In general, toate cazurile clare si serioase de traumatisme abdominale sunt Indreptate spre chirurg. Deoarece exista si multe alte situatii in care traumele au fost puternice si cu consecinte care s-au dovedit a fi severe, totusi simptomele nu sunt initial foarte evidente sl, in adevar, ele pot sa ramana latente, pentru cateva ore cel putin, astfel incat consideram necesara prezentarea principalelor elemente de diagnostic.
Ne m limita la discutarea acelor traumatisme in care nu exista plaga deschisa a peretilor organelor, precum si a acelor plagi penetrante produse prin cutit sau pumnal, deoarece in cazul plagilor prin arma de foc sau srapnel asupra peretelui abdominal nu incape indoiala ca tratamentul este chirurgical.
Cuprins:
Generalitati |
sus  |
Traumatismele nepenetrante ale abdomenului sunt, cel mai des, datorate strivirilor severe, cum ar fi cele secundare trecerii unui vehicul greu peste abdomen. Accidentele de automobil sunt, în adevăr, o cauză frecventă de traumatism intraabdominal. Un alt tip de violenţă este lovitura bruscă, puternică, de picior, de pumn sau prin orice corp conton-dent, aplicată pe o arie redusa a peretelui abdominal. Un traumatism sever poate apărea, de asemenea, în_urma căderii de la înălţime sau după o piedică bruscă, ce induce o violentă răsturnare înainte a corpului. Gravitatea leziunilor produse în urma acestor traume externe împotriva peretelui abdominal depinde, în oarecare măsură, şi de eventuala pregătire a pacientului în primirea loviturii, printr-o prealabilă contractare imediată, voluntară a muşchilor abdominali. Dacă aceştia sunt loviţi prin surprindere, când sunt relaxaţi, leziunile intraabdominale vor fi mult mai severe decât atunci când muşchii abdominali sunt deja contractaţi, rigizii.
Orice injurie a peretelui abdominal, chiar dacă este uşoară, poate fi însotita de leziuni interne, ale viscerelor, şi. invers, viscerele pot fi serios traumatizate fără să existe nici un semn vizibil. extern de inju-rie a peretelui abdominal. In această din urmă situaţie, daca medicul observator consideră, cu superficialitate, că nu ar exista şi leziuni interne concomitente, se va permite acestora să progreseze considerabil, înainte ca ele să fie suspectate.
Viscerele solide ale abdomenului (ficat, splină, pancreas, rinichi) sunt situate în porţiunea superioară a abdomenului, în cea mai mare parte acoperite şi protejate de grilajul costal; în schimb, viscerele cavitare (intestine, vezica urinară, uretere, stomac) sunt mult mai expuse. în ciuda acestui fapt, viscerele solide sunt lezate mai frecvent decât cele cavitare, cu excepţia vezicii urinare. Aceasta poate fi comparată cu un mic organ atunci când este umplută cu urină, situaţie în care, în caz de traumatism, este mult mai expusă la o eventuală ruptură, decât dacă ar fi fost golită. Viscerele solide se rup mai frecvent decât cele cavitare, deoarece fiind mai fixate şi lipsite de compresibilitate vor fi mai uşor lovite de structurile osoase costale sau se vor smulge de legăturile lor.
De obicei, lezarea viscerelor solide duce la hemoragie iar lezarea celor cavitare, la peritonită. Lezarea ambelor viscere poate determina şi stare de şoc.
şocul şi hemoragia |
sus |
Şocul se manifestă prin: paloare, puls slab şi rapid, transpiraţii, respiraţie aceelerată si superficială, extremităţi reci Dacă nu există leziuni serioase, simptomele se pot remite destul de repede. Dacă starea de şoc durează mai mult timp şi gravitatea lui pare disproporţionat de mare faţă de leziunile suspicionate, s-ar putea releva şi un pneumotorax sau alte leziuni toracice. Traumatismele abdomenului superior provoacă un şoc mult mai serios dicât cele legate de regiunea hipogastrică. Contuziile renale provoaca,de asemenea, un soc sever. Medicul observator ar trebui să-şi amintească faptul că, la un pacient foarte şocat, reflexele sunt diminuate; în consecinţă, rigiditatea peretelui abdominal nu poate să nu fie absentă, chiar şi în prezenţa unei iritaţii peritoneale.
Deoarece hemodiluţia completă posthemoragică necesită cel puţin 18 ore pentru a se produce, iar reumplerea capilarelor din circulaţie necesită 4 sau 5 ore pentru a cauza o scădere semnificativă a hematocritului şi a concentraţiei de hemoglobina din sânge, se poate înţelege de ce un hematocrit normal, în primele ore de la şoc, nu ar trebui să fie interpretat greşit ca un indicator al absenţei hemoragiei intraabdominale.
