Este alcatuita din pelsul osos si sacru, la care se adaoga sistemul capsulo-ligamentar articular si nearticular, care transforma aceasta piesa intr-o "palnie" cu atributii mor-fofunctionale complexe si extrem de importante in statica si dinamica corpului omenesc.
Cuprins:
1. fracturile coxalului |
sus  |
Etiopatologie. Mecanismul direct (lovitură directă) - fracturile de creastă iliacă, turerozitate ischiadică aripă iliacă) este mai rar întâlnit, cel indirect (presiuni laterale sau antero-posterioare) fiind mult mai frecvent.
Anatomie patologică - Traumatismele directe produc leziunile amintite, cele indirecte fac să cedeze inelul pelvin în punctele slabe (ramurile ilio şi ischiopubian, fundul acetabulului, aripa iliacă în apropierea articulaţiei sacro-iliace).
Fracturile pot fi:
- închise;
- deschise - în exterior;
- intr-un viscer cavitar (rect, vagin, vezică urinară).
Fracturile deschise în organele cavitare sunt deosebit de grave (infecţii). Deasemeni, pot fi:
- fără deplasare;
- cu deplasare, necesinând manevre de reducere (extensie, manipulări externe sau interne - tuşeu rectal, vaginal - şi în unele cazuri, osteosinteză).
Complicaţii - în afara celor legate de deschiderea fracturii, hemoragia este de temut. Pacientul trebuie urmărit (T.A., puls, culoarea tegumentelor), pentru că o fractură abia vizibilă radiologie la un pacient care are dureri suportabile, vine singur, pe picioare, dacă este situată în dreptul liniei arcuate şi în preajma articulaţiei sacroiliace poate duce la ruptura vaselor iliacc cu consecinţe extrem de grave. Mai rare sunt complicaţiile de ordin nervos (leziuni ale nervilor ischiadic, ruşinos, obturator).
Simptome şi varietăţi clinice
Durerea Ia mişcare, mers, repaos, aşezat sau culcat, tuse, defecaţie, micţiune, este principalul simptom. Uneori se pot adăuga impotenţă funcţională şi tulburări sfincteriene, iar rar, hemoragie exteriorizată prin orificiile naturale (uretră, vagin, anus).
în afara varietăţilor anatomo-patologice descrise mai sus, mai sunt de menţionat fracturile care au drept criteriu de clasificare stabilitatea:
- P. Pick, Mc. Mealy, Willems, Mal-gaigne, etc, le împart în fracturi:
- stabile: - fără deplasări şi care nu interesează continuitatea inelului pelvian;
- instabile: - de compresiune (strivire);
- "în balama", care "desfac" bazinul (teoretic) ca o carte;
- verticale, care sunt rezultatul unei forfecări cranio-caudale (cădere de la înălţime, de exemplu); acestea pot determina leziuni neuro-vasculare;
- verticale complexe (duble, quadruple, cominutive).
Evidenţierea durerii localizate prin pal-pare, presiune, mişcări pasive (Rădulescu, Larey, Gaenslin, Erichson) este mai puţin indicată în zilele noastre când, mijloacele radio- imagistice localizează precis leziunea, iar practicarea acestor manevre poate complica fractura.
De reţinut este necesitatea urmăririi atente a acestor fracturi, în strânsă colaborare cu serviciile A.T.I., surprizele unor complicaţii grave şi ascunse nefiind prea rare. De amintit că în trecut mortalitatea în aceste fracturi era de 40-53% (Redon, Rusanov), iar azi pare să fie de 0,8-5,1% (Westerborn).
Evoluţia acestor fracturi trebuie să fie judecată după un principiu clar: oasele pel-visului consolidează rapid, aşa că recuperarea funcţională trebuie începută precoce când condiţiile de stabilitate a fracturilor sunt îndeplinite.
Tratamentul de elecţie este cel ortopedic (repaos la pat sau în hamac suspendat de un cadru timp de 10-15 zile) asociat recuperării musculare active. Antalgicele şi tranchilizantele vor fi asociate la pacieţii mai sensibili sau anxioşi pentru a se iniţia cât mai rapid tratamentul funcţional. în anumite cazuri, cu dispozitive speciale (Anderson, Jahss) se pot încerca reduceri, mijloacele chirurgicale (reducere, osteosinteză) fiind rezervate cazurilor grave (instabilităţi, deplasări mari, prognostic funcţional incert, complicaţii viscerale).
Sigur, complicaţiile viscerale cer colaborarea cu chirurgii generali, urologi, ginecologi, vasculari.
2. Câteva fracturi deosebite trebuie, însă, să ne atragă atenţia în mod particular:
a. Fractura sacrului asociată cu alte fracturi sau luxaţii (pubiene) al cărei tratament trebuie să urmărească refacerea continuităţii şi stabilităţii inelului pelvian;
b. Fractura acetabulului, care trebuie tratată cu mare atenţie pentru a reface cât mai anatomic zona de sprijin (dorso-cranială) a acestuia (extensie bipolară, osteosinteză);
c. Fractura de tip Malgaigne (paraar-ticulară sacroiliacă asociată cu luxaţie simfizară pubiană, sau pubiană cu luxaţie sacroiliacă), în care cazuri, chiar dacă reducerea se poate realiza, stabilitatea este ipotetică şi sancţiunea chirurgicală se impune adesea.
