In timp ce la membrul superior urmarim refacerea posturilor si prehensiunii, la cel inferior principalele functii care trebuie recuperate sunt statica si mersul. O mare importanta in acest sens o are egalizarea scheletului membrelor.
Inegalitatile membrelor dupa poliomielita se rezolva prin:
- alungiri ale scheletelui (osteotomii de alungire);
- scurtari ale scheletelui de partea opusa;
- epifiziodeze temporare (cu agrafe metalice) sau definiti (cu transt osos - GilI, Abbott, Green, Anderson, White, Phemister etc).
Cuprins:
Sechelele poliomielitei acute anterioare |
sus  |
în cazul epifiziodezelor acestea trebuie atent urmărite, pentru a debloca din timp car-tilagiul de creştere sau pentru a face o os-teotomie de corecţie, în caz că apare o diformitate în timpul creşterii membrului respectiv.
Scheletul segmentelor membrelor poate fi alungit extemporaneu sau progresiv, cu ajutorul unor dispozitive, interpunându-se între fragmente autotransplante osoase menţinute prin osteosinteze ferme sau realizându-se osteotomii oblice lungi fixate ulterior în aparate gipsate.
Principalele griji care trebuie avute în timpul acestor intervenţii şi ulterior:
1. menajarea vaselor şi nervilor în timpul elongaţiei (oscilometrie, control neurologic permanent);
2 - menţinerea funcţionalităţii şi poziţiei articulaţiilor care pot căpăta poziţii vicioase (piciorul cquin în alungirca oaselor gambei);
3 - supravegherea tegumentelor pentru evitarea necrozei din timpul elongaţiei şi a cicatricilor vicioase retractile ulterior;
4 - prevenirea infecţiiloe locale în cazul aplicării aparatelor de elongaţie progresivă.
P. Rigault, Wagner, G. Monticelli, R. Spinelli, etc, descriu diferite procedee pentru alungirea scheletului membrelor inferioare.
Alungirea extemporanee a femurului
Alungirile chirurgicale extemporanee de femur, făcute în acelaşi timp cu scurtarea femurului contralateral, pentru egalizarea membrelor inferioare, oferă avantajul auto-transplantului diafizar rezultat din scurtarea unui femur, care poate fi plasai la femurul de alungit, între capetele secţionate ale osului. Situaţii mai grele are de rezolvat chirurgul ortopedist când trebuie să execute o alungire de femur fără scurtarea chirurgicală de partea opusă. Problema materialului osos de inter-poziţie este rezolvată în diferite moduri, asociind diverse metode de osteosinteză (homotransplante, proaspete sau conservate, autotransplante iliace, osteotomii ale femurului de un anumit profil, uneori dificil de executat, etc).
în orice caz, tendinţa majorităţii chirurgilor este de a executa o osteotomie cât mai simplă şi rapidă (transversală) şi de a face
osteosinteză cu tije Kiintscher centrome-dulară, interpunând transplante osoase între capetele secţionate ale femurului. Contenţia dificilă a autotransplantelor iliace în condiţiile osteosintezei cu tije Kiintscher obligă la osteosinteză cu placă şi şuruburi, osteosinteză care pune probleme mai dificile din punct de vedere al materialului de osteosinteză şi al riscului de complicaţii locale postoperatorii (supuraţii, deteriorarea montajului, îndoirea sau ruperea plăcii, neconsolidări - mai ales în focarul inferior - dintre transplant şi fragmentul distal al femurului timp de luni şi ani, etc). Alungirea progresivă aplicată în special la gambă, implică instalarea unui aparat pe tibia secţionată, cu ajutorul căruia se va face distracţiunea.
Paraliziile muşchilor şoldului |
sus |
Se rezolvă prin transplantări musculare,în general existând suficienţi muşchi agonişti puternici, capabili să înlocuiască funcţia celor paralizaţi. în cazul paraliziilor foarte întinse (şoldul balant) se impune artrodeza (membrul inferior balant) sau osteotomia de sprijin sau
de direcţie, care să stabilizeze şoldul în timpul sprijinului (când muşchii restului membrului sunt buni).
PARAPLEGIILE
Acestea pot fi de diferite etiologii:
- posttraumatice (fracturi mielice ale coloanei vertebrale);
- postpoliomielitice;
- în cadrul altor boli neurologice (tumori medulare, leuconevraxite, pottice, distrofice etc).
