in general aceasta este reprezentata de fracturi. Acestea pot fi clasificate, studiate si tratate in diferite moduri, dar, in final, rezultatul urmarit este consolidarea osoasa a focarului de fractura.
Cuprins:
Traumatologia osoasă |
sus  |
în general aceasta este reprezentată de fracturi.
Acestea pot fi clasificate, studiate şi tratate în diferite moduri, dar, în final, rezultatul urmărit este consolidarea osoasă a focarului de fractură.
Consolidarea osoasă (formarea căluşului osos) comportă trei etape:
- hematomul fracturar;
- căluşul conjunctiv;
- osificarea.
Cicatrizarea şi osificarea fracturilor, încă neelucidată complet, poate fi descrisă pe etapele de mai sus, de la etapa conjunctivă prezentând multe simillitudini cu osificările de tip enchondral şi desmal descrise într-un capitol anterior.
a. Hematomul fracturar (faza hiperemică sau hemoragică) se traduce printr-un revărsat sanguin la nivelul focarului de fractură, rezultat din ruptura vaselor sanguine osoase şi din hemoragia produsă de dilacerarea părţilor moi învecinate. Evoluţia hematomului, în anoxie marcată, este spre coagulare, cu reacţie infla-matorie nespecifică perifocală (vasodilataţie, edem, microtromboze), care se întinde până la câţiva centimetri de focar.
Dinspre periferie spre centrul focarului şi dinspre elementele conjunctive implicate în fractură (periost, măduvă), aceste elemente suferă o metapiazie inversă (de "întinerire") în care clasicii "poli-blaşti" capătă potenţiale morfologice multiple, aspectul mezenchimal fiind caracteristic pentru acest ţesut care invadează, treptat, spaţiul hematomului.
b. Căluşul fibros (conjunctiv) este caracteristic de multiplicarea rapidă a celulelor conjunctive tinere şi metaplazia lor (osteoblaşti şi chondroblaşti), precum şi de modificările metabolice din substanţa mineralo-proteică anhistă a vechiului hematom. Biocatalizatorii acestor modificări sunt de tip vitaminic, en-zimatic, hormonal, mecanic (presiune, contracţii musculare ritmice), chimic (acidoză), humoral (variaţii ale concentraţiei de O2 şi CO2) etc. Prima eboşă de calus, care uneşte capetele osoase, este deci fibroasă, având o orientare a sistemului fibrilar în axul liniilor de forţă ale osului şi un centru în care se observă insule de{esut chondral.
Elementele care iau parte la formarea acestui calus sunt:
- celulele stratului periostic profund;
- celulele endostului;
- celulele conjunctive ale măduvei;
- celulele conjunctive ale muşchilor învecinaţi.
Concomitent, ca în sânul oricărui "ţesut de granulaţie", Jn acest calus se dezvoltă o bogată reţea vasculară, la început anarhică, apoi ordonată ca în osul normal. In zonele de vascularizare bogată celulele conjunctive se transformă în osteoblaşti, iar în zonele mai slab vascularizate, unde diviziunea celulară "copleşeşte" dezvoltarea vasculară, acestea se transformă în chondroblaşti.
c. Căluşul primitiv (osificarea) începe să fie decelat (experimental) în jurul zilelor 21-28 de la fractură. Căluşul fibros suferă un proces de mineralizare, zonele cartilaginoase (în special) precum şi unele zone fibrocon-junctive încep să se osifice, prezentând o tra-beculare anarhică, care, ulterior, sub acţiunea osteoblaştilor (plurifuncţionali: osteoclasto-osteoblaşti) se vor resorbi, fiind treptat înlocuite de trabecule ordonate, de os lamelar ("remodelare"). La această remodelare iau parte şi factori mecanici statici (gravitatea, contracţiile şi tonusul muscular) sau dinamici (contracţii musculare voluntare, mersul, mişcările automate). în final acest proces duce la
redobândirea formei iniţiale (cu aproximaţie) a osului fracturat.
Clinic, aceste faze pot fi percepute. In prima fază, semnele unei inflamaţii (tumor, calor, rubor, functio lesa) sunt prezente. în câteva ore-zile, inflamaţia se poate exterioriza prin apariţia de flictene (băşici) dermoepider-mice pline cu ser sau lichid sanghinolent, sau de hematoame, echimoze, sufuziuni sanghine, care traduc hemoragia din focar.
