Infectiile osului in urma unor plagi, fracturi deschise, osteosinteze, septicopioemii pot interesa intreaga sa structura de la periost la canalul medular, leziunea nefiind net circumscrisa si in acest caz am de a face cu o osteita care poate fi localizata sau sa cuprinda tot osul (panosteita). Aceste osteite pot fi cronice, acute, sau subacute, fiecare, la randul lor, putand fi in plina supurase sau latente si cele supurate putand fi fistulizate sau nefis-tulizate (abcese, sechestre, necroze osoase).
Cuprins:
Infecţiile osteo-articulare |
sus  |
OSTEOMIELITA
Astăzi formele atipice sau torpide sunt mai frecvente din cauza utilizării antibioticelor şi a apariţiei unor noi tulpini de germeni piogeni.
In urma fracturilor deschise infectate, tratate cu prilejul cutremurului din 1977, s-au observat cazuri de osteite cronice plurifistu-lizate, cu secreţie purulentă minimă, deseori sterilă (la repetate examene bacteriologice), deosebit de rezistente la orice fel de tratament, în aceste cazuri, infecţiile au evoluat oligo-simptomatic, sub tegumentele foarte puţin modificate descoperindu-se întregi mase musculare "mumificate" (germeni izolaţi: Kleb-sielle).
Etiopatogenia osteomielitelor este, în general, hematogenă (germeni banali ca sta-filococul hemolitic). Uneori infectarea se produce direct (fracturi deschise, operaţii de reducere sângerândă a fracturilor şi osteosinteze) sau pe cale limfatică de la o plagă din aval.
LEZIUNILE SUNT CARACTERISTICE:Abcesul intraosos reprezintă dezvoltarea unei embolii septice. Sechestrul reprezintă o necroză septică a unui segment osos a cărui nutriţie a fost desfiinţată de embolusuri septice. Hiperostoza subperiostică este dată de excitarea funcţiei osteogenetice a periostului de către inflamaţia din vecinătate.
Leziunile litice din osteomielitc sunt înlocuite cu ţesut fibros.
Atât leziunile constituite (enumerate mai sus), cit şi cele pe cale de substituire fibroasă sunt, practic, izolate din punct de vedere vascular, tratamentul general cu antibiotice fiind deci, inutil. Numai abordarea chirurgicală a focarului este eficientă.
Osteomielita acută se caracterizează prin necroză progresivă osoasă şi prezenţa de piocite în spaţiile medulare.
Osteomielita cronică se caracterizează prin rezorbţie osoasă consecutivă necrozei septice şi înlocuire fibroasă. Zonele inflamatorii pot prezenta microabcese.
Abcesele osoase cronice (Brodie) sunt bine izolate, delimitate net (radiologie) şi conţin detritusuri necrotice, ţesut de granulaţie şi puroi (deseori steril).
Germenii care pot Infecta osul sunt:
- stafilococ, streptococ, cel mai frecvent;
- Salmonella - după enterocolite (copii) sau septicemii postabortum (focare osteoar-ticulare multiple);
Artrita septică |
sus |
Poate interveni ca urmare a unei infectări directe (puncţii, plăgi, intervenţii chirurgicale), unei diseminări hematogene (septicemii, tuberculoză), sau unor maladii anergizante (viroze). Cel mai des se întâlnesc monoartrite. Mai rar poliartrite.
Germenii cel mai des întâlniţi sunt:
- piogeni - stafilococ auriu, streptococ hemolitic, pneumococ;
- alţi coci: gonococ, meningococ, haemophilus influenzae, Brucella.
Clinic artrita se manifestă prin tumefac-ţie mare, roşie, caldă, fluctuentă sau renitentă la nivelul recesurilor sinoviale, atitudine antalgică (flexie) a articulaţiei, dureri mari la palpare si mişcări, adenopatie regională, febră, leucocitoză, VSH mare. La puncţie, lichid tulbure sau purulent.
Evoluţia artritei netratate este nefavorabilă. Enzimele proteolitice ale microbilor şi piocitelor distrug cartilagiul articular şi infecţia poate invada epifizele, ceea ce duce la distrugerea articulaţiei.
Coccidiomicoza este rară la noi. Evoluează lent, uneori asimptomatic sau oligosimptomatic (dureri uşoare, limitare de mişcări). Agentul este Coccidioides immitis şi este vizibil în granuloamele sinoviale sub formă de sferule. Este sensibil la amphotericin B.
Sifilisul congenital dă osteocondrite cu deformări consecutive ale articulaţiilor şi ale membrelor, (la copilul mic). Afectarea epi-fizei superioare numerale duce la flaciditatea membrului (pseudoparalizia Parrot). La copiii mari (10-16 ani), întâlnim sinovite dureroase ale genunchilor (Sindromul Clutton), asociate cu periostită, keratită etc.
în sifilisul secundar pot apare artrite (confundate cu cele reumatoide), iar în sifilisul terţiar apar artrite neurotrofice, de tip tabetic, ca urmare a leziunilor medulare (Charcot).