PARAPLEGIILE POSTTRAUMATICE
Tratamentul profilactic se referă la poziţiile vicioase consecutive leziunii medulare sau plexulare.
- Corectarea poziţiei vicioase (masaje, mobilizări pasive, diatermie) şi menţinerea poziţiei funcţionale în aparate gispate sau aţele amovibile.
- Laminectomiile au fost recomandate, dar azi sunt proscrise din cauza complicaţiilor (şoc traumatic, escare, tulburări sfincteriene, flebite, embolii) care cântăresc mai greu decât eventualele ameliorări postoperatorii.
Păstrăm această indicaţie doar pentru compresiunea medulară.
- Reducerea fracturilor vertebrale, es-chilectomia şi eventuala osteosinteză (placă cu buloane, rahisinteze posterolaterale, instrumentaţie Harrington). Aplicarea distrac-toarelor Harrington a dat bune rezultate în mâinile unor autori. Cu ocazia deschiderii canalului vertebral se vor controla meningele, măduva (evacuarea prin puncţie a unui eventual hematom), rădăcinile nervilor.
Tratamentul ortopedic
- Coloana vertebrală cervicală. Leziunile înalte sunt grave, dată fiind vecinătatea bulbului rahidian. Cele medii şi joase sunt cel mai adesea mielice.
Mecanismul fracturilor este prin hiper-flexie, sau hiperextensie. Hiperflexia este mecanismul cel mai frecvent. Vertebra are corpul tasat şi uneori este luxată. Paraplegia care se instalează are şanse de a regresa dacă reducerea se face cât mai precoce şi mai blând, prin extensie craniană transosoasă. în caz de ireductibilitate, se poate încerca reducerea sângerândă.
Hiperextensia (mecanism mai rar) se caracterizează prin gravitatea leziunilor motorii (tetraplegie), in discordanţă cu semnele radiologice. Tulburările sensitive pot fi foarte reduse.
Tetraplegia poate regresa spontan, de aceea abstinenţa de la orice manevră este cea mai bună atitudine. Tratamentul este antişoc, antiedematos şi antiinfecţios.
- Coloana vertebrală toracală. Leziunile mielice, în caz de fractură, au un prognostic prost. Radiografia nu arată deplasări, iar tratamentul este conservator.
- Coloana vertebrală lombară. La acest nivel leziunile sunt radiculare (coada de cal), fracturile stabile (ale corpilor vertebrali, în flexie). Paraplegia este rară şi remisiunile spontane sunt aproape sigure, dacă rădăcinile nu sunt rupte.
Fracturile instabile (ale arcurilor posterioare, mecanismul fiind prin hiperflexie combinată cu rotaţie forţată) duc la ruptura ligamentului interspinos şi proceselor articulare, ceea ce determină luxaţii sau subluxaţii vertebrale, care, chiar dacă se reduc spontan, determină leziuni radiculare.
Tratamentul chirurgical poate ajuta mult evoluţia leziunii (reducere şi fixare cu placă cu buloane; distractoare Harrington bilateral, rahisinteză posterolaterală).
- Tratamentul paraplegiilor instalate se axează pe reeducarea funcţională şi pe operaţiile paleative. Înainte de a stabili indicaţia terapeutică, se va face un bilanţ clar al:
- sensibilităţii;
- motilităţii;
- stării morfofuncţionale a articulaţiilor;
- stării generale a bolnavului.
- Artrodezele, care urmăresc stabilizarea articulaţiilor unui membru sau a unor articulaţii simetrice ale ambelor membre, oferă posibilitatea ridicării bolnavului şi a reluării mersului cu cârje sau cu cadru metalic.
- transplantările musculare au indicaţii în cazul păstrării funcţiei unor muşchi, care pot suplini funcţii importante (de exemplu transplantarea muşchiului sartorius pentru paralizia muşchiului quadriceps).
Tratamentul complicaţiilor
- Escare (sacrale, ischiadice, fesiere, trohanteriene, calcaneene) sunt complicaţiile cele mai frecvente. Tratamentul preventiv se axează pe igiena locală, masaje, schimbarea frecventă a poziţiei bolnavului, repaus pe colac sau saltea specială (hidraulică). Tratamentul curativ este identic cu cel al unei gangrene. Se operează imediat (excizie în totalitate, cu sutură secundară sau plastie cutanată locală). în cazul în care nu se poate sutura, breşa rămasă se pansează zilnic, cu substanţe schimbate zilnic (din punct de vedere al compoziţiei).