După 12-16 zile fenomenele inflamatorii scad, dar mobilitatea fragmentelor se menţine. După 21-28 de zile, fragmentele osului fracturat încep să se "lege", iar temperatura locală scade. După 40-60 zile, focarul de fractură (în mod normal) devine imobil sau foarte puţin mobil, această fază corespunzând începutului consolidării osoase. Clinic, consolidarea se traduce prin:
- imobilitatea focarului;
- dispariţia durerii spontane şi la mobilizare sau presiune (sprijin)
- atenuarea impotenţei funcţionale;
- palparea căluşului (dur).
în afară de os, ţesuturile şi organele (articulaţiile) învecinate prezintă un grad de suferinţe. Tulburările pot fi grupate în generale şi locale.
Fractura reprezintă întreruperea continuităţii osoase, ca o consecinţă a unui traumatism direct sau indirect, de intensitate variabilă.
Fractura poate fi determinată de o solicitare majoră (contuzie forte, torsiune puternică) sau minoră (mers, mişcare sau con-tractură musculară, în cazul osului patologic: osteoporoză, tumori, infecţii osoase, etc).
Etiopatogenie
Cauza principală a fracturilor este traumatismul direct sau indirect. De la 10% din totalul traumatismelor din anii \'50, azi sunt statistici care dau procente de 40-60% în marile aglomeraţii urbane şi industriale (circulaţie, transporturi, construcţii, industrie, sport, etc). La această creştere a procentului contribuie şi înmulţirea cauzelor de tulburări endocrine, metabolice şi vasculare ale epocii moderne. în timpul cataclismelor (cutremure,incendii, inundaţii) sau conflictelor armate, procentul creşte semnificativ (80-90%).
Vârsta şi sexul. Intervalul de vârstă 20-45 de ani şi bărbaţii reprezintă grupa cea mai afectată. O nouă creştere a frecvenţei fracturilor apare după 60 de ani, din cauza osteoporozei senile şi hipotoniei musculare. Copii fac mai rar fracturi din cauza elasticităţii mari a oaselor şi a greutăţii corporale mai mici.
Complicaţii generale
a. Imediate - şocul traumatic;
- tulburări urinare (retenţie de urină) hemoglobinurie, infecţii urinare;
- complicaţii pulmonare (congestii, bron-hopneumonii, embolie pulmonară);
- azotemie, exagerbarea sau decompen-sarea diabetului;
b. Tardive - flebotromboze;
- infecţii;
- accidente cardiovasculare.
Complicaţii locale |
sus |
a. Imediate - Deschiderea fracturii;
- Leziuni nervoase (nervii din vecinătate) care pot fi realizate prin traumatism direct sauindirect, primar (în timpul producerii fracturii) sau secundar (în timpul manevrelor de reducere),
- Leziuni vasculare, având aceleaşi mecanisme ca şi cele nervoase.
- Infecţia fracturii deschise (directă) sau închise (indirectă), prin metastază septică;
- Ischemia segmentului de membru subiacent sau a altor organe (măduva spinării) prin edemul şi hemoragia care comprimă elementele vasculare.
b. Tardive - Lipsa de consolidare (pseudartroza)
- întârzierea de consolidare;
- Căluşul vicios.
Pseudartroza este o lipsă de consolidare, practic definitivă. Poate fi considerată pseudartroza orice focar de fractură care nu consolidează într-un termen standard (90-180 zile), în funcţie de segmentul osos interesat. Există mai multe forme anatomopatalogice de pseudartroza:- forma "flotantă", în care capetele osoase sunt menţinute printr-un ţesut conjunctiv lax, mobilitatea anormală fiind foarte mare, la nivelul focarului.
Rareori, această formă poate îmbrăca o formă "fibrosino-vială", adică forma unei schiţe de diartroză: capetele fracturii sunt cartilaginoase şi alunecă unul pe altul în interiorul unei sinoviale care este acoperită de o pseudocapsulă fibroasă care se continuă cu periostul celor două fragmente osoase;
- forma fibroasă mai mult sau mai puţin strânsă, în funcţie de abundenţa şi densitatea ţesutului fibros care leagă cele două capete osoase.
Acestea sunt mărite de volum, ca nişte "tampoane" ("picior de elefant") sau subţiri şi operculate (canalul medular astupat);
- forma cartilaginoasă, în care fragmentele sunt unite de ţesut cartilaginos. Aceste pseudartroze sunt puţin mobile;
-forme mixte (fibro-cartilaginoase);
- false pseudartroze, în care imaginea radiologică nu relevă un calus osos, dar osificarea perifocală (periostică), acoperă pseudartroza. Aceste situaţii le întâlnim, practic, doar intraoperator. în orice caz, chiar dacă acestea sunt consolidate (clinic), această consolidare este cel mai adesea, precară.
