Ca tip, m studia Infirmitatea Motorie intalnita in sfera preocuparilor noastre Cerebrala (IMC), afectiunea cea mai des terapeutice.
Cuprins:
Paralizia cerebrală (infirmitatea motorie cerebrală - imc) |
sus  |
Poate fi definită ca o paralizie a muşchilor cauzată de o leziune intracraniană a sistemului nervos central.
- Tipurile de paralizii cerebrale sunt: -paralizia spastică (50%); -ataxia (7-8%); -atetoza (20-25%); -tremorul(l%); -rigiditatea (7-9%); -forme combinate.
- Leziunile sunt localizate la nivelul: -cortexului cerebral (spasticitate şi
flaciditate);
-bazei creierului (nucleii de la baza creierului - atetoză, tremor);
-cerebelului (ataxie);
-alte leziuni combinate sau difuze.
Din punct de vedere etiologic leziunile intracraniene pot fi prenatale, perinatale şi postnatale. Cele perinatale par a fi mai frecvente (37-40%) şi îmbracă două forme: traumatismul (forcepsul, tracţiuni pe craniu, care duc la hemoragii intracraniene) şi anoxia (circulară de cordon, anestezie necorespunzătoare administrată mamei; resuscitarea incompletă şi tardivă postnatală a fătului).
Cel mai frecvent atinşi sunt copiii prematuri, din cauza fragilităţii lor vasculare, care poate favoriza hemoragii intracraniene în momentul naşterii din cauza diferenţelor mari între presiunea intrauterină şi cea atmosferică.
-Alte cauze sunt: icterul (eritroblastoza fetală), malformaţiile congenitale cerebrale (viroze materne în primele 4 luni de sarcină).
encefalita postnatală, convulsiile (în primele săptămâni de viaţă), virozele (în primele luni după naştere).
Simptome, bilanţ lezional |
sus |
a) Simptomul esenţial este spasticitatea. Hipertronia musculară este dată de accentuarea reflexului miotatic("Stretch reflex") care constă din apariţia unei contracţii musculare reflexe involuntare puternice la alungirea bruscă pasivă a muşchiului. La spastici, această alungire bruscă a muşchiului duce la repetarea contracţiei reflexe = clonus (rotulă, picior). Reflexele osteotendinoase sunt exagerate.
b) Hipertonia musculară: muşchii atinşi stau într-o contractuă permanentă sau quasi-permanentă, care se accentuează, ca şi spasticitatea, în stări emoţionale sau la încercarea efectuării unei mişcări voluntare. Muşchii hipertonici pot fi, însă, paralizaţi, adică pe ei acţionează doar componenta vegetativă, cea motorie centrală lipsind. Unii autori diferenţiază spasticitatea (evidentă în mişcare, în solicitările pasive) de hipertonie (evidentă în repaos).
Spasticitatea şi hipertonia sunt repartizate, în general, simetric, dar variază de la o grupă musculară la alta, de la un muşchi la altul.
c. Amplitudinea mişcărilor active (care arată gradul de mobilitate voluntară în raport cu spasticitatea) şi a celor pasive (care pune în evidenţă gradul hipertoniei, şi procentul retracţiei prin metaplazie fibroasă a părţilor moi). Bilanţul muscular şi al retracţjilor celorlalte părţi moi pot atrage atenţia asupra instalării şi evoluţiei,
d. Diformităţilor osteo-articulare.
e. Tulburărilor neurologice asociate:
- coreo-atetozele;
- tulburările senzitive;
- tulburările psihice (retardarea psihică). Formele clinice:
- paraplegia (parapareza) - cea mai frecventă;
- hemiplegia;
- tetraplegia;
- monoplegia (rară).
Reeducarea spasticilor este dificilă şi se continuă timp îndelungat. Ea se face atât ca singur tratament, cât şi ca tratament adjuvant celui chirurgical (preoperator şi postoperator).
