O definitie a scoliozei este greu de dat. in general, definitia unei boli cuprinde, in esenta, etiologia, semnele patognomonice si prognosticul acesteia - elemente care in cazul scoliozei sunt extrem de neclare. De aceea, incercarea de a defini scolioza poate duce la formulari foarte scurte si generale sau, din contra, la formulari complicate, greu de retinut.
Cuprins:
Terminologie - clasificare (scolioza) |
sus  |
în esenţă, credem că primul element care trebuie amintit este curbarea în plan frontal a coloanei vertebrale, cu rotaţia vertebrelor, rotaţia pe care o găsim prezentă, mai mult sau mai puţin accentuat, în toate scoliozele, indiferent de etiologie, şi fără de care nici curburile de compensare nu s-ar putea forma.
Al doilea element trebuie să cuprindă compensarea şi reductibilitatea curburii scoliotice. O curbură scoliotică care nu are tendinţă la compensare superioară sau inferioară în ortostatism şi care dispare în decubit sau la suspendare, cu uşurinţă, este mai curând o atitudine scoliotică sau antalgică.
în sfîrşit, al treilea element trebuie să-1 constituie răsunetul rotaţiei şi devierii laterale a coloanei vertebrale asupra regiunilor învecinate. O scolioză, chiar la debutul ei - spre deosebire de atitudinea scoliotică - duce la modificări ale diametrelor toracelui, ale arcurilor costale, sternului, musculaturii lom-boabdominale etc.
De aceea, noi încercăm să definim scolioza ca o boală evolutivă, caracterizată printr-una sau mai multe curburi laterale ale coloanei vertebrale, vizibile în plan frontal,însoţite de rotaţia vertebrelor, cu tendinţă la compensare superioară şi inferioară a curburilor, dar fără tendinţă la reducerea completă a acestora prin suspendare sau decubit şi cu răsunet asupra morfologiei trunchiului.
SCOLIOZA IDIOPATICA
Scolioza este o boală evolutivă, caracterizată printr-una sau mai multe curburi laterale ale coloanei vertebrale, vizibile în plan frontal, însoţite de rotaţia vertebrelor cu tendinţă la compensarea superioară şi inferioară a curburilor, dar fără tendinţă la reducerea completă a acestora prin suspendare sau decubit şi cu răsunet asupra morfologiei trunchiului.
După L.A.Goldstein, diformităţile coloanei vertebrale se clasifică astfel:
1. scolioza idiopatică (85%), cu eti-ologie necunoscută, dar cu caracter familial; ea poate fi:
- infantilă - ea apare sub 4 ani, este toracică stângă, predominent la băieţi, cu formele benignă - mai frecventă în Europa decît în America de Nord; curburile se stabilizează sau se reduc spontan, fără tratament - şi progresivă: are prognostic prost şi trebuie tratată, sub supraveghere, cu corsete ortopedice;
-juvenilă - între 4 şi 10 ani;
-adolescentină - după 11-12 ani, este cea mai comună, mai frecventă la fete, toracică dreaptă şi cu prognostic mai bun;
2 Diformităţile congenitale apar ca urmare a defectelor de dezvoltare a structurilor dorsale mediale embrionare, între a 4-a şi a 7-a săptămână de dezvoltare;
3. Cifoza congenitală prin defect de formare; defect de segmentare; mixt;
Etiopatogenia scoliozei idiopatice este necunoscută. Există diferite teorii: statică, structurală, inflamatorie (virală), paralitică, distrofică (rahitism), endocrină, etc. dar care nu satisfac deplin. Teoriile osteopatice şi mus-culoligamentare, combinate cu teoria ereditară (familială) par a oferi cele mai plauzibile explicaţii.
Date cunoscute asupra etiopatogeniei scoliozelor structurale de alte cauze decât cele idiopatice sau congenitale sunt numeroase.
-Scolioza paralitică, apărută după lezarea neuronilor columnei anterioare a măduvei de către virusul poliomielitei acute anterioare, este cauzată de paralizia de tip periferic a musculaturii autohtone sau migrate a spatelui".
- Scolioza spastică are etiologie central-nervoasă (1MC). Ea apare ca urmare a unei hipertonii musculare asimetrice. La tineri şi la adulţi, scleroza în plăci poate duce la o scolioză structurală, deşi nu se observă modificări de formă ale vertebrelor pe radiografii.
- Osteogeneza imperfectă - boală transmisă ereditar dominant (Swars, 1961) -poate da scolioze din cauza viciului de metabolism care alterează maturaţia colagenului.
-Neurofibromaloza prezintă, în simptomatologia sa clasică, şi scolioză. Este o boală ereditară (Crowe, 1956), caracterizată prin prezenţa unor gene anormale, generatoare de dezordini metabolice.
-Distrofiile musculare sunt multiple, fiecare formă clinică traducându-se prin tulburări cauzate de o singură genă (de exemplu, gena recesivă caracteristică distrofiei musculare de tip Duchenne este deosebită de cea din distrofia scapulo-humerală, cu toate că şi aceasta este recesivă). Dezechilibrul morfofuncţional creat de aceste boli miopatice duce, destul de frecvent, la scolioze greu de tratat. Există şi o "atrofie musculară spinală" de etiologie necunoscută, care poate conduce la scolioze grave.