Diagnosticul traumatismelor abdominale |
sus |
Rolul esenţial al diagnosticului este de a estima în ce proporţie anume cele trei elemente majore -.şocul, hemoragia, peritonită - participă la producerea simptomelor observate şi de a stabili în consecinţă viscerul lezat şi natura acestei leziuni.
In cele câteva ore de la accident. este adesea imposibil de a avea o opinie precisa privind diagnosticul. Şocul disproporţionat de mare comparativ cu leziunile vizibile semnifică aproape întotdeauna o hemoragie intraabdominala severă, dacă leziunea vizibilă poate fi exclusă ca o cauza. Socul iniţial, de obicei, se remite în 2 sau 3 ore, după care semnele de hemoragie sau de peritonită devin din ce în ce mai evidente. Dacă după 3 ore şocul este încă prezent, aceasta semnifică aproape întotdeauna o leziune viscerală gravă. Durerea, vărsăturile, rigiditatea musculară locala.
Ruptura de intestin |
sus |
Ruptura de intestin este cauza cea mai frecventă de apariţie a peri-tonitei în cadrul traumatismelor abdominale; ea reprezintă o stare clinică cu potenţial mare de a provoca decesul apropiat, dacă nu este diagnosticată foarte precoce, ceea ce nu este întotdeauna uşor, deoarece semnele şi simptomele sunt adesea echivoce în primele ore. în general, plaga prin ruptură implică numai o porţiune din circumferinţa intestinului. Ocazional, se produce o rupere completă a zonei, rămânând o gaură între cele două capete ale intestinului, care ar putea fi temporar închisă prin contracţia muşchilor intestinali involuntari. Când este lezat intestinul, mişcările sale peristaltice se opresc print-un mecanism reflex sau prin pareză directă a pereţilor săi. Dacă ruptura este mică, marginile membranei mucoase se umflă, umplând mica gaură; totuşi, o cantitate redusă de conţinut intestinal scapă între timp şi determina iniţierea unui proces de peritonită plastică locală, care tinde să lipească ansele intestinale afectate şi să creeze o stare de relativă acalmie. Pacientul nu trebuie să ia absolut nimic pe gură, ca intestinul să rămână în repaus complet. Starea de acalmie, deşi tranzitorie, oferă totuşi un fals sentiment de securitate.
După câteva ore, medicul observator, neavizat, considerând că nu ar mai fi nici o leziune serioasă intraabdominală, decide să fie reluată alimentaţia pe gură, intestinele excitate se vor contracta peristaltic, rana intestinală se va deschide, urmând, apoi, mai mult sau mai puţin rapid, instalarea şi evoluţia unei peritonite, a cărei gravitate va depinde de mărimea deschizăturii şi de numărul aderenţelor existente.
Semnele precoce şi importante ale peritonitei sunt:
1 Durerea. 2. Sensibilitatea locală. 3. Rigiditatea musculară locală.
4. Vărsăturile.
5. Respiraţia superficială de tip abdominal.
Semnele tardive de evidenţă a infecţiei peritoneale includ:
1. Creşterea frecvenţei pulsului şi a temperaturii.
2. Distensia progresivă.
3. Sensibilitatea la palpare a peritoneului pelvin. 4 Matitatea deplasabilă pe flancuri.
5 Dispariţia sau diminuarea matităţii hepatice (cauzată de aerul acumulat in faţa ficatului).
Pacientul prezintă adesea o expresie facială anxioasă şi poate arăta o neobişnuită stare de agitaţie. în traumatismele abdomenului superior, trebuie acordată o atenţie deosebită momentului de trecere a durerii la nivelul hipogastrului, datorită inflamaţiei provocate de conţinutul intestinal extravazat şi de căderea acestuia, prin gravitaţie, până jos, în pelvis. Prezenţa unor zgomote intestinale normale nu exclude posibilitatea unor leziuni serioase intraabdominale.
Radiografia simplă a abdomenului poate fi folositoare prin evidenţierea aerului liber.
Prognosticul în cazurile de ruptură intestinală este foarte rezervat, exceptând doar cazurile în care diagnosticul a fost făcut precoce, iar operaţia a fost efectuată curând după injurie. De aici rezultă necesitatea unui diagnostic precoce.
Cu condiţia să nu existe leziuni toracice şi renale, se poate vorbi de ruptură intestinală în următoarele situaţii:
1. Când persistă durerea abdominală severă mai mult decât 6 ore după traumatism şi aceasta este însoţită de oricare din următoarele stări clinice:
(i) vărsături, în special vărsături bilioase; (ii) puls şi temperatură ce cresc progresiv peste normal; (iii) rigiditate locală persistentă, care tinde să se extindă; (iv) sensibilitate dureroasă locală profundă, cu respiraţie superficială.