înainte de începerea reeducării trebuie făcut un bilanţ al infirmităţilor pentru a ne forma o strategie şi o tactică pe etape a reeducării. Vom aprecia:
1. Inteligenţa, pentru cotarea receptivităţii;
2; Vorbirea şi capacitatea exprimării;
3. Capacitatea motorie activă voluntara şi automată (mers, scris; fugă, reflexe de orientare);
4. Capacitatea alternării activitate-rela-xare musculară, pentru ca prin reeducare să aducem acest raport cât mai aproape de cel normal;
5. Aprecierea raportului lezional între diferitele grupe musculare agoniste şi an-tagoniste;
6. Statica. Posibilitatea menţinerii poziţiei ortostatice, în repaos şi în mers, sau a poziţiei şezânde sunt de mare importanţă în reeducare.
După studiul acestui bilanţ se poate urma un program de reeducare bine pus la punct (Pohl, Bobath, etc) sau un program propriu alcătuit de specialistul cu experienţă. Reeducarea bine condusă şi susţinută pe o perioadă lungă poate furniza rezultate foarte bune: de exemplu reeducarea mersului începută precoce (ajutată de intervenţii chirurgicale oportune ca alungire de tendon achilian, tenotomii de muşchi adductori ai coapselor, tenotomie cu tenoplastie la nivelul genunchiului, etc) poate conduce la un mers aproape normal în jurul vârstei de 18-19 ani.
Prognostic. Bolnavii cu paralizii cerebrale fac parte deseori dintre handicapaţii majori (când la tulburările motorii se adaugă tulburări psihice, senzitive, senzoriale, convulsii, hemianopsie omonimă, alte malformaţii congenitale).
Tratamentul recuperator se axează pe:
- reeducarea principalelor mişcări voluntare şi automate (mers, prehensiune);
- reeducarea vorbirii şi mimicii;
- activităţi uzuale;
- deprinderi speciale legate de o eventuală orientare profesională.
Fiziokinetoterapia, tratamentul ortopedic, recuperarea în sanatorii de specialitate, pot fi ajutate de anumite intervenţii chirurgicale. Acestea sunt cele mai indicate în formele de paralizie spastică, cu intelectul păstrat.
Principiile tratamentului chirurgical:
- să corecteze diformitatea, în aşa fel încât membrul sau segmentul de membru să recapete o statică şi o dinamică corespunzătoare;
- să echilibreze dezechilibrul muscular;
- să stabilizeze articulaţiile al căror control muscular s-a pierdut.
Intervenţiile chirurgicale cele mai utilizate sunt:
1. Tenotomiile
2. Tenocapsulo-plastiile
3. Alungirile tendinoase
4. Denervările musculare (neurotomii)
5. Osteotomiile, artrodezele
6. Transplantările musculare
O parte dintre paralizii pot beneficia de apareiere ortopedică (orteze) care fixează diferite segmente în poziţii optime de lucru (corsete, aţele reglabile, etc).
Artrodezele, artrorizele, tenodezele, fas-cipdezele, tenotomiile, tenoplastiile de alungire sau scurtare, capsulotomiile sunt operaţiile cele mai eficiente, în timp ce transplantările musculare sau tendinoase şi osteotomiile trebuie cât mai mult evitate şi "cântărite" pentru a nu crea noi dezechilibre. Indiferent de operaţie, după imobilizarea respectivă, reeducarea funcţională sub control medical este obligatorie şi de lungă durată.
Umărul. Contractura spastică a umărului este în rotaţie internă şi adducţie şi beneficiază de operaţia Sever - Fairbank (vezi paraliziile obstetricale).
Colul. Contractura în flexie este parţial reeducabilă şi apropiată de poziţia funcţională a cotului, indicaţia chirurgicală în acest caz fiind excepţională (dezinserţia musculaturii epitrohleene - Steindler).
Antebraţul. Se operează pronaţia spastică ireductibilă: dezinserţia musculaturii epitrohleene - Steindler - sau transplantarea muşchiului rotund pronator ca supinator: trecerea tendonului său inferior dezinserat, prin membrana interosoasă şi reinserarea sa pe radius după ce a înconjurat radiusul dinapoi înainte şi dinafară înăuntru, cu antebraţul în supinaţie - Denischi).