-Boli degenerative medulare, ca maladia Friedreich sau siringomielia, prin lezarea căilor aferente, pot determina devieri ale coloanei vertebrale. Liszka a reuşit, prin interceptarea căilor aferente nervoase la nivelul anumitor neuromere, să obţină experimental astfel de scolioze.
-Tulburări degenerative rahidiene, ca diferitele osteoporoze şi osteomalacii sau dis-plazii fibroase (L.Lichtenstein - Jaffe), pot fi cauze de scolioză. Sechelele unui morb Pott vindecat constituie deseori cauza instalării unei scolioze.
Scoliozele "reflexe" se pot întâlni la sechelele dureroase ale fracturilor vertebrale, sechelele de arahnoidită, tumori medulare, hernii de disc. Cu cât aceste cauze apar la vârste mai tinere şi cu cât evoluţia lor este mai îndelungată, cu atât elementele de "structu-ralitate" devin mai evidente, deşi, cel mai adesea, nu sunt însoţite de curburi secundare sau rotaţii vertebrale marcate.
- Cauzele extrarahidiene ale unor scolioze sunt numeroase, cel mai frecvent menţionate fiind sinechiile pleurale, toracoplastiile, cicatricele retractile mari ale părţilor moi.
Diverşi autori arată că scoliozele mai pot fi generate de: disautonomia familială, sindromul Larsen, spondilolistezisul, traumatismele cerebrale.
- Scoliozele toracogene; pot apărea ca urmare a unor modificări la nivelul toracelui (toracoplastii, empieme pleurale, sinechii pleurale întinse, cicatrici mari toracice secundare unor traumatisme sau arsuri).
- Scoliozele metabolice: sunt întîlnite în unele boli congenitale (boala Marfan, boala Milkmann - mai rar - sau în rahitism);
-Scoliozele structurale de cauză extrinsecă; sunt câştigate şi se dezvoltă în cursul creşterii, când vertebrelor nu li se asigură condiţii normale de dezvoltare sau când aparatul lor musculoligamentar este afectat timp îndelungat. în apariţia lor sunt incriminate:
- portul prelungit al aparatelor gipsate, mai ales al celor utilizate în tratamentul coxalgiilor la copii, sau artrodezele de şold la copii şi adolescenţi;
- herniile hiatale ale stomacului (Kassan, 1965). Acesta susţine că 59% dintre bolnavii cu hernii hiatale prezintă scolioze. Vander-pool neagă această etiologie;
- radioterapia vertebrală prescrisă în diverse afecţiuni (hemangiom, de exemplu) poate determina modificări de creştere a proceselor transverse şi arcurilor vertebrale posterioare, precum şi crestelor iliace (Arkin, Simons, 1950; James, 1971);
- miozitele unor muşchi ai peretelui posterior al abdomenului şi pelvisului pot determina scolioze lbmbare structurale, atunci când intervin în perioada copilăriei sau adolescenţei.
■Scoliozele de etiologie rară;
- scoliozele de etiologie complexă au fost descrise în 1974, de către D.S.Drumond, constatându-se că apar la bolnavii cu artrogripoze complicate cu malformaţii congenitale cerebrale şi paralitice sau congenitale de şold (luxaţii);
-scolioza din sindromul Apert (acroce-falosindactilia), descrisă de J.F.Wall, in 1974;
- scolioze secundare traumatismelor cerebrale - la tineri şi adolescenţi (P.R.Clark şi colab.);
-scolioza din ostemul osteoid al coloanei vertebrale sau al formaţiunilor alăturate (coaste), descrisă în 1974 de H.E.Keim şi colab.;
- scolioza copiilor paraplegici (R.Gil-lespie, 1974);
- scolioza bolnavilor cu malformaţii cardiace pare să fie relativ frecventă;
- scolioza din disautonomia familială -boala autosomală recesivă a sistemului nervos, caracterizată prin: fracturi, osteocondrite, instabilitate vasomotorie, tulburări lacrimale, indiferenţă relativă la durere, hiperhidroză, voma episodică, disartrie, incoordonare motorie;
- scoliozele din alte boli genetice, cum ar fi arahnodactilia sau hemocistinuria (boală caracterizată prin întârziere mintală, anomalii oculare, sindrom tromboembolic, genu val-gum, picior plat sau cavum, osteoporoza, fracturi patologice). R.K.Beal şi colab. (1969, 1971) au studiat amănunţit aceste scolioze.
Scoliozele nestructurale sunt grupate de J.LJames în următoarele categorii:
- scolioza posturală;
-scolioza sciatică;
- scolioza de compensare (secundară);
- scolioza inflamatorie;
- scolioza pitiatică;
- scolioza posttraumatică.
Cifoscoliozele |
sus |
în timp ce cifoza reprezintă o înclinare anterioară (deci în plan sagital a coloanei vertebrale), traducându-se clinic printr-o proeminenţă dorsală, situată în continuitatea proceselor spinoase ale vertebrelor, gibo-zitatea este situată în afara acestora şi este determinată de proeminenţa arcurilor posterioare ale coastelor şi proceselor transverse vertebrale, rezultată din rotaţia vertebrelor.
