Anamneza
Anamneza este examenul ce ne pune în contact cu pacientul si este important deoarece nu rareori ne orienteaza spre un diagnostic de probabilitate. Trebuie sa fie completa si adaptata afectiunilor ortopedice.
Cuprins:
Examenul general |
sus  |
Princivii, revere. Pacientul complet dezbrăcat, culcat pe o masă de examinare; în al 2-lea timp se va examina pacientul în ortostatism (din faţă, spate, profil), în mers, în poziţie aplecată etc. Este o eroare examinarea de la început a regiunii bolnave, deoarece adesea aceasta inspiră teamă pacientului sau pot fi omise leziuni importante.
Se va menţiona: tipul constituţional, greutate, înălţimea, aspectul tegumentelor, ţesutul celular subcutanat şi muscular, sistemul ganglionar, examenul ORL, oftalmologie, cardiovascular, respirator, digestiv, urogenital, endocrin, neurologic, psihic. Se controlează temperatura corpului.
La examenul aparatului locomotor se caută:
- simptomele subiective: durerea, impotenţa funcţională, tulburările de sensibilitate, senzaţia de membru fantomă etc.
- simptomele obiective:
Inspecţie: vom detalia leziunile tegumentare: reţeaua venoasă subcutanată (varice, hipertrofie - în tumori) turburări vasomotorii, edemul, hematoamele, turburările trofice, fistulele; modificările sistemului muscular
- atrofia, hipertrofia; tumorile şi pseudo tumorile; atitudinile vicioase ale
articulaţiilor
Palparea va stabili caracterul tegumentelor şi al reţelei vasculare, va evidenţia diformităţile, hipotonia, (sau atonia) şi hipertonia musculară, refracţiile tendono-musculare, temperatura locală, edemul şi împastarea, raporturile reperelor osoase, se vor stabili caracterele tumorilor, fluctuenţa colecţiilor, durerea provocată, mobilitatea osoasă anormală, crepitaţia (osoasă sau gazoasă); se va recurge la auscultaţie pentru a identifica diverse zgomote articulare (sac cu nuci, resort etc.). Prin diverse manevre se pot pune mai bine în evidenţă punctele dureroase sau să se controleze gradul de reductibilitate al unor diformităţi (scolioza, cifoza, antepicior convex etc.).
Se determină sensibilitatea superficială (tactilă, dureroasă, termică) şi profundă (musculară, articulară, vibratorie) sau stereognozică
Se cauită reflexele tendinoase şi eventualele modificări (exagerate, diminuate, se cercetează clonusul (fenomen paralel cu exagerarea reflectivităţii tendinoase Măsurătorile sunt necesare pentru obiectivarea atrofiei hipertrofie: jhui segment, a scurtării sau alungirii, pentru precizarea dimensiunilor unei diformităţi (ex. gibus). Se foloseşte de obicei un centimetru de croitorie.
Se măsoară comparativ: spina iliaca antero-superioară (SIAS)-interliniul articular medial al genunchiului, SIAS-maleola internă; vârful trohanterului- interliniul extern: vârf trohanter-maleola peronieră.
Goniometria clinică: pentru o execuţie corectă vom ţine seama de o serie de consideraţii de ordin general.
1. Fiecare articulaţie aparţine unui tip funcţional şi are un număr de grade de libertate astfel: articulaţiile plane (arthrodii) şi cilindroide (trohleene, trohoide) au un singur grad de libertate. Articulaţiile elipsoide (condiliene) şi selare - au doua grade de libertate. Articulaţiile sferoidale (enartrozele) au trei grade de libertate de mişcare.
2. Fiecare grad de mişcare are un ax biomecanic propriu în jurul căruia se derulează mişcarea. Axele biomecanice au poziţii bine determinate, în puncte ce se localizează pe harta topografică a articulaţiei.
