Osteosinteza sau fixarea fragmentelor osoase dupa reducerea fracturii sau os teotomiei poate fi de doua tipuri:
- interna
-externa
Cuprins:
Osteosinteza internă |
sus  |
Aceasta se practică în focar, după reducerea fragmentelor osoase rezultate din:
- fracturi proaspete
- fracturi vechi
- pseudartrozc
- consolidări vicioase
- osteotomii
- alungiri sau scurtări ale scheletului Scopul osteosintezei:
- alinierea şi menţinerea fragmentelor osoase
- fixarea fermă a focarului în vederea unei consolidări în poziţie anatomică;
- mobilizarea precoce a articulaţiilor şi musculaturii, prin excluderea aparatelor ghip-sate.
Indicaţii:
- fracturi sau osteotomii instabile;
- fracturi ireductibile ortopedic;
- necesitatea mobilizării precoce a bolnavului sau membrului operat;
- pseudartroze, căluşuri vicioase;
- osteoplastiile.
Chirurgul trebuie să fie deosebit de parcimonios în alegerea indicaţiei şi tehnicii de osteosintezză, pentru că aceasta comportă riscuri, indiferent de mânacare o execută, care se traduc prin complicaţii deosebit de neplăcute şi trenante, infecţia fiind de departe cea mai neplăcută.
Condi{iile unei bune fixări: - alegerea metodei optime;
- montaj ferm;
- coaptarea perfectă a fragmente\'or şi compresiunea fn focar;
- material de osteosinteza corespunzător (calitatea metalului, modelul materialului adaptat regiunii, etc);
- să asigure soliditatea montajului pe liniile de maximă solicitare;
- să fie cât mai puţin traumatizant.
Materialele de osteosinteza trebuie să aibă anumite caracteristici:
1. Metalele
- conţinut foarte redus de Fe sau fără Fe;
- procedeu special de prelucrare (mixaj, topire, turnare), în cuptoare electrice anume construite;
- rezistenţă, elasticitate, tolerabilitate biologică, coeficienţi stato-dinamici apropiaţi de ai ţesutulu; în care sunt implantate;
- activitate electrostatică redusă; etc.
2. Polimerii
- neutralitate chimică şi fizică;
- stabilitate a compoziţiei;
- rezistenţă şi elasticitate;
- maleabilitate; etc.
Se folosesc polietilene cu greutate mare moleculară, siliconi, polipropilenul, poli-metacrilatul, poliamidele armate, nylonul, dacronul, teflonul, diverşi, polimeri biode-gradabili, ceramici cu compoziţie mixtă, etc.
3. Compozitele pe bază de carbon (vitros, pirolitic, silicios, etc.) sunt ultima cucerire tehnică, rezistenţa lor fiind excepţională (se folosesc şi în tehnologia aeronautică, cosmonautică, sau auto de mare performanţă).
în osteosinteza ca şi în alloplastii (implante din materiale străine), în ultimele 4-5 decenii s-au folosit diferite materiale (lemn de tei, oţeluri inoxidabile, metacrilat, la începuturi), care în zilele noastre s-au diversificat şi perfecţionat, asigurând o tolerabilitate (neutralitate biologică faţă de ţesuturi) şi o fiabilitate foarte crescute (implante metalice, ceramici, polimeri diferiţi, cimenturi polimorfe, etc). încet şi treptat, începând cu aliajele metalice nemagnetice (mar-tensitice, austenitice sau pe bază de titan - Stellit 21) şi continuând azi cu mixturile complexe sintetice (cimenturi, ceramici, îngemănări metal-material plastic), implantele folosite în ortopedie şi traumatologie au inaugurat o nouă categorie de materiale cu înalt grad de asimilare de către organism - biomaterialele a căror definiţie şi caracterizare sunt recunoscute pe plan mondial (1986 - Consensus Conference on Definitions in Biomaterials-Chester).
Tipuri de osteosinteză internă |
sus |
1 - Sutura osoasă este astăzi, practic, părăsită. Nu oferă imobilizare bună, este uneori dificil de realizat §i nu suprimă imobilizarea gipsată.