Principalele forme de cifoscolioză sunt:
1. cifoza congenitală; poate fi determinată de diverse malformaţii vertebrale (agenezie de corp vertebral, sinostoza de corpi vertebrali, microspondilie, platispondilie) cu caracter familial. Platispondiliile se asociază uneori cu rahischizis (Putti, 1910; Lance, 1927) sau somatoschizis.
Rezolvarea chirurgicală a acestor cifoscolioze este dificilă: distractor Harrington nu se poate pune din cauza cifozei, rahisinteza posterioară nu dă rezultate bune din cauza sărăciei de părţi moi care acoperă segmentul cifotic. Cele mai bune rahisinteze sunt cele anterioare sau artrodeza proceselor articulare.
In paraplegii, laminectomia dă rezultate dacă este făcută precoce, pentru că degajează măduva de compresiunea pe care o suferă pe "creasta" cifozei.
Tot prin abord anterolateral, se poate rezeca acest prag. Intervenţia este foarte dificilă, măduva aderând împreună cu meningele la prag. In timpul intervenţiei vas-cularizaţia măduvei, şi aşa precară în această porţiune, poate fi afectată;
2. cifozele distrofice; determină, de asemenea, curburi scoliotice.
Insuficienţa vertebrală (boala Schanz -Denuce) specifică fetelor, debutează la 10-15 ani, având o tendinţă de scolioză posturală care se accentuează în perioadele de astenie din convalescenţa unor boli infecto-con-tagioase. Boala Calvi (osteocondrita vertebrală inferioară sau vertebra plana et plana osteo-necrotica) are simptomatologie asemănătoare cu morbul Pott, dar evoluează într-un timp mai îndelungat (până la 10 ani) şi discurile intervertebrale sunt intacte. Tratamentul se adresează în special durerii (aparate gipsate, calciterapie, psihoterapie, antalgice);
3. cifoza senilă; apare la persoane în vârstă (60-80 ani) şi debutează toracal superior, ca o accentuare a cifozei fiziologice. Poate determina scolioze prin tasări laterale ale corpilor vertebrali şi prin alterarea structurii discului intervertebral;
4. cifoza adolescenţilor; evoluează, în general, între 11- 17 ani, este dureroasă în diverse perioade şi suplă la început sau în perioadele de creştere bruscă. Se fixează o dată cu sclerozarea discurilor intervertebrale. Are vârful situat, de obicei, între T6 - Ts;
5. cifoscoliozele porttraumatice; pot apărea după fracturi (tasări de corpi vertebrali) survenite în cursul unor accidente sau contracţii (Hy, tetanos, epilepsie) care nu prezintă modificări vizibile radiologie la nivelul vertebrelor (aşa-zisele sindroame Kummell -Verneuil şi Bechterew);
6. cifoscoliozele inflamatorii; se pot ivi în cursul evoluţiei morbului Pott (cel mai frecvent), a spondilartritei anchilozante (Pierre-Marie) sau după spondilite infecţioase (tifice etc). Antecedentele şi examenul radiologie sunt edificatoare. Ca tratament sunt singurele cifoscolize care pun cel mai serios problema osteotomiilor vertebrale;
7. cifoscoliozele neuropatice. După diverse afecţiuni neurologice (neurofibro-matoza, mielomeningocel, tumori medulare, siringomielie) sau după laminectomii uni sau bilaterale efectuate pentru diferite afecţiuni pot fi puse în evidenţă cifoscolioze neuropatice.
Lordozele reprezintă, înclinări ale coloanei vertebrale în plan sagital, cu con-cavitatea orientată dorsal.
- Lordoza statică, de obicei profesională, poate apărea însă şi în cazuri patologice şi este deosebit de supărătoare (displazia luxantă a ambelor şolduri, coxalgie etc). de asemenea, o putem întîlni la femeile obişnuite să poarte permanent tocuri înalte.
- Lordoza dinamică, cu etiologie diversă:
- paralitică;
- neurologică (diversă);
- distrofică (rahitism, tulburări digestive),
- tumorală (abdominală);
- fiziologică (sarcină).
- Lordoza fixă, dureroasă în general, apare în următoarele circumstanţe:
- la adolescenţă (lordoza dureroasă a adolescenţilor);
- posttraumatic;
- secundar dezechilibrelor sacrococ-
cigiene;
- prin alunecări ale vertebrelor (spon-dilolistezis).
LORDOZA CONGENITALĂ
-diformităţi datorate dezvoltării anormale a măduvei spinării, din care face parte mielodisplazia, care se poate asocia cu scolioză, cifoză sau cu lordoza;
- diformităţi mixte - anomalii osoase combinate cu paralizii ("dysraphism"), cea mai frecventă fiind mielomeningocelul; - diformităţi neuromusculare clasificate în: -neuropatice - prin leziune de neuron motor periferic (poliomielita acută anterioară), prin leziune de neuron motor central (paralizia cerebrală), altele (siringomielia);
- miopatice - progresive (distrofiile musculare), statice (amiotonia), degenerative (maladia Friedreich), amelia unilaterală;
-neurofibromaloza;
- dezordini mezenchimale care pot fi: -congenitale: boala Marfan, boala Morquio, artrogripoza;
- cîştigate: artrita reumatoidă, alte etiologii (apofizite juvenile, etc.)