3. Amplitudinea mişcării se măsoară pornind de la poziţia anatomică a segmentului (coapsa şi gamba în axul corpului, piciorul la 90° faţă de gambă) membrele inferioare lipite, membrele superioare lipite de trunchi, cu mâna şi degetele în extensie, palmele privind anterior. Poziţia anatomică este poziţia 0 sau poziţia de start în goniometrie. Poziţia funcţională este cea în care segmentul dă maximum de randament funcţional şi în care este recomandată imobilizarea (eventual prelungită - ce ar putea fi urmata de redori) sau artrodeza articulaţiei respective. Poziţia funcţională de ex. a umărului este în abducţie de 30°- 60°, cu proiecţia anterioara 45°.
4. Mişcarea (pasivă sau activă) se desfăşoară pe un arc de cerc al cărui centru este axul biomecanic. Punctul final poartă denumirea de poziţie finală.
5. Amplitudinea mişcării este rezultatul testării pe loturi mari de subiecţi. Luăm ca reper amplitudinea medie, dar ţinem seama ca ea variază cu vârsta, sexul, starea de antrenament fizic a individului. Se măsoară mobilitatea activă şi pasivă a articulaţiei. Amplitudinea mişcărilor fiecărei articulaţii în parte este rezumată într-un capitol aparte.
Determinarea capacităţii funcţionale musculare |
sus |
Spre deosebire de mobilitatea pasivă, cea activă depinde nu numai de starea articulaţiei ci şi de capacitatea funcţională a musculaturii. Forţa este proporţională cu numărul fibrelor, deci cu secţiunea transversală a muşchiului (secţiune fiziologică). Dar forţa musculară mai depinde şi de lungimea fibrelor - înălţimea la care un muşchi poate ridica o anume greutate depinde de capacitatea de scurtare a acestuia care este proporţională cu lungimea sa. Muşchii cu fibre paralele şi lungi au deci o mai mare amplitudine de mişcare - muşchi de viteză: cvadricepsul, ischiogambierii, bicepsul brahial etc. Muşchii cu dispoziţie penată sunt muşchi de forţa şi din cauza oblicităţii fibrelor faţă de tendon cursa este mai redusă.
Examenul clinic este testul cel mai simplu de determinare a capacitaţii funcţionale musculare: prima scală aparţine lui Pol le Coeur. In ţările anglosaxone este utilizată scala Medical Research Council (MRC): MO - Nu este detectată nici o contracţie activă voluntară Ml - Este percepută (vizual), sau palpată o mica contracţie musculară, abia
schiţată dar prea slabă pentru a determina mobilizarea articulaţiei M2 - Contracţia este foarte slabă dar poate totuşi mobiliza articulaţia cu condiţia ca greutatea segmentului situat distal să nu fie contracarată de o alta forţa (ex. gravitaţia) M3 - Contracţie slaba dar care acţionează împotriva gravitaţiei (ex. cvadricepsul extinde genunchiul , gamba fiind atârnată la marginea mesei)
M4 - Forţa nu este încă normala, dar poate determina o mişcare contra
gravitaţiei şi a unei rezistente M5 - Forţa musculară normală
Forţa musculară este redusă într-o serie de situaţii: durerea articulară, hipotrofia musculară secundară imobilizării prelungite (amiotrofie de neutilizare), starea de oboseala, emoţie, incoordonare sau unor leziuni neurologice. Scăderea forţei musculare se va analiza în contextul afectării globale a funcţiei membrului respectiv.
Funcţia articulară |
sus |
Pentru precizarea diagnosticului este adesea necesară recoltarea lichidului articular în vederea examinării acestuia. Sunt necesari minimum 3 cm de lichid. O serie de incidente împiedică recoltarea lichidului: nu s-a pătruns în articulaţie, lichidul este insuficient, acul este înfipt în cartilaj sau obstruat cu ţesuturi. Condiţiile de asepsie sunt obligatorii (sală de operaţie, mănuşi sterile, mască, câmp operator). Puncţia se efectuează sub anestezie locală sau loco-regională. Complicaţia cea mai redutabilă: infecţia iatrogenă a articulaţiei. Se poate extrage sânge, lichid citrin clar, fluid sau puroi. Se cere un examen citologic, biochimic şi bacteriologic. Când hemartroza nu este justificată de traumatism suspectam o hemofilie şi solicitam explorările specifice.