Au fost utilizate ca materiale: fascie, tendoane, aţă, nylon, setolină, sârmă.
Sutura cu sârmă mai are azi indicaţii restrânse; cerclajul cu sârmă al fracturilor de rotulă, sutura fracturilor de olecran, sutura trohanterului mare, reinserţia apofizelor smulse.
2 - Sinteza metalică minimă se face cu cuie, scoabe sau agrafe, şuruburi, broşe Kirschner sau alt tip, care fixează direct focarul, trecând prin ambele fragmente ale fracturii.
Aceste metode nu dau imobilizare suficientă şi de aceea sunt folosite pentru fixarea unor mici fragmente intermediare, apofize,
oase mici (metacarpiene, metatarsiene) sau fixarea unor fracturi deschise sau infectate, care se imobilizează în aparate gipsate.
3 - Osteosinteza centromedularâ este aplicată, în general, pentru cooptarea şi imobilizarea fragmentelor osoase fracturate sau secţionate la nivelul diafizelor oaselor lungi. O excepţie o constituie osteosinteza cu broşe a claviculei, care nu are canal medular, precum şi colul femural care se osteosintezează cu cuie de construcţie specială (Smith-Peter-sen, Sven-Johansen).
Materialele pentru osteosinteza centromedularâ sunt:
- tijele Kuntscher
- tijele Ender
- tijele Rush
- broşele Kirschner
- alte tipuri de tije.
Condiţiile unei bune osteosinteze centromedulare sunt:
- tijele să fie suficient de lungi şi de groase, pentru a imobliza focarul;
- montajul să fie ferm, dar cu un grad de elasticitate (furnizat de materialul din care sunt confecţionate tijele)
Osteosinteza cu tije se face cu focar deschis (fractura se deschide chirurgical, se reduc fragmentele şi apoi se introduc tije) sau cu focar închis, reducerea şi introducerea tijei făcându-se sub controlul radioscopic TV.
4 - Osteosinteza cu plăci se face cu ajutorai plăcilor cu şuruburi, cuielor plăci, etc.
Plăcile si şuruburile sunt extrem de variate din punct de vedere al construcţiei si principiilor de acţiune în focar. Ele oferă o bună contenţie a focarului, dacă sunt corect aplicate.
Osteosinteza cu plăci este utilizată atît pentru oasele lungi, cât si pentru oasele late.
Metode mai noi de osteosinteza presupun truse speciale, cu tot instrumentarul specific (A.O., Poldi, Grosse Kempf - pentru diafize, Gamma Nail - pentru epifizele femurale, H.D.S. - pentru colul femural etc).
5 - Grefa sau transplantul osos. Este o metodă de osteosinteza rar utilizată separat. în general este însoţită de o fixare metalică. Albee, Zaţepin, Henderson, Trueta, Campbell, Burwell, Hibbs, sunt câteva nume legate de studiul şi aplicarea acestora.
Clasificare - grefe libere: autogene -proaspete
homogene - conservate
heterogene
- grefe pediculate: muscular vascular
Cele mai utilizate grefe libere sunt cele autogene proaspete (extemporanee) şi homogene conservate. Grefele heterogene cer o preparaţie specială (os Kiehl).
Grefele osoase pediculare cele mai cunoscute sunt decorticarea osteomusculară şi grefa pediculată pentru sinteza colului femural (RJudet).
Indicaţii:
- defecte osoase (chiste, tumori, rezecţii)
- artrodeze
- pseudartroze
- alungiri de oase
- artrorize
Grefa osoasă trebuie să conţină, în mod ideal, atît os cortical (elementul de rezistenţă) cât şi os spongios (componentă plastică, cu putere osteogenetică).
Prelevarea grefelor, atît autogene cât şi homologe, se face din aceleaşi părţi ale scheletului. Osul cortical se prelevă cu predilecţie din faţa antero-medială a tibiei sau diafiza fibulară. Osul spongios se prelevă din creasta iliacă sau coaste. In situaţia în care se recoltează grefe corticale tibiale, se poate scoate cu ajutorul curetei şi os spongios din epifiza superioară a tibiei.
