Este rara, de cauza traumatica (mecanism indirect - cadere pe mana, pe umar, etc), deseori pe un teren favorabil (artrita reuma-toida, artrita septica). Capul claviculei prezinta o "clapa" dureroasa anteroposterioara, iar tratamentul este conservator (daca, subiectiv, bolnal nu este jenat functional sau estetic) .sau chirurgical (reducere cu ligamentoplastie).
Cuprins:
B. luxaţia (disjuncţia) acromioclaviculară |
sus  |
Etiopatogenie - traumatismul direct (cădere pe mână) este cel mai frecvent. în variantele subacromiale, când clavicula intră sub acromion (foarte rar) traumatismul se exercită de sus în jos pe claviculă, braţul fiind în abducţie.
Anatomie patologică. Entorse (contestată de unii) presupune ruptura parţială a capsulei acromioclaviculare (disjuncţie de gr. I). Subluxaţia (disjuncţia de gr. II) apare în rupturile ligamentelor şi capsulei acromio-claviculare. Când se rup şi ligamentele coracoclaviculare, clavicula se luxează superior (disjuncţie de gr.III).
Simptome: durere, tumefacţie, "clapă" dureroasă la apăsare pe claviculă -în tendinţa de a o reduce.
Impotenţa funcţională îmbracă diferite grade, ambele articulaţii ale claviculei, fiind cele care asigură ancorarea osteoarticularâ a membrului toracic la trunchi.
Radiologie, cele 3 grade descrise mai sus se văd pe radiografia de faţă. Chiar în lipsa unei deplasări, dar cu dureri mari acuzate de pacient, o radiografie de faţa a umărului cu o greutate de 2-5 kg în mână poate evidenţia, prin coborârea acromionului, o disjuncţie de gradul III (Moseley).
Prognosticul este bun dacă se tratează imediat şi corect. Recuperarea funcţională poate fi prelungită de o redoare secundară a umărului.
Tratamentul pentru primele două grade este ortopedic: bandaj Dessault (sau bandaj special ortopedic), cu o bandă care strânge de sus în jos extremitatea laterală a claviculei şi trece pe sub antebraţul flectat, aproape de cot. Se menţine imobilizarea 21-40 de zile. Acest tratament se poate încerca şi Ia luxaţii. Luxaţia (disjuncţia de gr.III) proaspătă sau care nu s-a rezolvat ortopedic, precum şi subluxaţiile (disjuncţia de gr.II) au indicaţie chirugicală (artrosinteză) după tehnici variate:
- broşe Kirschner;
- sutură cu sârmă (sutură simplă sau în 8);
- sindesmoligamentorafie-plastie (Del-bet, Cadenat);
- şurub claviculo-coracoidian temporar (Bosworth).
Toate procedeele de mai sus presupun ablaţia materialului metalic după 60-90 zile;
- tenomioplastia activă (Dewar-Bar-rington) constă din detaşarea cu o daltă a vârfului procesului coracoid cu inserţiile de pe el (minus tendonul micului pectoral, eventual) şi fixarea sa cu un şurub pe extremitatea laterală a claviculei pe care o coboară astfel la locul ei. Bandaj Dessault sau Gerdy 21-28 de zile, apoi recuperarea funcţională.
Artrodeza este astăzi părăsită (limitarea abducţiei). în cazurile vechi, neglijate, când apare osteoporoza algicâ (osteoliza extremităţii laterale) este indicată rezecţia acestei extremităţi (2 cm) şi refacerea îngrijită a aparatului capsulo- ligamentar (Munford).
Luxaţia recidivantă - este foarte rară şi beneficiază de rezecţia extremităţii laterale a claviculei, operaţia Dewar- Barrington sau tenoligamentopexie.
C. luxatia scapulo-humerală |
sus |
Entorsa la acest nivel este rară şi se manifestă prin dureri şi limitare a mişcărilor. De fapt este vorba de o subluxaţie (probabil) redusă spontan, deoarece dispozitivul cap-sulo-ligamentar al acestei enartroze este destul de slab, conducerea fiind musculară.
Luxaţia umărului este destul de frecventă şi interesează cu predilecţie bărbaţii adulţi sau în vârstă. Este mai frecventă la sportivi.
Etiopatogenie. Traumatismul indirect (rotaţie laterală cu retropulsie şi abducţie a braţului) este cel mai des încriminat în luxaţiile anterioare (de departe, cele mai frecvente). Traumatismul direct este mai rar şi presupune acţiunea agentului vulnerant direct pe extremitatea proximală a humerusului din spate sau din faţă.