Examenul citologic constă în numărătoarea celulelor şi formula leucocitară (normal 200 leucocite şi 2000 hematii/mm3). Citologia poate orienta diagnosticul pozitiv: sinovita traumatică are un număr mic de leucocite (1500/mm3- 15%PN, 40% limfocite, 40% histiocite).
Sinovitele inflamatorii cronice au aproximativ aceleaşi tablou. Artritele infecţioase acute: leucocite peste 5000/mm3, neutrofilele depăşesc 50%.
In sediment se mai pot identifica: celule tumorale specifice în procesele neoplazice articulare (sinovialom malign ). Postoperator numărul neutrofilelor este crescut după care acestea scad la 10% la 25 de zile, iar limfocitele şi histiocitele se menţin la cifre mari.
Examenul bacteriologic poate evidenţia un stafilococ, gonococ, Bacii Koch.
In artrita gonococică un examen negativ nu este concludent, germenii fiind rari sau mor dacă nu se cultivă imediat după puncţie.
Examenele biochimice în lichidul articular
- glucoza dă indicaţii asupra funcţiei metabolice a sinovialei (normal cu 20mg/100ml mai mare ca cea serică)
- precipitarea mucinelor cu acid acetic relevă gradul de vâscozitate al lichidului deci a funcţiei de lubrifiere
- proteinele comparativ cu cele sanguine ne informează asupra schimburilor dintre articulaţie şi mediul sanguin
- bilirubina este crescută în hemartroze
- examenele serologice pentru lues: un rezultat negativ nu este concludent
- pH articular - între 7,40 -7,35 - exudat normal; 7,10-6,90 = hidartroze posttraumatice; 6,70-6,60 artrite benigne, pH 5,90 artrite purulente cu evoluţie agravată.
în artropatiile cu caracter de gravitate: mono-artrita reumatoidă, osteoartrita tbc, gutoasă sau cu piogeni valorile sunt mult modificate: leucocitoza pronunţată, decalaj între glucoza serică şi cea sinovială, precipitarea mucinelor este redusă.
Examenul staticii şi mersului |
sus |
Sprijinul bipodal: menţinerea în ortostatism este rezultatul unui nsamblu de reflexe proprioceptive ce transmit central informaţii asupra urii de tensionare a muşchilor, ligamentelor, tendoanelor şi poziţiei irticulaţiilor, dar şi asupra repartiţiei presiunilor la nivel plantar. Canalele semicirculare şi senzaţiile vizuale participă la această coordonare, ichiderea ochilor (semnul Romberg) poate accentua unele tulburări de rchilibru static: alterări ale sensibilităţii profunde (tabes, polinevrită, Tulburări vestibulare). La aceşti pacienţi senzaţia vizuală suplează (până la -n punct) lipsa informaţiei periferice asupra sensibilităţii proprioceptive.
Stabilizarea membrului inferior, datorată contracţiei tonice a grupelor musculare este completată, iar uneori înlocuită, de tensionarea ligamentelor stabilizare pasivă). Astfel, în paralizia din poliomielită a quadricepsului, genunchiul se aşează în hiperextensie iar poziţia de recurvat tensionează capsula şi ligamentele posterioare.
Şoldul, în hiperextensie, este stabilizat pasiv de tensionarea ligamentului Bigelow-Bertin (ilio-femural).
Aşadar, pentru ca un pacient cu leziuni neurologice complexe ale membrelor inferioare să se poată menţine în ortostatism este necesar: 1. să conserve o atitudine funcţională a articulaţiilor (nu genu flexum sau coxa flecta); 2. să posede cel puţin o parte din capacitatea funcţională a tricepsului sural (care împiedică flexia dorsală a piciorului în sprijin) şi 3. capacitatea funcţională a unora din muşchii abdominali şi ai spatelui să fie păstrată măcar în parte.
In concluzie pentru o statică bipodală acceptabilă şoldurile trebuie să fie în extensie sau hiperextensie, genunchiul în uşor recurvat, iar piciorul menţinut în uşor equin de tricepsul sural.