Unii autori recomandă prelevarea grefelor împreună cu periostul, dar nu există dovezi că aceasta ar avea un rol determinant în integrarea mai rapidă a grefei. Noi recomandăm prelevarea subperiostică a grefei şi restaurarea periostului peste breşa osoasă rămasă, ceeace contribuie la hemostază şi la evitarea formării unui calus deformant, neregulat.
Bineînţeles că prelevarea grefelor presupune nişte griji din partea medicului şi bolnavului, care nu este scutit de unele suferinţe:
- grefele tibiale sunt foarte bune, au dimensiuni mari, dar prezintă dezavantajul cicatrizării inestetice pe gambă, şi a grijilor deosebite 3-4 luni, pentru a preveni fracturile;
- grefele prelevate din peroneu prezintă acelaşi dezavantaj al cicatricii pe gambă, dar şi acela al prelevării laborioase, sângerânde, o atenţie deosebită trebuind să se acorde menajării nervului peronier comun şi ramurilor sale;
- grefele din creasta iliacă sau recoltarea de coaste lasă în urmă cicatricei dureroase din cauza bogăţiei inervaţiei regiunii, pentru ca să nu vorbim de alte complicaţii, este drept, mai rare, dar foarte neplăcute (deschiderea pleurei, eventraţii).
Grefele homologe prezintă avantajul că pot fi recoltate în cantitate mare (chiar oase întregi) de la cadavrele proaspete (în primele 1-6 ore dela deces). Prelevarea lor se face în condiţii de perfectă asepsie, în sala de operaţii şi doar dacă decedatul nu a prezentat boli transmisibile, pe cale sanghină (hepatită epidemică, SIDA, sifilis, febra tifoidă, tifos exantematic, septicemii recente, etc).
Grefele heterologe (heterogene)sunt mai rar folosite, necesitând o preparare specială şi costisitoare şi având o capacitate de integrare redusă.
Conservarea grefelor poate fi făcută pe perioade mai scurte sau mai lungi, în diferite feluri:
- la rece - uscate (-4 C
- liofilizate
- în soluţii - fiziologice (Ringer)
- antiseptice (Reynolds, Oliver)
- antibiotice
- îngheţate (-30° - 40° C)
- în parafină
- sterilizate şi liofilizate în vid. Acestea din urmă pot fi păstrate, teoretic,
un timp nedefinit. Temperatura scăzută (îngheţarea) conferă un grad de asepsie şi de despecificizare mai ridicat grefelor conservate (Kreuz, Hyatt, etc). Când este posibil, se vor organiza "bănci de grefe".
Tehnici de aplicare a grefelor |
sus |
a. Grefa simplă, fără osteosinteză metalică, se utilizează în focarele care nu permit implantele metalice (infecţii) sau în cazul pseudartrozelor strînse. Ele se pot aplica "onlay" (pe corticala osului) sau "inlay" (în canalul medular) şi se pot fixa sau nu cu şuruburi.
Grefele duble sau multiple, aplicate ca doagele unui butoi se utilizează în defectele mari osoase. Grefele corticale duble, fixate cu bulon şi şurub conferă un montaj solid şi sigur.
Pentru unele fracturi sau pseudartroze (scafoid carpian, maleole, condili) se pot confecţiona cuie din corticala osoasă care prezintă avantajul dublu al fixării fragmentelor şi al stimulării consolidării focarului de fractură.
Incepuirea centromedulară cu grefoane corticale în fracturile sau pseudartrozele oaselor lungi nu este indicată, procentul de sechestrare şi necroză al acestor grefe fiind destul de mare.
b. Grefa osteoperiostică sau osteo-musculară are un mare potenţial osteogenetic, mai ales când este pediculată (decorticarea osteomusculară, grefă de tip Judeţ, etc). Unii autori recomandă grefe libere osteoperiostice pentru regiunile unde trebuie să se obţină un calus regulat, neted (rahisinteze).
c. Grefa spongioasă, unică sau fragmentată, îşi găseşte o largă utilizare în chirurgia reconstructivă (defecte mari osoase după rezecţii, cavităţi osoase evidate ca de exemplu chiste esenţiale, tumori cu mieloplaxe, en-condroame, cavităţi osteitice, etc, precum şi pseudartrozele). In cazul restabilirii continuităţii osoase, se va asocia obligatoriu la o osteosinteză internă sau externă solidă.