Ii. fracturile epifizei proximale a femurului |
sus |
1. Fracturile capului femural sunt destul de rare şi se produc cel mai frecvent cu ocazia luxaţiilor coxofemurale posterioare (accidente auto), când marginea dorsală a sprâncenei acetabulare "taie" o "felie" din capul femural. în cazuri de necroză aseptică incipientă sau avansată a capului femural, un traumatism poate provoca o fractură patologică a capului, cu izolarea vizibilă (clar sau nu) a fragmentului fracturat.
Varietăţi anatomo-patologice: 1. Epifizioliza reprezintă fractura capului la nivelul cartilagiului de creştere (la copilul foarte mic) sau în zona de transformare oste-oidă a acestuia (la copilul de vârstă şcolară). Cauzele sunt traumatismele acute sau microtraumalismeie repetate, tulburările din zonă nefiind străine de fragilitatea acesteia. La adolescenţi afecţiunea este mai rară, dar nu excepţională. Evoluţia acestor decolări, uneori tratate corect, este spre coxa vara sau spre osteonecroză cu remaniere consecutivă, dar realizată necorespunzător din punct de vedere morfo-funcţional(Legg-Calve-Perthes).
Tratamentul în varietăţile fără deplasare este conservator (mers cu cârje fără sprijin pe membrul bolnav, eventual susţinut într-o eşarfă cu genunchiul în flexie 90 , timp de 45-180-360 de zile) sau ortopedic (aparat gip-sat pelvi-bifemuro-monopodal în uşoară abducţie, după eventuală extensie transscheletică de reducere, pentru 45-90 zile, apoi mers cu cârje încă 3 luni, cu controale radiologice lunare).
Excepţional, tratamentul chirurgical se impune (osteosinteză cu şurub sau simple foraje trohantero-capitale pentru evitarea necrozei capului şi accelerarea căluşului).
2. Fractura parcelară a capului a fost prezentată mai sus. Se tratează prin imobilizarea gipsată sau mers cu cârje 90-180 zile, fără sprijin pe membrul bolnav, sau chirurgical (artrotomie cu excizia fragmentului fracturat, osteosinteză cu şurub sau osteotomie pertrohanteriană de reorientare a capului femural pentru sprijin pe o zonă sănătoasă).
3. Fractura cominutivă a capului, combinată sau nu cu fractura acetabulului este foarte rară şi se tratează prin extensie puternică, cu contra-extensie, pentru 21-90 zile, urmată de mers cu cârje fără sprijin şi mişcări active, încă 90-120 zile.
Iii. fracturile colului (gâtului) femural |
sus |
Sunt printre cele mai frecvente fracturi, cauzate de căderi pe şold, în special iarna sau pe pavimentul alunecos (sau în baie), ale vârstnicilor (în special femei) la care gradul de osteoporoză este important.Sunt destul de grave, evoluând deseori spre pseudartroză, necroză de cap femural sau coxartroză, din cauza afectării vascularizaţiei capului femural.
S-a scris mult despre această fractură şi s-au emis sumedenie de clasificări şi propuneri de tratament, dar problema rămâne încă nerezolvată.
A. Cooper, Whitman, Koenig, Delbet, Dujarier, Trueta, Pauwells, Soeur, Judeţ, Pin-tilie, Garden, etc, sunt doar câteva nume care au studiat amănunţit această fractură în ultimul secol.
Etiopatogenia presupune ca mecanism traumatismul indirect care are efect distructiv pe o zonă cu o arhitectură trabeculară osoasă şi o vascularizaţie speciale pentru această regiune.
Prognosticul este rezervat, cu cât fractura este mai aproape de cap, vascularizaţia acestuia (predominant dinspre distal - din arterele circumflexe femurale - şi foarte puţin prin artera ligamentului rotund, ram al art. oburatorii) fiind compromisă.
Cercetările an-giografice, cu fluorescentă, cu izotopi, cristalografie, histoenzimatice, oximetrice etc, completează constatările clinice şi radiologice care duc la această concluzie.
Clasificarea fracturilor de col femural presupune luarea în discuţie a foarte numeroase criterii:
a - Mecanism - prin adducţie
(Bohler, Soeur) - prin abducţie;
b - Starea osului
- os sănătos
- fracturi de oboseală (suprasolicitare)
- fracturi pe os patologic (osteoporoză, tumori);
c - După mecanism
- directe
- indirecte
d - Gravitate locală
- închise
- deschise (foarte grave, cu plăgi osteoar-ticulare, cu eventuală interesare a elementelor neuromusculare din trigonul femural).
e - Localizarea şi forma linilor de fractură (Delbet)
- fracturi cervicale - subcapitale
- transcervicale
- bazicervicale
- fracturi cervicotrohanteriene
- fracturi trohanteriene - intertrohanteriene
- petrohanteriene.
f - Unghiul liniei de fractură în raport de orizontală (Pauwels)
- gr. I - înclinaţie sub 30 : prognostic bun;
- gr. II - între 30 -50 , care presupune o instabilitate (alunecare a fragmentelor), cu pognostic rezervat;
- gr. III - înclinaţie peste 50 , care se deplasează aproape sigur (forfecare) şi are prognostic prost.
g - Numărul fragmentelor
- două fragmente;
- trei fragmente;
- mai multe fragmente.