Sprijinul monopodal:
In sprijinul monopodal (în statică şi mers) solicitările biomecanice se transmit din centrul de greutate de-a lungul liniilor de forţa spre membrul de sprijin. Centrul de greutate situat în S2 se deplasează (prin înclinarea trunchiului) spre membrul de sprijin pentru a se proiecta pe sol în interiorul bazei de susţinere, micşorată, reprezentată de plantă.
Coapsa se aşează în adducţie iar genunchiul şi piciorul în valgus. La pacienţii cu monoplegii sau artroze aceste deviaţii devin permanente - atitudini vicioase.
Articulaţia şoldului, datorită situaţiei sale în consolă, suportă în sprijin monopodal o solicitare de patru ori mai mare decât greutatea corpului (fig. 3). Un deficit al abductorilor şoldului - în principal fesierul mijlociu determină o dezechilibrare a bazinului (semnul Trendelenburg) care se înclină de partea sănătoasă (vezi cap. Şoldul).
Mersul
Complexul de fenomene mecanice şi neurologice care guvernează: postura, poziţia aşezat, ridicarea, mersul şi trecerea între aceste situaţii au fost aprofundat studiate în secolul al XVII-lea, când Borelli a publicat "De Motu Animalum". La noi Prof. Gh. Marinescu a fost primul care a atras atenţia asupra valorii mersului în diagnosticul neurologic.
Pacientul (dezbrăcat şi desculţ) este observat de faţă şi de profil; este evaluată derularea per ansamblu a mişcărilor articulare şi a deplasării care trebuie să fie uşoară (fară efort), simetrică, armonioasă (fară rupturi sau eschive) şi să nu ne lase impresia de dezechilibru iminent.
Vom urmări: piciorul şi glezna, distanţa dintre picioare (normal 10-20 cm.), unghiul pasului (dintre axul piciorului şi axul longitudinal, de avansare al mersului şi derularea sprijinului pe sol - care trebuie să fie armonios începând cu contactul călcâiului până la dezlipirea halucelui).
Se observă de asemeni mişcarea genunchiului care trebuie să fie stabil (fară tendinţa de a "scăpa" atât de faţă cât şi de profil).
Sunt foarte importante mişcările bazinului în cele 3 planuri:
De profil mişcările bazinului se asociază cu mişcările de flexie-extensie ale şoldului. De faţă înclinările în plan frontal sunt simetrice şi de amplitudine limitată. în plan orizontal rotaţia normală a bazinului prelungeşte pasul mişcarea având axul pe şoldul aflat în încărcare.
în practică această rotaţie se percepe prin palpare, examinatorul urmând pacientul ţinând mâinile pe aripile iliace ale acestuia. Totodată se urmăresc mişcările coloanei şi ale umerilor. Mersul poate prezenta şi unele circumstanţe particulare: mersul pe călcâie, pe degete. La fel, ridicarea de pe scaun, urcatul şi coborâtul scărilor. Pot fi folosite oglinzi pentru observarea simultană a pacientului în diferite incidenţe.
Inconvenientele acestui examen clinic sunt: caracterul subiectiv, absenţa unei evaluări cantitative, dificultatea unei descrieri analitice a acestui "lanţ" de mişcări complexe, dificultatea sesizării unor mişcări "fugace" intercalate.
Mersul normal - este caracteristic unui individ sănătos (absenţa antecedentelor sau afecţiunilor ce pot perturba mersul. Portul încălţămintei creşte viteza de deplasare cu o medie de 3% (maximum 10%) fata de mersul desculţ.
Ciclul de mers normal se traduce printr-o schemă tip care se poate împărţi în secvenţe elementare (fig. 1).
Fiecare secvenţă are un procent din timpul total în care se desfăşoară un ciclu complet. Astfel:
Prin convenţie ciclul începe cu debutul contactului talonului (călcâiul) drept cu solul. Este secvenţa (sau faza) când cele 2 picioare se sprijină pe sol faza de dublu contact, dublu sprijin, double support al anglo-saxonilor). Aceasta fază durează 15% din timp şi se termină când piciorul stâng : părăseşte progresiv solul până la dezlipirea halucelui.
