Adevarata colica abdominala este totdeauna provocata de o contractie peristaltica violenta a unui fragment de tub digestiv (prevazut cu musculatura neteda, involuntara), al carui peristaltism este, in mod obisnuit, complet nedureros. olenta contractiei apare, de obicei, din-tr-un efort de a depasi un obstacol care s-ar opune in calea excretiei sau secretiei normale. Durerea se explica prin intinderea sau dilatarea tubului, iar intensitatea ei poate fi, uneori, atat de cumplita, incat atinge maximul de suporilitate din partea fiintei umane.
Cuprins:
Generalitati |
sus  |
Structurile tubulare, cu musculatură netedă involuntară, care pot declanşa colici sunt următoarele:
1. Stomacul şi intestinele.
2. Canalele: cistic, hepatic şi biliar comun şi vezicula biliară.
3. Canalul pancreatic.
4. Ureterele.
5. Uterul şi tubii fallopieni (trompele).
Principala caracteristică a colicii severe este durerea, cu apariţia ei acută, agonizantă şi spasmodică, ce încovoaie pacientul. Ea este asociată în diferite grade cu simptomele consecutive unei stimulări excesive a sistemului nervos simpatic, cum ar fi: paloarea sau lividitatea, pulsul slab, vărsăturile, temperatura subnormală sau răcirea suprafeţei corporale. Durerea este, parţial, în legătură cu locul de origine şi, parţial, cu teritoriul nervos de distribuţie a segmentului din măduva spinării cu care se asociază zona afectată. Muşchii peretelui abdominal, la fel ca şi mulţi alţi muşchi voluntari pol rămâne contractaţi şi rigizi în timpul perioadei de maximă intensitate dureroasă, dar ei se relaxează în momentul când spasmul dureros încetează, astfel încât degetele examinatorului pot să palpeze destul de uşor cavitatea abdominală, cu toate că o anumită sensibilitate locală mai poate fi simţită la nivelul viscerului afectat.
In general, pentru diagnosticul colicii; următoarele elemente pot fi reţinute ca folositoare:
1. Durerea apare, de obicei, în paroxisme, durează un timp variabil şi, adesea, se însoţeşte şi de o grimasă facială intermitentă.
2. In timpul colicii, pacientul este adesea neliniştit, se contorsionează, in căutarea unei poziţii care să-i uşureze durerea care-1 copleşeşte. Poziţia încovoiată a corpului este frecvent adoptată în timpul perioadei dureroase.
3. Deşi, uneori, peretele abdominal este rigid in timpul perioadelor paroxismului dureros, el devine suplu în intervalul dintre aceste perioade. Dacă abdomenul continuă sa fie rigid şi în perioadele de acalmie, se poate bănui prezenţa unei peritonite acute.
4. In colică, dacă se aplică o presiune, prin palpare, asupra abdomenului, uneori durerea se ameliorează, ceea ce nu se observă în alte stări abdominale acute.
5. în multe colici, distribuţia durerii este aproape patognomonică (fig. 23).
Colica intestinala |
sus |
Colica intestinului subţire este uneori cauzată de enterită. Durerea este mai severă în cazurile de obstrucţie organică a intestinului subţire. Durerea acută şi chinuitoare apare în epigastru sau în regiunea ombilicală. Ea este însoţită uneori de zone locale de distensie, unde pot fi auzite anumite zgomote, ca nişte gâlgâituri, şi care pot fi simţite şi prin palpare manuală. Vărsăturile sunt frecvente. Peristaltismul exagerat poate fi văzut, ocazional, chiar prin peretele abdominal, auscultaţia zonei respective decelând unele borborisme. în general, în caz de enterită, durerea poate, curând după apariţie, să fie urmată de diaree, ceea ce oferă cheia cauzei durerii. Dacă durerea este datorată unei obstrucţii intestinale organice, episoadele colicative se succed, Ia un interval de timp, până când va apărea criza finală majoră de ocluzie intestinală acută. Dacă durerea severă este considerată a fi produsă de o colică intestinală şi dacă persistă mai mult de 3-4 ore, se realizează o situaţie care reclamă, de regulă, necesitatea unei intervenţii chirurgicale.
Colica saturnină este o formă specială de colică a intestinului subţire, acompaniată de constipaţie şi în care durerea şi colapsul pot fi extrem de severe. In timpul spasmelor dureroase, peretele abdominal poate fi rigid. Sunt prezente şi alte semne sau simptome caracteristice pentru intoxicaţia cu plumb (o dungă albăstruie pe gingii, constipaţie severă, paralizii locale etc).
