Introducerea in problemele de tehnica chirurgicala si ortopedica trece obligatoriu prin prezentarea rezumativa, axata pe principiile generale ale chirurgiei, a organizarii blocului operator de specialitate, a aparaturii si instrumentarului utilizat precum si a mijloacelor si tehnicilor de asepsie, de aplicare a aparatelor si dispozitilor.
Cuprins:
Blocul operator |
sus  |
Acesta are la bază principiile generale caracteristice oricărei secţii chirurgicale, cu cāteva particularităţi care pot fi rezolvate īn mod diferit, īn funcţie de posibilităţi.
īn primul rānd, pe cāt posibil, nu se va accepta un bloc operator comun cu alte specialităţi chirurgicale.
īn al doilea rānd, acest nucleu terapeutic major va trebui să fie plasat īntr-o secţiune separată, cu acces separat, al clădirii care adăposteşte serviciul;
In al treilea rānd, grija pentru asepsie trebuie să fie deplină, ştiut fiind ce īnseamnă infecţia osului. Circuitele separate total ale materialelor sterile şi utilizate, filtrele obligatorii de dezbrăcare şi īmbrăcare a personalului, grija pentru sterilitatea aerului care merge dela dispozitivele de aer condiţionat cu filtre speciale şi pānă la celulele operatorii cu circuite de aer laminar steril, sunt doar cāteva exemple de măsuri de la care nu se poate face nici un rabat. Chiar aparatele ghipsate postoperatorii se vor aplica īn condiţiile unei īncăperi sterile, o atenţie deosebită acordāndu-se condiţiilor de asepsie cāt mai riguroasă la prepararea feşilor ghipsate.
Avānd in vedere multitudinea aparatelor şi dispozitivelor folosite īn chirurgia ortopedică şi traumatologică, sălile de operaţii vor avea amenajate nişe sau boxe de adăposlire a acestor aparate (inclusiv aparatele Roentgen), care vor fi ocrotite de huse proprii, sterile.
Higiena sălilor de operaţii trebuie să fie deosebit de riguroasă. Zilnic, īnainte de operaţii, īntre operaţii şi după programul operator, se va şterge pe jos cu o cārpă īnmuiată īn soluţii antiseptice. La 2-3 zile se vor şterge pereţii şi tavanul cu aceeaşi soluţie. Dezinfectarea sălii de operaţii şi a īntregului bloc operator se face săptămānal (formol) sau zilnic (ultraviolete). Principalele dispozitive de lucru (masa de operaţii, blocurile de iluminat, masa pentru instrumentar) trebuie să fie simplu de manipulat, comode şi să nu necesite manevrări dificile īn timpul intervenţiilor.
Vizitatorii, de orice fel, este bine să fie evitaţi. Unde construcţia sălii nu permite un tavan panoramic transparent sau a unui perete de sticlă, de unde să poată fi urmărită intervenţia chirurgicală, vizitatorii vor purta echipament complet, steril şi vor fi daţi īn supravegherea unui cadru al blocului operator.
Aparatura şi instrumentar |
sus |
Există un echipament clasic al sălii de operaţii ortopedice, care constituie strictul necesar, precum şi aparate, dispozitive sau instrumente pe care experienţa fiecărui chirurg le face mai mult sau mai puţin utile.
Este greu de stabilit un "normativ" legat de dotarea tehnică a unei săli de operaţii ortopedice, dar, īn general, se poate stabili minimul necesar.
1. Mesele de operaţii, de preferat, trebuie să fie īn număr de două: una pentru operaţii de chirurgie generală, iar a doua pentru intervenţii de chirurgie ortopedică, care să permită diverse poziţionări ale membrelor şi trunchiului pentru operaţii sau pentru aplicarea aparatelor ghipsate.
2. Blocurile de iluminat alcătuite, īn general, dintr-o lampă scialitică şi din reflectoare auxiliare, trebuie să fie solide, manevrabile uşor, să poată fi fixate īn poziţii variate şi să nu deranjeze (căldură, īnălţime mică, iluminat insuficient, etc). In unele săli se folosesc reflectoare puternice instalate īntr-o nişă, a căror lumină este reflectată de un
sector de sferă din cupola sălii, acoperit, cu oglinzi, īn plaga operatorie. In sfīrşit, există săli de operaţii cu tavan şi pereţi luminiscenţi, care furnizează o lumină uniformă, de intensitate reglabilă.