Numărul fragmentelor creşte cu cât fractura este mai aproape de masivul trohanterian.
h - Clasificarea lui Garden, mai recentă, ia în discuţie stabilitatea fracturilor subcapitale şi cervicale la care factorul anatomopatologic (cominuţia dorsală) joacă un rol important, gradele (I - IV) ale acestei clasificări stabilind atât indicaţia terapeutică, cât şi prognosticul fracturii.
Simptomele specifice pot fi rezumate: - Durerea localizată în trigonul femural (mai ales la palpare, acesta fiind şi împăstat), în regiunea trohanteriană, sau obturatorie. Nu rareori, durerea are ca sediu genunchiul, pretând la confuzii (uneori se asociază hidartroza).
Deformarea regiunii (şold proeminent) şi rotaţia laterală a membrului (mai ales în fracturile cu deplasare, cu cât sunt situate mai spre trohantere).
Scurtarea membrului, reductibilă prin tracţiune în ax, apoi revenire la scurtare (semnul Delbet).
Tumefacţia trigonului femural, cu cât fractura este situată mai spre baza colului \' (semnul Langier).
Radiografia va cuprinde obligatoriu două incidenţe (faţă şi profil); rezultatul radiologie neconcludent, cu menţinera simp-tomelor clinice ne obligă la:
- examene imagistice complementare;
- repetarea radiografiilor la 7-10-21 zile;
- mers cu cârje fără sprijin pe membrul afectat până la precizarea diagnosticului sau dispariţia simptomelor.
Problema diagnosticului diferenţial (luxaţia coxofemurală, afecţiuni inflamatorii) este relativ uşoară, având în vedere ajutorul radiologiei.
Evolu(ie, prognostic, tratament Fracturile angrenate pot fi tratate conservator (aparat gipsat antiderotator 21 -45 zile cu repaos la pat, apoi mers cu cârje fără sprijin pe membrul afectat 3-6 luni). Fracturile cu tendinţă la varizare (subcapitale, chiar Garden I, sau cele distale - cervico-trohanteriene, pertrohanteriane) se vor trata ortopedic (cizmă gipsată antirotatorie, cu membrul în abducţie sau extensie continuă) dacă starea bolnavului nu permite tratamentul operator, sau chirurgical (osteosinteză). Osteosinteza fracturilor subcapitale sau cervicale se face cu cuie speciale (Sven-Johansen, Pintilie, Smith-Peter-sen), şuruburi (preferabil trei şuruburi paralele, imaginând o prismă triunghiulară -metodă folosită din 1972 în Spitalul Colen-tina), sau şuruburi şi grefă osoasă liberă sau pediculată trohantero- capitală (din creasta intertrohanteriană - R. Judeţ). Cu cât fracturile se apropie de masivul trohanterian, se preferă osteosinteza cu tije Rush sau Ender introduse sub control radioscopic prin regiunea supracondiliană femurală, sau cu cui- placă de diferite modele.
Prognosticul fracturilor acestei regiuni a femurului este cu atât mai bun cu cât:
- fractura este mai aproape de trohanter;
- deplasarea este mai mică;
- reducerea este mai bună şi mai precoce;
- fractura este mai stabilă sau stabilizată (chirurgical-osteosinteză);
- tratamentul recuperator postoperator este mai bine condus (sprijin tardiv, progresiv, mişcări active permanente, regim alimentar bogat în vegetale şi lactate, etc);
- pacientul este mai tânăr şi fără tare.
Modern, fracturile capitale sau subcapitale sunt tratate prin protezare (proteză totală de şold sau proteză cervico-cefalică).
Complicaţiile şi sechelele (ireductibilitatea fracturii, pseudartrozele, necrozele de cap femural, coxartrozele dureroase) se tratează chirurgical (endoproteză totală, proteză cervico- cefalică, osteosinteză cu grefă Judeţ, artroplastie cu cupă metalică Aufranc sau Smith-Petersen cu denervare totală a şoldului - mai rar), după caz. Părăsită pentru o vreme, osteotomia de tip Putti pentru pseudartrozele colului femural, începe să fie din nou luată în discuţie (ca şi alte osteotomii menite să orinzontalizeze linia de pseudartroză şi să creeze un nou sprijin osos "în punte" pe focar: Blount, Mc Murray, Schanz, Pauwels, Harris, etc).
Coxa vara post traumatică, dacă este dureroasă, se rezolvă prin osteostomie inter sau subtrohanteriană, corecţie şi osteosinteză.
