Cu toate progresele chirurgiei in ortopedie si traumatologie, aparatul gipsat isi pastreaza valoarea, el neputand fi, practic, inlocuit cu alta metoda terapeutica. Aparatul gipsat reprezinta mijlocul cel mai bun, cel mai expeditiv si cel mai practic de imobilizare externa a fracturilor. El poate fi aplicat in toate serviciile chirurgicale precum si la nilul oricarei formatiuni medicale, cu conditia sa fie confectionat, instalat si urmarit corect de catre un medic cu experienta. Aplicarea aparatelor gipsate dateaza dinaintea erei noastre, se pare (arabii, egiptenii), dar aplicarea lor dupa sistemul cunoscut de noi (fasii de tifon gipsate) apartine lui Mathyssen (1852), iar extinderea lor in conditii speciale (calamitati, razboaie) poate fi atribuita lui Pirogoff.
Cuprins:
Principiile tratamentului cu aparate gipsate |
sus  |
1. Aparatul gipsat trebuie aplicat pe o situaţie locală a membrului bine cunoscută şi care trebuie menţinută un oarecare timp (repaos, reducere mai mult sau mai puţin bună a fracturii, tulburări neuro-vasculare posttra-umatice, transport, etc).
2. Aparatul gipsat, chiar provizoriu, trebuie aplicat corect, ca şi când ar fi definitiv. Aparatele circulare sunt preferate alelelor.
3. Aplicarea sa trebuie să fie netrauma-tizanâ, să menajeze zonele sensibile sau susceptibile de leziuni de decubit sau compresie.
4. Aparatul gipsat trebuie să fie perfect mulat după reliefurile segmentului de membru, suficient de strâns pentru a nu permite mişcări în interiorul său, dar şi suficient de larg pentru a nu genera tulburări vasculare sau trofice.
5. Un aparat gipsat trebuie să depăşească articulaţiile proximală şi, respectiv, distaiă, fracturii, care articulaţii trebuie să fie uşor flectate pentru a bloca rotaţiile segmentului lezat în interiorul gipsului.
6. Orice formă se dă aparatului gipsat, acesta terbuie să respecte poziţia fundamentală a membrului şi să permită contracţiile izometrice ale acestuia.
7. Aparatul gipsat trebuie să fie solid, dar în acelaşi timp uşor şi realizat estetic. în acest scop se poate recurge la aparatele giupsate cu aţele înglobate (din gips, furnir, materiale plastice poroase, bare de aluminiu, etc).
8. Orice aparat gipsat trebuie suprav-regheat atent, la fiecare oră în prima zi, apoi zilnic, dacă se poate. în orice caz, controlul în primele ore, apoi la 1-2-3-10-21 zile este obligatoriu pentru a decela orice eventuală tulburare de ordin vascular nervos sau trofic (cianoză, parestezii, dureri, edem), situaţie în care aparatul gipsat trebuie despicat sau chiar înlăturat.
Tehnica aplicării |
sus |
1. Spălarea, degresarea membrului şi dezinfecţia leziunilor esenţiale ale tegumenului.
2. Imbrăcarea membrului într-un tub de tricou fără cusătură, subţire, moale, confecţionat din bumbac.
3. Aplicarea unui strat subţire de vata, uniform, insistând pe zonele de flexie, reliefurile osoase subcutanate. Vata va fi pregătită sub formă de feşi rulate din straturi subţiri desfăcute în fâşii lungi din pachet.
4. Aplicarea unei fâşii de tifon, dinspre distal spre proximal, sau, mai bine, a unui nou tub de tricou suflecat în prealabil.
5. Aplicarea feşilor gipsate, dinspre distal spre proximal. Acestea se pun la muiat în apă călduţă încât aceasta să le acopere, se iau când nu mai degajă bule de aer şi se storc moderat, aplicându-se ca o faşă obişnuită, în aşa fel, încât tura următoare dă acopere 3-4 cm din precedenta.
După primul strat de faşă gipsată se pot aplica atelele, peste care se mai trag 2-3-4 feşi gipsate. Atelele gipsate de con-fencţionează din straturi succesive aplicate, unul peste altul, ale 1-2 feşi gipsate având grijă să nu facă bride sau cute (pe care Ie vom sectiona). La sfârşit, gipsul se mulează pe reliefurile membrului şi se întinde uniform, încât să fie cât mai neted, fără asperităţi. în tot timpul aplicării aparatului gipsat, pană când acesta se întăreşte, poziţia membrului şi reducerea fracturii se menţin cu grijă.