între momentul 15% şi 50% (durata 35%) corpul se sprijină pe sol prin piciorul drept - este secvenţa (faza) - unipodală dreaptă (stance phase) în timp ce membrul inferior stâng se află în "faza de oscilaţie " (swing phase). la sfârşitul ei călcâiul stâng ia contact cu solul continuându-se cu desfăşurarea secvenţelor (fazelor) simetrice până la 100% din timp când :călcâiul drept reia sprijinul.
Pasul (step) este intervalul dintre contactul unui călcâi şi contactul călcâiului controlateral.
Distanţa parcursă în cursul unui ciclu complet care sumează un pas drept cu un pas stâng se numeşte enjambee (fr.) sau stride (anglo-saxon).
Se mai folosesc noţiunile de pas posterior, pas anterior şi pas pelvin care sunt rezultatul observaţiei vizuale. Ele caracterizează faza de sprijin unilateral care cuprinde: l. semipasul posterior, 2.momentul verticalei bazinului şi 3. Semipasul anterior.
Pasul pelvin este fracţiunea din progresie (avansare) asigurată de mişcările centurii pelvine.
Evoluţia sprijinului piciorului în mers.
Piciorul efectuează o mişcare comparată cu rostogolirea, studiată de Ducroquet prin kimografie.
În faza primului sprijin bilateral piciorul drept ia contact cu solul (fig.2a) după care piciorul se aplică treptat şi capetele metatarsienelor 1 şi 5 iau contact cu solul (fig.2b) pentru ca în final toate capetele să se sprijine (fig.2c) (amprentele 1 şi 5 fuzionează între ele).
La sfârşitul fazei amprenta anterioară şi cea posterioară se unifică prin sprijinirea marginii laterale a piciorului (fig.2d,e).
În faza primului sprijin unilateral (drept) glezna începe să se flecteze progresiv. La sfârşitul acestei faze degetele ating solul iar călcâiul începe să se ridice (fig.2f). Plantograma (sau Baropodograma) evidenţiază iniţial o lărgire (hiperpresiune) a benzii laterale (fig.2e), apoi presiunea (lărgimea amprentei) se accentuează la nivelul antepiciorului şi se reduce progresiv la nivelul călcâiului (fig.2e,f) până când acesta se desprinde de sol (fig.2g). Din acest moment amprenta anterioara se lărgeşte (hiperpresiune) spre marginea medială, în timp ce degetul mare se sprijină pe sol cu toată faţa să plantara, în timp ce presiunea pe capul metatarsianului 5 scade (fig.2 e,f,g,h).
În faza celui de al-2-lea sprijin bilateral piciorul se "agaţă" de sol (a fost comparat cu o gheară) iar contracţia intensă a tricepsului sural ridică călcâiul în timp ce planta se sprijină pe sol numai prin capetele metatarsienelor şi degetelor (fig.2 g,h,i).
La sfârşitul fazei când se termină evoluţia pasului sprijinul pe capul metatarsianului I este redus (fig.2 i,j,k,l).
Deformaţiile piciorului modifica mersul, desfăşurarea pasului şi desigur evoluţia amprentei plantare.
Elemente de patologia mersului la pacientul ortopedic
Redoarea şoldului: imposibilitatea extensiei şoldului este compensată în mers de o cifoză a coloanei lombare pentru a permite pasul posterior. Dacă coloana este rigidă (sau avem o coxa flecta mai mare de 30° care depăşeşte capacitatea de compensare a rahisului) va rezulta o pierdere a rasului posterior ce da impresia unui "bloc" lombo-pelvin, cu bascula interioară a trunchiului ce dă impresia ca pacientul "salută" la fiecare pas.
faza de oscilaţie acest "bloc" se rotează în jurul şoldului sănătos. Aşadar redoarea de şold are repercusiuni asupra coloanei dar şi asupra genunchiului.