Colica intestinului gros este foarte frecventă, dar durerea cauzată de intestinul gros atinge foarte rar bruscheţea şi severitatea celei din colica intestinului subţire. Durerea este resimţită mai ales în hipogas-tru. Cauzele ei sunt: constipaţia severă datorată unor\' masse de feca-loame întărite, colita sau dizenteria, sau unele forme de stricturi ale intestinului gros, de obicei de natură carcinomatoasă. Durerea în colon este adesea localizată cu mai multă acurateţe de către pacientul însuşi, decât ar putea fi o durere colicativă a intestinului subţire.
Diagnostic. Tn indiferent ce caz de colică intestinală, diagnosticul este mult facilitat de către anamneză. Tn adevăr, istoricul consumării unui aliment alterat sau informaţii că simptome similare au apărut şi la alţi membri ai familiei ori, eventual, la un pictor de meserie, precum şi explicaţia dată despre unele crize de dizenterie în antecedente, toate acestea pot arunca o lumină considerabilă asupra problemei de elucidat. Obţinând o anamneză corectă, ar fi de asemenea posibil să se excludă o colică apendiculară. Apariţia diareei exclude, de obicei, posibilitatea unei ocluzii intestinale, dar, ar fi de reamintit că scaune moi apar uneori în cazuri de obstrucţie PARŢIALA sau în cazul unui apendice pel-vin inflamat. O peritonită locală sau difuză poate fi exclusă prin notarea absenţei rigidităţii odată cu dispariţia durerii sau prin atenuarea intensităţii durerii atunci când se apasă uşor pe abdomen ori, în fine, când lipseşte sensibilitatea dureroasă a peritoneului pelvin.
Dacă crizele colicative ale intestinului subţire reapar din timp în timp şi duc.la scădere în greutate, atunci posibilitatea unei obstrucţii organice (prin aderenţe, stricturi, TBC sau neoplasme) trebuie neapărat să fie luată în consideraţie şi, de asemenea, nu este bine să se întârzie prea mult în luarea deciziei de a recomanda o examinare radio-grafică a tractului intestinal.
In mod similar, când există crize repetate de distensie a intestinului gros, acompaniate de colici şi constipaţie, este bine să se suspecteze un carcinom sau o strietură a colonului ori a rectului, iar precizarea diagnosticului, prin procedee adecvate, trebuie cât mai repede obţinută (vezi capitolul 13).
"colica" biliara |
sus |
Colica biliară poate fi cauzată de un mic calcul care încearcă să treacă prin canalul cistic, canalul hepatic sau canalul biliar comun. Deoarece aceste structuri au aceeaşi inervaţie segmentală, este adesea imposibil să deosebim durerea produsă de un calcul localizat în canalul cistic de cea cauzată de un calcul inclavat în canalul biliar comun, cu excepţia urmăririi în timp a evoluţiei evenimentelor (vezi capitolul 11). Termenul de "colică" biliară este în mod esenţial impropriu, deoarece durerea care ia naştere din trecerea unui calcul biliar este continuă şi nu paroxistică. Durerea rezultă din distensia arborelui biliar si, deoarece peretele muscular al colecistului şi în special cel al canalelor biliare sunt slab reprezentate, nu vor apărea, în general, contracţii intermitente puternice, paroxistice. Neaprederea caracterului aproape totdeauna constant al durerii din "colica" biliară va duce la multe greşeli de diagnos-tic. Locul aproape cel mai obişnuit unde se formează un calcul biliar este colecistul: "colica" biliară este determinată, cel mai adesea, de un calcul care migrează prin canalul cistic.
Calcnlii mari, din cauza dimensiunii lor. nu not să intre printr-un canal strâmt, cum este canalul cistic. Dacă totuşi ei devin simptomatici, aceasta se întâmplă prin ulcerarea sau fistulizarea treptată fie în prima sau a dona porţiune a duodenului, fie la nivelul flexurii hepatice a colonului, prin urmare cauzând o ocluzie intestinală acută san subacută. Calcnlii localizaţi în canalul biliar comun, în mod obişnuit, duc Ia icter prin obstrucţie.
