Aceasta este destul de simpla, suspiciunea clinica fiind confirmata de radiologie, sau de mijloacele de exploatare imagistica moderna, in toate amanuntele.
Clinic o fractura prezinta semne anam-nestice, semne de probabilitate si semne de certitudine.
Anamneza evidentiaza:
- momentul traumatismului;
- mecanismul traumei (directa, indirecta);
- momentul aparitiei durerii si momentele exagerbarii acesteia;
- localizarea durerii;
- impotenta functionala.
- Durerea in punct fix, acuta, agravata la palpare si miscari ceea ce determina pacientul sa-si sustina sau sa-si imobilizeze segmentul de membru;
- Tumefactia si apoi echimoza in dreptul focarului, sau decliv;
- Deformarea regiunii in dreptul fracturii; -Angularea segmentului de membru;
- Perceperea de fragmente la miscari;
- Scurtarea segmentului, datorata incalecarii fragmentelor;
Semne de certitudine:
- Palparea pune in evidenta alaturi de durerea locala, deformarea sau intreruperea continuitatii osoase.
- Mobilitatea anormala si crepitatiile pot fi percepute in timpul examinarii sau pot fi cautate cu mare blandete, daca nu avem la indemana posibilitatea unui examen radiologie imediat. Manevrele intempestive pot produce leziuni secundare ale partilor moi.
- Diastazisul (departarea fragmentelor apare in diferite cazuri (fracturi transversale ale patellei, ale tuberozitatii calcaneene, a olecranului;
- Examenul radiologie sau imagistic, executat cel putin in doua incidente (fata si profil), eventual incidente complementare (axiale, oblice, 3/4 etc).
Diagnosticul diferential, in lipsa examenului radiologie se pune in primul rand cu:
- Contuzia care poate prezenta toate simptomele fracturii, minus mobilitatea anormala (chiar si crepitatiile la palpare, pot fi prezente, dar date de cheagurile din hematoame).
- Luxatia, care este relatiusor de diagnosticat prin palparea extremitatilor articulare si a raportului dintre reperele osoase ale lor.
- Impotenta functionala.
Cuprins:
Scopul tratamentului fracturilor este obţinerea consolidării lor cât mai rapidă şi cât mai aproape de situaţia anatomică normală, pentru recuperarea cât mai precoce a funcţiei segmentului respectiv.
Tratamentul unei fracturi începe în momentul producerii ei şi constă din autoajutorarea accidentatului şi primul ajutor dat de cei aflaţi în apropierea lui.
A. Primul ajutor diferă pentru fiecare regiune a corpului şi este dependent de leziunile asociate precum şi de tipul de accident care a avut loc.
Principiile primului ajutor.
- păstrarea funcţiilor vitale prin evitarea unor complicaţii (respiratorii, hemoragice, nervoase);
- inventarul leziunilor pentru a le proteja, începând cu cea mai gravă (hemoragia, de exemplu);
- evitarea manevrelor de reducere sau de tratament "la faţa" locului care ar putea agrava situaţia locală şi ar duce la pierderea timpului;
- imobilizarea segmentului afectat;
- tratarea durerii şi prevenirea şocului (traumatic, hemoragie)
- izolarea şi spălarea (aseptizarea) sau pansarea plăgilor;
- pregătirea şi efectuarea unui transport corect şi supravegheat.
Primul ajutor în funcţie de segmentul lezat |
sus  |
Fracturile membrului toracic (închise)
1. Imobilizarea segmentului lezat, cuprinzând articulaţiile supra şi subjacente. Imobilizarea tebuie făcută pe un plan rigid (scândură, atelă de lemn sau sârmă-Kramer, atelă din carton gros sau material plastic, două atele improvizate din două crăci de copac sau cozi de maură, etc), având grijă să nu mişcăm sau torsionăm membrul lezat. Imobilitatea provizorie poate fi realizată astfel şi pentru antebraţ şi pentru braţ, dar ca metodă de imobilizare pot fi folosite şi eşarfe atârnate de gât, cu cotul flectat la unghi drept sau suflecare în sus a tivului unui pullover sau tricou şi prinderea sa cu ace de siguranţă. Ca atelă poate fi folosită chiar toracele, fixând cu câteva tururi de faşă sau o bucată de pânză braţul şi antebraţul (cu cotul în unghi drept), pe torace.