2. Când durerea abdominală este absentă sau foarte uşoară, anemia nu se accentuează, dar pulsul creşte neîntrerupt, din oră în oră, iar pacientul este foarte agitat sau apatic.
Când matitatea hepatică diminuează, în condiţiile existenţei concomitente a unuia sau a altora din simptomele descrise mai sus, dacă se constată semne de lichid liber în abdomen sau dacă, la o examinare rectală, se simte peritoneul pelvin foarte sensibil, atunci indicaţia operatorie devine imperativă.
Dacă simptomele de peritonită sunt tipice, se presupune că deschiderea abdomenului trebuie recomandată fără nici o întârziere.
Ruptura retroperitoneala a duodenului |
sus |
Ruptura duodenului, precum şi a unor părţi din colon, poate apărea înapoia peritoneului. Simptomele sunt acelea ale unei celulite retroperi-toneale, însoţite de o oarecare inflamaţie a peritoneului învecinat, şi anume: durere localizată şi rigiditate musculară, respiraţie rapidă şi superficială, vărsături, creşterea pulsului şi a temperaturii. Personal, am avut în îngrijire un pacient cu injurie retroperitoneală a duodenului, la care durerea era la început foarte uşoară, dar care, apoi, din oră în oră devenea tot mai intensă, determinându-mă să deschid abdomenul, deşi nu erau decât puţine semne locale care să mă ghideze. Aceasta este, de fapt, secvenţa obişnuită a evenimentelor. Durerea, sensibilitatea la pal-pare şi febra pot fi la început atât de reduse, încât stabilirea unui diagnostic întârzie uneori câteva zile. Prezenţa pe radiografia abdominală simplă a aerului retroperitoneal, element important pentru diagnostic, nu se întâlneşte întotdeauna. Dacă starea generală a bolnavului o permite, administrarea orală a unei substanţe de contrast solubile ar putea face ca radiografia să evidenţieze ruptura. De regulă, ori de câte ori se explorează o plagă nepenetrantâ a abdomenului, zona retroperitoneală a duodenului trebuie examinată în mod obligatoriu. Cea mai uşoară de-colorare sau echimoză semnifică, de fapt, ruptură.
Ruptura de vezica urinara |
sus |
Această eventualitate apare de obicei în legătură cu o fractură a pelvisului, dar poate rezulta şi după o lovitură puternică în hipogastru, când vezica este plină. La copii, unde poziţia vezicii urinare în abdomen este mai înaltă, pericolul lezării este mai mare. Simptomele variază după cum ruptura vezicii este intra- sau extraperitoneală. Dacă ruptura este intraperitonealâ şi vor apărea simptomele de peritonită, trebuie avut în vedere că urina fiind sterilă nu va cauza de la debut o reacţie inflamato-rie foarte acută. Se poate nota hematurie.
Dacă ruptura este extraperitoneală, va avea loo extravazarea urinei
şi, în consecinţă, va apărea celulita în regiunile suprapubianâ şi perine-
In cazurile suspecte de ruptură a vezicii urinare, pentru confirmarea
acestui diagnostic mai pot fi la îndemână şi două metode adiţionale, şi anume:
1. Vezica urinară este golită prin cateter şi se introduce o cantitate precisă, măsurată, de ser fiziologic, care va fi apoi aspirată în totalitate. Orice discrepanţă serioasă constatată între cele două cantităţi, cea introdusă şi cea extrasă, sugerează o ruptură a vezicii.
2. O evidenţă mai sigură a unei rupturi de vezică poate fi obţinută prin introducerea unei cantităţi potrivite (200 sau 300 mL) dintr-o soluţie radioopacă care apoi este urmărită roentgenografic. Soluţia opacă va putea fi uşor vizualizată în afara vezicii urinare, dacă filmele au fost luate corect, atât în poziţie antero-posterioară, cât şi în poziţie oblică, bilateral.
La un pacient cu fractură de bazin, uretra membranoasă poate fi complet ruptă sau secţionată de-a curmezişul, iar capătul superior al uretrei secţionate, rămas ataşat de gâtul vezicii, se va retracta împreună cu acesta din urmă şi vor ieşi din ligamentul triunghiular. în astfel de cazuri, sfincterul vezical poate să rămână contractat, iar viscerul va deveni supradilatat. Palparea hipogastrului va detecta cu uşurinţă această tumefacţie în tensiune şi sensibilă la presiunea abdomenului inferior. Uneori, în mod eronat, se pune diagnosticul de peritonită. în aceste circumstanţe, mai ales dacă există şi o uretroragie, sugerată de o mică picătură de sânge in vârful penisului, nu trebuie încercat un cateterism uretrăi, deoarece o eventuală ruptură parţială a uretrei se poate complica printr-o ruptură gravă, totală de uretră, cauzată de o cateterizare forţată. Mai curând, ar putea fi efectuată o uretrografie. Tuşeul rectal evidenţiază o dislocare superioară a prostatei şi o sensibilitate dureroasă foarte accentuată la palparea prostatei.