Se interzic pomezile, antibiotice, antisepticele. Rezultate bune dau produsele embrionare liofilizate, soluţia fiziologică hi-pertonică, vitaminele de origine vegetală.
- Tulburările urologice se rezolvă prin 2-3 sondaje executate zilnic, în condiţii perfecte de asepsie, apoi prin sondă "â demeure", până în faza de reeducare (schimbată la 3-4 zile). La schimbarea sondei se va încerca stimularea micţiunii prin contracţii voluntare ale musculaturii abdominale. O bună reeducare a micţiunii se face prin tidal-drainage recoman-dat de Munro (printr-un tub în formă de Y se umple vezica cu o soluţie uşor antiseptică sau sterilă, până când distensia sa provoacă evacuarea lichidului printr-un sistem de sifon).
- Litiaza urinară apare la paraplegicii mai vechi. Examenele radiologice (urocisto-grafii) se vor repeta la 4-6 luni. Hidratarea bolnavului, antisepticele urinare (preferabile antibioticelor) contribuie la evitarea formării calculilor.
- Tulburări vegetative. Parasimpaticul pelvian (S2-S3) poate fi afectat în traumatismele vertebrale de la nivelul T10- L1. Manifestările clinice sunt:
- incontinenţa urinară ("vezica autonomă", datorată paraliziei musculaturii şi pierderii tonusului);
- tulburări ale motilităţii voluntare rectale. In leziunile mai înalte, o reeducare este posibilă (crearea unui automatism).
Simpaticul poate fi lezat între T1 şi L2(14 metamere simpatice viscerale). Manifestările clinice sunt mai puţin supărătoare (balona-mente, senzaţie de distensie viscerală), dar uneori tulburările de sensibilitate sunt agravate de leziunea simpaticului.
- Tulburări trofice - escarele, infecţiile cutanate (pe tegumente atrofice, insensibile), ulceraţii cronice, retracţiile musculotendi-noase şi capsulare, edemele - sunt prevenite prin toaleta locală, masaje, kinetoterapie. Chirurgical sunt utilizate plastiile cutanate (lambouri de rotaţie, nu grefe dermoepider-mice libere) şi tenocapsulotomiile.
- Spasticitatea este deteminată de funcţia automată a muşchilor. Contractura determinată de spasticitate poate duce la poziţii vicioase (flexie) ale unor articulaţii, ireductibile, sau se manifestă periodic prin spasme, deseori dureroase. Această spasticitate poate interesa şi viscerele (vezica urinară) care, astfel, îşi scad foarte mult capacitatea.
Tratamentul este complex, kinetoterapia, masajele, exerciţiile de "posturi" rezolvă o parte din dificultăţi. Chirurgical se intervine prin tenotomii (tenotomia superioară a adduc-torilor coapsei), capsulotomii (de genunchi, de şold), tenoplastii (tendon achilian), neuro-tomii sau neurectomii (nervul obturator, nervii gastrocnemienilor). S-au încercat şi alcoolizările măduvei spinării (la bolnavii cu sensibilitate pierdută definitiv), dar fără rezultate concludente.
- Funcţia intestinală se manifestă prin distensia colică. Constipaţia, apărută de regulă, trebuie combătută prin purgative şi evacuarea manuală a fecaloamelor (la început), apoi prin reeducarea funcţională (cu rezultate mai bune ca în tulburările urinare). Incontinenţa de fecale este rară (leziunea directă a centrilor S2-S3). Diareea întâlnită uneori este "falsă" şi se produce din cauza acumulării materiilor fecale în colon, ceea ce determină o tulburare în mecanismul de absorbţie - evacuare a apei la nivelul colonului.
Trebuie reţinut că tratamentul paraple-giilor este paleativ, că Ia baza sa stă reeducarea. De la chirurgie trebuie să aşteptăm foarte puţin. Recuperarea vitală, socială şi profesională a bolnavului are loc în centre specializate, unde deprinderile legate de viaţa cotidiană şi de profesie sunt învăţate din nou şi perfecţionate, sub supravegherea unor cadre de specialitate, ajutate de aparate, dispozitive, orteze şi proteze special concepute şi individualizate.