Şoldul instabil şi dureros. Insuficienţa muşchilor abductori ai şoldului are drept consecinţă o cădere a bazinului în plan frontal, de partea opusă, în timpul sprijinului monopodal. Echilibrul poate fi păstrat printr-o înclinare exagerată a umerilor spre partea şoldului instabil. Duchenne de Boulogne 1867) şi Trendelenburg (1895) au descris aceste semne în afecţiuni neurologice, dar ele sunt valabile şi în şoldul dureros. Stabilizarea bazinului în plan frontal este consecinţa contracţiei abductorilor şoldului care echilibrează greutatea corpului. Rezultatul este - conform balanţei lui Pauwels (fig.3) o forţa (rezultantă) de 4 ori mai mare decât greutatea corpului ce se exercită asupra şoldului de examinat.
Când aceasta forţă exacerbează durerea şoldului, pacientul reduce contracţia fesierilor iar echilibrul bazinului este afectat. Un mecanism identic se observa în luxaţia congenitală înalta, nesprijinită.
In instabilitate (si şoldul dureros) se poate produce un mecanism invers: pentru a se reduce rezultanta Pauwels bolnavul înclină bazinul spre şoldul în încărcare aducând centrul de greutate deasupra acestui şold, reduce "momentul" (corespunzător braţului lung al balanţei) exercitat de greutatea corpului, deci şi efortul de echilibrare al abductorilor. Aceasta deplasare a centrului de greutate deasupra şoldului este mai eficient când pacientul însoţeşte înclinarea bazinului cu înclinarea umerilor spre şoldul dureros (semnul Duchenne, Trendelenburg inversat).
Scurtarea membrului inferior, genu flexum
Când flexum-ul depăşeşte 20° aspectul mersului este similar cu al scurtării: când călcâiul se aşează pe sol bazinul trebuie să coboare (talonul "caută" solul).
Şoldul şi genunchiul controlateral se flectează mult pentru a "scurta" membrul sănătos iar bazinul se înclină de partea de sprijin - pentru a compensa scurtarea membrului afectat.
Când flexumul sau scurtarea sunt importante piciorul ia contact cu solul - în poziţie de equin (nu prin talon) care se poate constitui într-o diformitate permanentă (inveterat).
Redoarea genunchiului în extensie
Când membrul afectat aşează talonul pe sol lipsa flexiei în genunchi (care normal este unul din mecanismele de amortizare) dă impresia unui impact rigid cu solul.
In momentul trecerii la verticală se produce o ascensiune a bazinului urmată de o nouă cădere bruscă. In faza oscilantă, balansul membrului cu redoare de genunchi este însoţit de o mişcare de circumducţie largă a şoldului.
Echinul fixat al piciorului
În funcţie de amplitudinea echinului contactul pe sol va fi pe toată planta sau chiar pe degete (cu sprijin digitigrad), urmat în timp de deformarea dureroasă a antepiciorului. în lipsa mişcării armonioase de "rulare", trecerea la verticală a centrului de greutate devine penibilă, pacientul lasă impresia că face un efort în acest moment, însoţit de o extensie a genunchiului şi flexia mai pronunţată (decât normal) a şoldului şi coloanei.
In faza oscilanta, când echinul este important bolnavul ridică mult piciorul, cu flexia exagerată a şoldului şi genunchiului şi cu stepaj (contact iniţial digital urmat de căderea în bloc a restului plantei pe sol.
Examenul local se concentrează asupra unei regiuni, de care este legată suferinţa pacientului şi se extinde imediat asupra regiunilor învecinate astfel că, inevitabil, examenul clinic al genunchiului, de exemplu, se completează cu cel al coapsei şi gambei, al grupelor musculare şi nervilor motori care animă articulaţia, dar şi al articulaţiilor învecinate care participă 2 lanţul cinematic al membrului inferior: gleznă, şold, coloana lombară care pot fi afectate secundar de afecţiunea cauzală.
Se poate spune că practic atenţia examinatorului se concentrează pe ariculaţiile coloanei şi membrelor şi a funcţionalităţii lor.
Articulaţiile au fiecare particularităţi biomecanice proprii, aşa încât examinarea clinică trebuie adaptată fiecăreia dintre ele.
