Patru reguli cardinale a-sToate plagile necesita explorare sub anestezie generala pentru a repara sau a exclude leziunile structurilor profunde (si pentru debridare).
a-sChiar leziunile minime de suprafata pot ascunde leziuni profunde majore, in functie de arma utilizata, mecanismul leziunii si teza glontului.
a-sMajoritatea ctimelor sunt tinere, in stare fizica buna si cu rezerve biologice intacte. Deci decompensarea cardiorespiratorie indica leziuni grave.
a-sDaca arma (de ex. cutit) este inca in situ, nu o extrage pana cand pacientul nu se afla pe masa de operatie - pericolul este exsanguinarea.
Defineste si inregistreaza fiecare leziune. Gloantele cu teza scazuta lasa traiecte murdare, care necesita explorare, excizie, si sutura intarziata. Armele cu teza crescuta (de ex. pustile militare) sunt extraordinar de distructive datorita catatii auxiliare produsa de proiectil.1 O debridare masiva si fara scrupule este esentiala. Profilaxia tetanosului, p. 774.
Leziuni toracice. Penetrarea toracelui poate leza pleura, plamanul, vasele mari, inima, mediastinul, diafragmul si continutul abdominal. Cea mai frecventa leziune este un hemopneumotorax prin lezarea plamanului si a peretelui toracic. Acesta necesita un dren toracic larg (adult: 32 G). Orice deteriorare sau stop cardiac necesita toracotomie prompta. Plagile vaselor intercostale sau inimii pot produce
hemoragii masive: daca drenajul este initial >1 500 ml, sau > 300 ml/h, este necesara toracotomia.
Plagile toracice cu suctiune trebuie inchise imediat cu bandaje de tifon cu Vaselinei inchise numai pe trei parti (actioneaza ca o valva). Se completeaza inchiderea dupa ce este inserat drenul toracic. a-sa-sPneumotoraxul cu supapa se amelioreaza prin introducerea unui ac in torace de partea leziunii suspectate inainte de a insera un dren toracic 32 G (vezi MMC, p. 356 si p. 754) sau de a face radiografii (intarzierea poate fi fatala).
Jena respiratorie datorata durerii, leziunilor de perete toracic sau diafragmatice necesita intubatie si ventilatie. Insera un dren toracic daca exista orice posibilitate de ruptura bronsica pulmonara sau de perete toracic.
Tamponada cardiaca 15% din leziunile toracice profunde implica inima.
Diagnostic: Triada Beck: presiune venoasa in crestere, presiune sis-temica in descrestere si un
cord mic, tacut. De asemenea puls paradoxal. Nota: presiunea jugulara poate sa nu fie zibila in conditii de hipovo-lemie. a-sa-sAspiratia pericardica salveaza eti si este utila diagnostic (de asemenea castiga timp inaintea toracotomiei anterolaterale definitive). Procedura: introdu un ac 18 G la stanga xifoidului. Tinteste catre umarul stang, dar cu acul indreptat in jos la 45A° fata de orizontala.
Toti acesti pacienti au nevoie de: » > 6 unitati de sange compatibil.
» Cel putin o canula IV cu lumen larg pentru rebidratare guroasa.
» Monitorizare: semne tale; gaze sanguine, RXT; ECG.
» Asistenta ITU cu un dren toracic disponibil imediat, si facilitati pentru toracotomie imediata (de ex. in caz de deteriorare, sau stop cardiac).
Leziuni abdominale. Toate, in afara de cele foarte superficiale, necesita spitalizare si explorare, nu numai observatie. p. 810.
Leziuni ale membrelor. Sunt periclitati ner, tendoane si vase, deci examineaza membrul intr-o lumina buna, testeaza pulsurile (dar prezenta lor nu exclude leziunile arteriale), sensibilitatea si sudoratia. Orice leziune identificata necesita reparatie chirurgicala.
Presiunea directa va opri sangerarea. Nu folosi garoul: poate amplifica leziunile ischemice, si poti ta sa si cosi.
