sau de pancreas, totuşi, timpul necesar pentru obţinerea examinării este, în multe instituţii, excesiv de mare, ceea ce reprezintă un inconvenient deosebit, mai ales pentru bolnavii în stare de şoc. Se ştie că în timpul dezvoltării embrionare, cecul se rotează astfel încât apendicele legat de el ajunge să ocupe orice poziţie posibilă, în toate cadranele abdomenului, chiar şi in hipocondrul stâng, unde poate fi decelat prin CT. Tot prin CT se poate vizualiza ruptura splinei la pacienţi stabili din punct de vedere hemodinamic.
Valoarea cea mai mare a explorării prin CT rezidă in detectarea abceselor şi tumorilor hepatice, precum şi în confirmarea sau infirmarea datelor ultrasonogra-fice care au pas in evidenţă, în abdomen, diferite colecţii lichidiene sau anevrisme. Reţinem că principala indicaţie a CT o reprezintă cazurile cronice, şi nu cele acute.
Gastroduodenoscopia nu-şi găseşte, virtual, locul în diagnosticarea durerii din boala abdomenului acut. Pe de altă parte, sigmoidoscopia cu mijloace flexibile şi colonoscopia sunt extrem de utile la pacienţii care prezintă obstrucţie colonică, deoarece aceste metode pot dezvălui chiar şi cauza obstrucţiei, carcinom sau diverticulită. Polipii, generatori de invaginaţii, pot fi extirpaţi, iar volvulusurile sigmoidiene pot fi îndreptate, după depistarea lor, prin endoscopie colonică. De asemenea, colonoscopia poate, uneori, să fie utilă, facilitând decompresiunea unei obstrucţii adinamice a colonului (ileus colonie) şi înlăturând, astfel, nevoia unei decompresiuni prin intervenţie chirurgicală.
Paracenteza abdominala |
sus |
Efectuată cu ace de calibrul No. 20 sau No. 21, paracenteza abdominală poate fi foarte utilă în anumite forme de peritonită cu origine obscură. Spre exemplu, analiza biochimică şi bacteriologică a lichidului peritoneal obţinut prin puncţie ar putea stabili diagnosticul unei perito-nite primare pneumococice sau, prin caracteristicile importante ale lichidului, se poate face diferenţierea între un ulcer perforat şi pancreatita acută. Trebuie amintit, totuşi, faptul că nivelul amilazei din lichid ar putea fi crescut în ulcerul perforat ca şi în ocluzia strangulată şi, la fel, în pancreatita acută. Personal, prefer să folosesc un ac relativ scurt, care să fie introdus în cavitatea peritoneală după o prealabilă anestezie locală a peretelui abdominal. Procedeul nu îşi găseşte indicaţia la bolnavi cu distensie abdominală accentuată, trebuind a fi evitată regiunea de proiecţie a veziculei, biliare (fig. 14). Colecistul nu se contractă viguros în jurul locului puncţionat, aşa cum o face intestinul subţire, astfel încât există riscul apariţiei peritonitei biliare dacă acul traversează peretele colecistului. In condiţiile efectuării pancţiei la un bolnav cu distensie abdominală marcată, acul, foarte frecvent, poate traversa peretele intestinului, condiţie septică în care obţinerea unui lichid intestinal feca-loid ar putea să ducă la stabilirea unui fals diagnostic de peritonită ster-corală.
Puncţionarea cavităţii peritoneale îşi găseşte indicaţia majoră la bolnavii cu contuzie abdominală, mai ales în caz de asociere cu o leziune intracraniană şi cu pierdere de conştientă. Cele mai bune rezultate se obţin prin introducerea i.v. a unei canale lungi de plastic sau a unui ca-teter de dializă peritoneală, după o mică incizie parietală pe linia albă,sub anestezic locală, la nivelul mijlocului distanţei pubis-ombilic şi numai după ce ne-am asigurat de vacuitatea vezicii urinare. Pe cateter se introduce în cavitatea peritoneală circa un litru de ser fiziologic, care este apoi recuperat într-un recipient steril. Aspectul opac al lichidului, ce Împiedică citirea unui ziar aşezat în spatele flaconului, este un semnal pentru intervenţia chirurgicală. Un alt criteriu pentru operaţie ar fi hipercelularitatea lichidului, şi anume dacă se situează între 50 000 şi 100 000 elemente/mm3. Procedeul nu-şi găseşte justificare în condiţiile în care starea de conştientă a bolnavului traumatizat permite evidenţierea semnelor clinice de peritonita.