Se urmăresc în principal 6 etape distincte dar orientative uneori nefiind necesară respectarea ordinii de mai jos şi nici parcurgerea tuturor.
A. Inspecţia B Palparea C Motilitatea D. Examene speciale E Examinarea imagistică (Rg.,CT.,RMN) E. Examene complementare
Inspecţia articulaţiei (regiunii) va răspunde la o serie de întrebări:
Există tumefacţie In cazul că se constată prezenţa sa va trebui să stabilim dacă este localizată sau difuză. Dacă este difuza este limitată la spaţiul articular sau depăşeşte limitele acestuia?
Dacă este strict articulară, lichidul care destinde fundurile de sac poate fi lichid sinovial (hidartroză, epanşament) secundar unui traumatism sau unei inflamaţii (cu excepţia celei infecţioase) - ex. poliartrita reumatoidă PR) artroza. Când revărsatul este hematie (hemartroză) poate fi datorat unui reumatism recent cu leziuni ale sinovialei sau în cadrul unei coagulopatii hemofilie). Când conţinutul este purulent (piartrita, artrita purulenta) se datorează unei infecţii acute cu piogeni (stafilococ, gonococ).
Când tumefacţia depăşeşte spaţiul articular aceasta poate fi manifestarea mei infecţii extinse a unui membru, unor procese tumorale, stază limfatică majoră (obstacol intrapelvin) sau venoasă.
Când tumefacţia este localizată o vom delimita topografic faţă de structurile anatomice profunde (capsulă, fascie).
A doua întrebare se referă la existenţa unei contuzii: dacă se decelează un traumatism.
Cazul real: vom stabili punctul de impact, mecanismul (cădere, obiect contondent etc.) (vezi partea generală).
Vom decela o modificare a coloraţiei tegumentelor (congestie, echimoză, marcă tegumentară) sau edem ce ne pot îndruma spre un traumatism sau un proces septic localizat.
Hipotrofia musculară se datorează adeseori imobilizării segmentului prin aparat gipsat sau durerilor articulare - deficit funcţional, unei incapacităţi sau chiar leziunilor nervoase a grupei musculare respective. Cel mai bine vizibilă este hipotrofia, hipotonia quadricepsului după leziuni ale meniscurilor, ligamentelor genunchiului, sinovite posttraumatice, postoperator etc.
Vom nota de asemeni orice modificare a formei segmentului, a posturii sau semnele de scurtare. Sunt numeroase afecţiuni (malformaţii congenitale, posttraumatice, rahitism, artropatii cu leziuni osoase distructive) ce au drept consecinţă dezaxări articulare: genu var/valg, cubitus var/valg, deviaţii ale piciorului etc. Se vor menţiona şi se vor obiectiva acestea prin măsurători, fotografii, radiografii.
Palparea. Şi aici avem în minte o serie de repere inconturnabile:
Căldura locală: când este crescută vom stabili dacă este difuză sau localizată. Reţinem că genunchiul anterior are normal o temperatură mai scăzută. Se va compara totdeauna cu temperatura regiunii controlaterale. Creşterea temperaturii este difuză când leziunea subjacentă este întinsă; (tumori) este mai frecventă în procesele inflamatorii, infecţioase sau reumatismale dar şi în vasodilataţiile arteriale (anastomoze, angioame). Cel mai frecvent este vorba de procese septice (osteomielita) sau tumorale. Creşterea localizată a temperaturii este consecinţa inflamaţiei unei structuri subjacente (bursita prerotuliană, olecraniană etc.). Scăderea asimetrică a temperaturii unui membru poate fi consecinţa unui deficit circulator (arterita aterosclerotică).
Următoarea întrebare se referă la existenţa unei dureri care poate de asemeni avea caracter difuz sau localizat (sau iradiat). Când este difuză se suprapune de obicei pe zona de hipertermie descrisă mai sus. Durerea localizată trebuie delimitată cu stricteţe la zona (punctul) unde intensitatea este maximă, căci astfel se poate determina cu precizie structura anatomica subjacentă (menise, inserţie ligamentară, musculară).