Pentru fracturile metacarpienelor şi degetelor imobilizarea se face pe atelă simplă sau o bucată de tablă (învelită în vată şi faşă) care să cuprindă antebraţul, palma şi degetele, acestea din urmă în uşoară flexie. Fracturile mertacarpienelor şi falangelor pot fi fixate şi pe un sul de faşă sau alt material textil plasat în palmă, pe care se aplică degetele şi se leagă cu o faşă.
Imobilizările nu trebuie să fie com-presive, să provoace dureri, să fie făcute cu segmentele de membru (cot, pumn) flectate prea mult (cot - până la 90 , pumn - până la 20) pentru a nu jena circulaţia.
2. Dacă bolnavul nu vomită (emoţie, şoc, etc.) se pot administra antalgice (algocalmin 1-2 tb.) şi, eventual aspirină sau piramidon (1 tb.) pentru a evita frisoanele care urmează traumatismului.
Fracturile închise ale membrului pelvin
1. Imobilizarea este mai laborioasă, dar cea mai bună atelă este membrul sănătos, de care va fi fixat cel afectat cu câteva legături (faşă, pânză), la nivelul coapsei, gambei şi gleznei. Dacă avem aţele sau le putem improviza, una lungă va porni de la baza toracelui seu din axilă şi va cobora până la călcâi, iar cealaltă medială, din pliul genito-femural până la călcâi. Legăturile de fixare vor fi practicate la nivelul toracelui, abdomenului, bazinului, coapsei, gambei şi piciorului (pentru a împiedica rotaţia membrului). Nu vom căuta dezbrăcarea sau descălţarea accidentatului, manevrele riscând să complice fractura (deschiderea, leziuni neurovasculare).
Atelele specializate pot fi metalice ("gri-lajată\'\' - Kramer, Thomas, aţele modelabile), din material plastic (poliamide, răşini epo-xilice armate), mixte (articulate - Thomas -Lardenois), pneumatice (se modelează în momentul umflării pe segmentul lezat).
2. Tratamentul cu analgetice se face identic
Fracturile toracelui
Sunt frecvente la accidentele rutiere sau la căderi de pe un obiect dur (fracturi de coaste). Dacă sunt deschise evident sau prezintă o plagă, primul gest este acoperirea acesteia cu comprese sterile sau o pânză curată (partea interioară a dosului de guler al unei cămăşi) şi legarea cu o faşă sau o pânză. Bolnavul va fi aşezat sau culcat cu perna sub spate pentru a sta în poziţie cât mai aproape de cea şezândă. Dacă nu se poate obţine această poziţie, bolnavul va fi culcat în decubit lateral, cu căile respiratorii (gură, nas) bine degajate (în caz de vomă să nu aspire lichidul).
Fracturile mandibulei se fixează cu o "praştie" sau 2-3 tururi de faşă de maxilar şi calota craniană, căutând (fără a forja) ca arcadele dentare să vină în contact.
Fracturile coloanei vertebrale şi ale pelvisului osos se vor imobiliza pe un plan dur sau semidur, o uşă scoasă din balamale, etc. sau specializate - saltele de tip Leb, Haederld, Happert, Mans, Sicard), sau pături, cearşafuri, pe care bolnavul va fi plasat prin alunecare şi ridicare uşoară, susţinut de toate segmentele, pentru a evita: -flexia coloanei vertebrale;
- mişcările capului şi gâtului (unul din ajutoare va imobiliza în timpul acesta cu o mână fruntea şi cu alta ceafa rănitului);
- rotaţiile trunchiului;
Toate aceste mişcări riscă să ducă la secţiunea măduvei spinării cu consecinţe dramatice. In orice caz, nu vom căuta să "diagnosticăm" fractura pe loc; orice accidentat suspect de fractură de coloană (accident de circulaţie, cădere de la înălţime, etc). după asigurarea funcţiilor vitale (fără a fi deplasat şi mişcat inutil în timpul acesta) va fi imediat imobilizat şi transportat la spitalul cel mai apropiat, sau de specialitate.
Fracturile craniului se imobilizează în poziţie semişezândă, sau "de securitate" (decubit lateral), cu căile respiratorii degajate, cu 1-2 perne sau suluri laterale pentru evitarea basculării capului şi supravegheat atent să nu aspire lichidele (vomă, sânge, etc).
