Noi aplicam o schema de tratament care are ca tip copilul cu scolioza idiopatica toracala sau toracolombara, in rsta de 10-l4 ani si cu indicatie operatorie (curbura primara mare, in jur de 100 , compensata, dezechilibrata). Etapele tratamentului preoperator propuse de noi sunt:
Cuprins:
1. tratamentul preoperator |
sus  |
-kinetoterapie, cuprinzând gimnastică respiratorie, gimnastică simetrică la saltea, înot simetric şi procedee de asuplizare a coloanei vertebrale. Pentru aceasta din urmă, preferăm poziţia "atârnată" de membrele inferioare, cu capul în jos şi cu greutăţi atârnate de cap prin intermediul unui căpăstru. De asemenea, prescriem bolnavului perioade din ce în ce mai lungi de repaus la pat (30 de minute x 6 - 60 minute x 6) în timpul zilei, în decubit ventral, cu perne sub abdomen şi to-race, pentru a deflecta şi derota curbura primară şi pentru a atrofia şi decontracta musculatura spatelui.
Momentul în care bolnavul înregistrează o scădere în înălţime de 1-4 cm îl socotim optim pentru trecerea la tratamentul ortopedic. Este bine ca acest moment să se încadreze într-un termen de 21-45 de zile, pentru că, dacă mai adăugăm cele 14-30 de zile de tratament ortopedic, ne vom găsi în momentul intervenţiei chirurgicale cu o asemenea osteoporoză a vertebrelor, încât nu vom putea fixa distractoarele sau compac-toarele Harrington;
tratamentul ortopedic, care implică două etape. în prima etapă se aplica 1-2-3 corsete gipsate, localizatoare pe masa construită de noi, la intervale de aproximativ 7 zile. în momentul în care nu mai putem obţine o corecţie semnificativă a curburii principale, se trece la etapa a doua, care constă în aplicarea unui aparat gipsat distractor- deflec-tor, cu scopul de a reduce curbura primară sub controlul permanent al indicilor recomandaţi (I.C., I.R I.D.D.).
Indicaţiile generale ale tratamentului ortopedic ar putea fi rezumate astfel:
- principalul ţel al tratamentului ortopedic este corecţia maximă a curburilor sco-liotice, el fiind singurul în măsură să realizeze acest lucru, lent, progresiv, cu minimum de riscuri;
- tratamentul ortopedic este singurul capabil să corijeze şi să menţină o corecţie a curburilor scoliotice, echilibrându-le şi diri-jându-le creşterea, până la momentul intervenţiei chirurgicale;
- aparatele ortopedice sunt cele mai preţioase ajutoare ale tratamentului chirurgical, în perioada postoperatorie, pentru menţinerea şi consolidarea rezultatelor obţinute.
Indicele de corecţie(IC) propus de noi reprezintă raportul dintre diferenţa unghiurilor Cobb măsurate la nivelul vertebrelor extreme şi diferenţa unghiurilor COBB măsurate la nivelul platoului superior, respectiv inferior, al vertebrelor situate în poziţia a doua faţă de vertebra de vârf, înainte şi după corecţie:
unghiul extern înainte de corecţie -
._ unghiul după corecţie__________
unghiul de vârf înainte de corecţie -unghiul după corectie
Din observaţiile noastre, un indice de peste 2-2,5 nu este recomandabil, această cifră reprezentând momentul întreruperii reducerii ortopedice a curburii.
Indicele de rotaţie(IR) reprezintă raportul dintre procentul rotaţiei vertebrei apicale şi media rotaţiei vertebrelor extreme ale curburii, înainte şi după corecţia ortopedică. El poate fi urmărit în timp şi ne poate furniza date preţioase asupra tendinţei de agravare a curburii (cu cât IR este mai mare şi cu cât are tendinţa să crească mai rapid, cu atât curbura se va prăbuşi mai repede). Din studiie noastre, valorile înjur de 1,6-2,4 par să indice momentul opririi reducerii ortopedice şi trecerea la faza chirurgicală a tratamentului.
Indicele de deflectare - derotare (IDD) se calculează din raportul dintre indicii de corecţie şi de rotaţie. Dacă în cursul reducerii ortopedice cele două curbe diverg brusc - cea a corecţiei curburii continuându-şi coborârea, iar cea a rotaţiei fiind staţionară - este bine să oprim această reducere şi să trecem la fixarea chirurgicală a rezultatelor.
Din observaţiile noastre IDD ideal este cuprins între 1 şi 1,5.