Cauzele pseudartrozei - deschiderea fracturii;
- interpoziţia de părţi moi;
- pierderea de substanţă osoasă;
- infecţia;
- devascularizaera capetelor osoase;
- starea generală, tarele pacientului; Semnele pseudartrozei
- mobilitatea anormală;
- dureri în foar;
- impotenţa funcţională;
- radiologie, lipsa căluşului. Căluşul vicios este caracterizat de o consolidare anormală a focarului, atât din punct de vedere al axelor osului, cât şi din punct de vedere al formei căluşului. Căluşul vicios poate avea ca forme:
- angularea în focar;
- rotaţia şi decalajul;
- hipertrofia căluşului.
Şi pseudartrozele se pot fixa în poziţii vicioase.
Cauzele căluşului vicios:
- reducerea proastă a fracturii;
- imobilizarea defectuoasă;
- imobilizarea insuficientă;
- cauze locale metabolice sau generale. Simptomatologia
- deformarea regiunii;
- modificarea axului segmentului de membru;
- rotaţia fragmentelor;
- răsuntetul articular sau muscular. Căluşul hipertrofie apare deseori la bol-
navii care au suferit un traumatism cranian.
întârzierea de consolidare reprezintă o consolidare care depăşeşte limitele maxime ale unei consolidări normale. La un moment dat se manifestă ca o pseudartroză.
Alte complicaţii
- "Boala căluşului" contestată de unii, care este caracterizată de o regresiune a consolidării unui focar de fractură (până la pseudartroză), după ce o perioadă, evoluţia spre consolidare a fost normală.
- Osteoporoza posttraumatică, reprezentată de o demineralizare a osului afectat de fractură, ca o consecinţă a tulburărilor vaso-motorii şi metabolice locale posttraumatice, imobilizării şi factorilor psihico-endocrini.
Clinic predomină durerea, edemul cianotic,hipotermia umedă a tegumentelor, atrofia musculară şi impotenţa funcţională relativă, iar radiologie se caracterizează prin hiper-transparenţă osoasă a segmentului interesat, precum şi a extremităţilor osoase ale articulaţiilor adiacente. Iniţial, hipertransparenţa dă un aspect "pătat" osului, apoi se generalizează, subţiind şi corticalele.
- Osteoamele periarticulare şi osificările heterotipice (la oarecare distanţă de focar) se datorează metaplaziei osoase a ţesutului de granulaţie care apare în sânul hematoamelor posttraumatice şi apar la 3-6 săptămâni de la accident (de exemplu, în regiunile colaterale ale condililor femurali: maladia Pellegrini-Stieda).
- Litiaza urinară poate apare la politra-umatizaţii care sunt imobilizaţi mult timp la pat.
Clasificarea fracturilor |
sus |
se poate face după mai multe criterii:
1. Mecanismul
- fracturi directe prin acţiunea directă a agentului vulnerant;
- fracturi indirecte, prin acţiunea unei forţe la distanţă de focarul unde se produce fractura (cele mai frecvente);
- a. torsiunea (răsucirea) segmentului. Osul cedează în punctul său cel mai slab (de exemplu tibia !a locul trecerii de la secţiunea prismatică triunghiulară la secţiunea cilindrică, în treimea distlă);
b. flexia (îndoirea) segmentului, când forţa şi respectiv sprijinul sunt situate la extremităţi. Aceste fracturi pot fi complete (adulţi) sau incomplete (în "lemn verde") la copii, doar una din corticale crăpându-se;
C. compresiunea care poate fi laterală (perpendiculară) pe axul osului şi să determine fracturi cominutive cu fragmente longitudinale, sau longitudinală (în axul osului), determinând fracturi epifizare, înfundări sau telescopări (genunchii, calcaneu, talus, epifiza distală a radiusului).
d. tracţiunea, care duce în general la smulgeri de fragmente osoase (ligamente, contracţii musculare) sau adevărate fracturi (coaste).
- fracturi mixte.
2. Numărul fragmentelor
- un fragment (smulgere osoasă);
- două fragmente (osul lung);
- trei fragmente (fracturi trohanterienc, bicondiliene, prin traumatism direct diafizar). în acest din urmă caz poate apare un fragment intermediar;
- mai multe fragmente (cominutive);
- de ambe oase (antebraţ, gambă).