Fracturile trohanterelor nu sunt grave, dar dureroase. Se rezolvă prin imobilizare gipsată 14-28 zile în abducţie (trohanterul mare) sau în flexie şi rotaţie internă (trohanterul mic). Dacă deplasarea este mare se poate interveni chirurgical (în general), doar pentru trohanterul mare - sutura planurilor musculo-tendinoase, osteosinteză cu transplant osos, şurub sau sârmă).
IV Fracturile diafizare ale femurului
Etiopatogenie - sunt provocate în general de traumatisme directe, mai rar indirecte (torsiuni forţate).
Anatomie-patologică - Clasificare:
- subtrohanteriene, care sunt instabile, fragmentul proximal intrând în flexie, iar cel distal rotindu-se lateral;
- diafizare propiu zise, instabile, chiar dacă în prima fază examenul radiologie le arată nedeplasate;
- supracondiliene, imediat deasupra con-dililor femurali.
Pot fi cu două fragmente, cu fragment intermediar, multifragmentare (cominutive).
Bineînţeles, şi aici avem în vedere variantele de fracturi la acest nivel: închisă şi deschisă, dintre acestea din urmă cele prin armă de foc sau schije fiind cele mai grave..
Simptomatologia este cea clasică: durere, angulaţie, mobilitate, scurtare etc.
Radiografia este relevantă.
Evolutie, prognostic, complicaţii
Bine tratate, consolidează în 45-90 zile. Nu sunt rare pseudartrozele (interpoziţie de părţi moi, infecţie, imobilizare incorectă, tare organice, etc). Complicaţiile pot fi de ordin vascular (rupturi, tromboze, flebite), nervos sau septic.
Fracturile cominutive (mai ales acelea asociate cu traumatisme craniene) consolidează mai rapid şi, deseori, cu calus exuberant. Imobilizarea prelungită poate duce la redoare de genunchi din cauza aderenţei m. quadriceps la focar.
Tratamentul îmbracă toată paleta mijloacelor terapeutice: - conservator (atelă gipsată sau aparat gipsat pelvi-gambier în fisurile abia vizibile sau fracturi în "lemn verde";
- extensie continuă transcondiliană femurală sau tibială proximală 21-60 de zile, apoi aparat gipsat;
- chirurgical, care arc indicaţii în fracturile cu deplasare, cu interpoziţie de părţi moi, sau cu alte complicaţii. Se practică reducerea sângerândă cât mai anatomică, urmată de osteosinteză cu tije centro-medulare (Kiintscher, Rush, Pintilie, Ender, tije cu compresiune în ax), plăci şi şuruburi, fixatoare externe (fracturile deschise, pseudartrozele), etc.
Fracturile subtrohanteriene beneficiază de cui-placă sau tije Kiintscher cu zăvor an-tiderotator proximal, iar cele supracondiliene de cui-placă sau placă mulată cu şuruburi lungi în condili.
V. fracturile extremităţii distale femurale |
sus |
Au drept cauză principală traumatismul indirect (cădere în gol, torsiuni puternice ale genunchiului). Sunt foarte adesea pluri- fragmentare (supra-intercondiliene, condilii femurali fiind separaţi de un traiect de fractură intraarticular). Uneori, în traumatismele directe, se poate realiza fractura cu separare a unui singur condil.
Complicaţiile grave sunt destul de rare, în ciuda vecinătăţii spaţiului popliteu, dar trebuie avute în vedere. Bascularea posterioară a condililor fracturaţi se datorează tracţiunii exercitate de originea muşchilor gastroc-nemieni, aceasta constituind un indiciu că reducerea ortopedică sau tracţiunea continuă, chiar cu genunchiul în flexie nu vor fi eficiente (cel mai adesea), tratamentul chirurgical (osteosinteză) impunându-se.
Osteosinteza oferă şi avantajul mobilizării precoce a genunchiului, ceea ce evită redorile sau anchilozele consecutive ale acestuia. Primul element urmărit de osteosinteză este refacerea suprafeţelor articulare.
Tratamentul ortopedic corect constă din imobilizarea gipsată pelvi-gambieră (sau podală) timp de 30-60 de zile, apoi imobilizare activă a genunchiului, controale radiologice periodice şi reularea sprijinului la 90-160 de zile.
în general fracturile cu traiect intraarticular consolidează uneori mai greu din cauza enzimelor proteolitice conţinute în lichidul sinovial.
Dacă fragmentele nu au tendinţă de basculare dorsală, extensia continuă transtube-rozitară tibială, cu genunchiul flectat pe atelă Braun (pentru 15-30 de zile) poate fi utilizată pentru reducerea şi coaptarea fracturii.
Fractura - decolare epifizară distală a femurului (copii) se va trata ortopedic (reducere, aparat gipsat) pentru a nu leza în plus cartilagiul de creştere, prin deschiderea focarului şi osteosinteză.
Evoluţia acestor fracturi este favorabilă. Rareori se pot instala pseudoartroze, tratabile chirurgical (osteosinteză fermă la care se asociază grefă osoasă, sau osteotaxie cu fixator-impactor extern).
Căluşurile vicioase (varus, valgus, flexum, recurvatum) se corectează doar dacă jenează funcţional, prin osteotomie de reaxare.
