Definitie: Schimbarea raporturilor normale dintre suprafetele componente ale unei articulatii.
Unele definitii adauga si conditia ca aceste suprafete sa fie integre. Nu este corect. De exemplu, un condi1 femural sau tibial poate ramane pe loc, restul epifizei depla-sandu-se din raporturile normale. in acest caz predomina leziunea cea mai gra (luxatia), care obliga la tratament urgent si urmarire foarte atenta.
Cuprins:
Etiopatogenie
Mecanismele de producere sunt:
1. Traumatismul direct, care acţioneaă pe o epifiză, perpendicular pe axul longitudinal al osului (sau oblic), în timp ce cealaltă epifiză este fixată;
2. Traumatismul indirect, reprezentat de rotaţia, torsiunea, flexia în direcţie anormală a articulaţiei, sau exagerarea unei mişcări normale;
3. lnflamatii de etiologii diverse (afecţiuni reumatice, artrite septice, sifilis) care distrug treptat aparatul capsulo- ligamentar, capetele articulare deplasându-se permanent sau doar la mişcări anumite, din raporturile normale (poliartrita reumatoidă gravă, artrite purulente cu evoluţie lungă, tabesul, etc);
4. Luxatii iatrogene, prin secţionarea accidentală sau neglijentă a aparatului capsuloli-gamentar în cursul unor intervenţii chirurgicale.
ANATOMIA PATOLOGICA ŞI FIZIOPATOLOGIA
Principalele condiţii de producere a unei luxaţii este lezarea gravă măcar a unei componente capsulo-ligamentare importante (ruptură completă, smulgere).
Rupturilor capsulo-ligamentare li se asociază rupturi ale sinovialei, smulgeri ale inserţiilor osoase ligamentare sau musculare, rupturi musculare. Rareori formaţiuni vasculare sau nervoase aflate în apropiere pot fi interesate. Atitudinile vicioase după luxaţia unei articulaţii sunt determinate şi menţinute de ligamentele mai puternice şi tendoanele rămase intacte.
Clasificarea luxaţiilor poate fi discutată după diverse criterii:
1. Comunicarea cu exteriorul
- închise
- deschise - dinăuntru
- dinafară
2. Integritatea osoasă
- fără fracturi
- asociate cu fracturi - intraarticulare
- decolări epifizare
- diafizare
3. Reductibilitate
- reductibile spontan - traumatice
- habituale (recidivante)
- reductibile prin manevre
- ortopedice
- chirurgicale
- ireductibile - recente
- vechi (inveterate)
4. Momentul producerii
- congenitale (intrauterine)
- pernatale
- post-traumatjce accidentale
- progresive (inflamatorii)
5. Deplasarea
- deplasare mare (încălecarea epifizelor)
- tranzlaţie moderată
- subluxaţii (deplasare parţială)
6. Vârsta
- copii-rare
- adolescenţi şi tineri-sportivi
- adulţi (în special bărbaţi, 30-65 ani)
- bătrâni - foarte rare, osteoporoza vârstei determinând fracturi
7. Motivul
. traumatice
- convulsii (epilepsie, tetanos, etc.)
Simptomatologie
Semne subiective
- durere;
- impotenţă funcţională.
Semne obiective
- tumefacţie, edem;
- deformarea regiunii cu modificarea raporturilor reliefurilor osoase epifizo-metafizare;
- echimoză, hematom, hemartroză;
- durere provocată (palpare, mişcări).
Semne radiologice - precizează diagnosticul şi forma luxaţiei; deasemeni sugerează mecanismul producerii şi deci manevrele de reducere. Se fac cel puţin două incidenţe.
Complicaţiile, imediate sau tardive pot fi grave (rupturi vasculare sau nervoase, rupturi capsulare cicatrizate vicios, reducere necorespunzătoare, interpoziţii de părţi moi, infecţii, escare cutanate determinate de presiunea capetelor osoase luxate, flebotromboze, etc).