Mobilitatea. In marea majoritate a leziunilor articulare acestea se însoţesc de o reducere a mobilităţii active şi pasive. Mobilitatea este dispărută în anchiloza osoasă - spontană sau chirurgicală - ex. artrodeze, artrite septice, tuberculoase. Există şi "anchiloze" fibroase, strânse când mişcările se pot păstra dar sunt foarte limitate (artrofibroza). Aceste anchiloze sau redori articulare strânse pot bloca articulaţia în poziţii nefuncţionale (vezi poziţiile funcţionale ale articulaţiilor în partea generală).
Poziţia poartă denumirea de atitudine vicioasă şi articulaţia se poate aşeza în flexie (genu flexum, coxa flecta), adducţie. abducţie (coxa adducta etc.). Deformaţiile fixate se datorează contracturii (retracţiei) unor muşchi, tendoane, capsula articulară, dar şi interpoziţiei unor structuri articulare - menise rupt interpus, osteofitoza.
Aprecierea amplitudinii mişcării articulare, evident comparativ, este un punct deosebit de important în evaluarea funcţiei acesteia. Când ambele articulaţii sunt afectate (poliartrita reumatoida) apelam la tabele (vezi capitolul Evaluări).
Reducerea amplitudinii deşi se datorează unei multitudini de factori patologici are o origine mecanică. Cauzele reale sunt multiple: paralizii neuro musculatre (sciatic popliteu extern, radial). Vom determina amplitudinea mişcărilor pasive. Mişcările active pot fi reduse şi în cazul durerilor articulare sau din vecinătate.
Un subcapitol important al testării mobilităţii este cercetarea mişcărilor într-un plan anormal. Pentru aceasta se aşează articulaţia într-o poziţie particulară (ex. genunchiul în extensie) şi se caută existenta mişcărilor în plan frontal (valg/var) ce traduc leziuni ale ligamentelor colaterale, sau se efectuează radiografii în poziţie menţinută (valg/var). Se caută şi se notează factori asociaţi mobilizării articulaţiei: suprafeţele articulare rugoase produc senzaţia de pilire (semnul rindelei la mobilizarea femuro-patelara - senzaţie de sac cu nuci (condromatoza sinovială a genunchiului), resortul articular sau extraarticular (şold în resort, luxaţia meniscului sau "praguri" articulare după fracturi vicios consolidate ale platoului tibial. Aceste zgomote se percep palpator dar şi auditiv.
Se va evalua de asemeni forţa contracţiei musculare a grupelor aferente articulaţiei studiate şi se va nota şi clasa orice diminuare (vezi scala Medical Research Council - în partea generală).
Forţa musculară scade în cazul amiotrofiei de imobilizare, datorită patologiei articulare sau unor leziuni nervoase, dar şi durerii articulare.
Evaluarea va fi integrată în cadrul perturbării funcţiei globale a membrului afectat.
In timp ce la membrul inferior vom studia în primul rând mersul, la cel superior apreciem prehensiunea, funcţiile specifice (mâncatul, îmbrăcarea, pieptănatul, bărbieritul, scrisul, etc.).
Examene speciale. In cadrul examenului local vom efectua: teste privind integritatea ligamentelor (colaterale, încrucişate la genunchi; talo- fibular - sertarul gleznei etc.) sau altor structuri (meniscuri).
Examenul neurologic preliminar (efectuat de ortoped) comportă pe lângă evaluarea motorie şi pe cea senzitiva:
SO - absenţa oricărei senzaţii în zona inervată exclusiv de nervul cercetat
S1- existenţa sensibilităţii profunde
S2 - existenţa sensibilităţii superficiale (de protecţie) - tactilă, dureroasă, termică.
S3.- recuperarea sensibilităţii de protecţie cu localizare precisă;, sensibilitatea şi hipersensibilitatea la rece sunt obişnuite
S3+ - recuperarea capacităţii de a recunoaşte obiecte sau textură; sensibilitatea şi hipersensibilitatea la rece trebuie să fie minime în acest stadiu. La mână recuperarea diferenţierii a 2 puncte situate la minimum 8 mm unul de altul.
S4- sensibilitatea normală.
Examenul general