Anatomie patologică. Leziunile şi criteriile de clasificare sunt aceleaşi cu cele descrise la generalităţi.
Variantele anatomo-clinice sunt următoarele:
a. Luxaţii anterioare (anteromediale) -extracoracoidiană (capul humeral se opreşte lateral de coracoidă)
- subcoracoidiană
- intracoracoidiană (ajunsă medial de coracoidă)
- subclaviculară
b. Luxaţia inferioară, foarte rară, se produce cu braţul în abducţie forţată:
- subglenoidiană;
- subtricipitală;
- "luxatio-erecta" - braţul stă drept în sus
c. Luxaţii posterioare
- subacromială
- subspinoasă
d. Luxaţii rare - supraglenoidiană (cu fractura bolţii acromioclaviculare)
- intratoracică (cu fractura coastelor)
Simptome - în afara durerii, impotenţei funcţionale şi ştergerii curburii umărului ("umăr în epolet", în care sub acromion nu se mai palpează extremitatea proximală a humerusului), poziţia membrului este caracteristică: - pacientul stă aplecat într-o parte (de partea lezată), cu braţul atârnând, în abducţie, ţinut cu cealaltă mână, în rotaţie laterală. înseamnă că ruptura capsulei este anterioară şi capul numeral a ieşit prin ea, pe sub capul lung al bicepsului (şi, eventual, muşchii coracoidieni) şi s-a cantonat anterior (luxaţie anteromedială);
- pacientul se prezintă la fel, doar că rotaţia membrului este medială: luxaţie posterioară;
- membrul în abducţie sau "erect": luxaţie infraglenoidiană;
în toate cazurile capul humeral poate fi palpat (în luxaţiile anterioare subclavicular, în cele inferioare, axilar).
Pentru cele anteromediale se pot căuta unele semne care să înlăture suspiciunea de fractură a colului humeral (Berger=adducţia elastică a braţului, care revine în abducţie în cazul luxaţiilor). De asemeni, rotaţiile în ax imprimate braţului se transmit capului humeral pe care îl palpăm.
Radiografia precizează diagnosticul pozitiv de luxaţie şi varietatea ei.
Evoluţia luxaţiilor scapulo-humerale este bună, dacă sunt tratate corect. Redoarea de după imobilizare se rezolvă cu fiziobal-neokinetoterapie.
Complicaţiile cele mai frecvente:
- compresiunea plexului brahial (trunchiurile secundare);
- ireductibilitatea;
- hematoamele gigante (rupturi vasculare);
- fractura capului humeral sau colului (daca agentul traumatic îşi continuă acţiunea după luxaţie sau în cursul manevrelor intempestive sau empirice de reducere);
- deschiderea luxaţiei (grav). Tratamentul este ortopedic şi constă din reducere sub anestezie (locală sau generală).
Reducerea o încercăm doar dacă suntem convinşi că este vorba de o luxaţie şi ce varietate anume, pentru a executa cele mai potrivite manevre. Manevra de reducere esenţială la luxaţiile anteromediale şi posterioare este tracţiunea membrului în axul său şi în abducţie, cu contraextensie în axilă (o chingă de cerceaf sau piciorul chirurgului) însoţită de exagerarea uşoară a rotaţiei membrului (laterală în luxaţia anterioară, medială în cea posterioară), urmată de rotaţia inversă până Ia perceperea "clicului" elastic al reducerii. Un ajutor poate exercita o presiune spre lateral pe capul humeral pentru a ajuta migrarea acestuia spre glenă. Această metodă aparţine lui Hipocrate. Metoda lui Mothes constă din aşezarea bolnavului în decubit dorsal cu braţul în abducţie 90o şi cotul flectat la 90o, cu antebraţul la zenit. Se exercită tracţiune în ax a braţului, cu contraextensie toracică (cearceaf împăturit), impunându-se uşoare rotaţii din antebraţul flectat.
Kocher ar o metodă mai "drastică" care se aplică la luxaţiile recente, fără leziuni osoase şi doar de un medic avizat:
- pacientului culcat i se flectează antebraţul la 90° din cot, cu mâna la zenit şi i se apropie braţul de torace;
- urmează continuarea lentă a adducţiei braţului, spre anterior, pe torace, concomitent cu rotaţia laterală imprimată din antebraţ, lent şi continuu, până antebraţul ajunge în plan frontal. în acest moment se poate percepe "resortul" reducerii;
- dacă nu s-a obţinut reducerea în acest moment, cu braţul în aceeaşi poziţie se execută o rotaţie mediană relativ bruscă, aducând mâna pacientului cu palma pe umărul opus.