-traumatice - vertebrale - fracturi, iradiere, chirurgicale;
- extravertebrale - arsuri, cicatrici, toracoplastii;
- iritative - curburi tranzitorii "idio-patice", tumori medulare, osteom osteoid vertebral, iritaţii radiculare;
- alte cauze - metabolice, nutriţionale, endocrine.
Tratamentul lordozelor se înscrie în contextul măsurilor terapeutice ale scoliozei -fie că scolioza a generat lordoza, fie că lordoza a determinat apariţia unei scolioze. în general, tratamentul ortopedic (corsete), fizio-balneo-kinetoterapie şi, când este cazul, intervenţia chirurgicală dau rezultate bune.
Diagnosticul scoliozelor |
sus |
Istoricul bolii ne poate furniza date deosebit de preţioase în legătură cu tipul scoliozei şi tendinţa sa evolutivă. Noi considerăm că următoarele date sunt mai importante şi că asupra lor trebuie insistat în timpul anam-nezei:
Data apariţiei scoliozei. Aceasta ne poate atrage atenţia asupra unei scolioze congenitale (dacă apare foarte precoce), paralitice (dacă apare imediat după o poliomielită, encefalită, febra postvaccinală, stare febrilă prelungită cu tulburări digestive, nediagnosticată) sau idiopatice (dacă apare în jurul pubertăţii).
Perioadele de agravare a curburilor, perioade observate în special la fete, în jurul vârstei pubertăţii (prepubertar, în general). Părinţii, de asemenea, remarcă mai curând la fete agravarea unei curburi scoliotice, mai ales la pubertate, când acestea cresc uneori mai brusc şi mai mult decât băieţii şi când au o hiperlaxitate articulară - factori ce favorizează diformităţi.
Perioadele dureroase (rahialgiile), coincid de regulă, atunci când există în antecedente, cu perioadele de creştere a copilului şi, deci, cu momentele agravării curburilor.
Studiul altor factori favorizaţi nu trebuie neglijat. Dislrofiile, diferitele carenţe trofice de aport, de absorbţie sau metabolice de-a lungul vieţii bolnavului, încă din perioada alăptării, sunt deseori omise din cadrul întrebărilor adresate părinţilor.
De asemenea, sunt de menţionat eventualele toxiinfecţii alimentare mai severe şi intoxicaţiile de orice tip.
Examenul general specific va fi făcut cu lumina bătând din spatele examinatorului şi cu bolnavul stând cu spatele spre examinator. Distanţa optimă dintre examinator şi bolnav este de 1,5-2 m. Se vor observa poziţiile, nivelul, înclinarea diferitelor segmente ale corpului (cap, gât, umeri, braţe, hemitorace).
Este bine ca o serie de repere să fie marcate cu creion dermatograf (spinele iliace postero-superioare, crestele iliace, spinele scapulare, vârfurile omoplaţilor, coastele a 10-a şi a 12-a, coccisul, procesele spinoase ale vertebrelor, curburile). Marcarea spinoaselor trebuie făcută atent şi obiectiv. Pentru a o realiza se va prinde vârful procesului spinos între două degete pentru a evita alunecarea laterală a tegumentelor, ceea ce ar duce la o însemnare greşită. De asemenea, marcarea dermatografică a proceselor spinoase se va face de jos în sus, pentru a avea în permanenţă acoperite semnele precedente, asigurând astfel o mai mare obiectivitate examenului (C.Roeder, R.Ledent).
Pot fi constatate şi consemnate o serie de semne speciale, ca:
1. Bureletul lombar, proeminent de partea convexităţii unei curburi lombare. Acest burelet este dat de proeminarea proceselor costiforme lombare prin masa musculară a jgheaburilor vertebrale.
2. Gibozitatea costală, determinată de proeminenţa arcurilor posterioare ale coastelor de partea convexităţii unei curburi toracale.
3. Asimetria umerilor (distanţa de la baza gâtului la extremitatea acromionului) şi denivelarea lor.
4. Denivelarea şi bascularea vârfurilor scapulelor. Vârful scapulei de partea convexă a curburii este mai ascensionat şi proeminent.
5. Inegalitatea "triunghiurilor taliei (cuprins între marginile laterale ale toracelui şi bazinului şi membrul superior din partea respectivă): de partea concavă, unghiul inferior al acestui triunghi este mai ascuţit şi mai coborât decât cel de partea opusă.
6. Pliul interfesier este dirijat cu extremitatea cranială spre convexitatea curburii lombare.
7. Pliurile subfesiere sunt denivelate, cel situat în partea convexităţii coloanei lombare fiind mai coborât. De asemenea, de regulă, fesa respectivă este mai proeminentă.
în tot timpul examenului este bine să ţinem seama de faptul dacă bolnavul este dreptaci sau stângaci, pentru a sesiza exagerarea eventuală a curburilor laterale fiziologice ale coloanei vertebrale, în evoluţia scioliozei respective.
Examenul bolnavului din faţă este obligatoriu, pentru a aprecia: gradul de simetrie şi denivelare ale claviculelor, umerilor şi sânilor, eventualele gibozităţi condro-costale anterioare (situate în partea concavităţii curburii principale). Examenul din profil ne atrage atenţia asupra gibozităţii şi distorsiunilor centurilor membrelor.