In general, s-a observat că apariţia ,.colicii" biliare este mai frecventă în timpul nopţii decât ziua. Acest fapt. poate fi, parţial, datorat poziţiei anatomice a colecistului. Ziua, prin poziţia verticală a corpului, colecistul va fi tot în poziţie verticală, cu baza situată în jos. iar deschiderea spre canalul cistic, în sus. In această situaţie din timpul zilei, orice calcul va cădea în jos. Ia baza colecistului. în schimb, în timpul nopţii, când pacientul stă culcat în pat. colecistul va lua, de asemenea, o poziţie orizontală, astfel încât calculii, sau cel puţin unii dintre ei, vor ocupa un loc mai apropiat, de deschiderea spre canalul cistic.
Când calculii biliari sunt prezenţi în colecist. o cantitate mai mare de alimente grase consumată la masa de seară ar putea declanşa, în timpul nopţii, o criză de "colică" biliară, printr-un flux mărit de secreţie do bilă proaspătă, care în procesul de digestie, prin golirea colecistului, ar antrena mişcarea unui calcul mic din canalul cistic.
Odată ce un calcul a intrat în canalul cistic, el poate să-şi continue migrarea, ajungând să intre în canalul biliar comun sau chiar mai departe, în duoden, şi atunci "colica" va înceta. Dacă, totuşi, calculul nu ajunge să intre în duoden şi se opreşte în canalul cistic sau în canalul biliar comun, atunci pacientul va fi expus la crize de "colică" biliară atât în timpul zilei, cât şi al nopţii.
Durerea variază considerabil în intensitate în funcţie de dificultatea pe care o întâlneşte calculul în traversarea canalelor. De obicei, durerea este bruscă în apariţie şi severă în intensitate. Vărsăturile sunt frecvente, iar colapsul poate fi atât de sever, încât medicul consideră starea bolnavului a fi in extremis. In general, pacientul se zvârcoleşte, în agonie, în mare suferinţă, dar uneori, în cele mai grave cazuri, el poate să zacă în pat liniştit, cu un facies slăbit şi palid, cu extremităţi reci şi pulsul slab. Durerea este simţită:
1. In hipocondrul drept, care este de obicei sensibil la palpare.
2. Foarte adesea pe linia mediană a epigastrului, într-o zonă foarte clar limitată.
3. Sub unghiul inferior al omoplatului drept.
4. Uneori, durerea iradiază direct spre ultima vertebră toracală.
5. Ocazional, la aceleaşi niveluri, dar de cealaltă parte a corpului, (i. Foarte rar se poate simţi în zona acromionului drept şi în regiunile cervicale inferioare.
Localizarea obişnuită a durerii se suprapune cu teritoriul de distribuţie a nervilor clin segmentele dorsale VIII şi IX ale măduvei spinării.
Diagnostic. Acesta este uneori uşor de stabilit ţinând seama de intensitatea şi distribuţia durerii, precum şi de absenţa rigidităţii abdominale locale concomitent cu dispariţia durerii. Atunci când rigiditatea persistă în hipocondrul drept, se presupune existenţa unei colecistite sau a unei peritonite localizate. Un ulcer duodenal inflamat sau chiar un ulcer perforat cauzează, de asemenea, aceeaşi rigiditate persistentă, dar pentru diagnosticarea ulcerului pledează o anamneză sugestivă a acestei condiţii (vezi capitolul 8). Durerea abdominală în cazul porfiriei acute poate să fie greşit diagnosticată ca o "colică" biliară.
Colica renala |
sus |
Colica renală este provocată de trecerea unui mic calcul, a unei porţiuni de cheag, a unui puroi îngroşat, a unor cristale de oxalat ori reziduuri de acid uric care au descins în ureter sau de impactul unui calcul în pelvisul renal precum şi, mai rar, de răsucirea neaşteptată a joncţiunii ureteropelvine în cazul unui rinichi exagerat de mobil. Uneori, dar în nici un caz nu întotdeauna, colica renală este însoţită sau urmată de hematurie.
Simptomele sunt de obicei caracteristice: pacientul este cuprins de o durere bruscă începând din regiunea lombară şi adesea iradiind spre testiculul sau regiunea inghinală de aceeaşi parte, iar la femeie, înspre vulvă. în anumite cazuri, există o hiperestezie superficială extinsă a peretelui abdominal, anterior sau posterior. In cazurile foarte severe se notează o agitaţie puternică. Vărsăturile sunt frecvente. Se mai observă micţiuni frecvente şi dureroase. Hematuria poate să însoţească durerea sau sâ-i succeadă. Colica renală la bărbaţi nu iradiază întotdeauna spre testicul şi trebuie să ne amintim că, uneori, şi o durere ce porneşte de la o inflamaţie a apendicelui poate să iradieze spre testicul.
