Atitudinea pacientului este cruciala pentru starea lui. Un pacient sever afectat, care face zilnic
gimnastica si cauta moduri de a-si depasi invaliditatea, va duce o viata independenta mult timp dupa ce un pacient cu o forma usoara de boala \"a renuntat\". Fizioterapia, terapia ocupationala si mentinerea moralului sunt repere terapeutice principale, sprijinite de terapie medicamentoasa si chirurgicala.
Acutizarile necesita la inceput repaus, analgezie si AINS; apoi se pot introduce exercitii pasive si active, pentru a mentine mobilitatea articulara si tonusul muscular. Maladia cronica este caracterizata prin durere, redoare, astenie si pierdere permanenta a functionalitatii. Articulatiile pot fi protejate prin exercitii, imobilizari si diverse dispozitive (de ex. aparatori pentru ceainic). Pantofii speciali si pernele pentru scaun permit autonomia. Drogurile de linia a doua, steroizii intralezionali si sinovectomia reduc activitatea bolii. HRT (terapia de substitutie hormonala) poate fi deosebit de utila pacientelor.
Colapsul scheletal necesita analgezie, interventie chirurgicala, modificarea obiectelor casnice/interlocutorului, si ajutor social/financiar pentru problemele create de izolarea si scaderea veniturilor.
AINS. Daca nu exista contraindicatii (astm,
ulcer peptic activ) recomanda un AINS, de ex. ibuprofen 400-800 mg/8 h P.O., pe (cel mai ieftin si cel mai putin probabil de a induce
hemoragii GI) sau naproxen 250-500 mg/12 h PO, pe (administrare de doua ori pe zi, este mai puternic antiinflamator decat ibuprofen, si poate induce mai putine hemoragii GI decat alte AINS). Diclofenac 25-50 mg/8 h PO pe este similar naproxenului si poate fi combinat cu misoprostol (Arthroteci) - un agent protector anti-ulceros - ( MMC, p. 490) - demn de luat in considerare in caz de antecedente dispeptice si necesitate vitala de administrare a AINS. Nu se poate prevedea la ce AINS va raspunde pacientul. Daca tratamente de 1-2 saptamani cu 3 AINS nu pot controla durerea, sau in caz de sinovita >6 luni, ia in considerare un drog de linia a doua.
Droguri de linia a doua par sa modifice tulburarea imunologica, reducand astfel activitatea bolii, masurata prin VSH si indici functionali, de ex. priza manuala. Avand o actiune lenta si o incidenta inalta a efectelor adverse care necesita monitorizarea regulata, utilizarea lor este limitata la pacientii cu afectare articulara severa, persistenta sau progresiva, sau cu afectare extraarticulara. Eroziunile articulare sunt strans legate de invaliditatea pe termen lung, si daca apar in primii 2 ani, sugereaza necesitatea unui drog de linia a doua.
Aurul este administrat sub forma de aurotiomalat de sodiu 50 mg/saptamana IM sau auranofin 3 mg/12 h PO. Dupa 3 luni de aur IM, 80% din pacienti prezinta o ameliorare si pot fi trecuti pe o doza de intretinere mai scazuta, dar 60% intrerup tratamentul datorita efectelor secundare.
Aurul oral este mai putin eficace dar mai putin toxic. ES care necesita oprirea tratamentului:
ulceratii orale, rash (risc de
dermatita exfoliativa), proteinurie persistenta, discrazii sanguine. Monitorizeaza frecvent
urina si hemograma completa.
Penicilamina pana la 500 mg/24h PO este asemanatoare aurului IM.
Sulfasalazina l/2g /6h PO (incepe cu l/2g/24h) este mai putin eficace decat aurul IM dar actioneaza mai repede si este mai bine tolerata, asa incat poate fi utilizata mai devreme. ES: D&V, spermatozoizi 4, WCC 1. Monitorizeaza LFT si FBC. Avertizeaza pacientul sa intrerupa tratamentul in caz de angina (WCC).
Hidroclorochin 200mg/24 h PO este cel mai putin eficace. ES: retinopatie ireversibila ce necesita monitorizarea oftalmologica.
Imunosupresoare, de ex. azatioprina, sunt folosite ocazional.
Corticoizii orali sunt foarte eficienti, dar complicatiile pe termen lung le depasesc utilitatea, exceptand cazurile cu risc vital.
Metotrexatul este de luat in considerare in cazurile grave (se fac mai intai TFH, HC, U&E, serologie de
hepatita B si C; se face
biopsie hepatica daca sunt +, sau in caz de abuz de alcool).
Chirurgia poate ameliora durerea si functionalitatea, de ex. artro-plastie (reconstructie/protezare articulara), in special pentru picior, sold si genunchi; artrodeza (fuziune articulara) pentru glezna sau picior. Sinovectomia, reparatia si transferul tendoanelor, debridarea articulara si decompresia nerasa sunt de asemenea utile.