Osul spongios este un material osteogenetic excelent şi uşor de modelat. Zonele de recoltare cele mai bune sunt din spinele iliace posterosuperioare şi din crestele iliace.
d. Grefa voluminoasă este reprezentată de un fragment mare de diafiză (semici-lindrică) care este aplicată ca un capac pe defecte mari diafizare sau în rezecţii mari articulare cu refacerea continuităţii scheletului membrului (operaţia EJuvara) sau de un fragment voluminos dintr-o altă zonă a osului (condil femural sau epifiză întreagă, în reconstrucţiile articulare).
Cea mai voluminoasă grefă este cea de os total. Ea este utilizată pentru înlocuirea unui os distrus (fibulă transplantată în locul unui os al antebraţului) sau rezolvarea unei mari pierderi osoase. Ca homogrefă prelevată de la cadavre, poate fi folosită în întregime pentru înlocuirea unui os bolnav (femur, tibia, etc).
Tehnica recoltării grefelor |
sus |
Prelevarea grefelor se face în sala de operaţii, în condiţii de perfectă sterilitate, indiferent că este vorba de autogrefe sau homo-grefe de la cadavru.
a - Grefa iliacă se prelevă din treimea anterioară a crestei iliace sau din treimea pos-terioară (spina iliacă posteroinferioară). Grefa iliacă are avantajul că poate fi preparată divers:
- fragmentată în bucăţi spongioase;
- "plăci" corticospongioase de diferite dimensiuni;
- "felii" spongioase de forme diverse. Incizia este lateral de creastă, până la
unirea inserţilor muşchilor trunchiului şi fesierilor pe creastă. Se pătrunde subperiostic şi se ridică cu dalta un strat din creasta iliacă, până la corticala internă a osului iliac (la adult). La copil se ridică mai mult (5-8 mm) pentru a menaja cartilagiul "epifizei" iliace. Este recomandabilă secţiunea crestei iliace şi la adult, în locul secţiunii inserţiilor musculare pentru:
- prevenirea eventraţiilor ulterioare;
- reducerea durerilor postoperatorii deosebit de neplăcute, ştiind că printre inserţiile pe creastă ale muşchilor laţi ai abdomenului trec nervi importanţi (ilioinghinal, iliohipogastric).
Recoltarea osului se face cu dălţi diferite, după deperiostarea fosei iliace externe (şi interne, dacă prelevăm toată grosimea osului iliac). Completarea recoltării de fragmente mici, spongioase, se face cu pense ciupitoare (Hackanson sau Style) sau cureţe.
Hemostaza atentă, sutură în planuri anatomice.
Prelevarea grelelor osoase din spina iliacă postero-superioară se face cu bolnavul în decubit ventral.
Incizia este de 2-8 cm, oblică, pe direcţia spinei. Se pătrunde subperiostic şi se procedează după necesităţi:
- dacă avem nevoie doar de fragmente de os spongios, se face o fereastră de 1/1 sau 2/2 cm în os şi se prelevă cu cureta din cavitatea spinei, descriind rotaţii cu aceasta înclinată până Ia 40-45 în toate direcţiile;
- dacă avem nevoie de lambouri osoase, le prelevăm cu dalta până la corticala internă a osului iliac.
Sutura foarte atentă, cu nylon, a musculaturii sacrolombare care se insera aici.
b - Grefa costală oferă avantajul unui os spongios solid, cu condensări exterioare asemănătoare osului cortical, elastic, cu oarecare plasticitate şi cu o formă adequată scopului pentru care este folosit.
Incizia se face de-a-lungul coastei de recoltat (de preferat coastele 10-12). Hemostaza atentă înainte de secţiunea planului muscular, înainte de secţiunea periostului pe faţa exterioară a coastei un nou control al hemostazei.