Tabesul dorsal are ca substrat anatomopatologa scleroza columnelor dorsale ale măduvei spinării, ca urmare (în cele mai dese cazuri) al unui sifilis netratat sau incorect tratat. Cel mai frecvent sunt atinşi genunchii, apoi şoldurile, coatele şi articulaţiile interver-tebrale. Fracturile spontane, luxaţiile progresive, deformaţiile mari articulare cu instabilitate marcată au ca semn caracteristic subiectiv indolenţa.
Leziunile articulare interesează ligamentele, capsula, sinoviala, cartilagiul şi, în final, epifizele. La început de tip inflamator, leziunile devin distructive, fără tendinţă de vindecare sau cicatrizare. Nu sunt rare exteriorizările epifizelor articulare luxate ale genunchiului, prin tegumente.
Tratamentul este specific, asociat cu cel ortotic. Aparatele ortopedice de tip Hessing sau alelele rigide ori articulate ajută la stabilizarea genunchiului şi uşurarea mersului şi staticii.
Sub tratament intensiv specific se pot încerca artrodeze fixate cu ajutorul unor dispozitive de impactare, care să accelereze consolidarea.
Infecţiile membrelor după accidente (zdrobiri, fracturi deschise, etc.) pot determina supuraţii care se propagă de-a lungul spaţiilor conjunctive (fascii, teci conjunctive, etc.) şi, uneori, cu simptomatologie clinică săracă, să provoace adevărate dezastre locale (necroze şi supuraţii cu asociaţii de germeni -coci, klebsiella, anaerobi, etc) cu stare toxico-septică foarte şocantă şi rapid decom-pensabilă. Uneori cu toată anti-bioterapia, reechilibrarea hidroelectrolitică, inciziile şi drenajele largi, chiar amputaţii, putem pierde pacientul. Aceste afecţiuni sunt cunoscute sub termenul general de "farsceite".
Tratamentul artritelor acute |
sus |
Tarsul - artritele în această regiune trebuie drenate.
Incizia va fi medială sau laterală (5-8 cm) paralelă cu axul piciorului şi va interesa tegumentele, fascia superficială şi profundă, deschiderea capsulelor articulare fiind obligatorie pentru drenarCa puroiului şi însămânţare pentru antibiogramă.
Postoperator - se suprimă drenajul (meşă sau, mai bine, lanieră de cauciuc) când secreţia devine mai "apoasă" şi scade în cantitate. In acest timp se pot face spălaturi cu soluţii antiseptice (cloramină) sau soluţie fiziologică şi vaccinare (Delbet sau autovac-cin). După suprimarea drenajului, se recomandă băi antiseptice (soluţie Mn04K) şi pansamente uscate. în acest timp se va aplica un aparat gipsat cruro-podal cu gleznă la 90° care va fi păstrat 21-60 zile, în funcţie de evoluţia locală şi generală a supuraţiei.
Glezna poate fi tratată prin puncţie sau incizie şi drenaj (preferabil).
Pbstoperator, acelaşi tratament.
Genunchiul. Puncţia se foloseşte practic, doar pentru recoltarea puroiului în vederea diagnosticului; de asemenea se utilizează un tratament local (infiltraţii, instilaţii).
Artrotomia este obligatorie în artritele acute supurate. Aceasta poate fi făcută pe căi anterioare (anteromedială sau anterolaterală -Henderson) sau posterioare (posteromedială şi posterolatcrale - Kelikian).
Şoldul poate fi drenat pe cale anterioară (Smith - Petersen), laterală (Watson - Jones), medială (Ludloff) sau posterioară (Ober).
Complicaţiile artritelor coxofemurale:
- luxaţia patologică;
- osteomielita;
- cronicizarea şi extinderea supuraţiei;
- septicopioemia;
- abcese pelviene.
în cazul artritelor cronice rezecţia şi ar-trodeza sunt cele mai indicate. Dacă anchiloza postartrită este în poziţie vicioasă, se recomandă osteotomii la distanţă de focar (pelviene sau, mai bine, inter sau sub-trohanteriene) pentru reaxarea membrului.
Articulaţiile sterno- şi acromiocla-viculare se evacuează uşor, prin incizii în zona de deplină fluctuaţie şi nu necesită drenaj.
Umărul se drenează pe cale anterioară (incizie de la marginea anterioară a acro-mionului, peste mijlocul capului humeral, de 6-8 cm, urmată de incizia fasciei, disocierea deltoidului, artrotomie şi instalarea unui drenaj cu tub de cauciuc sau plastic în partea declivă a articulaţiei) sau pe cale posterioară (incizie de la baza spinei - 5-8 cm - în jos şi spre lateral, pe direcţia fibrelor musculare ale deltoidului, care se vor disocia atent până la muşchii rotatori externi, pătrunzându- se în articulaţie printre infraspinatus şi teres minor). Postoperatorie aplică tratamentul pe aceleaşi principii ca la membrul inferior.
Cotul se drenează pe căi colaterale (medială, sau laterală) şi posterioară. In cazul căii mediale (incizie centrată pe epicondilul medial) nervul ulnar va fi îndepărtat posterior pentru a aborda capsula humero-ulnară în vederea artrotomiei.
Pumnul se drenează pe căi anterioare (medială şi laterală) şi posterioară.
Infecţiile osteo-articulare