Imobilizarea se face în aparat Dessault sau Gerdy pentru 21 de zile, urmată apoi de recuperare funcţională.
Luxaţiile ireductibile sau vechi se vor reduce pe cale chirurgicală. Unii autori, dacă durerile nu sunt mari, dacă nu există complicaţii neuromusculare, dacă pacientul prezintă unele tare, acceptă luxaţia neredusă şi trec direct la recuperare funcţională.
Luxaţiile recidivante apar după luxaţiile repetate, necorespunzător tratate şi care prezintă anumite particularităţi morfologice favorizante (cavitate glenoidă insuficientă, cap humeral modificat - capul în "halebardă").
Luxaţiile acestea apar în cursul mişcărilor normale sau în anumite situaţii patologice (convulsii epileptice, tetanice, etc). Capul humeral iese anterior printr-o breşă capsulo-periostică care se decolează odată cu labrumul anterior al cavităţii glenoide şi se plasează astfel într-o "pungă" (Broca). Luxaţiile recidivante pot fi (mai rar) şi posterioare.
Tratamentul acestor luxaţii este numai chirurgical.
Se practică:
- miotenoplastii (m. subscapular) Putti-Platt, Matty- Magnusson;
- capsulorafii-capsuloplastii - Gerster;
- "butee" preglenoidian (adică crearea unui prag osos care să împiedice ieşirea capului humeral = Eden, Hybinette, Latarjet, Oudard);
- procedee mixte capsulo-osteo-mioplas-tice (reinserţia capsulei şi labrumului cu reinserţia m. subscapular lateral-Banckart).
D. luxaţiile cotului |
sus |
Acestea pot interesa ambele oase ale antebraţului sau doar unul (capul radial, cel mai frecvent), dar în acest din urmă caz fractura celuialalt os al antebraţului este regulă.
Etiopatogenie. Atât traumatismul direct, cât şi cel indirect (cădere pe mână cu antebraţul flectat pe braţ) sunt incriminate.
Anatomie patologică. Varietatea cea mai frecvent întâlnită este luxaţia posterioară a epifizelor proximale ale oaselor antebraţului. Aceasta poate fi posterioară francă sau cu deplasare uşor laterală sau medială. Leziunile formaţiunilor învecinate (tendoane, n. ulnar) nu sunt rare şi îmbracă diferite grade.
Evoluţia este mai rezervată decât în cazul altor luxaţii. Chiar redusă rapid poate duce la redori care se recuperează greu, deficitul de extensie a cotului fiind sechela cea mai frecventă.
Simptome şi tratament - Reducerea ortopedică cât mai rapidă, sub anestezie şi după examenul radiologie este obligatorie. Un pacient cu antebraţul în extensie incompletă sau flexie 30°, cot dureros şi tumefiant, cu ole-cranul proeminând puternic posterior, încât tendonul tricipital să poată fi bine palpat şi la care radiografia confirmă supoziţia luxaţiei, trebuie sedat şi culcat în decubit dorsal.
Anestezia este obligatorie (generală, locală, ple-xulară). Reducerea constă din tracţiune distală a antebraţului care va fi treptat flectat din cot şi antepulsat, cu eventuală presiune pe olecran. Un ajutor va face contraextensie imobilizând braţul şi trăgându-1 proximal. Con-traextensia pe braţ se poate face cu genunchiul (anterior) iar tracţiunea antebraţului flectat, cu mâinile (Roser). Există şi procedee de hiperextensie, combinate cu tracţiune în ax, care fac ca oasele antebraţului să coboare sub epifiza humerală (Pincaud, Cooper, Daussat). Sunt, însă procedee drastice riscante (fracturi), încât metoda lui Bohler este cea mai bună. Bolnavul este în decubit dorsal, cu braţul în abducţie 90o, în afara mesei şi prins cu o chingă fixată jos. Extensia se face de degetele 2-3-4 şi de pumn, în supinaţie, în direcţia în care stă antebraţul luxat. Urmează (după reducere) controlul radiologie şi imobilizarea gipsată pentru 21 de zile în aparat gipsat humeropalmar cu cotul la 90° şi antebraţul în poziţie indiferentă (policele la zenit). Aparatul gipsat va fi crăpat în lungul său, pentru a preveni complicaţii neplăcute (hematom compresiv, edem, flictene, retracţie ischemică de tip Volkmann). Recuperarea constă numai din mişcări active.