Vi. fracturile patellei |
sus |
Etiopatogenle: traumatism direct (98%), cel indirect fiind reprezentat de smulgeri la nivelul inserţiilor musculo-tendinoase.
Clasificarea - deschise - cu deplasare (diastazis)
- închise - fără deplasare.
După aspectul anatomo-patologic:
- verticale
- orizontale - transversale - cu diastazis
- fără diastazis
- ale vârfului
- ale bazei
- ale polilor superiori
- cominutive.
Fracturile fără deplasare presupun păstrarea continuităţii aparatului tendinos exten-sor de pe faţa ventrală a rotulei, precum şi a retinaculelor colaterale.
Simptome: - subiective - durere exagerată la flexia genunchiului
- impotenţă funcţională;
- obiective - durere în punct fix;
- echimoză, bursită hemoragică;
- hemohidartroză;
- diastazisul (depârtartea fragmentelor) -semnul creionului: se poate plasa un creion între fragmente.
Radiografia presupune mai multe incidenţe, dacă cele clasice (faţă şi profil) nu sunt concludente: oblică, axială, cu flexie forţată a genunchiului (sub anestezie).
Diagnosticul diferenţial este de discutat în aceste cazuri:
- contuzia, hemohidartroxa post-tra-umatică = radiografia este revelatoare;
- rupturile tendoanelor quadricipital sau patellar = rotula (patella) este integră, dar extensia activă a genunchiului nu se face sau este extrem de dureroasă; uneori se palpează o depresiune dureroasă la nivelul rupturii;
- alte leziuni de vecinătate, în toate aceste cazuri radiografia fiind esenţială.
Evoluţie, prognostic, complicaţii.
Deschiderea fracturii, infectarea hemartrozei (după puncţii de evacuare făcute fără nici un fel de justificare), diastazisul mare cu pseudartroză secundară, artroza femuro-patellară, sunt principalele complicaţii. Un tratament corect le poate preveni.
Tratamentul este ortopedic: aparat gip-sat femuro-gambier ("burlan") pentru 28 zile, în fracturile fără deplasare;
- chirurgical - osteosinteză cu cerclaj de sârmă, şurub, hobanaj, sutură metalică, doar după reducerea perfectă;
- petallectomia parţială în fracturile vârfului sau polilor superolateral şi super-omedial;
- Patellectomia totală în fracturile cominutive sau sechelelor fracturilor cu tenorafie şi tenomioplastie cu fascia lată, piele sau fire din material plastic.
Vii. fracturile fibulei |
sus |
Nu sunt grave şi nu necesită întotdeauna imobilizare. Fracturile capului şi colului pot fi urmate de leziuni ale nervului peronier comun, în are cazuri fizioterapia sau transpoziţia (chirurgicală) anterioară a nervului pot da rezultate bune.
Fracturile diafizei (traumatism direct) se pot imobiliza 21-60 de zile în cizmă înaltă de mers (aparat femuro-podal). Fracturile supra sau transmaleolare vor fi expuse la fracturile gleznei. Rareori este nevoie de osteosinteză a fibulei (placa cu şuruburi sau tije Rush, broşa Kirschner groasă).
VIII. Fracturile tibiei
Sunt frecvente şi foarte neplăcute, tratamentul lor fiind mai greu decât pare la prima vedere şi foarte expuse la complicaţii (accidente de circulaţie, de sport, de război, de muncă, în cursul calamităţilor naturale, etc).
Complexitatea acestor fracturi ne face să ne rezumăm la anumite consideraţii legate de etiopatogenie, variaţii anatomo-patologice, complicaţii şi tratament.
Etiopatogenie - mecanismul direct (contuzie directă) este sensibil egal ca incriminare cu cel indirect (îndoire, torsiune).
Anatomopatologii în mod special trebuie atrasă atenţia asupra frecvenţei mari a fracturilor deschise, fie dinafară (contuzie directă, proiectile), fie dinăuntru (continuare a acţiunii agentului indirect, încercările de mers, încercările de reducere, etc).
Asupra sediului fracturii, menţionăm:
-fracturile extremităţiiproximale (masivul tuberozitar: eminenţa intercondiliană, spinele);
- fracturile condiliene tibiale: fără deplasare, cu deplasare (separare), cu înfundare, toate cu traiectul intraarticular; pot fi unilaterale sau bilaterale);
- fracturile juxtaarticulare ("subcon-diliene") uneori cu factor de gravitate potenţial: prezenţa în plan dorsal a trunchiului arterial tibio-peronier;
- fracturile parcelare ale tuberozităţii (apofizei) anterioare;
- decolarea epifizară (rară) la copii; -fractura diafizei - prin "flexiune" - două
fragmente;
- prin traumatism direct (cu fragment intermediar în "fluture" sau "cuneiforme");
- oblică;
- spiroidă (torsiune, la sky sau rugby);
- cominutivă. -fractură supramoleolară;
. fractura epifizei distale (sau de "pilon").
Fracturile maleolare, intraarticulare, vor fi tratate la fracturile gleznei.