6. Ajustarea aparatului gipsat. Acesta se decupează la capete, în dreptul pliurilor de flexiune sau pentru eliberarea degetelor. De asemeni, în aparatul gipsat se vor practica "ferestre" ori de câte ori este nevoie să fie supravegheate plăgi, flictene, etc.
Prepararea feselor gipsate |
sus |
Pentru aceasta este nevoie de:
- Tifon sau feşi din bumbac (nu se admit ţesăturile sintetice);
- gips fin ("alabastru"), trecui prin sită fină, încât să dea, la palpare între degete, senzaţia de amidon;
- o masă sau o planşetă de 0,70/1,50 m acoperită cu tablă inoxidabilă;
- o baghetă de lemn de 15-20 mm diametru şi 25 cm lungime;
- o paletă de lemn de 25/5 cm şi 5 mm grosime.
Fesele se confecţionează dintr-un tifon cu ochiuri moderat de mari (1-1,5 mm), late de 5-25 cm şi lungi de 1-2 m. Fâşii de tifon, rulate, se plasează la un capăt al mesei, se derulează celălalt capăt şi se presară cu gips care se întinde şi se înlătură excesul cu paleta de lemn. La capătul celălalt al mesei se rulează în jurul baghetei de lemn faşă gipsată. Feşile astfel pregătite se depozitează în cutii de lemn, la loc uscat şi închise ermetic. Astăzi se găsesc fese gata preparate, cu substanţe înrudite cu gipsul, uşoare şi eficiente.
Tipuri de aparate gipsate |
sus |
a - Membrul superior
1 - Aparatul gipsat toraco-brahial
- este folosit în general în tratamentul ortopedic al fracturilor humersului;
- Articulaţiile vor fi imobilizate astfel:
- umărul 45 -60 abducţie şi anteducţie 20°-30°,
- cotul 90° flexie,
- antebraţul în semipronaţie,
- pumnul 10 etensie, cu articulaţiile metacarpofalangiene libere).
- In axilă, sub sâni, (la femei sau la bărbaţii graşi) şi în plică de flexie cubitală vata va fi mai abundentă şi muiată în pudră de talc.
Aparatul Dessault (sau Gerdy) se instalează cu membrul superior aplicat pe torace.
2 - Aparatul gipsat brahio-palmar este folosit în tratamentul ortopedic al unor fracturi ale cotului (epifiză distală humerală fără deplasare, cap radial, capitelum humeral, olecran), antebraţului, epifizelor distale ale antebraţului, scafoid carpian, os lunat, trapez.
Cu o modificare (Caldwell) este folosit pentru tratamentul fracturilor humerusului, în afara imobilizării exercitând asupra braţului şi o acţiune de extensie prin "atîrnare". în acest scop, sub olecran se fixează în gips o greutate de 0,300-1000 g iar antebraţul este suspendat de gît cu un elastic, prin intermediul unui cîrlig fixat la nivelul pumnului.
în cazul fracturilor unor oase ale carpului, este prins în gips şi policelc, până la nivelul falangei distale.
-Cotul se imobilizează în flexie 90 , cu vată talcată în plică de flexie şi feşiile trecute în "punte", în 8, peste această plică pentru a evita compresiunea -Pumnul se imobilizează în 10 extensie, în afara fracturilor epifizelor distale ale radiusului când se imobilizează în flexie cubitală 10 -45 şi palmară sau dorsală (invers decât mecanismul de producere al fracturilor), în fracturile scafoidului, o uşoară înclinare ulnară şi dorsală este suficientă.
3 - Aparatul gipsat brahio-antebrahial, circular sau sub formă de atelă, este folosit în fracturile fără deplasare, luxaţiile şi afecţiunile inflamatorii sau post-traumatice ale cotului.
4 - Aparatul gipsat antebrahio-palmar este folosit în tratamentul ortopedic al fracturilor fără deplasare ale epifizei distale radiale, ale unor oase carpiene, entorsele pum-nului, tenosinovite ale extensorilor şi flexorilor.
- Este aplicat începând de la două laturi de deget distal de plică cotului, până la pliulde flexiune palmar distal (palmar), iar dorsal, până la capul metacarpienelor.