Paraplegiile pottice |
sus |
Formele precoce apar în faza activă a maladiei (primul sau al doilea an), se instalează rapid şi sunt complete (tulburări motorii, sensitive, sfincteriene). Cauza pare a fi compresiunea dată de un abces; imobilizarea gipsată (10-16 luni) le vindecă complet. Vindecările după câteva săptămâni arată că a fost vorba doar de un edem inflamator (Sor-rel). Seddon şi Butler descriu abcese preme-dulare, cu origine în corpul vertebral, care comprimă măduva şi dau paraplegii, iar Sorrel şi Calv6 relatează paraplegii prin sechestre mari vertebrale, subluxaţii vertebrale sau ex-pulzie de disc intrevertebral.
- Formele tardive apar pe forme de maladie Pott veche, vindecată de ani de zile. Apar la indivizi cu gibusuri mari, deformate, se instalează lent, tulburările motorii sunt incomplete, iar cele sfincteriene excepţionale. Cel mai frecvent sunt spasmodice.
Sorrel Ie atribuie următoarele caracteristici: rare, grave, incurabile (pachimeningita).
Tratamentul este cel clasic şi constă în: imobilizare, administrare de tuberculostatice şi în susţinerea stării generale.
Cauza compresiunii beneficiază de tratament chirurgical:
- laminectomie;
- puncţia abcesului vertebral (prin gaura intervertebrală) este o metodă oarbă şi nu evacuează mereu puroiul, acesta nefiind fluid;
- decompresiunea anterolaterală (Seddon, Alexander, Capener);
- costotransversectomia.
PARAPLEGIILE SCOLIOTICE
Extrem de rare, apar Ia băieţi la vârsta adolescenţei, sunt progresive şi lente. Odată apărute primele semne, se impune reducerea imediată ortopedică, urmată de tratamentul chirurgical (lamimectomia, instrumentaţia Herrington şi rahisinteză).
Prognosticul, chiar în cazul tratamentului corect şi precoce, rămâne rezervat.
Paraplegiile din malformaţiile congenitale apar în special Ia achondroplazici şi se tratează ca şi scoliozele.
HEMIPLEGIILE
Hemiplegiile adultului au cauze numeroase (vasculare, traumatice, tumorale, senile etc.) şi îmbracă multe forme clinice (flasce, spastice, coreoatetozice).
Fiind vorba în general de bolnavi bătrâni şi taraţi, tratamentul recuperator este deosebit de dificil, iar cel chirurgical plin de riscuri.
Particularităţile hemiplegiilor:
- membrul superior este afectat mai grav decât cel inferior;
- rădăcina membrelor este mai puţin afectată decât extremitatea;
- recuperarea este îngreunată de psihicul bolnavului, afectat de accident şi de invaliditatea câştigată;
- muşchii trunchiului nu sunt lezaţi la hemiplegiei;
- muşchii hemiplegicului nu sunt paralizaţi total, păstrând o oarecare forţă dar care poate fi dirijată voluntar;
- hemiplegia are două stadii, la care tratamentul recuperator trebuie adaptat: stadiul flasc, apoi spasmodic.
Tratamentul recuperator se face în servicii speciale dotate cu aparatură specifică, încadrate cu cadre de specialitate şi se axează pe:
- reeducarea mersului;
- reeducarea posturilor membrului superior;
- reeducarea prehensiunii. Tratamentul complicaţiilor
- Retracţiile articulare sunt rezultatul contracţiilor şi spasmelor musculare. Sub anestezie generală se fac reduceri blânde şi imobilizare în aparate gipsate succesive, apoi aţele din material plastic sau orteze.