Proba firului cu plumb se face fixând firul în dreptul vârfului procesului spinos al vertebrtei Cj şi urmărindu-i poziţia la nivelul vertebrei Si. Dacă trece peste procesul spinos Si, scolioza este echilibrată. Dacă trece lateral, scolioza este dezechilibrată de partea respectivă. Acelaşi examen se face şi lateral. La individul normal, firul cu plumb plasat în dreptul tragusului urechii, trebuie să treacă anterior de umăr şi prin dreptul trohanterului mare.
în privinţa echilibrării unei scolioze, atragem atenţia asupra unui aspect: chiar dacă, din punct de vedere vertebral, scolioza este" echilibrată (procesul spinos C7 sau Ti cade în prelungirea firului cu plumb pe Si), se vor urmări planurile umerilor şi pelvisului.
în unele scolioze echilibrate, linia umerilor nu este paralelă cu linia bicretă, iar planul frontal trecut prin articulaţiile acromioclaviculare nu este paralel cu planul trecut, prin spinele iliace antero-superioare. în aceste cazuri, la corecţia ortopedică preoperatorie se va acorda o deosebită atenţie restabilirii paralelismului planurilor frontale ale celor două centuri.
Practic, această echilibrare frontală a centurilor o realizăm prin două fire cu plumb plasate la marginea anterioară a articulaţiilor acromio-claviculare. In funcţie de distanţa dintre aceste fire şi spinele iliace antero-superioare, ne dăm seama de paralelismul frontal al centurilor.
Examenul dinamic al coloanei vertebrale este de mare valoare diagnostică şi prognostică.
De la început trebuie să ne lămurim dacă este vorba de o scolioză propriu-zisă sau de un viciu postural. O aşa-zisă "atitudine scolio-tică" este reprezentată de o curbură mai lungă, reductibilă în mare măsură prin flexia anterioară a trunchiului sau suspendarea de cap a bolnavului. De asemenea, nu prezintă modificări secundare rotaţiei vertebrale (diformităţi toracice, distorsiuni între jumătăţile superioară şi inferioară ale corpului etc).
în cazul inegalităţii membrelor inferioare sau al pelvisurilor basculate, un înălţător plasat sub talpa corespunzătoare corectează total sau în mare parte curbura vertebrală.
Deci, primul lucru care trebuie apreciat este persistenţa curburii la flexia anterioară a coloanei vertebrale, persistenţă întreţinută de rotaţia vertebrală şi caracteristică scoliozelor structurale. Dacă la aceasta manevră adăugăm şi flexiuni laterale, care se pot realiza prin ridicarea membrului superior din partea concavităţii şi înclinarea spre convexitate a trunchiului la 90 , putem aprecia mai bine posibilităţile de reducere a înclinaţiei laterale şi rotaţia vertebrelor curburi\'..
în orice caz, este bine ca acest examen să fie coroborat cu cel radiologie, pentru că, uneori, curburi laterale abia perceptibile ascund rotaţii vertebrale destul de marcate, care prevestesc evoluţii ulterioare rapide şi severe. Personal am remarcat, în câteva cazuri cu debut clinic tardiv (curbura primitivă dorsală medie apărută la 16-18 ani), o rotaţie vertebrală apreciabilă (30 -40 j, care nu a dus la o agravare a scoliozei, aceasta stabilizându-se fără ca bolnavii să facă tratamente deosebite (gimnastică generală simetrică, înot, gimnastică respiratorie).
Cercetând cauza posibilă a acestei bune evoluţii,, în ciuda rotaţiei vertebrale marcate, am observat că toţi aceşti bolnavi prezentau o ştergere a cifozei fiziologice dorsale, un aşa-zis "spate* drept", cu supleţea mult redusă.
Al doilea element care trebuie precizat în timpul examenului clinic dinamic al unei scolioze este studiul curburii sau curburilor principale (primitive). Curbura sau curburile primitive sau principale sunt cele care nu se reduc în flexia anterioară de 90 a coloanei vertebrale.
Această flexie se va face cu membrele superioare şi extremitatea cefalică atârnând, relaxate, în jos. Cu aceasta ocazie se poate aprecia şi unghiul făcut de orizontală cu un plan care pleacă de la nivelul vârfurilor proceselor spinoase tangent la culmea gibusului costal. Potrivit observaţiilor noastre, acest unghi este foarte apropiat, dacă nu chiar identic, cu cel al rotaţiei vertebrale. Există şi un gibometru special pentru măsurarea gibo-zităţii costale (Vinchon).
în unele clinici sunt utilizate şi o serie de aparate de "măsurat" scoliozele; scoliozometrul Schultess; scoliozometrul Kirchoff; ilecoxometrul (gibometrul) Laver-micoeca; aparate grafice de tip Ulivi, Ghillini, Zander, Van Haelst; hidrogoniometrul Rip-pstein. Astăzi, aceste aparate se folosesc rar.
Reductibilitatea curburilor poate fi apreciată şi prin examinarea bolnavului în decubit ventral sau suspendat de cap (Kaiser) cu mâinile, de către un ajutor, de un căpăstru tras de un scripete sau un cadru Seyre. Curburile primitive se reduc foarte puţin sau deloc, în timp ce cele de compensaţie sau secundare se reduc total sau în mare măsură. în cazul scoliozelor vechi în care curburile sunt fixate (atât cea primitivă, cât şi cele compensatorii), noi repetăm examenul clinic după 2-3 săptămâni de gimnastică medicală simetrică pe plan orizontal şi elongaţii vertebrale.