Fracturile deschise ale membrelor
Se imobilizează de aceeaşi manieră, numai că sunt precedate de tratamentul local. în cazul fracturilor deschise în cavităţi (torace, abdomen) se va urmări doar acoperirea plăgii cu comprese sterile sau un material textil curat.
La nivelul membrelor în funcţie de posibilităţile locale, se va proceda de la simpla acoperire a plăgii, la spălarea + dezinfecţia + protecţia sterilă a plăgii. în caz de hemoragie, se va proceda de la caz la caz:
- hemoragie moderată ("în pânză", difuză) = pansament moderat compresiv;
- hemoragie în jet întrerupt ritmic, sânge roşu aprins = garou proximal de plajă, supravegheat şi relaxat câteva secunde din 30\' în 30\';
- hemoragie continuă, sânge venos = garou subiacent (distal) de plagă.
într-un timp ulterior, dacă până la destinaţia finală a evacuării este vorba de ore, se poate institui un tratament antibiotic (cu spectru larg) şi vaccinarea antitetanică.
Transportul accidentaţilor |
sus |
Acesta cuprinde două etape:
- scoaterea rănitului de la locul accidentului;
- transportul propriu-zis la spital. Scoaterea rănituliii se face cu precauţie,
degajându-I întâi în întregime de obiectele esenţiale între care este prins. Apoi, cu atenţie pentru a nu-i schimba poziţia dacă nu este nevoie şi după constatarea eventualelor leziuni, se dă primul ajutor descris mai sus (oprirea hemoragiei, pansarea plăgilor, imobilizarea). Se trece apoi la instalarea accidentatului în mijlocul de transport.
Transportul rănitului se poate face în numeroase moduri:
- pentru traumatismele cu fracturi simple ale membrelor superioare sau de mandibulă, dacă starea rănitului o permite şi profilul terenului presupune accesul greu al mijloacelor de transport, acesta se poate deplasa singur (susţinut, ajutat şi supravegheat) până la primul mijloc de transport;
- transportul pe brafe (aşezat, culcat, "în cârcă") în cazurile care permit (fractura membrelor inferioare, traumatismele abdominale);
- tărgi improvizate tărgi pliante de prim ajutor, hamacuri, saci, sănii, skiuri, etc;
- mijloace specializate - autosanitare, bărci,, helicoptere, avioane.
în unele ţări avansate există organizate adevărate "planuri de ajutor" (ORSEC -Franţa) care intră în acţiune imediat după anunţarea unui accident. Operaţiunile se desfăşoară rapid, de la cele mai simple (serviciile de salvare locale) pentru fracturi fără complicaţii, individuale şi până la acţiuni de nivel naţional, în caz de calamităţi sau catastrofe (război, incendii, cutremure, inundaţii, avalanşe, etc). La aceste planuri sunt conectate, în afara autorităţilor sanitare şi poliţia, jandarmeriile, pompierii, armata, organizaţii de apărare civilă şi locală, toate dotate cu mijloace specializate (autosanitare, personal de Crucea Roşie, etc. - U.S.A., Franţa, Germania, Italia, Canada, Anglia şi, în mod special, Israel).
C. Tratamentul general
Este bine să amintim de acest tratament înaintea celui specific pentru că el începe chiar din momentul contactării rănitului de către salvatori.
Analgeticele şi tranchilizantele constituie tratamentul de fond care asigură confortul bolnavului precum şi al medicului în perioada ce urmează accidentului. La acestea se pot adăuga antibioticele, bacteriostaticele, vaccinările (antitetanică, antigangrenoasă), anticărbunoasă, etc.) reechilibrarea hemodinamică, tratamentul antişoc, etc. în funcţie de complexitatea fracturii.
Ulterior, după rezolvarea fazei de urgentă, vitaminele, mineralele (fosfocalcice, fluoruri, etc), proteinele cu greutate moleculară mijlocie, alimentaţia bogată în legume, zarzavaturi, proteine, suplinirea unor eventuale disfuncţii endocrine, pot contribui la evoluţia favorabilă a leziunilor.
D. tratamentul local ortopedic |
sus |
în ciuda progreselor medicinii moderne, la baza tratamentului fracturilor rămân principiile enunţate cu decenii în urmă de Bohler.