Luxaţiile vechi inveterate presupun ci-catrici fibroase, inextensibile, ale elementelor capsulo-ligamentare, interpoziţie de ţesuturi fibroase intraarticulare, sincchii sinoviale, etc. Cel mai adesea, în aceste cazuri, tratamentul este chirurgical (reducere, refacerea structurilor fibro-conjuctivo-elastice, liza aderenţelor, menţinerea reducerii prin aparate gipsate sau fixare metalică provizorie), sau ortopedic (reduceri sub anestezie). Rareori, unele luxaţii pot fi acceptate şi se poate renunţa la reducerea lor, instituindu-se un tratament recuperator (fizio-kinetobalneoterapie) intensă şi susţinută (bătrâni, diverşi taraţi, luxaţii vechi nedureroase şi cu deficit funcţional moderat, etc). Astfel de luxaţii care pot fi "acceptate" sunt relativ puţine (acromio-claviculară, sterno-claviculară, scapulo-humerală, interfalangiană, etc). în unele cazuri nerecuperabile se pot încerca artrodeze şi rezecţii epifizare.
Tratamentul luxaţiilor recente este ortopedic sau chirurgical.
Tratamentul ortopedic constă din reducerea sub anestezie locală sau generală, menevrele reproducând, în general, mecanismul de producere. Manevrele vor fi lente, progresive pentru a obţine relaxarea capsulo-ligamentară şi musculară, evitând astfel eventualele complicaţii (în special fractura epifizelor sau decolărilor epifizare).
Tratamentul chirurgical: reducerea se face în cazurile de ireductibilitate ortopedică sau complicaţii.
Menţinerea reducerilor se face în aparat gipsat sau cu transfixie metalică (broşe) articulară, în poziţie de repaos şi de stabilitate a articulaţiei, pentru cel puţin 21 de zile (în general), acesta fiind termenul minim de obţinere a unei cicatrizări capsulare cu capacitate de rezistenţă şi elasticitate.
Recuperarea funcţională se institue imediat după aplicarea aparatului gipsat (contracţii musculare izometrice, mişcări active ale articulaţiilor neimobilizate) şi continuă (fizioterapie, balneoterapie, cultură fizică medicală) până la recuperarea totală. In cazuri de mişcări limitate sau reduceri articulare se vor evita mobilizările pasive sau sub anestezie, mişcările active, bine dirijate şi masajele musculare fiind singurele indicate.
Sechelele grave după luxaţii (subluxaţii restante, artroze, necroze epifizare, redori dureroase, etc.) beneficiază, în ultimă instanţă de artrodeză.
Luxaţiile deschise şi plăgile articulare |
sus  |
Aceste leziuni merită discutate aparte. în ambele cazuri, cavitatea articulară comunică cu exteriorul (mediul extern sau o cavitate viscerală - vezi luxaţia deschisă a simfizei pubiene comunicând cu vezica urinară, etc), în aşa fel încât sinoviala şi capetele articulare sunt supuse unui mare risc de infecţie.
Etiopatogenie
Mecanismele sunt multiple: contuzii directe sau îndirecte violente, zdrobiri între două planuri dure, smulgeri de membre, plăgi penetrante (proiectile, plăgi înţepate sau tăiate, etc), supuraţii superficiale sau escare tegumentare care prin fistulizare sau eliminare, lasă deschisă o comunicare cu cavitate articulară.
Anatomie patologică
Soluţia de continuitate tcgumentară poate avea diverse aspecte (punctiformă, tăiată regulat, zdrobită, dilacerată) şi potenţiale septice (deschisă dinafară sau dinăuntru, într-un mediu curat sau cu potenţial septic mare). Mărimea orificiului nu este direct proporţională cu gravitatea evoluţiei leziunilor articulare.
0 gravitate deosebită o prezintă lipsurile mari de substanţă tegumentară în dreptul ar-ticulaţie deschise (scalpurile).
Părţile moi subjacente, cu cât sunt mai grav interesate (distruse, infectate), cu atât vor influenţa mai negativ evoluţia afecţiunilor (ţesutul subcutanat, fascii, muşchi, capsulă şi ligamente).
Evoluţia este în general, gravă.
Tegumentele şi părţile moi strivite pot evolua spre necroze şi infecţii imprevizibile ca întindere.
Sinoviala, deşi de aceeaşi origine mezotelială, nu are capacitatea de apărare a seroaselor (peritoneu, pleură). Lichidul sino-vial hipersecretat, amestecat cu sânge, constituie un bun mediu de cultură pentru germeni (mai ales anaerobi) şi în acelaşi timp, o barieră în\' calea transvazării antibioticelor din circulaţia sanghină. Prezenţa diverticulilor şi recesurilor sinoviale, măreşte riscul unor infecţii restante, închistate prin sinechiii.