Recoltarea se face subperiostic. întîi se decolează periostul de-a lungul coastei cu o răsuşă îngustă (5-8 mm) şi scurtă, până la marginile ei superioară şi inferioară. Se depăşesc atent aceste margini pe o lungime de 2-3 cm şi se introduce cu manevre blânde o răzuşă Doyen, cu ajutorul căreia se eliberează coasta pe o lungime cât mai mare (anterior până în apropierea articulaţiei condrocostale, iar posterior, pe sub musculatura autohtonă a spatelui, până aproape de articulaţia costo-transversară). Se introduce apoi costotomul şi se secţionează cele două extremităţi eliberate ale coastei, după care aceasta este extrasă prudent pentru a nu leza mănunchiul vasculo-nervos intercostal (de altfel destul de departe de coastă, la nivelul Cio -C12).
Este recomandabil ca operaţia să se facă sub anestezie generală cu intubaţie oro-traheală pentru a putea controla respiraţia care suferă în timpul manevrelor de decolare a pleurei sau în cazul perforării accidentale a acesteia. în această din urmă situaţie, anestezistul va expansiona plămânul după ce s-a plasat un fir de catgut, în "bursă", pe pleură şi în momentul aplicării plămânului la orificiul pleurei, se strânge nodul de aşteptare, închi-zându- se astfel orificiul.
c. Grefa tibială se prelevă de pe faţa anteromedială a tibiei, oferind avantajul unui fragment mare cortical, solid, dublat de os spongios. în plus, la sfârşitul prelevării, se poate recolta cu cureta os spongios din cele două epifize tibiale. Osul recoltat poate fi folosit integral sau tăiat în "şuviţe", cu deosebite rezultate, în rahisinteze.
Incizia este longitudinală, de-a lungul feţii mediale a tibiei, uşor curbă, dar fără a depăşi creasta anterioară a acesteia. Se vizualizează marginile anterioară şi posteromedială ale tibiei, se incizează longitudinal periostul exact pe mijlocul feţei mediale a tibiei, iar la capetele inciziei îl secţionăm transversal pentru a-1 putea răsfrânge cu răzuşa cât mai mult.
Cu perforatorul de mână (ţepuşa) se practică orificii în os, din 1-2 cm, în 1-2 cm, care vor fi unite cu dalta sau fierăstrăul electric, prelevându-se astfel fragmentul osos. Este bine ca această operaţie să se facă sub garou pneumatic, pentru că este sângerândă. După recoltarea de os spongios din epifize, cu ajutorul curetei, se suturează periostul cu grijă, apoi ţesutul subcutanat şi pielea cu fir intradermic, care se va scoate după 15-21 de zile, deoarece cicatriciile tibiale se formează mai greu şi au tendinţa să se "lăţească" şi să devină inestetice.
Mobilitatea precoce a membrului operat este obligatorie, ea prevenind flebotromboza şi mai ales osteoporoza, acuzată de mulţi or-topezi drept cauză a unor fracturi.
d. Grefa fibulară poate fi parţială (se prelevă doar jumătatea laterală a diafizei fi-bulare) sau totală (se prelevă întreaga diafiză). De obicei se preferă fragmente de diafiză totală, mai scurte sau mai lungi, în funcţie de necesităţi.
Incizia este laterală, de-a lungul crestei laterale a fibulei. Se secţionează fascia, apoi se disociază musculatura anterior de septul intermuscular lateral al gambei şi se secţionează inserţia acestuia pe os. Osul se deperiostează circular, cu bisturiul şi răzuşa, manevră laborioasă, fibula fiind neregulată şi plină de creste de inserţie musculare. Cu acul Deschamps se conturează fibula şi cu fierăstrăul Gigli se recoltează din fibula fragmentul de dimensiunea dorită.