1. Reducerea cât mai exactă a fragmentelor fracturii;
2. Menţinerea (imobilizarea) cât mai bună a reducerii, până la consolidare;
3. Mobilizarea articulaţiilor libere, contracţiile musculare, mişcarea restului corpului, pentru evitarea redorilor, tulburărilor trofice şi vasculare.
Reducerea fracturilor poate fi făcută:
- imediat (extemporaneu):
- la locul accidentului
- în policlinică (ambulatoriu)
- în spital (cu internare) când se ivesc problemele de stare generală, politrau-matisme, ireductibilitate, etc.
- progresiv (extensia continuă prin diferite metode), apoi imobilizare gipsată sau osteosinteză;
- amânată (deferată), care se efectuează din diferite motive (stare generală gravă, leziuni de organe vitale, fracturi deschise complicate, etc.) şi se realizează prin reduceri aparciate (dispozitive speciale, osteosinteză, osteotaxie-fixator extern).
Reducerea fracturii se face după anamneză (peniru a identifica mecanismul fracturii, reducerea reprezentând, în mare, repetarea inversă a mecanismului fracturii) şi examen radiologie.
Menţinerea reducerii se obţine prin aparate gipsate (corect aplicate care să imobilizeze strictul necesar din membrul lezat, pentu a nu jena mişcarea regiunilor nelezate, sau prin osteosinteză (plăci cu şuruburi, tije, fixatoare externe etc).
întreţinerea troficităţii membrului şi a întregului organism se va face prin mişcări activ dirijate şi contracţii izometrice, mers, (cu cârjă, dacă e cazul), executarea unor munci (terapie ocupaţională).
Fracturi închise
După acordarea primului ajutor şi transportarea rănitului într- un serviciu specializat se procedează la examenul clinic general şi local, radiografia regiunii (în cel puţin două incidenţe), şi pregătirea tratamentului de specialitate (ortopedic sau chirurgical).
La nivelul cabinetului de policlinică camerei de gardă sau spitalului se vor îndepărta hainele (prin tăiere sau desfacerea cusăturilor), vor fi controlate pansamentele, garourile de hemostază, calitatea imobilizării. O nouă imobilizare, dacă este nevoie să reduce, fractura, se face după o serie de pregătiri:
a. tratament anti-şoc - reechilibrarea volemică a constantelor;
- corectarea eventualei hipoxii;
- tratamentul antalgic, general şi loco-regional (anestezie locală în focar, tronculară, plexulară - de exemplu supraclaviculara sau Kulen Kulenkampff, sau rahidiană). Tratamentul antalgic general începe cu antalgicele obişnuite, potenţate de tranchilizante şi merge până la analgeziile intravenoase (valium, diazepam, opiacee, anestezie generală cu sau fără intubaţie orotraheală.
b. Controlul stării generale, decelarea anumitor afecţiuni (diabet, H.T.A., cardio-valvulopatii, stări alergice, etc), care trebuie corectate sau stăpânite pe timpul tratamentului ortopedic.
Reducerea fracturii
Ideal, o fractură trebuie redusă imediat după accident. Chiar specialist fiind, dacă nu avem condiţiile optime de imobilizare a fracturii reduse, este preferabil să renunţăm şi să practicăm o imobilizare provizorie cât mai bună. Cea mai bună încercare de reducere în urgenţă este tracţiunea şi axarea în cele trei planuri a segmentului de membru afectat şi menţinerea acestei poziţii cu prinderea articulaţiilor proximală şi distală faţă de focarul fracturii.
După reducere, aparatul gipsat sau alte mijloace de imobilizare nu trebuie să fie circulare, sau, în orice caz, necompresive. Controlul permanent al pacientului previne apariţia fenomenelor neurovasculare care pot antrena ischemia distală.
Reducerea se poate obţine:
- ortopedic - clinic (semne externe)
- radiologie (sub control rx. pe ecran video),
- chirurgical- prin deschiderea focarului şi fixare prin osteosinteza;
- prin tracţiune (extensie) transscheletică. Reducerea ortopedică se face manual şi
instrumental (dispozitive de reducere, mase ortopedice, etc). Osteosinteza se poate face în focar deschis (prin deschiderea focarului de fractură) sau închis (transcutan, sub control radioscopic).
Fracturile deschise
în general, principiile de tratament sunt aceleaşi, ca şi metodele.