Cel mai des, fracturile tibiei se asociază cu fractura fibulei (rareori cu luxaţia acesteia din articulaţiile tibio-fibulare proximală sau distală, sugerând o similitudine cu fractura Monteggia-Stănciulescu de la nivelul antebraţului). Fracturile indirecte, prin torsiune au ca sediu predilect unirea treimii mijlocii cu cea distală, unde secţiunea prismatică triunghiulară proximală se transformă în secţiunea cilindrică prismatică distală, aceasta constituind o zonă de rezistenţă scăzută.
specialiştilor în ceea ce priveşte recuperarea sa morfo-funcţională. De aceea, primul ajutor, în cazul traumatismelor gambei, este esenţial (toaletă, pansament, imobilizare imediată fără tentative de reducere intempestive şi evacuarea urgentă la un spital calificat) pentru recuperarea cât mai corectă şi rapidă a pacientului.
Tratamentul este ortopedic în fracturile fără deplasare sau după reducerile manuale, instrumentale sau după extensia continuă supramaleolară sau transcalcaneană (21-45 de zile). Aparatul gipsat va fi femuro-podal, iar mersul va fi permis cu cârje, fără sprijin, la 30-45 de zile pentru părţile proximale ale gambei şi 45-90 de zile pentru cele distale. Consolidarea este mai târzie în treimea distală a diafizei tibiale (sărăcia vasculară, lipsa inserţiilor musculare).
Tratamentul ortopedic este preferabil celui chirurgical care are indicaţii doar în deplasările ireductibile, interpoziţii de părţi moi, leziuni neuromusculare, întârzieri de consolidare (osteosinteză cu şurub sau bulon în fracturile condiliene, ancorajul cu sârmă în
Complicaţiile sunt multiple, de la deplasările ireponibile, interpoziţii de părţi moi, leziuni neuromusculare, deschiderea şi infectarea fracturii, întârzierea de consolidare şi pseudartroza etc.
Este adevărat, gamba(prin fracturile şi complicaţiile acestora) este unul din segmentele care pune cele mai multe probleme fracturile eminenţei intercordiliene, placă cu şuruburi anterolaterală în fracturile oblice sau spiroide, tija centro-medulară prespinală în fracturile transversale sau oblice scurte; cer-clajul cu sârmă sau osteosinteză cu şuruburi în fracturile oblice lungi nu se mai practică decât rar). Fixatorul extern are indicaţii în fracturile cominutive, fracturile deschise, fracturile infectate, pseudartroze (în acest caz, asociat cu decorticarea osteomusculară dorsală practicată pe cale posteromedială).
Evoluţia căluşului în fracturile gambei fiind lungă, recuperarea fizio-balneo-kineto-terapică activă trebuie începută precoce, sub supravegherea specialistului.
Pseudartrozele strânse pot beneficia, în afara procedeelor clasice şi de osteotomia supra-focală care furnizează imobilizarea şi troficitatea focarului neconsolidat (metodă aplicată de şcoala italiană - Paltrinieri, Zanoli, Zucco etc). în pseudartrozele laxe, cu pierdere de substanţă osoasă tibială se pot practica osteoplastii cu auto sau homogrefe, precum şi sinostoze tibio-fibulare bifocale (Hahn, Hun-tington, Campanacci, Zanoli, Milch etc:).
Ix. fracturile gleznei |
sus |
Pot fi: Maleolare
- unimaleolare (rar, cu ruptura ligamentului maleolar opus sau cu diastazis tibio-fibular);
- bimaleolare (tibială şi fibulară);
- bimaleolare cu marginală posterioră (aşa zisele "trimalolare" -Destot).
Juxtaarticulare - fracturile suprama-leolare;
- decolările epifizare (copii). Etiopatogenie. Cauzele de producere
pot fi traumatismul direct (contuzie, strivire din lateral între două planuri dure) sau indirect (flexiuni laterale sau mediale, însoţite de rotaţia laterală sau medială a piciorului, mişcări cunoscute sub numele de eversiune şi respectiv, inversiune).
Anatomopatologic, fracturile pot fi închise sau deschise, cu deplasare sau fără; de asemeni, pot fi cu traiect unic sau cominutive.
Simptomatologie nu diferă ca semne generale, de celelalte fracturi. Deformarea gleznei se observă cel mai frecvent în fracturile piciorului; deseori şi în fracturile supramaleolare (juxtaarticulare) poate exista o angulare cu deschidere dorsală sau poziţii de valgus sau varus. Mersul este imposibil.