Laparoscopia |
sus |
Acest procedeu este folosit pe scară largă de ginecologi in diagnosticarea sarcinii ectopice, a chisturilor ovariene şi pentru diagnosticul diferenţial între bolile inflamatorii genitale din pelvis şi apendicita acută.Laparoscopia, care necesită anestezie generală, are o aplicabilitate mult limitată de prezenţa eventualelor aderenţe râmase după operaţii anterioare. In afară de cazul în care apendicele poate fi vizualizat în totalitate, un exsudat pelvin purulent poate fi, în mod greşit, atribuit unei salpingite, când, de fapt, este vorba de o ruptură a apendicelui. Dacă există vreun dubiu asupra naturii procesului patologic, se impune lapa-rotomia. După părerea mea, laparoscopia este o metodă cu grad de dificultate ridicat şi cu indicaţie extrem de limitată pentru explorarea cavităţii abdominale. Până în prezent, nu există date controlabile care să ateste că avantajele laparoscopiei sunt mai mari faţă de cele ale lapa-rotomiei, atunci când aceasta din urmă este indicată preferenţial de către un chirurg priceput.
Testele standard de sÂnge Şi urina |
sus |
încrederea excesivă în aceste teste îl poate, adesea, încurca pe clinician. Astfel, de exemplu, la mulţi pacienţi cu apendicită, chiar după apariţia perforaţiei, leucocitele se menţin în limite normale. în stadiul precoce al unei hemoragii acute intraabdominale, aşteptarea apariţiei semnelor de anemie acută consumă inutil un timp preţios şi poate, deci, periclita viaţa bolnavului. Totuşi, în cazul unui pacient cu ulcer perforat sau cu ocluzie intestinală, aprecierea hemoconcentraţiei, a modificărilor electrolitice şi ale ureei din ser poate oferi date preţioase în conducerea tratamentului preoperator de reechilibrare. La bolnavii cu suspiciune de diabet zaharat, determinarea glicemiei este obligatorie.
Nu se poate sublinia mai mult faptul că, uneori, un medic cu simţ de răspundere trebuie să examineze personal un frotiu sanguin în cazul apariţiei unei discrazii sanguine şi, de asemenea, tot el să examineze sedimentul urinar dacă se suspicionează o colică ureterală sau o infecţie urinară. Chiar dacă în sedimentul urinar s-ar găsi un număr mic de eri-trocite, acest fapt ar putea ajuta la stabilirea diagnosticului de litiază ureterală la un pacient cu anamneză şi date clinice care sugerează această afecţiune.
In multe unităţi de urgenţă, am întâlnit practica dăunătoare de a recomanda o baterie largă de teste de laborator şi de examene radiolo-gice, uneori chiar de către sora de tură, înainte ca bolnavul să fie examinat, clinic, de către medic. Se întârzie astfel nejustificat examinarea unor bolnavi grav şi, de multe ori, unii dintre ei intră in stare de şoc în unităţile de radiologie. Rezultatele "normale" ale analizelor efectuate, oarecum inutil, care sosesc de la laborator sunt de natură, uneori, să liniştească personalul unităţilor de urgenţă, considerând că totul este bine şi că nu ar exista situaţii patologice intraabdominale serioase, ceea ce, adesea, nu este cazul. Ca regulă generală, medicii trebuie să efectueze, totdeauna, o anamneză minuţioasă şi un examen clinic adecvat, înainte de a recomanda teste de laborator şi examene radiologice.
Radiografiile abdominale standard (simple Şl in poziŢie verticala)