Probleme în plus de rezolvat, în cazul fracturilor deschise, sunt:
- Potenţialul septic al plăgilor;
- Exteriorizarea hematomului fracturii şi distrugerea părţilor moi, motive care pot determina o întârziere în consolidare.
- Starea generală a pacientului, care poate amâna tratamentul specific (politrau-matisme, şoc, anemie posthemoragică, leziuni viscerale, leziuni asociate, arsuri, etc).
- Restrângerea indicaţiilor chirurgicale (osteosinteza) din cauza pericolului septic.
Ca reguli generale pentru tratamentul ortopedic al acestor fracturi, reţinem:
- tratamentul antişoc şi reechilibrarea hemodinamică;
- spălarea, aseptizarea şi pansarea plăgii, cu eventuală hemostază;
- vaccinare antitetanică;
- tratament antibiotic, dacă plaga prezintă pericol septic important;
- imobilizare cât mai rapidă şi mai bună, cu caracter chiar definitiv; de aceea, aceasta trebuie făcută după o reducere realizată în condiţii de confort (anestezie, asepsie, posibilitate de control radioscopic - monitor amplificator de imagine). Extensia continuă este o bună metodă;
- urmărirea (controlul) clinico-radi-ologică mai mult timp a focarului, dat fiind faptul că aceste fracturi consolidează într-un timp mai îndelungat.
E. tratamentul chirurgical |
sus |
Urmăreşte: - reducerea şi fixarea fragmentelor osoase, care n-au putut fi coaptate prin metode ortopedice;
- mobilizarea mai rapidă a rănitului şi recuperarea sa funcţională precoce.
în afara acestor avantaje, tratamentul chirurgical (sângerând) conţine şi unele riscuri, dat fiind faptul că transformă o fractură închisă, într-una deschisă, cu neajunsurile respective: evacuarea hematomului, devitali-zarea capetelor osoase, pericolul infecţiei, etc.
1. Fracturile închise
Rezolvarea chirurgicală a fracturilor închise îmbracă mai multe forme:
- reducerea chirurgicală care constă din deschiderea focarului înlăturarea eventualelorinterpoziţii (musculare, tendinoase, fasciale) care împiedecau reducerea ortopedică. Fragmentele se coaptează (angrenează) şi, dacă se pot menţine în poziţie, iar riscul septic sau de altă natură este mare, nu mai procedăm la osteosinteză şi imobilizăm în aparatul gipsat.
- sutura osoasă, la care s-a renunţat;
- osteosinteză cu şuruburi, plăci cu şuruburi, tije de diferite tipuri (Kiintscher, Rusii, Ender, Pintilie, etc);
- fixarea externă cu brose Kirschner, cuie Steinmann, fixatoare (impactoare) externe, etc;
- osteosinteză cu focar închis reprezintă un compromis între reducerea ortopedică şi fixarea metalică (osteosinteză) focarului. Se aplică la fracturile nedeplasate sau cu mică deplasare (col femural, clavicula) dar care prezintă probabilitatea deplasării ulte-rioare.sau fracturile cu deplasare care pot fi reduse ortopedic, iar osteosinteză le oferă o contenţie bună şi o recuperare mai precoce. Această metodă constă din reducerea focarului de fractură sub control radiologie şi în introducerea transcutan (sau printr-o mică incizie) de la unul din capetele osului a unei broşe (claviculă), tijă Kiintscher (femur, tibie) sau Ender (fracturi pertrohanteriene sau cer-vicotrohanteriene ale femurului), cuie (Smith Petersen, Sven Johanson) în fracturile colului femural etc.
2. Fracturile deschise
Tratamentul chirurgical al acestora comportă trei etape:
- etapa cutanată;
- etapa leziunilor subcutanate;
- etapa osoasă.
Etapa cutanată este foarte importantă. Asigurarea unui înveliş tegumentar cât mai bun şi mai rapid pentru regiunea lezată, oferă maximum de şanse pentru prevenirea infecţiei şi evoluţia favorabilă a focarului de fractură.
Leziunile tegumentare de tipul I presupun toaleta (spălarea), dezinfecţia regiunii şi eventual excizia economică a marginilor plăgii, dacă acestea sunt contuze, cianotice. Cu cât aceste manevre se fac mai precoce după accident şi cu cât plaga este mai curată, aceasta poate fî suturatâ "per primam". în ultimii ani nu se mai insistă asupra necesităţii suturării imediate a plăgilor fracturilor des-
chise, astfel asigurându-se un control al evoluţiei lor şi un drenaj mai eficient.