Luminile auxiliare pot fi folosite īn anumite intervenţii de fineţe, pe cīmp limitat (lămpi frontale purtate de chirurgi, reflectoare ajutătoare, etc).
La acest capitol foarte important al "luminii īn plagă", se adaugă şi alte mijloace de ameliorare a vizibilităţii:
- ochelarii sau lupele măritoare, iar īn intervenţii de microchirurgie, microscoapele chirurgicale şi
- mijloace de hemoslază ca banda Es-marck, garourile sau tourniquet-urile (astăzi părăsite de majoritatea chirurgilor) şi brăţările hemostatice pneumatice. Acestea se instalează după "golirea" patului vascular al segmentului de membru de operat prin poziţie prociivă a acestuia sau prin compresiune elastică proximală şi opreşte aportul arterial prin mijlocirea unui "căluş" pe arteră sau prin ridicarea presiunii aerului pompat īn manşeta pneumatică la 250-500 mm Hg. Hemostaza provizorie astfel realizată este extrem de utilă la anumite regiuni şi pentru timpii operatori mai delicaţi (de exemplu, īn chirurgia māinii), īn ciuda condamnării, de către unii chirurgi a acestor manevre, credem că, totuşi, Bunnell avea dreptate cānd spunea că "nu se poate repara un cesornic īntr-o călimară".
Este recomandabil să se renunţe la garouri şi la clasicul tourniquet, ele īnsele putānd genera leziuni (leziuni tegumentare, pareze, etc).
Dar nici brăţara pneumatică nu este complet lipsită de nocivitate. Este necesară supravegherea ei atentă tot timpul operaţiei, ca să nu mai vorbim de alegerea locului plasării ei (evitarea reliefurilor osoase subcutanate). Deasemeni, la intervale de 30\'-60\' se recomandă depresurizarea sa pentru cāteva minute.
Presiunea introdusă īn manşetă variază pe segmente (antebraţ- braţ, dela 250 mm la 350 mm, iar pentru picior-coapsă, dela 350-500 mm). Cu cāt pacientul este mai musculos sau mai gras, presiunile cresc. Presiunile optime pentru hemostaza nu dau niciun fel de neplăceri ulterioare, iar frica de a nu comprima prea tare segmentul de membru nu justifică presiunile reduse care au dezavantajul unei hemostaze relative (accesul, chiar minim, al sāngelui arterial umple patul venos care nu se poate evacua) sau care generează chiar leziuni nervoase (congestia pasivă duce la infiltraţia hemoragică a nervului).
Suprimarea hemostazei prin benzi elastice sau manşete pneumatice trebuie să fie urmată obligatoriu de:
- supravegherea constantelor pacientului de către anestezist şi intensificarea mijloacelor de reanimare;
- hemostaza atentă chirurgicală.
3. Echipamentul moale al chirurgului şi ajutoarelor trebuie să acopere cāt mai mult din corpul acestora, doar ochii rămīnānd liberi printr-o fantă practicată īn masca de tip "cagulă". īntregul echipament (inclusiv īncălţămintea) trebuie să fie sterile. Cīmpurile operatorii şi cearşafurile se confecţionează din pīnză de bumbac sau in, de dimensiuni diferite. La ele se pot ataşa buzunare pentru comprese şi instrumente.
Compresele se confecţionează din tifon, au dimensiuni diferite, dela 1/1 cm la 30/30 cm. şi se tivesc la margini sau se īmpăturesc cu marginile la interior pentru a nu lăsa scame īn plagă. Cele mici vor avea la un colţ un fir sau un şnur lung care se ancorează la exterior, pentru a evita rătăcirea şi pierderea compresei īn plagă.
Tampoanele de vată vor fi confecţionate din bumbac hidrofil, bine rulate şi comprimate. Se utilizează īn general pentru plăgi mici şi profunde, cu sāngerare difuză, īn regiuni delicate (meninge rahidiene, de exemplu).