Recoltarea grefei se va face având în vedere căteva probleme:
A - după incizia pielii şi la secţiunea fasciei se vor menaja nervul peronier lateral şi ramurile sale distale (n. peronier superficial);
B - deperiostarea pe faţa anterioară şi marginea medială ale fibulei se vor face deosebit de atent pentru a evita lezarea vaselor peroniere, motiv de sângerare deosebit de greu de stăpânit, în treimea medială, pe faţa posterioară a fibulei intră artera nutritivă a acesteia, care de asemeni poate sângera intens;
C - muşchii se vor diseca longitudinal, cu instrumente boante, evitându-se secţionarea sau ruperea lor, deoarece integritatea lor este obligatorie pentru funcţiile piciorului;
D - întinderea rezecţiei osoase se va opri la circa 5 cm de gleznă pentru a nu afecta funcţia acesteia, în timp ce superior se poate rezeca fibula chiar cu capul său, menajându-se însă n. peronier comun care îl înconjoară de sus în jos şi dinapoi înainte.
6 - Osteosintezele mixte sau combinate constau în asocierea a două sau mai multe procedee (tije centro-medulară cu cerclaj metalic; placă cu şuruburi şi transplante osoase, etc).
7 - Osteosinteza cu substanţă plastică este recomandată de unii autori (metacrilaţi, palacos, răşini epoxilice) injectate centro-medular după reducerea fracturii sau introduse în canale practicate în ambele fragmente ale fracturii.
8 - Electrosinteza este o metodă recomandată din ce în ce mai des. Constă din inserţia unor electrozi metalici în capetele osului fracturat, în apropierea focarului, reducerea fracturii şi menţinerea sa cu ajutorul unui aparat gipsat sau unui fixator extern, formarea căluşului fiind accelerată de stimuli electrici ritmici controlaţi.
osteosineza externă |
sus |
Aceasta are indicaţii şi metode mult mai limitate. De-a lungul anilor au fost folosite multiple metode de fixare externă a unor fracturi:
a - Brosele Kirschner sau Steinmann introduse transcutan, sub control radioscopic, radio TV sau palpator (fracturi de claviculă, de rotulă, olecran, falange, metacarpiene, tibie, etc).
b - Şuruburi de impactare pentru fracturile oaselor superficiale (tibie),cum ar fi şurubul de tip Putti.
c - Fixatorul extern, de diferite tipuri, este utilizat în ultimii 20-25 ani, din nou, de către tot mai mulţi practicieni. Şcoala românească se bucură de o frumoasă tradiţie şi o deosebită experienţă în acest domeniu.Fracturile complexe ale membrelor şi complicaţiile lor au pus întotdeauna probleme de atitudine terapeutică chirurgilor orto-pedişti. Fracturile complicate ale membrelor, însoţite de leziuni ale părţilor moi, fracturile infectate, sechelele lor, sunt doar câteva exemple de afecţiuni în care se impune deseori asocierea unei osteosinteze cu aportul de os autogen sau homolog, în vederea reconstrucţiei osoase.
Indicaţiile fixării externe se extind la toate fracturile complicate în special cu supuraţii, fiind singura metodă care permite menţinerea reducerii şi impactării dirijate a focarului în condiţiile aplicării în focar a unor grefe sau transplante de tip on-lay şi in-lay. Fracturile deschise infectate, fracturile cominutive care pun probleme tegumentare sau neuro-vasculare, pseudartozele supurate sau după osteosinteze, sunt principalele afecţiuni care prezintă indicaţii pentru asocierea simultană a osteoplastiei cu osteosinteza externă. Leziunile complexe ale membrelor în război, accidente colective, calamităţi, etc, impun folosirea fixator-impactorului extern ca mijloc terapeutic cu caracter definitiv, care poate fi păstrat un timp indefinit şi care permite supravegherea, mobilizarea şi păstrarea igienei membrului în aşteptarea unor acte terapeutice ulterioare, pe parcursul tuturor etapelor de evacuare sau spitalizare (grefe de piele sau osoase, reconstrucţii osoase, nervoase sau vasculare, etc).
Rezultatele bune obţinute cu ajutorul fixator-impactorului extern sunt explicate de principiile acestei metode:
1. realizarea unui montaj solid la nivelul focarului lezional osos, la distanţă de aceasta;
2. eliminarea incluziunilor metalice în focar, total contraindicate în cazul supuraţiilor şi crearea posibilităţii de asociere a altor tratamente (grefe cutanate sau osoase, fizio-chinetoterapie, etc);
3. realizarea unui montaj dinamic, care să poată acţiona continuu, timp îndelungat, în sensul unei impactări elastice, în focarul de fractură sau pseudartroză.