Ruptura de stomac şi de pancreas |
sus |
Lezarea traumatică a acestor organe duce rapid la simptome generale de peritonită, aceasta fiind de regulă asociată şi cu alte leziuni în ficat şi splină. Cea mai expusă porţiune din stomac la ruptură traumatică este marea curbură, adică exact porţiunea cea mai puţin expusă la ulcer şi la perforaţia acestuia. Conţinutul gazos care scapă din stomac în peritoneu poate să rămână pentru un timp localizat, formând o zonă de rezonanţă timpanică superficială, decelabilă uşor prin percuţia peretelui abdominal în dreptul stomacului.
Simptomole leziunilor pancreatice posttraumatice nu sunt deloc caracteristice. In realitate, cele mai severe traumatisme asupra pancreasului se manifestă cu surprinzător de puţine simptome şi semne abdominale. Se notează o durere în epigastru, care creste progresiv în intensitate şi are tendinţă de difuziune în jos, spre abdomen. Durerea şi sensibilitatea dureroasă la palpare sunt, iniţial, surprinzător de moderate. Există, de obicei, şi unele semne ce sugerează hemoragia, dar acestea nu sunt pronunţate. Amilaza serică este de obicei crescută, dar nu întotdeauna.
In ciuda paucităţii datelor clinice, la deschiderea abdomenului se constată, de obicei, ruperea pancreasului de-a curmezişul corpului sau patului pancreatic, în regiunea irigată de vasele mezenterice superioare. De asemenea, există, de regulă, şi un mare hematom la baza mezocolo-nului transvers. Prezenţa acestuia trebuie întotdeauna explorată, el fiind adesea mărturia transsecţionării pancreasului. Explorarea trebuie făcută cât mai complet, deoarece, deseori, există şi alte posibile leziuni asociate.
Diagnostic diferenţial |
sus |
Trebuie considerată întotdeauna ca foarte importantă examinarea atentă a toracelui, pentru a evidenţia un posibil pneumotorax sau hemo-pneumotorax. Simptomele acestor două complicaţii pot sugera o serioasă leziune abdominală. Un set de simptome, ca: durere abdominală, rigiditate, semne generale de şoc şi de hemoragie internă, mai poate proveni şi din fracturarea unei coaste cu ruptură de plămân, semnalată si de prezenta consecutivă de aer şi de sânge în cavitatea pleurală. Iată de ce am insistat asupra necesităţii examinării cu grijă a toracelui. In cazurile dubioase, o radiografie toracică, efectuată cu un aparat Roentgen portabil, poate fi de mare ajutor, demonstrând clar existenţa unui pneumotorax.
PLĂGI PENETRANTE ALB ABDOMENULUI
Dacă acum 20 de ani orice rană prin înjunghiere era privită ca o indicaţie clară pentru intervenţie chirurgicală, studii recente au arătat că o abordare mai selectivă a deciziei terapeutice ar da rezultate cel puţin la fel de bune, dacă nu mai bune.
In anumite centre medicale, astfel de cazuri sunt des întâlnite, dar, de obicei, nu se pot face nici laparotomii şi nici examinări clinice repetate, ci numai o simplă explorare a plăgii sub anestezie locală. Se lărgeşte rana pentru a permite o inspecţie adecvată a peritoneului, rana este lăsată deschisă şi pacientul este externat. Dacă însă se pune în evidenţă prezenţa unei penetraţii peritoneale, atunci, imediat, pacientul se transferă la un serviciu chirurgical pentru laparotomie de urgenţă.
In cazul în care anumite dubii impun adoptarea metodei de examinare clinică repetată, pacientul trebuie urmărit la intervale mici, din oră în oră chiar, pentru a decela la timp apariţia semnelor de şoc sau de peritonită. Când una sau ambele din aceste ultime stări clinice au ajuns să fie diagnosticate, va fi indicată imediat laparotomia. Dacă s-a adoptat această linie de conduită, trebuie subliniată încă o dată necesitatea de a asigura condiţii ca bolnavul să poată fi operat de urgenţă, în caz de şoc sau peritonită acută. Din experienţa spitalului Charity din New Orleans, unde se aplică această metodă, reiese faptul că este cel puţin la fel de sigură ca şi operaţia invariabilă in toate cazurile.
Generalitati