Radiologie, variantele anatomice sugerează atât mecanismul cât şi manevrele de reducere ortopedică:
- Decolarea epifizară inferioară, deplasată dorsal cu un fragment de metafiză posterior;
- Fracturile maleolare laterale (fibulare, peroniere), joase sau înalte, transversale sau oblice (spiroide), cu sau fără ruptura ligamentului tibio-fibular anterior;
- Fracturile maleolare mediale (tibiale) pot fi situate la nivelul vârfului, bazei sau supramaleolare. Rareori sunt solitare, asociin-du-se cu ruptura ligamentelor tibio-fibulare distale sau fractura maleolei laterale;
- Fracturile bimaleolare, cu mai multe variante:
- bigeniană (vârfurile maleolare);
- maleolare subgeniene (sub articulaţia tibiofibulară distală);
- fracturile de tip Dupuytren joasă (maleolă tibială + maleolă fibulară joasă, suprageniană), înaltă (maleolă tibială + maleolă fibulară supramaleolară sau diafizară - Pott) şi foarte înaltă (Maisonneuve - maleolă tibială + colul fibulei);
- Fractura bimaleolară cu marginală posterioarâ a tibiei (maleola lui Destot) care se asociază cu translaţia latero-dorsală a piciorului. în această varietate, maleola tibială face deseori corp comun cu marginala posterioarâ ("decoronare" - Cuneo - Picot) sau cu fragment anterior - Astley-Cooper).
- Fracturile maleolare însoţite de fracturile crestelor sau eminenţelor de inserţie a ligamentelor tibio-fibulare distale.
Periculoase ca evoluţie, sunt fracturile marginalei posterioare care interesează mai mult de 25-30% din suprafaţa articulară tibială (pe radiografie de profil) şi cu deplasare (ascensiune), precum şi fracturile de maleolă fibulară sau de fibulă asociată cu ruptura ligamentelor tibio-fibulare distale şi maleolare mediale, care pot duce la un diastazis tibio (maleolo)- talar care, necorectat, duce la sechele grave.
Prognosticul acestor fracturi este rezervat dacă nu sunt corect tratate. Complicaţiile şi sechelele (pseudartroze, căluşuri vicioase, artroze deformante posttraumatice, diastazisuri, sechelele algodistrofice posttraumatice sau flebitice, infecţiile, etc.) sunt greu de tratat şi duc adesea la invalidităţi.
Tratamentul acestor fracturi este predominant ortopedic. Reducerea va reface invers mecanismul de producere. Fracturile prin eversiune se vor reduce cu inversiune şi invers. De asemeni, dacă s-au asociat pronaţia sau suprinaţja piciorului, se va ţine seama şi de aceste mecanisme. Fracturile bimaleola.re se vor reduce prin rotaţie medială a piciorului ţinut de calcaneu, urmată de varus, imobilizarea făcându-se în aparat gipsat femuro-podal în această poziţie (4-6 săptămâni, dacă este vorba şi de o marginală posterioară fracturată)), apoi cizmă înaltă de mers (cu sau fără scăriţă) 3-4 săptămâni. Fracturile uni-maleolare (atât tibiale cât şi fibulare) se vor imobiliza în uşor varus (cu reducerea dias-tazisului eventual) în aparat femuro-podal (mers fără sprijin 30 de zile), apoi cizmă gipsată de mers în poziţie anatomică 30-45 zile. Fracturile bimaleolare cu marginală posterioară deplasate se reduc prin tracţiune, rotaţie medială şi "descălţare" a piciorului, dar fără poziţie de "talus" a acestuia.
Ireductibilitatea, interpoziţia de periost (maleola tibială), fracturile basimaleolare tibiale, complicaţiile şi sechelele, beneficiază de tratament chirurgical (reducere, osteosin-teză cu broşe, şuruburi, buloane, hobanaj etc.) Uneori este utilă extensia transcalcaneană.
pentru reducerea fracturilor cu deplasare mare şi translare a piciorului.
Supravegherea bolnavului după imobilizare sau tratament ortopedic este obligatorie (flebo-tromboze, flictene infectate, escare), iar recuperarea funcţională atent condusă.
Fracturile pilonului tibial (epifiză + metafiza tibială distală) se produc prin căderea de la înălţime asociată cu solicitări în diferite direcţii ale piciorului. Aceste fracturi pot fi mai puţin grave (marginale, cuneene) sau grave (cominutiVe, înfundări, distrucţie de feţe articulare).
Tratamentul este ortopedic (reducere, aparat gipsat), ortopedico-chirurgical (extensie continuă transcalcaneeană, urmată de aparat gipsat femuro-podal, eventual cu con-traextensie trans-tuberozitară tibială) sau chirugical (când dimensiunile fragmentelor permit refacerea şi osteosinteza măcar a feţelor articulare).
X. fracturile tarsului |
sus |
Sunt destul de frecvente (cădere de la înălţime, accidente de circulaţie) şi grave (fracturile talusului şi calcaneului).
Talusul (astragalul) poate avea ca sediu al fracturii:
- capul;
- colul;
- corpul;
- coada (Shepherd);
- cominutive.
Fractura colului este gravă pentru că întrerupe principalele surse vasculare nutritive ale osului, care vin prin aparatul capsulo-ligamentar. Fracturile cominutive duc la artroze dureroase.