Principii de tratament În mÂna spastică |
sus |
Tulburările nervoase sunt:
- principale: spasticitatea flexorilor;
- secundare: hiperactivitatea tonică a muşchilor pronatori şi intrinseci;
- adjuvante: paralizia (agoniştilor, anta-goniştilor); retracţiile musculoaponevrotice; instabilitatea articulară; devierea axelor (osoase, tendinoase).
Flexia pumnului
- Cauze - muşchii flexori ai carpului, fiind spastici, creează o tensiune pe extensorii degetelor ceea ce duce la instabilitatea articulaţiilor degetelor.
- Consecinţe - prehensiune deficientă (degetele nu se apropie suficient, pumnul fiind flectat); redresarea pasivă a pumnului duce la flexia degetelor (efect de tenodeză).
Policele culcat în palmă
- Cauze - dezechilibrul dintre muşchii lung flexor, scurt flexor, adductor şi primul interosos dorsal al policelui, care duce la dezorganizarea formei şi activităţii articulaţiilor policelui, extensorii alunecând pe versantul medial al policelui.
- Consecinţe - flexia în palmă a policelui şi rotarea medială a metacarpianului 1.
Pronaţia antebraţului
- Cauze - spasticitatea muşchilor pronatori.
- Consecinţe - poziţia vicioasă afuncţi-onală din cauza asocierii acestei pronaţii cu flexia pumnului.
Degete în "gât de lebădă "
- Cauze - spasticitatea neechilibrată a muşchilor intrinseci care duce la diformitatea:
- flexia articulaţiei metacarpofalangiene;
- extensia articulaţiei interfalangiene proximale;
- flexia sau extensia articulaţiei interfalangiene distale.
- Consecinţele acestui dezechilibru care duce la diformităţile de mai sus, sunt sub-luxaţiile palmare ale articulaţiilor interfalangiene proximale, din cauza alunecării dorsale a bandeletelor laterale ale sistemului extensor, alungirii lor şi, deci, imposibilitatea de a mai face extensia ultimei falange (la această situaţie se mai adaugă şi hipertonia muşchiului flexor profund al degetelor).
Mijloace terapeutice
§ Corectarea atitudinilor vicioase:
- întreruperea căii patogene: radicotomie posterioară. (Klein, Korster, Zanoli), fievrec-tomie Stoffel (Chandler, Silfverskjold);
- corecţii musculare - aponevrotice;
- flexia pumnului - dezinserţia musculaturii epitrohleene mediale (Gossct, Scaglietti);
- flexia degetelor - dezinserţia întinsă a musculaturii antebrahiale;
- flexia policelui - dezinserţia adduc-torului policelui: dezinserţia primului interosos dorsal; "derutarea" lungului extensor al policelui care a devenit flexor (deschiderea culisei sale şi bascularea sa dorsală - "artificiul lui Irwin"); artrodeză în opoziţie a policelui;
- degete în gât de lebădă (diverse operaţii de dezinserţie, tenodeze - Littler, Bunnell, Diaz, Humara Iglesias, Swanson).
§ Reechilibrări musculare:
- Artrodeză pumnului (în foarte uşoară flexie cubitală) ameliorează funcţia muşchilor flexori ai degetelor.
- Flexia pumnului şi degetelor beneficiază de dezinserţia musculaturii epitrohleene (Steindler) extinsă la antebraţ, cu transpoziţia anterioară a nervului ulnar şi disecţia nervului median la cot (Inglis, Cooper, Williams, Had-dad) şi de transferul muşchiului flexor carpi ulnaris dorsal (dezinserţie de pe pisiform, izolarea sa înspre proximal vizualizând permanent nervul ulnar, până la 5 - 8 cm de epicondilul medial al humerusului, având grijă să nu-i lezăm pediculul vasculo-nervos;
se trece apoi tendonul său armat cu fir de nylon, peste ulnă, subcutanat, pe faţa dorsală a antebraţului şi cu pumnul în extensie se suturează la tendoanele lungului şi scurtului extensor radial al carpului). Această operaţie (Green-Banks) este bună dacă imobilizarea în hipercorecţie (21 zile) şi reeducarea postoperatorie sunt corecte.
- Artrodeza pumnului cu eventuala re-zecţie a primului rând carpian, este o intervenţie deosebit de utilă pentru restabilirea funcţiei mâinii.