Leziunile de tipul II fiind mai întinse, contuze, cu zone de troficitate îndoielnică, ne obligă la o toaletă chirurgicală mai atentă, cu excizia tegumentelor compromise şi, eventual, plasarea a 1-2 fire de sutură pentru a menţine apropiate marginile plăgii (nu sutură completă).
Leziunile de tipul III pun probleme mai grele pentru medic: pierderile cutanate pot fi mari, distrugerile părţilor moi (muşchi, vase, nervi) importante, starea generală a pacientului critică (sindromul de strivire - "crush syndrome"). Excizia economică a ţesuturilor devitalizate, spălarea plăgii (apă şi săpun, soluţii detergente speciale, apă oxigenată, soluţie de cloramină, etc.) asigurarea unui drenaj eficient al plăgii pot crea condiţiile tratamentului reconstructiv ulterior (suturi nervoase, rezolvarea leziunilor vasculare, suturi tendinoase, grefe cutanate şi, uneori chiar osteosinteză).
Sunt autori care recomandă osteosinteză precoce (dacă se poate cu focar închis) pe un schelet reconstituit şi fixat efectuându-se mai uşor restul manevrelor. Asociind, în aceste cazuri, antibioterapia, riscul unei supuraţii scade, dar aceasta este uneori acceptată, rezolvarea sa urmând să succeadă consolidării osoase şi recuperării leziunilor părţilor moi.
Un aspect deosebit îl pot oferi fracturile deschise din cadrul strivirilor membrelor: în partea distală (mai ales) a membrului poate apare un edem cianotic sau palid, rece, dureros. în aceste cazuri, suntem nevoiţi să efectuăm o fasciotomie longitudinală de decomprimare, cu degajarea lojilor musculare sau neurovasculare, uneori. Concluzia care se desprinde este că tratarea leziunilor părţilor moi dintr-o fractură deschisă, pune deseori probleme mai grele decât tratarea fracturilor propriu-zise. Problemele, şi deci, prognosticul sunt cu mult mai grave în fracturile - luxaţii sau fracturile mtraarticulare deschise.
De aceea, rezumând tratamentul chirurgical local al unei fracturi deschise, presupune:
- toaleta şi aseptizarea plăgii (cu Eventuală hemostază);
- evitarea suturii tegumentelor sau, în orice caz, evitarea suturilor cu tensiune a acestora;
- pansarea sterilă a plăgii. La acest punct de menţionat că nu suntem partizanii plasării de antibiotice în plagă. Sunt însă cazuri când acest lucru (sub forma unor unguente peni-cilinate - Winnett - Orr) este util (plăgi de război).
Menţionăm că s-au pus la punct şi metode de pansament în profunzimea căruia se introduce oxigen steril pentru prevenirea dezvoltării germenilor anaerobi în plagă;
- imobilizarea corectă, după reducerea cât mai exactă.
Etapa leziunilor subcutanate (leziuni musculare, fasciale, tendinoase, vasculare, nervoase, etc.) constă dintr-un inventar atent, excizia părţilor devitalizate, hembstază, suturi tendinoase, nervoase, (fasciculare, sub lupă), suturi vasculare sau grefe vasculare. Toate aceste operaţiuni se fac în servicii specializate, de către chirurgi, chirurgi cardio-vas-culari, chirurgi plasticieni.
Etapa leziunilor osoase constă din inventarul focarului. în cazul cominuţiilor mari se va evita extragerea fragmentelor mari osoase libere (eschilectomie), iar decolările mari periostice, nu vor trebui excizate. Spălarea largă, cu răbdare a zonei (dacă a fost murdară, îndepărtarea corpilor străini şi alinierea fragmentelor osoase sunt manevre suficiente pentru a crea un cadru propice evoluţiei bune a focarului).
în ceea ce priveşte osteosinteza de urgenţă, în aceste fracturi, şcolile franceză, americană şi română au o bună experienţă. Este greu de enunţat nişte principii ale metodei, care are la bază eclectismul şi "flerul" chirurgical.