După trecerera acestui termen, curburile compensatorii devin mult mai suple şi se reduc mai rapid şi în grad mai mare decât curbura primară.
în sfârşit, dacă există încă dubii asupra primitivităţii unor curburi, se poate considera că:
- în cazul unei scolioze cu trei curburi, cea mijlocie este curbura primitivă;
- în cazul unei scolioze cu patru curburi, cele din mijloc sunt primitive.
Studiul supleţei şi corectivităţii curburii principale este deosebit de important. Cobb consideră că scolioza devine o problemă de patologie deosebit de serioasă, atunci când bolnavul nu şi-o mai poate reduce singur.
Blount, Schmidt şi Moe au rezumat astfel caracterele curburii primare:
1. Corpii vertebrali ai curburii primare suni mult mai deplasaţi spre convexitate, în timp ce procesele spinoase-spre concavitate.
2. în cazul prezenţei a trei curburi, cea din mijloc este curbura primară.
3. în cazul existenţei a patru curburi, cele două din mijloc sunt curburi primare.
4. Curbura primară este cea mai întinsă, cu răsunetul cel mai mare asupra trunchiului (diformităţi, distorsiuni etc).
5. Curbura primară este cea mai puţin flexibilă şi cu cea mai mică reductibilitate a rotaţiei.
în general, se pot distinge trei etape mai importante ale evoluţiei unei scolioze.
1. Curbura mică, o simplă inflexiune laterală, dar la care începe să se instaleze rotaţia.
Procesele transverse din partea concavă a curburii încep să se orienteze ventral.
2. Apariţia curburilor de compensaţie. Odată instalate, încep rotaţia progresivă şi vertebrele. în această etapă, mai ales dacă scolioza a debutat la un copil mai mic (9-11 ani), vertebrele situate spre vârful curburuii primare încep să se cuneiformizeze.
3. Instalarea celor trei curburi, cu reduc-tibilitate din ce în ce mai redusă şi apariţia diformităţilor secundare (gibus, distorsiuni ale centurilor etc). în această fază apar şi alte modificări morfologice: se şterge şanţul para-vertebral din concavitatea curburilor; intregul grilaj costal din convexitatea curburii începe să proemine posterior; toracele se translează lateral de pelvis în partea convexităţii curburii primare; scapula se basculează cu vârful lateral şi dorsal, de partea convexă etc
Clasic, în funcţie de stadiile clinice evolutive, o scolioza îmbracă pentru grade:
Scolioza de gradul I este caracterizată printr-o curbură suplă, corectibilă în flexia anterioară a coloanei.
Scolioza de gradul II evidenţiază o curbura primară cu rotaţie instalată, ireductibilă total în flexie, dar reductibilă în suspensie. Apar cele două curburi compensatorii, la care se observă şi un început de rotaţie vertebrală.
Scolioza de gradul III se caracterizează printr-o inflexiune laterală mare a curburii primare, însoţită de rotaţie vertebrală marcată, ireductibilă. Cele trei curburi (inclusiv cele compensatorii) sunt instalate, rotate, din ce în ce mai greu reductibile.
Scolioza de gradul IV este scolioza "sudată", la care orice încercare de reducere, în afara osteotomiilor vertebrale (riscante în aceste cazuri), este inutilă şi periculoasă. în această fază bolnavii se plâng de afecţiuni însoţitoare, deosebit de penibile, ale aparatelor locomotor (artroze deformate dureroase), cardio-respirator (dispnee de efort, tuberculoză pulmonară, bronşiectazii, cord pulmonar), ale sistemului nervos (nevralgii, pareze etc).
Radiologia completează deosebit de eficient datele clinice legate de diagnosticul pozitiv şi diferenţial şi contribuie, în mare măsură, la stabilirea indicaţiilor terapeutice.
Examenul radiologie al coloanei vertebrale se face clasic, în două poziţii: faţă şi profil. Acestora li se pot adăuga incidenţe oblice, 3/4, pentru decelarea anumitor amănunte din vârful curburilor sau din zonele de tranziţie.
Noi obişnuim să executăm următoarele examene radiologice:
- radiofgrafii de faţă centrate pe curbura primară, atât în ortostatism, cât şi în decubit dorsal, având grijă ca linia umerilor să fie paralelă cu linia bicretă a pelvisului osos;
- radiografii de faţă în ortostatism cu înclinaţii maxime laterale (test Schmidt). Cobb afirmă că dacă la înclinaţiile laterale suma curburilor secundare reziduale este de 0, atunci curbura se poate corecta foarte mult;
- radiografii de profil, în ortostatism;
- radiografii de faţă ale curburii principale, în flexie de 90 a coloanei vertebrale, pe casetă radiologică curba de concepţie proprie. Radiografia obţinută oferă o imagine desfăşurata a vertebrelor curburii, înlăturând suprapunerile de imagini obţinute cu incidenţă plană, de faţă. De asemenea, pe aceste clişee se poate observa gradul de reducere a rotaţiei vertebrale, în flexie;
- radiografii speciale, când este cazul (oblice sau pentru aprecierea vârstei osoase).