- Flexia policelui in palmă se rezolvă prin artrodeza metacarpofalangiană, dezinserţia muşchiului adductor policis de pe primul me-tacarpian şi transferul tendoanelor muşchiului extensor carpi radialis brevis şi extensor carpi ulnaris pe extensor policis longus.
De asemenea miotomia muşchilor intrinseci ai policelui (Swanson) poate da rezultate bune.
- Degetele în gât de lebădă se rezolvă prin tenodeze de tip Swanson.
Paraliziile obstetricale |
sus |
în prezent majoritatea autorilor clasifică aceste paralizii după vechile criterii, la care se adaugă poziţiile vicioase, precum şi eventualele tulburări de sensibilitate.
Paralizii de tip superior (Erb-Duchenne), caracterizate prin:
- abducţia şi rotaţia laterală sau medială a braţului din articulaţia umărului;
- flexia cotului;
- paralizia muşchilor supinatori (care sunt inervaţi de Cs şi C6, care îşi trimit fibrele pe traectul trunchiului superior al plexului brahial - punctul Erb).
Paralizii de tip inferior (Klumpke), în care sunt afectaţi muşchii antebraţului şi ai mâinii iar ganglionii simpatici toracali D 1 - D3 sunt frecvent lezaţi, ceea ce duce la tulburări vegetative simpatice. Acest tip de paralizie se întâlneşte foarte rar.
Paralizii ţoiule, însoţite adesea de tulburări senzitive. Sunt de patru ori mai puţin frecvente decât cele de tip superior. In ceea ce priveşte simptomatologia, precum şi celelalte explorări, prin care se investighează perioadele evolutive ale paraliziilor obstelricale, acestea sunt bine descrise în lucrări recente (M. Arthuis şi J. Mallet - 1972; R. Mcrle d\'Aubigne şi Y. Gerard - 1956 etc).
Formele clinice pe care le poate îmbrăca o paralizie obstetricală, cel mai adesea, sunt paraliziile de tip superior şi paraliziile totale.
Paralizia de tip- superior (Erb -Duchenne) apare în cazul lezării rădăcinilor C5 - C6. Uneori, dacă este lezată şi C7, în afara umărului mai suferă şi cotul şi antebraţul. în acest caz, tabloul clinic este caracteristic:
- membrul superior atârnă inert, balant, datorită paraliziei muşchilor deltoid, biceps brahial, brahial, brahioradial;
- braţul este rotat medial din umăr rotaţie însoţită deseori de adducţie (rar se observă rotaţie laterală). Această poziţie este dată de paralizia muşchilor rotatori laterali ai braţului. La nivelul antebraţului şi mâinii rotaţia pare mult mai mare, din cauza accentuării sale prin pronaţia exagerată rezultată din dezechilibrul dintre muşchii pronatori (buni) şi supinatori (paralizaţi);
- reflexul Moro este absent;
- reflexele osteotendinoase dependente de neuromerele C5 = C6 (bicipital), C6 (stilo-radial) sau C7 (tricipital - când şi tricepsul este paralizat) sunt abolite;
- mâna scapă neatinsă în aceste forme de paralizii.
Rareori se pot decela paralizii şi la nivelul muşchilor gâtului şi trunchiului cel mai frecvent întâlnindu-se paralizii ale nervului frenic de aceeaşi parte, traduse prin ridicarea cupolei diafragmatice respective cu colabarea parţială sau totală a plămânului.
Paralizia totală interesează întreg membrul superior. în această formă se mai adaugă:
- abolirea tuturor reflexelor osteotendinoase;
- paralizia muşchilor extensori radiali ai carpului, muşchilor lung abductor al policelui şi extensori ai degetelor;
- asocierea unor tulburări simpatice (sindrom CI. Bernard - Horner, chiar şi de partea opusă leziunii plexului), vasomotorii (ciano-ză, edem, sudoraţie modificată, paloare), sen-sitive (extrem de greu de apreciat), respiratorii (paralizia nervului frenic).
Paralizia cerebrală (infirmitatea motorie cerebrală - imc)