- Mai scurt, ca o mănuşă şi cuprinzând 1-2 degete în uşoară flexie, este folosit în fracturile metacarpienelor.
b - Membrul inferior
1 - Aparatul gipsat pelvipodal este utilizat în fracturile pelvisului, femurului şi genunchiului. în funcţie de scopul urmărit poate fi mai înalt (cuprinzând baza toracelui sau chiar până în axilă, cu o eventuală cîrjă axilară "de extensie"), poate cuprinde şi membrul opus în totalitate, sau doar cdapsa (pentru menţinerea unei anumite poziţii a şoldului lezat), sau poate fi mai scurt distal (pelvi-pedios sau pelvi-gambier). Când este aplicat şi pe membrul opus este bine să fie solidarizate cele două coapse printr-o bară transversală.
Aceasta serveşte la menţinerea integrităţii aparatului gipsat şi la manipularea bolnavului.
Varianta mai scurtă a acestui aparat este: 2 - Aparatul gipsat pelvi-femurai sau chilotul gipsat, care se întinde distal până la marginea superioară a rotulei. Are, în principiu, cam aceleaşi indicaţii, dar este folosit mai mult ca tratament ajutător al unui tratament chirurgical sau ca o completare a tratamentului cu aparatul precedent descris.
Aceste două aparate se întăresc cu aţele gipsate la nivelul şoldului, peste care se vor trage 3-6 straturi de "spici" gipsate. Aparatul odată terminat va fi mulat manual sau cu ajutorul unor rulouri pe:
- baza toracelui
- crestele iliace
- spinele iliace
- regiunea trohanteriană
- rotulă, epicondilii femurali,
- apofiza tibiei, calcaneu.
După întărirea sa, dar cât este încă umed, se vor însemna cu creionul chimic liniile de decupare ale gipsului (simfiză pubiană, coarda tendinoasă de origine a adductorilor, regiunea sacrococcigiană).
O atenţie deosebită se va acorda căptuşirii şi mulării feşilor gipsate în regiunile sacrată, spinelor iliace, rotulei şi, mai ales, calcaneului, pentru a preveni es-carele.
Dacă nu sunt necesare poziţii deosebite ale articulaţiilor, poziţia "indiferentă" a acestora pentru imobilizare este în uşoară flexie (circa 5j ale articulaţiilor şoldului şi genunchiului.
3 - Aparatul gipsat femuropodal este indicat în tratamentul fracturilor de gambă, indiferent de sediu şi variante. Dacă nu există
alte indicaţii, vom avea grijă să imobilizăm genunchiul în flexie 10 şi să mulăm gipsul pe rotulă şi reliefurile genunchiului.
4 - Aparatul gipsat femuro-crural (burlan) precum şi atela femuro-crurală, are indicaţii în leziunile ligamentare sau intra-articulare ale genunchiului, fracturile rotulci, leziunile inflamatorii ale genunchiului (intra sau extra-articulare), precum şi fracturile unicondiliene fără deplasare ale tibiei sau femurului.
Atât pentru confecţionarea acestui aparat, cât şi a precedentului, se utilizează o atelă posterioară din 1-2 feşi gipsate. Gipsul va fi bine mulat pe genunchi, iar distal, supramaleolar va fi bine aplicat, pe o căptuşeală de vată care se răsfrânge pe gips pentru ca după 1-3 zile, când gipsul se lărgeşte, acesta să nu cadă şi să nu "bată" pe maleole.
5 - Aparatul gipsat cruropedios (cisma) se foloseşte pentru tratarea ortopedică a fracturilor maleolei fibulare, entorselor gleznei, diastazisului tibio-peronier, fracturilor oaselor tarsului.
. O varietate a acestui aparat este o cismă gipsată de mers, special destinată mersului cu sprijin pe membrul lezat. în acest scop, atela dorsală se îngroaşă în dreptul talpei (1-2 cm.), mulându-se bolta piciorului sau se adaugă o talpă de cauciuc dur cu rizuri, un toc de 1-2 cm. înălţime şi 3/6 cm. dimensiuni la bază, pe axul bimaleolar. Se poate utiliza şi o scăriţă metalică care depăşeşte cu 1-2 cm. talpa, înglobată în gips. Cel mai utilizat aparat de acest tip este gipsul de mers cu camera liberă de tip Graffin. Talpa acestor aparate gipsate, formată în principal din atelă, se întinde de regulă până la nivelul ultimei falange a degetelor, dar sunt unii autori (anglo-saxoni) care recomandă ca talpa să se oprească la nivelul articulaţiilor metatarso-falangiene, pentru ca în timpul mersului degetele să se mişte în limitele fiziologice, lucru deosebit de util pentru menţinerea tonusului musculaturii piciorului.