Examinarea pe radiografia de faţă a coloanei vertebrale se va adresa vertebrelor (din vârf, din curburi, din zonele de tranziţie) şi curburilor. Gradul de înclinare laterală a curburilor trebuie măsurat pentru a putea urmări evoluţia acestora, precum şi eficienţa imediată şi menţinerea rezultatelor tratamentului. Au fost descrise diverse metode de măsurare a acestor curburi dar de reţinut sunt doar două: metoda Lippmann şi Cobb şi cea a lui Fergusson.
Curbura primară a unei scolioze este reprezentată de segmentul de coloană vertebrală care prezintă o curbură în plan frontal, structurală, cu rotaţia vertebrelor componente. Caracteristică pentru curbura primară este persistenţa rotaţiei vertebrale şi a unui grad de curbură laterală, chiar în flexia coloanei, în timp ce curburile de compensaţie se pot corecta complet.
Curburile compensatorii sunt curburi supra şi subiacente celei sau celor primare, cu orientări în sens contrar acestora.
Unghiul curburii este un element primordial de apreciere a gravităţii scoliozei şi de urmărire a evoluţiei şi tratamentului.
Vertebra neutră există doar în cazul scoliozelor combinate (duble) şi marchează trecerea de la o curbură la cealaltă.
Metoda lui J.R.Cobb constă în localizarea vertebrelor extreme (superioară şi inferioară) ale curburii şi trasarea unor linii care prelungesc spre concavitate platoul superior al vertebrei superioare şi platoul inferior al vertebrei inferioare. La locul de întâlnire a acestor linii se măsoară unghiul curburii. Dacă aceste linii nu se întâlnesc pe clişeul radiografie, se trasează câte o perpendiculară de pe ele şi în punctul de intersectare al acestor perpendiculare se măsoară unghiul corespondent.
A.F.Merlino (1973) recomandă gonio-metrul imaginat de J.J.Bord pentru măsurarea unghiului Cobb pe radiografii.
Metoda lui A B.Fergusson constă în localizarea vertebrelor extreme ale curburii şi a vertebrei de vârf. Prin diagonalele duse din unghiurile patrulaterelor determinate de proiecţia radiografică a corpilor vertebrali se determină centrul acestor vertebre. Se ^nesc aceste puncte şi se măsoară unghiui dinspre concavitate.
Procedeul Cobb - Stagnară, care măsoară rotaţia şi torsiunea vertebrală, se foloseşte de axe duse prin procesele articulare, procesele spinoase, marginile corpilor vertebrali, centrul corpilor vertebrali şi pedunculi. Curbura principală prezintă următoarele caractere radiologice:
- angulaţia cea mai mare;
- rotaţia maximă a vertebrei de vârf;
- are cele mai multe modificări morfologice ale vertebrelor (vertebre cuneiforme, vertebre trapezoidale);
- este cea mai puţin reductibilă la înclinaţiile laterale ale coloanei vertebrale.
Etapele diagnosticului scoliozelor |
sus |
în faţa unui copil sau adolescent care prezintă o scolioză incipientă sau deja evoluată, ortopedul trebuie să rezolve mai multe probleme ce reprezintă, de fapt, etapele diagnosticului:
- Curbura este o scolioză?
- Dacă este scolioză, în care dintre cele trei mari categorii poate fi încadrată?
- Care este, eventual, etiologia bolii?
- Care este stadiul evolutiv al scoliozei?
- Din contextul examenelor clinice şi de laborator, care este conduita cea mai potrivită.
ştiind faptul că şi aceasta poate confirma sau infirma concluziile etapelor precedente?
Stadiul evolutiv al scoliozei este deosebit de important, pentru că el dictează atitudinea terapeutică şi dă indicaţii asdupra prognosticului. Elementele principale ce trebuie să atragă atenţia asupra gravităţii evoluţiei unei scolioze sunt:
- rapiditatea formării curburii principale şi precocitatea apariţiei curburilor compensatorii;
- precocitatea apariţiei gibozităţii costale posterioare - rezultat al rotaţiei vertebrale.
Astăzi, scoliozele beneficiază de un regim special de organizare a detectării lor la vârstă şcolară sau preşcolară (screening), iar explorările pre şi intraoperatorii s-au înmulţit (înscrierea variaţiilor tensiunii arteriale, a presiunii venoase şi excreţiei urinare, urmărirea curbei termice a lichidelor circulante, explorarea funcţiilor senzitivo-motorii în diferite teritorii etc).
STADIALIZAREA SCOLIOZEI:
- gradul I: curbură mică, suplă, corectibilă în flexie anterioară a trunchiului;
- gradul II: rotaţia vertebrelor curburii, care devine incomplet reductibilă în flexie şi la care se adaugă curburile compensatorii;
- gradul III: curbura principală este ireductibilă, apar rotaţia şi ireductibilitatea parţială a curburilor compensatorii;
- gradul IV: scolioză fixă, sudată.
FORME CLINICE
- Scolioza idiopatică toracală şi lombară; reprezintă aproximativ 37% din totalul scoliozelor idiopatice, cuprinde două curburi primare, apare în jurul vârstei de 15 ani şi are un prognostic bun.