în cazul de luxaţii greu de redus, mai vechi sau complicate cu fracturi (capitellum, proces coronoid), un aparat de atârnare de tipul Caldwell poate fi util.
Tratamentul chirurgical este indicat în luxaţiile vechi, luxaţiile ireponibile, luxaţiile combinate cu fracturi, leziuni neuromus-culare.
Luxaţii mai rare
-anterioară: Presupune fractura olecra-nului şi are indicaţie chirurgicală în general, dar reducerea ortopedică poate fi tentată:
- laterală: Apare după traumatisme directe, se reduc prin tracţiune în ax şi manevre de lateralitate, uneori necesitând intervenţia chirurgicală;
- divergente: în aceste cazuri, ulna se luxează într-o direcţie, radiusul în alta. Presupun ruptura ligamentului inelar şi a membranei interosoase. Are indicaţia chirurgicală mai frecvent ca celelalte luxaţii;
- luxaţia izolată a capului radial este rară şi se asociază, în mod curent cu o fractură a ulnei (traumatism direct). Capul se luxează anterior sau posteror şi reducerea sa ortopedică poate fi asociată (dacă deplasarea este mare şi fractura instabilă) cu osteosinteza ulnei. O formă aparte de luxaţie a capului radial este subluxaţia capului radial la copiii mici ("luxaţia guvernantelor"), care se produce prin tracţiunea bruscă în sus a mâinii copilului, când acesta se împiedică, sau este admonestat, sau este dat "huţa". Capul radial "scapă" anterior şi iese parţial din ligamentul inelar, iar copilul rămâne cu antebraţul în semiflexie şi pronaţie, cu dureri ("pronaţia dureroasă"). Reducerea se face apucând cu o mână cotul copilului cu policele pe faţa anterioară a capului radial, iar cu cealaltă, mâna copilului. Exercităm o uşoară tracţiune în acelaşi timp cu supinarea mâinii, flexia cotului şi presiunea policelui pe capul radial. După reducere, nu este necesară imobilizarea.
E. entorsa pumnului şi carpului |
sus |
Cele mai frecvente sunt cele radiocar-piene şi cele pisiformo- piramidale.
Entorsa radiocarpiană este rară. Unii o contestă ca entitate. Se manifestă cu durere spontană şi la palpare în regiunea dorsală sau palmară a pumnului (sau în tabachera anatomică), tumefacţie şi impotenţă funcţională, chiar şi la mişcarea de prehensiune. Tratamentul constă din aparat gipsat antebrahiopalmar, cuprinzând şi baza policelui în poziţie "de scris" pentru 7-14 zile.
Entorsa şi luxatia radio-ulnară distală. Se manifestă prin durere în regiunea capului ulnei, spontană, la mişcări şi palpare. Dacă la palpare capul ulnei dă senzaţia de "clapă", proeminând dorsal, este vorba de o luxaţie. Radiografia confirmă diagnosticul. Tratamentul este funcţional, şi dacă nu dă rezultate, chirurgical (rezecţie extraperiostică - Moore, Darrach-, rezecţie osteoplastică -Sauve - Kapandji).
Entorsa piziformo-piramidală (E. Smith) se traduce prin dureri Ia nivelul pisifor-mului. Mecanismul este indirect (solicitare tendinoasă). Tratamentul este fizic (fizio-terapie-ionizări, diatermie) sau chirurgical (artrodeza piziformului).
F. luxaţiile mâinii |
sus |
Luxaţia radiocarpiană (Bohler) este foarte rară, varietăţile fiind: anterioară şi pos-terioară. Mecanismul cel mai frecvent este căderea pe mână, aceasta fiind în extensie. Este asociată cel mai des cu fracturi de proces stiloid radial, marginale ale epifizei radiale, navicular etc.