3. Pozi(ia fragmentelor
- normală, în care se decelează la pacientul care acuză o durere locală, doar un "deranjament trabecular" (radiologie) la nivelul epifizelor.
- fără deplasare, în care fragmentele osoase sunt menţinute cap la cap, prin păstrarea continuităţii unor formaţiuni învecinate (periost, capsulă articulară, manşon muscular).
- cu deplasare, în care fragmentele îşi pierd contactul fiind deplasate în toate cele trei planuri, sau cele trei axe:
a. angulare (îndoirea) fragmentelor;
b. translaţia, unul din fragmente depla-sându-se într-o parte faţă de axul longitudinal (ventral, dorsal, medial, lateral);
c. rotaţia, când cele două fragmente se deplasează unul faţă de celălalt prin rotire în lungul axului longitudinal (decalaj);
d. încălecarea, când după translaţia fragmentelor acestea se încalecă;
e. diastazisul (depărtarea) fragmentelor din cauza tracţiunilor musculare divergente (patella, tuberozitatea mare a calcaneului, procesul coronoid sau olecranian ale ulnei), presiunii agentului vulnerant (înfundări ale calotei craniene) sau interpoziţii musculare (fracturi diafizare);
f. expulzarea fragmentelor la distanţă de focar, fără distrugerea continuităţii tegumentelor (talus, capitellum numeral, condili epi-fizari, fragment de navicular carpian), sau cu distrugerea (rănirea) părţilor moi (şi tegumentului) şi eliminarea fragmentului osos liber.
4. Starea osului
- osul normalSedează la traume puternice (adultul tânăr);
osul dismetabolic (osteoporoză, osteopetroză, osteomalacie) care cedează mai repede;
- osul patologic (tumori, maladii de sistem, colagenoze sau sanghine-leucemii) la care fractura poate apare chiar în mers sau la simple mişcări;
- o categorie aparte, este "fractura de oboseală" care poate apare la nivelul unor structuri suprasolicitate, în timpul activităţilor cotidiene (treimea distală a tibiei, capul metatarsianului II la mărşăluitori, infanterişti; navicularul carpian la cei ce lucrează cu aparate care trepidează, etc).
5. Forma capetelor oaselor fracturate (sau traiectul fracturii)
- traiectul transversal (perpendicular pe axul longitudinal al oslului), întâlnim de obicei în traumatismele directe sau prin flexiune;
- traiect oblic, cu potenţial mare de deplasare;
- fracturi spiroide, rezultate în urma torsiunii în axul longitudinal al osului (tibia);
- fragmentul intermediar apare cel mai adesea în fracturile prin traumatism direct,perpendicular pe diafiza osului ("fluturele" din fractura tibiei);
- fracturile longitudinale se deplasează arareori ele fiind reprezentate de soluţii de continuitate ale osului în lungul axului său longitudinal.
6. Fracturi legate de vârstă
Pot fi individualizate în funcţie de vârsta osului, calitatea sa şi tipul agentului vulnerant;
- Intrauterine (în timpul sarcinii) care pot fi traumatice sau spontane;
- Obstetricale (în timpul naşterii), care pot fi:
- spontane (în timpul unui travaliu mai dificil), sau provocate;
-accidentale în timpul manevrelor de degajare a fătului;
- voluntare, pentru grăbirea unei naşteri în prezentaţie anormală (pelviană, podalică); în aceste cazuri este nevoie deseori să fracturăm claviculele fătului pentru grăbirea expulziei sale.
- Fracturile copilului şi adolescentului;
- Fracturile adultului;
- Fracturile bătrânului.
7. comunicarea cu exteriorul |
sus |
Acest criteriu de clasificare merită o discuţie aparte. Ţinând seama de el, fracturile pot fi închise (când focarul de fractură nu comunică cu exteriorul) sau deschise (când această comunicare este realizată în momentul accidentului sau în momentele următoare). Mulţi autori consideră fracturi deschise şi pe acelea care comunică cu o cavitate (pleură, peritoneu, faringe, fose nazale, vagin, etc).