Semnele de inflamaţie locală, asociate durerilor progresive şi febrei sunt semne de evoluţie proastă.
Simptomatologia
Având în faţă anamneză accidentului, examenul local şi radiografia, problema diagnosticului este extrem de simplă. O mare atenţie trebuie acordată:
- cauzelor accidentului (o strivire între două planuri dure sau o plagă punctiformă de proiectil pot duce, în timp, la necroze mari tisulare);
- gradului de potenţial septic (tegumente murdare, pământ şi noroi pe îmbrăcăminte, etc);
- tarelor, bolilor concomitente şi stării generale a pacientului;
- examenului formaţiunilor importante situate sub focar (vase, nervi).
Tratamentul de urgenţă constă în asep-tizarea plăgii (spălare cu apă şi săpun, soluţii antiseptice, a tegumentelor din jurul plăgii), pansament steril şi imobilizare. în spital se va face toaleta plăgii (excizii, hemostază, spălare) şi în funcţie de starea plăgii şi de experienţa chirurgului, sutura sau nu, cu drenaj sau nu, a plăgii, apoi imobilizare. Se adaugă antibioterapie generală (şi locală, eventual), vaccinare (antitetanică, antigangrenoasă, etc.) iar în cazurile cu supuraţie precoce, sinovec-tomie (mai rar rezecţia articulară).
Definiţie: traumatism articular care presupune păstrarea raporturilor extremităţilor osoase şi continuităţii aparatului capsulo-liga-mentar, în general, acesta fiind afectat parţial.
Etiopatogenie
Toate vârstele pot fi interesate, dar persoanele în activitate, trecute de vârsta adolescenţei (20-60 de ani) şi în special bărbaţii (cu precădere sportivii) deţin procentajul cel mai mare. Glezna şi genunchiul sunt cel mai des interesate.
Anatomie patologică şi fiziopatologie
Mecanismul suprasolicitării capsuloliga-mentare este indirect (hiperextensie sau torsiune) şi prima formaţiune care cedează, este ligamentul, apoi, dacă acţiunea continuă, capsula.
Leziunile merg de la elongaţii (mici rupturi fasciculare intraligamentare), dilacerări fără întreruperea continuităţii, până la rupturi parţiale şi totale (sau dezinserţii).
Rupturile capsulare se pot continua cu rupturi sinoviale. Uneori, prin breşele capsulare pot hernia porţiuni de sinoviala care, după cicatrizarea capsulei, rămân sub forma unor chiste (chiste artro-sinoviale).
Zone reflexogene importante, capsula şi ligamentele determină tulburări neurovas-culare imediate (edem, cianoză, hidrartroză) şi tardive (edem trofic, osteoporoză, redori articulare dureroase, miatrofii).
Simptomatologie
Aceasta este destul de săracă, relatarea modului de producere de către pacientul care vine cu articulaţia dureroasă într-un anumit punct, însoţit de tumefacţia mai mare sau mai mică, sunt principalele semne subiective.
Obiectiv, palparea reliefurilor osoase, punctelor dureroase (ligamentele şi inserţiile lor, recesurile sinoviale pline de lichid, cercetarea mişcărilor pasive şi active, ne edifică asupra unei leziuni mai puţin grave decât fractura sau luxaţia. Examenul radiologie este obligatoriu.
Evolutia entorsei tratate este, în general, bună. Entorsele neglijate sau insuficient tratate, pot determina instabilităţi articulare, artroze, osteoporoze, edeme trofice, redori articulare.
Tratamentul este ortopedic. Se imobilizează articulaţia în poziţia funcţională pentru cel puţin 21 de zile, timp necesar cicatrizării şi începutului de remaniere elastică a cicatricii fibroase. Se poate asocia tratamentul antalgic şi fizioterapia. Se recomandă reluarea imediată a mişcării segmentelor neimobilizate şi contracţiilor izometrice. în cazul rupturilor ligamentare evidente şi în cazul entorselor recidivante, se recuze la chirurgie (suturi si plastii ligamentare). Redorile articulare nerecuperabile prin fiziokinetoterapie, chistele artrosinoviale dureroase sau jenante funcţional, sinovitele cronice secundare, deasemeni beneficiază de tratament chirurgical.
LUXAŢIILE RECIDIVANTE vor fi prezente la regiunile respective.
Luxaţiile