In unele cazuri, durerea este continuă şi nu este paroxistică. în astfel de situaţii, distribuţia durerii ajută la punerea diagnosticului.
Diagnostic. Distribuţia durerii este caracteristică şi examinarea locală a regiunilor lombare poate revela un rinichi sensibil şi posibil mărit. Radiografia renală simplă poate evidenţia prezenţa unui calcul, dar există multe cazuri de colică renală în care nici un calcul nu a fost vizibil pe o astfel de radiografie, deşi ulterior bolnavul a eliminat totuşi o mică piatră. în mod frecvent, colicile ureterale minore au fost greşit diagnosticate drept colici apendiculare, mai ales dacă radiografia simplă a fost negativă în privinţa decelării unui mic calcul. în aceste situaţii, diagnosticul, de regulă, poate fi pus prin pielografie intravenoasă.
Colica uterina, dismenoreea |
sus |
Durerea cauzată de uter în încercările sale de a elimina fie un făt, un polip, un rest de material membranos sau chiar un cheag de sânge poate să fie uneori foarte severă. Ea este simţită îndeosebi în regiunea lombară inferioară, dar, în cazurile în care este foarte accentuată, poate să iradieze în jos înspre coapse şi deasupra şoldurilor. Eructaţiile şi vărsăturile sunt prezente.
Dismenoreea spasmodică poate face ca pacienta să se zvârcolească de durere. Dacă, în cazul oricărei dureri abdominale la femeie, clinicianul are obiceiul de a se informa despre istoricul ciclului menstrual şi dacă examenul ginecologic al uterului nu găseşte nimic deosebit ca să explice dismenoreea spasmodică vaginală sau pelvină (cu excepţia, poate, a observării unui orificiu extrem de mic, reprezentând porţiunea externă a canalului cervical uterin precum şi un col uterin, de asemenea, foarte mic), nu ar exista practic nici o dificultate de diagnosticare.
Colica gastrica |
sus |
Există crize acute de dureri puternice, de natură colicativă, localizate în epigastru, care apar uneori la cei care suferă de stenoză pilorică din cauza unui ulcer sau neoplasm, dar această situaţie, în mod surprinzător, este destul de rară. De fapt, o obstrucţie severă a evacuării gastrice, în mod obişnuit, nu poate da naştere la nici o durere (deşi ulcerul implicat cauzal poate). Colica gastrică, probabil, nu este frecventă, deoarece debutul obstrucţiei de obicei este insidios, iar decompensarea musculaturii antrale survine treptat. în astfel de cazuri, unda peristaltică poate, adesea, să fie văzută deplasându-se din partea stângă spre partea dreaptă a pacientului, iar schiţa de dilatare a stomacului poate fi uşor observată prin peretele abdominal. Durerea este simţită în teritoriul de distribuţie a celui de-al X-lea segment dorsal al măduvei spinării, mai ales în partea stângă.
O durere severă poate, ocazional, să fie declanşată de o hemoragie apărută pe neaşteptate în stomac. In astfel de cazuri, de obicei, există în anamneză un istoric care sugerează un ulcer gastric. Dacă durerea este deosebit de mare, la care se adaugă colapsul şi sensibilitatea dureroasă în epigastru, s-ar putea orienta diagnosticul spre ocluzie intestinală sau perforaţie gastrică. Dar, o anemie apărută brusc, vomitarea unui sânge deja alterat (care apare uneori, dar nu totdeauna), precum şi un perete abdominal lax sunt elemente cheie pentru decelarea unui diagnostic corect.
"colica" pancreatica" |
sus |
Obstrucţia canalului Wirsung poate da naştere unei dureri severe, care, uneori, iradiază spre umărul stâng. Această durere este aproape întotdeauna mai curând continuă, decât paroxistică, şi se accentuează prin ingerare de alimente. Astfel, ca şi în cazul "colicii" biliare, termenul de "colică" pancreatică este impropriu. Durerea rezultă din cauza distensiei canalelor pancreatice, care nu au prea multă musculatură. De aceea, contracţii puternice ale canalelor biliare sau ale canalelor pancreatice nu au fost niciodată observate, fie radiologie, fie la operaţie, în contrast cu contracţiile puternice ale ureterelor sau ale intestinului subţire.
Generalitati