Chirurgical abordăm doar retracţiile ireductibile sub anestezie şi invalidizante:
- adducţia coapsei - tenotomie superioară de adductori şi neurectomie de nerv obturator;
- genu flexum - capsulotomie, alungiri tendinoase (şi ale tegumentelor retractate, în Z), operaţia Eggers;
- coxa flexa - tenotomia inserţiilor de pe spinele iliace anterioare şi, eventual, a iliop-soasului de pe micul trohanter, capsulotomia anterioară;
- anchilozele instalate (genunchi) în poziţie vicioasă se pot corecta prin osteotomii cuneiforme în focar;
- piciorul varus equin - alungire de ten-don calcaneean (cu sau fără capsulotomie posterioară de gleznă), artrodeză de tip Lambrinudi;
- rotaţia internă şi adducţia braţului se rezolvă prin operaţie de tip Sever (eventual, transplantarea anterioară a muşchilor mare rotund şi latissimus dorsi, tip Merle d\'Aubigne);
- pronaţia ireductibilă - desinserţia rotundului pronator, reinserţia rotundului pronator ca supinator, desinserţia pătratului pronator, artodeză de tip Smith-Petersen, când este asociată şi flexia ireductibilă a mâinii;
- flexia cotului - nu se va opera. Se încearcă reducerea ortopedică treptată, o flexie moderată fiind acceptată pentru funcţia membrului superior.
- Flebotrombozele sunt prevenite prin mobilizarea activă şi pasivă, masaje, anti-coagulante (aspirină).
- Luxaţiile şi subluxaţiile apar în urma unor complicaţii ale hemiplegiei spastice sau a tratamentului chirurgical (capsulotomii) precedat de reducere forţată a poziţiei vicioase a articulaţiei.
- Alte complicaţii sunt escarele (excizie, plastie) şi osteoamele şoldului (paramus-culare, din cauza imobilităţii). Tratamentul preventiv al osteoamelor constă în mobilizarea permanentă a şoldului, iar curativ în exereza lor chirurgicală.
Paraliziile posttraumatice ale nervului ischiadic |
sus |
Leziunile totale ale trunchiului ischiadic sunt foarte grave şi duc deseori la amputaţii. De asemenea, leziunile totale ale nervului ti-bial (sciatic politeu intern) duc la tulburări foarte grave de tip motor, senzitiv şi trofic care determină deseori bolnavul să ceară am-putaţia.
LEZIUNILE NERVULUI PERONIER COMUN (sciatic popliteu extern)
Sunt cauzate de plăgi ale regiunii po-plitee, de fracturi şi plăgi ale regiunii capului şi colului fibulei, de luxaţii ale genunchiului sau de elongaţii (varus forţat cu ruptură de ligament lateral) sau compresiuni în regiunea capului fibulei (aparate gipsate).
Simptomele principale care sunt acuzate de bolnav sunt: piciorul "căzut" şi mersul "stepat".
Tratamentul cuprinde:
- controlul chirurgical al nervului (înainte de trecerea termenului de 6 luni de la data accidentului), pentru a proceda la neuroliză, neurorafie, transpoziţie anterioară, grefă etc;
- artrodeza dublă a piciorului, cu efect de artroriză (Lambrinudi, Bertrand), sau artro-rizele posterioare (Campbell). Tenodezele (Schwartz, Lange etc.) nu dau rezultate durabile.
LEZIUNILE NERVULUI TIBIAL
Paralizia muşchiului triceps sural şi a celorlalţi muşchi posteriori este supărătoare, dar trece pe planul al doilea, tulburările senzitive şi trofice fiind deosebit de grave şi supărătoare. Leziunile joase ale nervului dau tulburări motorii la nivelul muşchilor intrinseci ai piciorului, cu tulburări senzitive mai reduse şi diformităţi care pot beneficia de tratament chirurgical corector şi paliativ.
Leziunile înalte dau tulburări trofice, deseori insolubile (mal perforant plantar) şi senzitive (cauzalgii) foarte greu de tratat.
Tratamentul comprtă o serie de etape:
- controlul nervului (neuroliză, neurorafie, grefă);
- simpatectomie lombară (cauzalgii şi tulburări trofice-mal perforant plantar);
- transplantări musculare (Emel-Le Coq) pentru recuperarea tricepsului sural;
- artrodeza gleznei sau artroriză pentru rezolvarea piciorului talus;
- grefe cutanate pediculate pentru ulceraţia plantară, după rezolvarea infecţiei locale (excizia ulceraţiei, tratarea osteitei calcaneene - operaţia Gaenslen).
Leziunile trunchiului ischiadic |
sus |
Dată fiind gravitatea lor se impune tratarea cât mai precoce a cauzei (luxaţia coxofemurală, plăgi ale regiunii fesiere etc). în orice caz, explorarea nervului este obligatorie.