Vaccinarea antitetanică, antibioticele, supravegherea plăgii (pansamente zilnice) şi a eventualelor complicaţii (flebotromboze, infecţii locale, nercroze, fasceite, etc.) pot evita deznodăminte neplăcute (exereze largi de ţesuturi infectate, sau de eschile osoase supurate, amputaţii, etc).
în ultimii 25-30 de ani rezultatele excelente au fost obţinute în tratamentul acestor fracturi, cu fixatorul impactor extern (Spitalul Colentina, Spitalul Brâncovenesc), metodă care s-a extins treptat, în toată ţara.
în categoria fixărilor externe intră şi o metodă recomandată de Bohler, constituind dintr-o tracţiune bipolară transscheletică (două broşe Kirschner introduse la distanţă de focar, proximal şi distal de acesta) până la reducerea în ax şi în cele 2 planuri (faţă şi profil) a fracturii şi fixarea poziţiei cu un aparat gipsat care înglobează broşele. La noi, Rădulescu recomandă fixarea focarului cu două broşe în "x", transcutan.
Din arsenalul tratamentului chirurgical al fracturilor deschise nu trebuie uitată extensia continuă transscheletică unipolară, bipolară sau multipolară, în funcţie de segmentul fracturat, gravitatea leziunii, starea bolnavului şi evoluţia focarului. După un control radiografie se poate apoi aplica un aparat gipsat definitiv sau se poate recurge la tratamentul recuperator.
în încheierea prezentării succinte a tratamentului chirurgical este interesant să amintim câteva încercări făcute de unii specialişti în direcţia "suturii" mai rapide a fracturii.
Osteosinteza "chimică" a urmărit realizarea unor substanţe care să menţină reducerea fracturii şi grăbirea consolidării ei (metapoliacrilat - Savi şi Mensa; cleiul de "osteoplast" - Golovin; preparate polivinilice - Hedri; poliuretanul - Mandrini; răşini epoxilice-Bloch etc).
Osteosinteza electrică constă din plasarea a doi electrozi de o parte şi de alta a focarului de fractură şi stimularea depunerii sărurilor minerale prin trecerea unui curent electric cu anumite caracteristici prin aceşti electrozi. Această osteostimulare electrică poate fi asociată cu osteosinteza acesteia şi o stimulare mecanică a focarului (de exemplu, pentru tibie şi femur, un aparat care provoacă mici şocuri în talpa piciorului, în lungul axului longitudinal al membrului, în ritmul paşilor de mers - 60-120/minut).
Aceste ultime metode nu au dat rezultate concludente şi, astăzi, nu figurează în arsenalul terapeutic al specialităţii noastre.
F. tratamentul recuperator |
sus |
Este deosebit de important, el asigură şi reluarea cât mai rapidă a funcţiei membrului.
Kinetotarepia (Kineziterapia) sau tratamentul prin mişcare începe din primele momente după imobilizarea fracturii şi constă din contracţii izometrice musculare sub gips şi mişcare activă precedată de masaje a segmentelor libere. Activitatea cu membrele (superior şi inferior) sănătoase (diverse manopere, mersul cu cârje) sunt o gimnastică ideală, simetria impulsurilor care se transmit la ambele membre având rol trofic foarte important pentru membrul lezat. Cu cât mişcările pe care le cultivăm sunt mai "primitive", deci automate (mersul, scrisul la maşină, cântatul la pian, pedalarea la maşină de cusut), cu atât aceste impulsuri trofice vor fi mai eficiente.
Treptat se ajunge la programe de gimnastică mai complexe, la care se poate asocia terapia ocupaţională şi, ulterior, în convalescenţă, cultura fizică medicală specifică.
Fizioterapia si balneoterapia sunt deosebit de utile în covalescenţă şi pregătirea pacientului pentru reinserţia socială şi profesională.
Tratamentul complicaţiilor fracturilor |
sus |
1. Căluşul vicios presupune corectarea poziţiei vicioase;
a. Osteoclazia se face sub anestezie şi constă din corcetarea poziţiei fără deschiderea focarului (rareori cu deschiderea sa), atunci când căluşul este încă moale, sau insuficient osificat. Manual sau cu ajutorul unor dispozitive speciale, se corectează angulaţia şi se fixează noua poziţie în aparat gipsat.
b. Osteotomia constă în secţiunea osului la nivelul căluşului sau în apropierea sa şi poziţionarea corectă a fragmentelor, care vor fi menţinute astfel cu aparat gipsat sau osteosinteză.
c. Modelarea sau rezecţia parţială se aplică la căluşurile hipertrofice, când acestea jenează funcţional regiunea respectivă (redori articulare, compresiuni neurovasculare etc).
d. Fizioterapia în cazul unor căluşuri aberante, hipertrofice, în fazele iniţiale (Rontgenterapie, ultrasunete).