Tratamentul este, de obicei, ortopedic (imobilizare gipsată 45-90de zile, în fracturile fără deplasare), reducerea deplasărilor făcându-se manual sau instrumental (transcutan), sub ecran Rx, odată obţinută, imobilizându-se în gips. Extensia continuă transcalcaneană (4-6 kg timp de 8-12 săptămâni - Braun) urmată de cizmă gipsată de mers 4-8 săptămâni, poate fi un bun tratament în fracturile_ cominutive sau cu expulzie de fragmente. în fracturile ireductibile, se poate încerca osteosinteza cu şurub. In orice caz, sprijinul se va relua tardiv, după controale radiografice repetate pentru decelarea din vreme a eventualei necroze a corpului talusului.
în cazul acesta, doar artrodeza gleznei şi postpiciorului poate reda funcţionalitatea acestora.
Calcaneul se fracturează prin mecanisme similare taluslui.
Variantele anatomice ale fracturilor cal-caneene, mai frecvente sunt:
- fractura marii tuberozităţi;
- fractura apofizei anterioare;
- fractura sustentaculum-ului tali;
- fractura articulară (talamică), cea mai gravă;
- fractura longitudinală;
- fractura cominutivă. Simptomatologia nu reţine atenţia prin
\'semne deosebite. Durerea este calcaneană (submaleolară), loc unde apar şi schimoze precoce. Mersul este dureros. Radiografia de faţă, profil şi axială este edificatoare.
Prognosticul este" bun la fracturile ex-traarticulare, în timp ce fractura talamică are un prognostic rezervat. Fractura talamică se produce prin presiune puternică cranio-cau-dală pe articulaţia talocalcaneană permiţând înfundarea (cu sau fără fragmentare) a feţelor articulare superioare ale calcaneului. Pe radiografia de profil se poate calcula această înfundare (unghiul lui Bohler).
Tratamentul este ortopedic (fracturile fără deplasare sau chiar cu deplasare mică), în fracturile articulare permiţându-se sprijinul tardiv (la 2-3 luni, în aparat gipsat de mers). Tratamentul chirurgical (ostcosinteza cu şurub a apofizelor, tuberozitâţii mari, ridicarea feţelor articulare talamice cu plasarea de grefe sub acestea) este rezervat cazurilor cu deplasări importante.
Sechelele dureroase pot beneficia de osteotomii de reaxare a calea-neului sau de dublă artrodeză. Tratamentul recuperator complex este obligatoriu.
în înfundările talamusului fără distrugerea lui se poate încerca ridicare sa cu un cui Steinmann sau o daltă îngustă (5 mm), introdusă lateral transcutan, sub control radio-scopic (metoda Essex-Lopresti). Un procedeu asemănător poate fi folosit pentru reducerea transcutană şi fixarea marii tuberozităţi cal-caneene.
Navicularul poate suferi o fractură indirectă (cădere de la înălţime, smulgerea tuberozitâţii de către inserţia muşchilor de pe el (tibial posterior, în principal). Fracturile pe os patologic se produc chiar în timpul mersului (osteonecroză aspetică idiopatică, osteoporoză, osteodistrofia diabetică, etc). Uneori fractura poate fi confundată cu "despărţirea" în două părţi a unui navicular bipartit, în locul vechii sinartroze apărând pseudartroză dureroasă. Radiografia efectuată la ambele picioare evidenţiază această variantă congenitală posibilă.
Tratamentul constă din: - imobilizarea în aparat gipsat cruropodal de mers pentru 15-45 de zile (în funcţie de dureri);
- tratament funcţional PRECOCE (fizioterapie, infiltraţii anestezice, etc);
- osteosinteză sau extirparea fragmentului de tubercul, sau a tuberculului navicul arului.
Cuboidul se fracturează destul de rar. Examenul radiologie este relevant. Tratamentul ortopedic constă din imobilizarea gipsată cruropedioasă (aparat de mers) pentru 10-30 de zile, iar cel chirurgical din osteosinteză cu şurub.
Restul oaselor tarsului şi metatarsului se fracturează prin traumatism direct sau indirect (torsiunea antepiciorului). Variante mai deosebite sunt fractura procesului stiloid al metatarsului V (inversiunea piciorului) şi fractura cu deplasare a diafizei metatar-sianului II. Aceasta se poate produce şi după mers îndelungat, pe teren accidentat, cu încălţăminte necorespunzătoare şi încărcare ponderală mare. Este aşa numita fractură de "oboseală" ("de mers") a infanteriştilor, mărşăluitorilor sau femeilor supraponderale.
Tratamentul ortopedic constă din botină gipsată de mers pentru 21-45 de zile; cel conservator din mobilizare cu fizioterapie precoce şi antalgice; iar cel chirurgical din osteosinteză cu broşe Kirschner a metatar-sianului.
Fracturile falangelor nu necesită obligatoriu imobilizare. Durerea însoţită de echimoză, devierea eventuală a axului degetului şi cracmente sunt semnele de probabilitate, confirmarea fiind radioiogică.
Tratamentul este conservator (comprese, antalgice, fizioterapie), ortopedic (imobilizare cu leucoplast, pe aţele speciale, sau aparat gipsat 10-21 de zile, sau chirurgical (reducere sub ecran radiologie şi "înşirarea" falangelor pe broşe Kirschner, care va fi extrasă după 15-30 de zile.
1. fracturile coxalului