O varietate mai recentă a aparatului de mers cruropedios este cisma de tip Sarmiento, utilizată pentru mersul precoce în fracturile de gambă (la 45-90 zile dela primul gips). Acest aparat este inspirat de sprijinul P.T.B. al protezelor pentru amputaţiile de gambă. Cisma se confecţionează ca un aparat cruropedios obişnuit de mers, dar proximal acesta urcă posterior până la pliul de flexiune al genunchiului, iar anterior urcă mai mult, cuprinzând rotula. Gipsul este bine mulat sub rotulă, pe tendonul rotulian şi în jurul rotulei, cu marginea ulnară a mâinii sau cu ajutorul unui şiret gros (1-2 cm.) confecţionat din feşi răsucite şi care este aplicat cu putere de către medic în această regiune. în porţiunea sa proximală, deci, acest aparat gipsat are aspectul unei cisme de husar.
6 - Gheata sau botina gipsată se foloseşte în afecţiunile traumatice şi inflamatorii ale piciorului, distale de articulaţia tarso-metatarsiană.
Coloana vertebrală |
sus |
c. - Coloana vertebrală
în funcţie de afecţiune (fracturi diferite, scolioze, cifoze, afecţiuni inflamatorii), de sediul leziunii şi de scopul urmărit (imobilizare, reducere, redresare, postură dirijată, etc), există o mare varietate de corsete gipsate.
Ele se instalează în ortostatism sau în decubit ventral, dorsal sau lateral, cu extensie bipolara sau unipolară cu contraextensie, pe masă obişnuită sau masă ortopedica, pe cadru special sau pe chingi, etc. Corsetul poate fi simplu, articulat, completat cu prize pe membre sau decupat pentru degajarea unor regiuni sau posibilitatea de a acţiona direct pe ele.
In general un corset ortopedic trebuie să urmeze următoarele reguli:
1 - să fie instalat pe o coloană vertebrală echilibrată şi cu curburile fiziologice, în plan frontal şi sagital, respectate;
2 - să se asigure bolnavului un minimum de confort şi sedare pentru a avea la dispoziţie un timp suficient pentru aplicarea, modelarea, uscarea şi ajustarea corsetului;
3 - căptuşirea aparatului gipsat se face cu fâşii late de vată, evitând plisarea lor şi insistându-se pe reliefurile osoase de sprijin (creste iliace, umeri, bărbie, occiput);
4 - aplicarea gipsului se face uniform, bine mulat, insistându-se pe modelarea sa pe crestele iliace, spinele iliace, baza toracelui, simfiza pubiană. Este bine ca atelele de ran-forsare ale corsetului aplicate lateral şi paramedian ventral şi dorsal, să fie lungi şi să se aplice pe zonele de mulaj mai sus amintite, servind în acest fel şi scopului urmărit de punctul următor;
5 - extremităţile corsetului trebuie să constituie puncte solide de sprijin, pentru extensia şi contraextensia coloanei vertebrale (inferior sprijinul este pe crestele şi spinele iliace, iar superior pe mandibulă şi occiput (guler "Medici"), sau pe torace şi axile, prin intermediul unor cîrje bine căptuşite). Sprijinul superior poate fi amplificat, urmărind şi imobilizarea capului (în leziunile coloanei vertebrale cervicale) prin aparatul gipsat de tip minervă;
6 - ajustarea aparatului trebuie făcută cu atenţie pentru a nu deteriora aparatul, dar şi pentru a crea un confort corespunzător bolnavului. Se va decupa gipsul la nivelul plicilor de flexie (plici inghinale, axile, la nivelul pliului interfesier şi se va crea o fereastră abdominală paramediană stângă {în dreptul spaţiului Traube) pentru a permite expansiunea stomacului.
Se pot confecţiona şi aparate gipsate de tip corset sau chiar paturi gipsate (Winter) utilizate ca tratament intermitent în morb Pott, scolioză idiopatică sau congenitală, etc.