4. Mijloacele electrice de hemostaza sunt cauterele. Termocauterele nu se mai utilizează, īn general. Cele mai utilizate, azi, sunt electrocauterele de diferite tipuri, iar unele servicii beneficiază chiar de laser.
O plagă exsanguă se mai realizează şi prin aspiraţia cu ajutorul a diferite tipuri de canule adaptate la aspiratoare chirurgicale. Se pot utiliza şi instrumente mixte, ca ecartorul -aspirator. In ultimii 10-15 ani aspiraţia din plăgile operatorii a fost mult extinsă, ea constituind un mijloc foarte eficace şi comod de drenaj activ postoperator pentru plăgile mari sāngerānde, plăgile infectate, operaţiile plastice la care riscul infecţiei trebuie redus la minimum, etc. īn acest scop s-au imaginat o
mulţime de dispozitive, după principiul pom-
pei aspiratoare, care pot fi utilizate la toată
gama de intervenţii şi la toate regiunile
anatomice abordate.
5. Instrumentarul utilizat īn chirurgia
ortopedică şi traumatologică este extrem de
variat. Practic, nu există chirurg ortoped care
să nu-şi creeze de-a-lungul anilor de ex-
perienţă, instrumente proprii. Vom īncerca
totuşi să le grupăm īn următoarele categorii:
a - Instrumente comune
- de tăiat părţi moi: - bisturii
- foarfeci
- lame - pentru neurotomii
- pentru dermatoame
- cuţite de amputaţie
- de hemostază: - pense
- agrafe
- clampuri
- de manipulat: - pense anatomic
- pense chirurgicale
- de depărtat: - ecartoare de diferite tipuri
- ecartoare autostatice
- de disecat - sonde
- disecatoare
- elevatoare
- de sutură şi ligatură
- cleşti port-ace
- ace Reverdin
- ace Deschamps
- ace Hagedorn
- ace drepte
- agrafe
- benzi adezive (Ethicon, etc.)
- aparate de sutură automată
- de fixat cīmpurile - pense
- pense Backhaus
b - Instrumente specifice:
- pentru manipularea osului
\' - pense Farabeuf
- pense crocodil
- pense Volkman
- pentru osteotomie
- dălţi
- cleşti Liston
- cleşti Hackanson, Beyer,
Stille-Luer
- fierăstraie
- ciocane
- pentru condrotomie - cuţite si pense de
cartilagiu
- pentru răzuit şi alezat
- răzuşe
- alezoare cilindrice şi sferice
(artroplastii)
- cureţe
- pentru găurit - perforatoare de mānă
- cuie Steimann
- burghie
- preducele
- pentru osteosinteze
- tije (Kiintcher, Ender, Rush)
- broşe
- sīrmă
- cuie, agrafe (scoabe)
- şuruburi
- plăci, cuie plăci
- extractoare
- īndoitoare de plăci
- şurubelniţe
- impactoare
- cleşti de tăiat sīrmă sau tije
- fixatoare externe
- pentru artroplastii - osoase (proteze
metalice)
- articulare (cupe, proteze metalice, plas-
tice, ceramice sau mixte)
- pentru chirurgia rahisului
- pense ciupitoare
- ecartoare de măduvă
- instrumentaţie Harrington
- instrumentaţie Dwyer
- pentru extensie
- instrumentar Kirschner
- instrumentar Crutchfield
- pentru poziţionarea bolnavului īn
operaţii - cadru pentru cap şi gāt
- cadre sau mese reglabile pentru
coloana vertebrală
- cadre sau jgheaburi de abducţie
pentru membre
- pentru prelucrarea rapidă a osului:
- motoare electrice circulare
- motoare pneumatice
- motoare oscilante
Examenul radiologic |
sus |
Examenul radiologie comportă o serie de manevre şi poziţionări ale bolnavului (prin intermediul mesei de operaţii ortopedice) şi aparatului Roentgen, care sunt īn primul rānd de competenţa radiologului, dar pe care trebuie să le cunoască şi chirurgul. Aparatul va fi acoperit cu huse speciale sterile şi va fi manipulat īn condiţii de perfectă asepsie de către radiologul īmbrăcat steril şi cāt mai la distanţă posibil. Masa de operaţii şi aparatul Roentgen mobil avānd anumite particularităţi, este bine ca pentru fiecare regiune de operat să existe casete speciale (curbe, angulate, etc). In cazul lipsei unei staţii TV īncorporată aparatului, se vor lua măsuri pentru crearea unei īncăperi pentru developarea filmelor radiologice aferentă sălii de operaţii şi destinată doar nevoilor acesteia, dotată cu substanţe şi mijloace de prelucrare rapidă a filmelor.