Luxaţiile intracarpiene au ca varietăţi:
- luxaţia perilunară: presupune rămânerea pe loc a osului lunatum (articulat cu radiusul şi, cel mai des, cu un fragment de navicular) restul carpului fiind luxat anterior sau posterior;
- luxaţia sublunară a carpului (Destot) se produce între cele două rânduri ale carpului;
- luxaţia retrolunară a carpului presupune fractura osului triquetrum (piramidal) şi, uneori, navicular;
- luxaţia osului lunatum apare izolată, la o hiperextensie forţată a mâinii, acesta răsturnându-se cu concavitatea anterior. Această poziţie determină o compresiune a n. median în tunelul carpian, fapt ce presupune intervenţia chirurgicală dacă nu poate fi redus ortopedic (reducerea sângerândă sau extirpare);
- luxaţia navicularului este contestată, unii autori considerând-o doar teoretică;
- luxaţia trapezo-metacarpiană, are drept cauză o flexie forţată sau o extensie (cu abducţie) forţată. De obicei, baza metacar-pianului se luxează dorsal. Durerea, adducţia cu flexie a policelui şi proeminarea bazei metacarpianului în tabachera anatomică sunt simptomele principale. Radiografia precizează varietatea luxaţiei. Tratamentul este ortopedic (reducere prin tracţiune în ax cu apăsare pe baza metacarpianului), iar pentru luxaţiile ireductibile sau vechi, chirurgical. Imobilizarea în aparat gipsat care prinde şi baza policelui va dura 21 de zile. In luxaţiile cu reduceri instabile, acestea pot fi fixate provizoriu cu broşe Kirschner;
- luxaţia carpometacarpiană este gravă, tratamentul fiind mai ales chirurgical;
- luxaţiile metacarpofalangiene sunt, în general, dorsale (baza falangelor trece dorsal). Reducerea se face prin tracţiunea degetului, exagerând extensia în articulaţia luxată şi apăsând cu celălalt police pe baza falangei luxate pentru a o reduce. Imobilizarea se face cu degetele flectate pe un sul de faşă sau pe o atelă în uşoară flexie pentru 14-21 de zile. Un caz aparte este reprezentat de luxaţia dorsală a falangei bazale a indexului. Dacă aparatul capsuloligamentar palmar al articulaţiei întărit de retinaculul proximal al flexorilor şi de ligamentele metacarpiene transverse (natatorii), este rupt se crează o butonieră prin care iese, proeminând palmar, capul metacarpianului.
La reducere, trecerea lui înapoi prin butonieră poate fi imposibilă, fiind necesară intervenţia chirurgicală. - Luxaţiile interfalangiene au aceleaşi mecanisme de producere (direct sau indirect) şi se caracterizează prin hiperextensia sau flexia articulaţiei respective, dureroasă, deformată, cu mobilitate redusă şi dureroasă. Uneori în aceste luxaţii este rupt aparatul ex-tensor sau complexul flexor odată cu capsula ceea ce îngreunează reducerea.
Neglijarea lor le face ireductibile, ducând, în timp la deformaţiile degetelor în "butonieră" sau "gât de lebădă". Tratamentul este ortopedic (reducere prin tracţiune, mişcări de flexie-extensie, cu presiune pe baza falangei luxată) şi imobilizarea în uşoară flexie 10-21 de zile, sau chirurgical.
- Entorsele interfalangiene sunt frecvente. Durerea, tumefacţia locală şi reducerea mişcărilor sunt semnele caracteristice şi cedează treptat, uneori, în 3-4 luni. Ultima cedează tumefacţia. Compresele alcoolizate, ionizările antalgice constituie tratamentul obişnuit; luxaţia metacarpo-falangiană a policelui este mai severă decât celelalte luxaţii ale degetelor. Deseori este asociată unei fracturi parcelare a bazei falangei proximale. Este, în general, anterioară (baza falangei trece anterior) şi antrenează, în acest fel, decolarea "plăcii fibroase palmare", complex fibrocap-sulâr foarte important, ceea ce conferă o mare instabilitate oricărei reduceri. Uneori este nevoie de ancorarea acestei plăci la os (metacar-pian, falangă) prin intervenţii chirurgicale.
G. smulgerea (avulsia) aparatului extensor |
sus |
Acesta se smulge din inserţia sa pe baza falangei distale în cazul căderii sau solicitării forţate în flexie a articulaţiei interfalagiene distale. Pacientul vine cu dureri la locul respectiv cu imposibilitatea de a mai extinde activ falanga distală. Tratamentul este ortopedic (imobilizare 21-45 de zile cu flexie 90° în articulaţia interfalangiană proximală şi hiperextensie în cea distală, pe o atelă de aluminiu) şi poate fi ajutat cu fixarea provizorie (30-45 de zile), cu o broşe Kirschner, a poziţiei. Deseori smulgerea tendonului sfâşie capsula articulară şi antrenează şi un fragment osos şi este necesară rezolvarea chirurgicală a reinserţiei tendonului.
B. luxaţia (disjuncţia) acromioclaviculară