Noi am utilizat un fixator-impactor extern de concepţie proprie, realizat şi experimentat în ultimii 28 ani în Spitalul Colentina. Dispozitivul este format dintr-un corp în care culisează două blocuri de impactare din aluminiu. Prin orificiile corpului, canalele blocurilor de impactare şi prin şliţurile inferioare ale corpului fixatorului se trec, de o parte şi de alta a focarului de fractură, fişele care perforează ambele corticale ale osului. Impactarea se face progresiv, la intervale regulate, din şuruburile cu tampon situate la extremităţile dispozitivului. între tampoanele de impactare şi blocurile culisante se interpun cuburi de cauciuc compact, pentru ca impactarea să fie elastică. Instalarea aparatului se face, de preferinţă, cu focar deschis, pentru a aviva capetele osoase, a reduce perfect capetele osoase şi pentru a plasa cât mai convenabil auto sau homotransplantele spongioase.
Căile de abord ale diverselor segmente scheletice, sunt cele clasice. Preferăm căile care permit instalarea aparatului astfel încât sâ nu jeneze mişcările segmentului de membru operat. Dacă suntem forţaţi să abordăm focarul pe altă cale, fixatorul nu-1 introducem prin plaga operatorie pe care o folosim doar pentru toaleta leziunii, ci transcutan, de pe altă faţă a segmentului de membru interesat.
De obicei, postopertator, nu folosim imobilizarea gipsată decât pentru scurt timp (3-21 zile). Sprijinul progresiv pe membrul operat începe din zilele 14-45, în funcţie de amploarea intervenţiei, starea biologocă, a regiunii, evoluţia plăgii operatorii şi rezultatele examenelor radiologice periodice. O atenţie deosebită trebuie acordată focarelor cu traiect oblic şi care nu a fost orizontalizat din diferite motive în timpul operaţiei, a căror impactare va fi făcută lent, la intervale mai lungi şi sub strict control radiologie
Rezultatele folosirii acestei metode în condiţiile speciale amintite de aplicare a grefelor şi transplantelor osoase, au fost foarte bune. Vindecarea focarelor de fractură sau pseudartroză s-a obţinut în 2-21 luni, timp în care fixator-impactorul a fost lăsat pe loc, făcându-şi datoria de fixare şi compactare permanentă, progresivă, a focarului.
Cele mai rapide consolidări le-am obţinut în pseudartrozele supurate ale treimii medii a humerusului şi a tibiei (în medie 2-3 luni), iar cele mai lente, în pseudartrozele supurate ale treimii inferioare a tibiei (1 an) şi a femurului (1 an şi 9 luni).
Complicaţii ale aplicării aparatului, nu am avut, deşi o serie de autori menţionează supuraţii postoperatorii mari (Judeţ, V. den Ghinst, L. de Geeter, etc). în cazuri de pierderi mari tegumentare, la nivelul gambei (100-200 cm ), am obţinut cicatrizări rapide, în 18-40 zile după imobilizarea gambei cu ajutorul fixatorului. Este de remarcat, de asemenea, rapiditatea "uscării" marilor supuraţii din focarele imobilizate prin această metodă.
O metodă modernă este "Osteosofia" sau EX-Fl-RE, care foloseşte un fixator extern capabil să realizeze şi reducerea fracturilor.
Este un procedeu de reducere şi menţinere a fracturii reduse prin acţionarea directă asupra scheletului, fără ajutorul aparatelor gipsate şi permiţând mobilizarea musculaturii şi articulaţiilor, precum şi întreţinerea igienei membrului lezat.
Tracţiunea continuă poate fi folosită singură, până la consolidarea fracturii sau câteva săptămâni, până la formarea unui calus fibros capabil să menţină reducerea fracturii în momentul aplicării aparatului gipsat.