Fractura deschisă este forma cea mai gravă din punctele de vedere ale evoluţiei locale precum şi a stării generale a bolnavului (şoc traumatic, şoc hemoragie, sindrom toxicosep-tic). Deseori complicaţiile locale şi la distanţă impun măsuri şi tratamente care trec rezolvarea radicală a focarului pe planul doi. în sfîrşit, tebuie remarcat că aceste fracturi sunt deseori multiple şi apar în asociere cu alte leziuni ale membrelor, viscerelor şi tegumentelor (arsuri), în marile accidente (cutremure, accidente de circulaţie, sau industriale, conflicte armate), ceea ce face tratamentul lor anevoios şi îndelungat.
Clasificarea fracturilor deschise se poate face după mai multe criterii, toate la fel de importante.
1. După modul de deschidere, mecanismul poate fi:
- dinăuntru în afară, care se poate realiza în momentul accidentului, când unul din capetele osoase perforează părţile moi şi pielea; această perforare se poate întâmpla şi ulterior, în momentul mobilizării şi transportării accidentatului, în timpul unor manevre intempestive de reducere sau după câteva zile când unul din fragmentele osoase, care au comprimat din profunzime tegumentele pot produce ischemie cu necroză secundară (escară) a acestora şi să se exteriorizeze;
- dinafară înăuntru, care se poate produce în momentul impactului cu agentul vulnerant, care distruge părţile moi, apoi fracturează osul, sau consecutiv unui alt agent asociat celui traumatic (chimic, termic, electric). Acest tip de deschidere este mult mai periculos, din cauza coeficientului mai mare de risc din punct de vedere al distrugerii părţilor moi (în grad mai mare decât în fracturile deschise dinăuntru). O formă de deschidere a unei fracturi din afară este reprezentată şi de intervenţia chirurgicală pe focar. Rezumând cele de mai sus expuse putem trage concluzia că aceste fracturi pot fi clasificate şi din punct de vedere al momentului deschiderii lor:
- fracturi deschise primitiv;
- fracturi deschise secundar.
O clasificare mai modernă, adoptată dar şi contestată de unii autori, aparţine lui Cauchoix, Duparc, Boulez (1957). Această clasificare ia în discuţie gravitatea leziunilor tegumentare, în special ţinând seama că de starea si refacerea acestora cât mai repede depinde rezolvarea fracturii într-o măsură covârşitoarte.
1. Leziunile cutanate de gradul I sunt relativ benigne (plăgi liniare sau punctiforme cu margini nete, nedecolate, fără contuzii marginale) şi fără pericol mare de infectare;
2. Leziunile culante de gradul fi sunt reprezentate de plăgi contuze, întinse, cu margini strivite, neregulate, decolate, anumite porţiuni având vitalitate îndoielnică şi fiind candidate la necroză. Important este să observăm lambourile libere tegumentare: dacă sunt groase, conţionând şi fascie sau lambouri musculare, prognosticul lor este mai bun; lambourile suprafasciale (care au ca strat profund doar grăsimea subcutantată) au un prognostic mai prost;
3. Leziunile cutanate de gradul III sunt caracterizate prin leziuni tegumentare întinse, cu dilacerări întinse subiacente, pierderi de substanţă tegumentară şi comunicare largă, potenţial septică, a focarului de fractură care este deoseori cominutiv. De o gravitate deosebită sunt fracturile deschise de război cu interesare neurovasculară şi articulară.
Pentru această din urmă categorie (fracturi deschise osteoarticulare) există o clasificare (Delorme):
- plăgi articualre "curate", cu leziuni osoase minime, produse în condiţii de risc septic scăzut;
- fracturi intraarticulae (epifize osoase), cu deplasare mică a fragmentelor şi fără leziuni de părţi moi sau neurovasculare;
- fracturi cominutive cu strivirea părţilor moi care acoperă articulaţia şi eventuale leziuni neurovasculare şi care prezintă risc septic (zdrobiri de membre, explozie de proiectil, etc).
Tratamentul, prognosticul şi structura morbidităţii acestor fracturi au fost studiate încă din antichitate (victoria lui Hannibal la Trasimene) până în epoca modernă (războaiele lui Napoleon - Larey, Pirogoff) şi contemporană (războaiele mondiale, Coreea, Vietnam, confruntările israelo-arabe). Din toate studiile şi experienţele de până acum, rezultă câteva concluzii legate de patologia şi prognosticul fracturilor deschise:
- gravitatea lor deosebită;
- necesitatea profilaxiei riguroase a complicaţiilor;
- obligativitatea primului ajutor şi tratamentului de urgenţă cât mai rapid şi calificat;
Un subcapitol aparte al fracturilor deschise este reprezentat de frecvenţa şi gravitatea acestora în situaţii deosebite, întâlnite îndeosebi la noi în ţară în ultimele decenii (cutremure, explozii, incendii, conflicte armate) şi care vor fi tratate mai departe.