- Scolioza idiopatică lombară; apare în jurul vârstei de 13-14 ani, reprezintă circa 23,6% din totalul localizărilor, este întinsă între T11 şi L3 şi are vârful în dreptul vertebrelor Li- L2. Angulaţia medie a curburii primare (după metoda Cobb) este de 29,1 -36,8°.
- Scolioza idiopatică toracală; evoluează între 11 şi 16 ani şi reprezintă 22% din totalul localizărilor, se întinde în general între vertebrele T6 şi T11 şi are ca vertebre apicale T8 sau T9. în aceste cazuri, rotaţia vertebrală apare rapid şi devine curând severă.
-Scolioza idiopatică toracolombară; întâlnită ca localizare în 16% din cazuri cuprinde un număr de 6-9 vertebre în curbura primară (T6-L2), având ca apex vertebrele
T11-T12.
Este decelată în general la 13-14 ani şi prezintă un unghi mediu, măsurat după metoda Cobb, de 35-42,7°.
-Scolioza idiopatică cervicotoracală; este rară, iar curbura ei primară variază ca angulaţie între 20 şi 58 . Se întinde între vertebrele C7 şi T3.
Scoliozele idiopatice se mai clasifică şi după stadiul evolutiv (cele 4 stadii cunoscute) sau după varietatea anatomopatologică.
- Scolioza totală, care cuprinde un mare număr de vertebre (C4-S1, uneori). Se pare însă că este vorba de o atitudine scoliotică care în general nu se structuralizează pentru a deveni o scolioză adevărată.
- Scolioza paradoxală Kimisson, foarte rar întâlnită, se caracterizează prin rotaţia corpilor vertebrali din curbura primară, de partea concavităţii şi nu convexităţii ca de obicei. Este greu de dat o explicaţie mecanismului acestei rotaţii curioase. O explicaţie ar fi apariţia rotaţiei, cu deplasarea corpilor vertebrali spre concavitate, din cauza unei basculări a pelvisului osos, tendinţa corpilor vertebrali fiind aceea de a sta cât mai aproape de linia mediană a corpului. Ar mai fi posibilă o altă eventualitate: apariţia rotaţiei în curburile compensatorii timpurii, înainte de a se percepe devierea proceselor spinoase ale curburii primare. Rotirea corpilor vertebrali spre con-vexitatea curburilor compensatorii antrenează după sine corpii vertebrali ai curburii primare spre concavitatea acesteia.
- Scolioza lombară- o scolioză idiopatică, rareori evolutivă mult timp ca o curbură primară, deoarece apare rapid curbura toracală compensatorie.
- Scolioza toracolombară, întinsă între T7 - si L3, cu vertebra apicală T12.
-Scolioza idiopatică toracală, prezentând în general convexitatea dreaptă.
.Scolioza cervicotoracală, extrem de rară.
-Scolioza idiopatică intermediară (Pon-seti - Friedmann). Acest tip de scolioză este mai rar întîlnită. Este de fapt, o scolioză dublă, dar curbura primară lombară este mai mică şi prezintă o rotaţie vertebrală (atât din punctul de vedere al examenului clinic, cât şi radiologie) mai redusă decât a curburii toracale.
- Scolioza cu trei curburi primare. Este o scolioză idiopatică extrem de rară. Am întâlnit un astfel de caz.
-Scolioza idiopatică infantilă ar trebui să constituie un capitol cu totul aparte, prin evoluţia ei deseori neprevăzută.
în ţările scandinave şi în Marea Britanie este destul de frecventă; în ţara noastră este mult mai rară.
Definiţia acestei scolioze idiopatice ar putea fi astfel formulată: curbură structurală apărută fără motiv aparent, înaintea vârstei de 3 ani (James, 1951, 1954; Scott şi Morgan, 1955; Lloyd-Roberts şi Pilcher, 1950,1965).
-Scolioza idiopatică infantilă evolutivă apare cel mai frecvent la băieţi şi are sediul toracal, cu convexilatea curburii orientată spre stânga (în scolioza idiopatică a adolescenţilor, 90% dintre curburile toracale primare sunt convexe spre dreapta).
-Scoliozele osteopatice apar consecutiv unor afecţiuni ale sistemului osos:
-osteoporoza senilă; poate duce la formarea unor curburi scoliotice (Vanderpool, Wynne Davies, 1967), care se aseamănă cu scoliozele idiopatice. Este însă imposibil ca o curbură idiopatică să treacă neobservată până la 50-70 de ani. Aceste scolioze nu au rotaţie vertebrală (sau o au foarte mică), deoarece vertebrele, fragile, se turtesc lateral şi anterior, asociind scoliozei o cifoză. Un corset ortopedic, asociat cu tratament endocrin, cultură fizică medicală, calciterapia intensivă sau cu natrium - fluoride pot duce la ameliorări nete, dar numai după luni sau ani;
■fragilitatea osoasă; mai rar întâlnită, duce la.apariţia unei scolioze prin "strivirea" corpilor vertebrali, discurile intervertebrale rămânând integre;
-cifoza adolesceniilor; determină apariţia unei scolioze prin cuneiformizarea vertebrelor toracale inferioare, din cauza nucleului pulpos al discului intervertebral care poate pătrunde între corpul vertebral şi listelul marginal, înainte de osificarea şi sudarea acestora.
Terminologie - clasificare (scolioza)