Prepararea operaţiei |
sus |
Asepsia tuturor timpilor legaţi de intervenţia chirurgicală, din momentul intrării bolnavului īn blocul operator şi pānă īn momentul ieşirii sale, trebuie să stea īn centrul preocupărilor echipei operatorii şi personalului sălii de operaţie, dată fiind sensibilitatea osului la infecţii. Dacă osul nu se manifestă atīt de zgomotos ca abdomenul, bunăoară, la infecţii, durata şi rezistenţa acestuia la tratament devin deseori dezarmante. Supuraţia osului, ţesut dens, inextensibil şi slab vas-cularizat, este catastrofală, odată instalată.
Prepararea operaţiei la nivelul blocului operator, īncepe cu sterilizarea,perfectă a instrumentarului şi materialului moale. Spălarea māinilor se face după tehnica cunoscută, adăugarea unui timp premergător spălării sau ulterior acesteia, constituit din īnmuierea māinilor īntr-o soluţie antiseptică (pentru cine suportă, alcool iodat) este benefică.
īmbrăcarea corectă a chirurgului este urmată de aranjarea pacientului pe masa de operaţii şi poziţionarea regiunii de operat. Regiunea trebuie bine expusă, īn aşa fel īncāt să fie necesare cāt mai puţine manipulări īn timpul intervenţiei. Membrele trebuie să fie imobilizate, pentru ca bolnavul să nu le mişte īn timpul operaţiei şi să nu compromită sterilitatea cīmpului operator.
Pregătirea locală a regiunii īncepe cu 2-3 zile īnainte de intervenţie (băi cu perman-ganat de potasiu, spălat cu săpun de 2-3 ori pe zi, bărbierit cu 24-28 ore īnainte de operaţie). In ziua intervenţiei se face un pansament steril al regiunii după badijonaj cu alcool iodat. īn sala de operaţie regiunea este pregătită de chirurg sau de ajutoare prin spălare cu apă şi săpun sterile, timp de 5-10\', abia apoi badijonāndu-se după regulile cunoscute, cu alcool iodat sau tinctură de iod.
Izolarea cāmpului operator cuprinde două faze:
- izolarea regiunii cu cīmpuri şi cearceafuri, īn aşa fel īncāt segmentul de membru să poată fi eventual manipulat şi cīmpul operator să permită observarea sau palparea unor repere (osoase, arteriale, etc).
- izolarea inciziei care se poate face precoce prin benzi adezive sau tuburi de flanel lipite pe regiunea de operat, incizia pielii prac-ticāndu-se odată cu secţiunea acestora, sau după efectuarea inciziei tegumentelor, prin coaserea sau agrafajul unor cīmpuri mici la buzele plăgii. Unii autori nu mai fac această din urmă izolare, argumentānd astfel atitudinea lor:
1. Sāngele din plagă coagulat pe tegumentele din jurul plăgii oferă un mijloc de apărare superior cīmpurilor care, ude fiind tot timpul intervenţiei, freacă tegumentele des-cuamāndu-le şi antrenānd din profunzimea glandelor sudoripare şi sebacee, germenii saprofiţi;
2. Se scurtează timpul intervenţiei;
3. Tegumentele sunt scutite de numeroasele traumatisme cauzate de fixarea izolărilor.
īn cadrul izolării cāmpului operator intră şi instrumentarul şi aparatura ajutătoare care trebuie īmbrăcate īn huse sterile (aparat Roentgen, electrocauter, aspirator, electromotoare, etc.)
Blocul operator