Termenele de imobilizare prin tracţiune, pentru diferitele segmente ale membrelor, sunt:
- fracturi bimaleolare - 21 zile;
- fracturi de gambă - 25-35 zile;
- fracturi epifize genunchi - 28-35 zile;
- fracturi diafiză femurală - 35-45 zile;
- fractură col femural - 45-90 zile;
- fracturi acetabulare -15-45 zile;
- luxaţii coxofemurale - 24-45 zile;
- fracturi pclvis osos (Malgaigne) - 21-45 zile.
După cum se observă, această metodă terapeutică se foloseşte în special la membrele inferioare.
Tracţiunea continuă poate fi:
- unipolară;
- bipolară;
- multipolară.
Tracţiunea continuă transckeletică este iniţiată în 1902 de Codivilla, după o idee preluată de la Finochetto.
Tracţiunea se instalează în condiţii de aspesie riguroasă, sub anestezie locală, rahidiană sau generală.
Instrumentar
- Motor electric Kirschner
- Broşe sau cuie metalice lungi
- Cheie hexagonală de 13mm
- Comprese sterile, fese. Timpii
- Dezinfecţia regiunii şi izolarea sa
- Anestezie
- Introducerea broşei
- Pansament steril
- Instalarea şi tensionarea potcoavei
- Instalarea cablului de tracţiune cu membrul pe atelă Bohler.
Tehnica introducerii broşei kirschner: |
sus |
-prin calcaneu - abord medial, la 20 mm distal şi dorsal de vârful maleolei tibiale, pentru a menaja mănunchiul vasculonervos tibial. Ieşirea broşei este situată la 15-20 mm sub vârful maleolei fibulare.
- supramaleolar - abord la 2 laturi de deget proximal de vârful maleolei tibiale, borşa dirijată perpendicular pe axul gambei, cu ieşire supramaleolar fibular.
- transtuberozitar tibial - abord lateral, la 1 cm anterior de vârful capului fibulei, broşa orientându-se perpendicular spre medial.
- supracondilian femural . se palpează marginea superioară a rotulei şi în dreptul acesteia, medial, după detectarea palpatoric a mijlocului cilindrului femurului, se introduce broşa Kirschner spre lateral, perpendicular pe os.
- transtrohanterian - abord posterior în trohanterul mare, pentru a menaja n. is-chiadic, cu orientare sagitală spre anterior.
- transolecranian - abord medial, anterior de şanţul epicondiloolecranian, pentru menajarea n. ulnar.
- alte regiuni: - transmetacarpian
- transmetatarsian
- transfalangian
- transcondilian humeral
- transiliac (creasta iliacă)
- transrotulian (pentru rupturile muşchiului şi tendoanelor quadricepsului).
- Alte tracţiuni - craniană (Crutchefield)
- Halotracţiune: -pelvianâ
- trohantero-craniană
- ilio-craniană
- humero-craniană.
- Bipolară - tibială
- femurală
Forţa de tracţiune:
- Fracturi maleolare - 500-1500 gr.
- Fracturi gambă -1500-3000 gr.
- Fracturi genunchi - 2000-3500 gr. * - Fracturi femur - 3000-5000 gr.
- Fracturi col femural - 4000-6000 gr.
- Fracturi acetabul - 4000-12000 gr.
- Fracturi hemibazin - 5000-15000 gr. Sunt obligatorii, în cazul tracţiunilor, trans-scheletice, de urmat şi alte reguli:
- ridicarea picioarelor patului în dreptul exercitării forţei de tracţiune, pentruca bolnavul, în uşor Trendelenburg, să exercite prin greutatea propriului corp, o contraextensie;
- asigurarea unui ax optim de tracţiune pentru reducerea fracturii şi menţinerea acesteia;
- controlul radiologie periodic al tracţiunii pentru suplimentarea sau suprimarea unor greutăţi de tracţiune;
- controlul clinic al membrului lezat;
- adaptarea suportului membrului tracţionat la forma acestuia, pentru a evita formarea escarelor de decubit.
Adesea se asociază extensiei trans-scheletice, suspensia. Când se utilizează suspensia singură, aceasta se face prin intermediul broşelor trans-scheletice şi chingilor.
Osteosinteza internă