Aparatele gipsate au, în continuare indicaţii foarte extinse în chirurgia trau-matologică, ortopedică şi reparatorie (fracturi, luxaţii, entorse, leziuni musculotendinoase, nervoase şi vasculare, osteotomii, operaţii plastice, etc). Astăzi, însă, avem avantajul posibilităţii instalării unor aparate gipsate uşoare, confecţionate din materiale foarte uşoare, cu capacitate de priză rapidă şi cu rezistenţă mare.
Complicaţii şi neplăceri provocate de aparatele gipsate |
sus |
1. Durerea cauzată de:
- coaptarea proastă a fragmentelor;
- mobilitatea fragmentelor;
- aparat gipsat prea compresiv;
- imobilizarea articulaţiilor în poziţii necorespunzătoare;
- comprimarea unui nerv pe planul osos (nervul peronier comun, nervul ulnar, nervul radial);
- aparat gipsat prea larg sau prea mic, care permite rotaţiile în focar (dacă nu sunt prinse în el şi articulaţiile proximală şi distală de focar);
- aplicarea neatentă a aparatului gipsat (feşi torsionate, ghemotoace de vată sau gips, etc);
- apariţia unor leziuni cutanate sub gips (flictene, foliculite, furuncule, pediculoze, ploşnjţe, purici, etc);
în aceste cazuri, crăparea longitudinală a aparatului gipsat (pentru decomprimare) sau croirea unei ferestre în dreptul punctului dureros, sunt suficiente. Mai rar trebuie înlăturat gipsul şi aplicat altul sau înlocuit cu o extensie continuă. Dacă totuşi, durerea continuă şi edemul distal al membrului continuă, cu cianoză, etc. va fi nevoie probabil de o deschidere a focarului cu explorarea zonei (vase, nervi) şi osteosinteză, sau doar o fasciotomie longitudinală subcutanată;
- infectarea (supuraţia) focarului de fractură (de la piele sau metastaze septice de la distanţă). în acest caz apar semnele de sepsis (febră, rubor, calor). Se recomandă dacă este posibil, înainte de aplicarea gipsului, asep-tizarea pielii.
2. Edemul cianotic sau alb al extremităţii libere distale poate traduce o compresiune sub gips sau o ischemie. Înlăturarea gipsului şi, eventual, controlul focarului de fractură (după examenul clinic neuro-vascular), trebuie luate în consideraţie fără amânare. Flictemele nu trebuie sparte. Se vor şterge cu soluţii antiseptice sau bacteriostatice (sol. violet de genţiană, streptociozan) şi pansate steril. Cel mult, în caz de conţinut tulbure sau dacă sunt foarte destinse şi dureroase vor fi puncţionate steril şi pansate.
3. Deplasarea ulterioară sau angularea focarului de fractură (vizibile la control radiografie sau radioscopic) pot fi corectate prin
aşa-zisa "gipsotomie": se scoate un ic de gips cu deschiderea corespunzătoare părţii convexe a angulaţiei fracturii (cu vîrful în dreptul axului longitudinal al membrului), se taie transversal gipsul de partea opusă şi făcând o "balama" în dreptul locului unde se întâlnesc secţiunea transversală cu vârful icului, închidem şi căscăm secţiunea transversală a gipsului. Astfel corectăm angulaţia; facem un control radiologie şi apoi consolidăm cele două fragmente de aparat gipsat, cu o altă faşă gipsată.
4. Deteriorarea aparatului gipsat (cră-pare, fragmentare) presupune schimbarea sa. Dacă nu este posibil (fracturi cominutive), pericol de deplasare, etc), îl întărim cu 2-4 aţele (de preferinţă, uşoare: fâşii de furnir, de tablă de aluminiu sau oţel inox, de 2 mm grosime) şi tragem peste ele 1-2 feşi gipsate sau leucoplast. Dacă nu avem la îndemână cele de mai sus "cârpim" aparatul de gips: se trasează cu vârful foarfecii sau cuţitului de gips mai multe şanţuri circulare şi oblice de o parte şi de alta a rupturii aparatului, se udă cu o bucată de vată zona şi se trage o faşă gipsată peste aceste şanţuri, alternând turele oblice (în X), cu cele circulare.
Principiile tratamentului cu aparate gipsate