Tratamentul chirurgical al sechelelor motorii, senzitive sau trofice este acelaşi ca în leziunile ramurilor sale terminale. Amputaţia, în cazul membrelor balanţe, cu tulburări mari trofice şi senzitive (cauzalgii), chiar cerută de bolnav, nu rezolvă, adesea, suferinţa, bontul dureros fiind cea mai frecventă complicaţie. Pentru paraliziile izolate de grupe musculare, indicaţiile chirurgicale sunt asemănătoare cu cele din sechelele de poliomielită.
J.M.Chevalier recomandă ischiectomia subperiostică profilactică la paraplegici pentru a preveni higroamele dureroase şi escarele.
ALTE LEZIUNI ŞI BOLI NERVOASE
BOALA CHARCOT - MĂRIE -TOOTH
- Simptome caracteristice:
- atrofii musculare distale progresive (debut la membrele inferioare, realizând aspectul de "picior de cocoş");
- tulburări de sensibilitate de tip polinev-ritic (mers stepat, pareza peronierilor, călcat pe loc în ortostatism, pentru menţinerea echilibrului);
- tulburări vegetative (lipotimie, ROT slabe sau abolite, edeme, cianoză, sudoraţie, tulburări trofice cutanate, aspect de "deget mort");
- tulburări viscerale (meteorism, con-stipaţie, tulburări urinare, genitale).
Tratamentul chirurgical se axează pe artrodeze (picior, gleznă) când boala înregistrează o stagnare în evoluţie.
BOALA DEJERINE - SOTTAS
Are simptomatologie asemănătoare, diagnosticul de bază fiind clinic (semn patog-nomonic: hipertrofia palpabilă a nervilor).
PARAPLEGIA SPASTICĂ
FAMILIALĂ STRUMPELL - LORRAIN
Apare precoce (25% înainte de un an, 50 % între 1 -18 ani), este progresvă şi are semne caracteristice:
- parapareza spastică în extensie, care se exacerbează în timpul mersului (vârfurile picioarelor apropiate, călcâiele depărtate);
- ROT exagerate la nivelul membrelor inferioare:
- clonus;
- Babinski pozitiv.
Rareori sunt afectate membrele superioare.
Tratamentul chirurgical constă în tenotomii limitate, urmate de artrodeze.
EREDOATAXIILE
Sunt familiale, pot avea sediu spinal (B.Friedereich) sau cerebelos (Pierre - Mărie) şi apar la vârsta de 4 - 20 ani-
Semne caracteristice:
- ataxia:
- mers hipermetric şi talonat sau ebrios (cerebelos);
- Romberg pozitiv;
- oscilaţii în timpul ortostatismului;
- atinge membrele inferioare, mai târziu cele superioare (tulburări de scris, tremurături), apoi extremitatea cefalică;
- tulburări de sensibilitate profundă:
- vibratorie;
- articulară;
- viscerală (compresiunea testiculelor nedureroasă);
- parestezii (rar);
- abolirea ROT;
- nistagmus lent şi orizontal;
- probe cerebeloase pozitive (boala Pierre - Mărie sau boala Friedreich avansată);
- vorbire explozivă (cerebeloasă) sau monotonă, cu ştergerea consoanelor şi alun-girea silabelor, (boala Friedreich);
- semne piramidale (Babinski pozitiv);
- tulburări trofice:
- atrofii musculare ale centurilor distale;
- picior scobit cu deget în ciocan;
- spina bifida, cifoscolioze, rachischizis, coaste cervicale;
- tulburări nervi cranieni:
- atrofii optice;
- paralizie nerv oculomotor;
- cataractă, coroidită;
- tulburări asociate: afecţiuni cardiace, surdomutitate etc.
Tratamentul chirurgical constă din artrodeze care să amelioreze statica, mersul şi prehensiunea. După câţiva ani sunt necesare, uneori, osteotomii de corecţie a artrodezelor, aceste boli fiind evolutive.
SCLEROZA LATERALĂ
AMIOTROFICÂ
Se caracterizează prin atrofii musculare (muşchii intrinseci ai mâinii, limba, muşchii membrelor inferioare), fibrilaţii musculare spontane şi la percuţie, ROT exagerate, clonus, Babinski pozitiv, sindromul bulbar (paralizie nerv glosofaringian). Nu are indicaţii de tratament chirurgical.
Sechelele poliomielitei acute anterioare