2. Pseudartroza şi întârzierea de consolidare, sunt mai greu de tratat. Trecem peste tratamentul vechi, clasic (martelarea focarului, anatoxina stafilococicâ în focar, extracte de placentă şi vezică urinară foetală în focar, etc.) care nu au decât valoare istorică, pentru a enumera doar metodele moderne:
. a. Fixarea - impactare externă cu valoare certă în focarele tinere de pseudartroza, trebuie să asigure o presiune la nivelul acestora,
în axul longitudinal a] osului, de circa 8-10 kg/cm .
b. Decorticarea osteo-musculară sau osteoperiostică duce la formarea unui manşon de calus tubular, favorizat de vascularizaţia bună din regiunea subperiostică. La această decorticare (care poate fi folosită singură şi completată apoi cu un aparat gipsat) se pot adăuga osteosinteze (tije centromedulare, plăci cu şuruburi) sau transplante şi grefe osoase (libere - auto sau omologe, sau pedicu-late). Asocierea dispozitivelor de impactare (plăci, fixatoare) constituie o metodă excelentă, în pseudartrozele cu lipsă de substanţă osoasă, între capetele avivate şi recanalizate ale osului se pot interpune transplante osoase, pentru a preveni sau a corecta scurtarea segmentului de membru.
3. Infecţia se asociază deseori pseudartrozei, mai ales după fracturile deschise sau operaţii făcute în condiţii de asepsie dubioasă. Extragerea materialelor de osteosinteză, toaleta focarului, avivarea capetelor osoase, imobilizarea perfectă a reducerii (completată ideal cu un fixator extern), vac-cinoterapia, rezolvă în cele din urmă această neplăcută complicaţie.
Antibioterapia, după experienţa noastră, are efecte nule sau, cel puţin, îndoielnice.
4. Osificările heterotipice, periar-ticulare, intracapsulare, musculare (aşa-zisele osteoame) întâlnite după traumatisme soldate
cu fracturi însoţite de dilacerări periostice şi capsulo-ligamentare (şold, umăr, genunchi, cot - "osteomul de brahial"), se vor trata preferabil, prin radio-fizioterapie şi gimnastică medicală. La nevoie când sunt "mature", adică nu mai cresc şi au limite radiologice nete) se vor extirpa cu hemostază atentă în locul de unde au fost scoase, extirpare urmată de rontgenterapie.
5. Osteoporoza, litiaza renală, tulburările trofice nervoase sau neurovas-culare nu prezintă aspecte specifice legate de patologia fracturilor.
6. Leziunile nervoase şi vasculare au două etape de rezolvare:
- în urgentă - suturi, grefe.
- amânată - grefe, transplantări musculare, sutură secundară.
7. Cicatriciile vicioase întinse, aderente la focar prin pierderea de părţi moi subiacente, pot fi cauza multor pseudartroze şi tulburări trofice. Vor fi rezolvate prin plastii cutanate locale sau libere.
8. Artritele post-traumatice, artrozele, atrofiile musculare răspund la fizio-balneo-kinoterapie.
9. Redorile articulare, în cazul fracturilor cu interesare articulară pot fi cauzate de aderenţe intraarticulare, iar în cazul fracturilor la distanţă de articulaţie, de aderenţa musculaturii la focarul de fractură. In primul caz fiziokinetoterapia sau liza chirurgicală a aderenţelor constituie indicaţiile principale, iar în al doilea caz mobilizarea sângerândă mioplastică (decolarea extraperiostică a musculaturii aderente, ca gest principal) este tratamentul chirurgical de elecţie.
10. Fracturile pe os patologic (tumori, metastaze, osteite, osteoporoză, etc.) se tratează ortopedic (ap. gipsat) sau chirugical (osteosinteză) fără sau cu tratarea cauzei (cura osteitei, rezecţia tumorii etc).
Tratament