Plăgile împuşcate |
sus |
Cum este bine cunoscut, gloanţele utilizate în general în cursul confruntărilor sunt de două categorii:
- de război, din oţel
- din dotarea forţelor de ordine şi represiune: din plumb cu cămaşă de alamă, sau plastic şi cauciuc.
Plăgile membrelor produse de ele pot fi penetrante, cu retenţie de proiectil, sau transfixiante în cazul primei categorii şi penetrante cu fragmentare şi retenţie de fragmente (mai rar transfixiante când întâlnesc în calea lor osul), aşa-greşit- zisele "dum-dum".
Noi am procedat în mod diferit de ceea ce cunoaştem clasic în legătură cu fracturile prin împuşcare. In condiţiile luptelor de stradă, când împuşcarea se produce la distanţe mici (sub 100 m), viteza glonţului mult mărită azi (de la 600 m/sec în ultimul război mondial la circa 1200 m/sec) prin compoziţia ameliorată a pulberei şi capsei detonante, face ca acesta să iasă practic steril din ţeava armei, ca urmare a exploziei acestora şi frecării în ghin-turi. Frecarea în timpul cursei aeriene îi măreşte temperatura, iar viteza cu care pătrunde înlătură practic antrenarea de fragmente vestimentare în profunzimea ţesuturilor (noi nu am găsit astfel de fragmente, dar precizăm, doar la plăgile provocate de glonţ tras direct).
Impactul cu tegumentele, la o viteză atât de mare şi la distanţă scurtă, având în vedere şi rezistenţa opusă de osul din profunzime, degajă o temperatură ridicată la nivelul orificiului de intrare. Impactul cu osul creează o "cameră de explozie" la care temperatura poate ajunge la 120°-200°. Deci, teoretic o astfel de plagă este sterilă.
De acceea ne-am gândit, date fiind şi condiţiile de lucru (serviciul nepregătit pentru astfel de evenimente, personal puţin, afluenţă mare de răniţi în timp scurt, starea psihică a personalului) să adoptăm următoarea conduită în cazul fracturilor deschise prin împuşcare ale gambei, cu retenţie de proiectil:
1. Toaleta externă şi spălarea traiectului plăgii cu H2O2, sol. cloramină, ser fiziologic, eventuală hemostază dacă sângeră un vas mare; sângerările mici, în masă, le-am acceptat, necă-utând să le oprim prin bandaj compresiv. Plăgile transfixiante le-am spălat dinspre orificiul de intrare, pentru eliminarea detritusurilor din dreptul orificiului de ieşire, mai expus infecţiei din considerentele cunoscute (delabrat, mai puţin steril din cauza vitezei mult reduse a proiectului, distrugerii tisulare mai largi).
2. Imobilizare.
3. Tratamentul antişoc (traumatic, hemoragie, psihic).
4. Tratamentul anemiei şi eventualei\' azotemii care apar în ziua a 3-a - a 5-a .
Intervenţia chirurgicală de extragere a glonţului şi necretomia am amânat-o spre ziua a 8-a, a 10-a, evoluţia postoperatorie fiind excelentă, fără nici o supuraţie sau accident intra sau postoperator.
In cursul intervenţiilor am făcut câteva constatări:
1. Distracţia tisulară este mult mai mare decât cea observată în intervenţiile imediate, mai ales în vecinătatea osului.
2. Proiectilul este mai uşor de extras, pericolul de hemoragie locală fiind mult redus (gloanţe din regiunea trunchiului tibio-peronier).
3. Aspectul macroscopic al remanierii tisulare şi căluşul primordial par net mai avansate decât în fracturile deschise sau închise pe care le operăm la acest interval.
In final am remaract consolidări deosebit de rapide, chiar în cazurile cu retenţie de fragmente de proiectil (2-3 luni, deci jumătate din timpul obişnuit) în aproape toate cazurile. Spre exemplificare, un caz de împuşcare în ambele gambe (22 Decembrie), operat pe 3 Ianuarie şi care juca foot-ball la începutul lunii Mai, deja.
Bineînţeles că această atitudine nu poate fi adoptată la plăgile delabrante, plăgile provocate de schije sau ricoşeuri, toracice sau abdominale precum şi la plăgile gambei cu leziuni nervoase sau vasculare grave.
Traumatologia osoasă