în tot timpul tratamentului ortopedic, bolnavul va face gimnastica respiratorie şi vasculară.
în cazul în care bolnavul nu poate fi operat imediat, continuăm tratamentul cu corset Milwaukee purtat permanent.
Chiar dacă membrele inferioare sunt egale în lungime, recomandăm o înălţare a încălţămintei de partea convexă a curburii primare cu 1-2 cm. Dacă membrele sunt inegale, prescriem o înălţare cu 1-2 cm mai mare decât scurtarea reală.
Complicaţiile tratamentului ortopedic, rare şi, cel mai adesea, reversibile sunt:
- deteriorarea sau deformarea aparatului sau corsetului;
- escare, flictene pe punctele de sprijin;
- dermatite sub aparatele gipsate, para-zitoze;
- intoleranţa aparatului - cel mai adesea de ordin subiectiv;
- complicaţii neurologice (parestezii, dureri, anastezii, pareze, paraplegii); sunt extrem de rare şi se întîlnesc mai ales în scoliozele congenitale, neurofibromatoză, siringomielie, când vizăm reduceri spectaculoase, ele fiind ireversibile (rupturi medulare);
- tasări de corpi vertebrali, fracturi de procese articulare vertebrale;
- tulburări vasculare de tip ischemic la nivelul măduvei spinării, mai ales în regiunea toracală.
A.O. Ransford şi Manning (1975), studiind complicaţiile tracţiunii haiopelviene pe un lot de 118 pacienţi, constată că dacă s-au exercitat tracţiuni rapide şi de peste 18 kg. s-au înregistrat complicaţii grave (leziuni de nervi cranieni, paraplegii).
Tratamentul chirurgical |
sus |
Scopul tratamentului chirurgical al scoliozelor este de a fixa coloana vertebrală redresată, oprind astfel evoluţia curburilor patologice şi, dacă este posibil, completând reducerea acestor curburi. în final, indiferent dacă a reuşit să reducă total, în mare măsură sau în mai mică măsură curburile, tratamentul complex kineto-ortopedico-chirurgical trebuie să asigure:
- o coloană vertebrală echilibrată;
- condiţii ameliorate de funcţionere a viscerelor toraco- abdominale.
Diferitele procedee chirurgicvale au urmărit, de la începutul epocii de chirurgi-calizare a scoliozei, atacarea punctelor "vulnerabile" ale acestei boli;
- mecanismul patogenic;
- punctul forte al evoluţiei, şi curbura primară;
- cauzele apariţiei curburilor, atunci când acestea sunt cunoscute;
- punctele rezistente care se opun eforturilor de redresare a diformităţii.
Operaţiile care atacă mecanismul patogenic, nu au dat rezultate aşteptate, deşi ele s-au adresat tuturor componentelor aparatului osteo-musculo-ligamento-capsular al coloanei vertebrale.
. Operaţiile pe muşchi şi tendoane au apărut printre primele chiar în prima jumătate a secolului al XlX-lea.
Gruţa a imaginat o tehnică de teno-miotomie, ligamentoosteotomie şi substituire musculară destul de interesantă şi care a constituit punctul de plecare în imaginarea multora dintre tehnicile moderne. Astfel, el realizeaază în timpi succesivi următoarele manevre chirurgicale:
- eliberarea musculotendinoasă ("scheletizarea") a coloanei vertebrale de partea concavă a curburii primare;
- secţionarea ligamentelor intertransver-sare şi rezecţia porţiunii posterioare a coastelor din concavitatea curburii primare;
- deschiderea curburii prin capsulotomie sau secţionarea proceselor articulare vertebrale din concavitatea curburii primare;
- fixarea unor resorturi între procesele transverse (în regiunea toracală) sau între procesele costiforme (în regiunea lombară) pe partea convexităţii curburii primare.
. Operaţiile pe schelet (agrafajele şi epifiziodezele vertebrale) au dat multe speranţe chirurgilor, speranţe care nu au fost însă justificate de rezultatele tardive ale operaţiilor.
. Operaţiile pe ligamente, puse la punct de Langenskjold şi Lindhal, se bazează pe rolul ligamentelor costotransversare posterioare în producerea scoliozelor experimentale.
. Fixarea coloanei vertebrale prin artrodeză reprezintă, fără îndoială, cea mai valoroasa cucerire a chirurgiei scoliozelor.
. Fuziunea vertebrală după redresarea endoprotetică este o metodă recentă, cu rezultatele cele mai bune în aproape toate formele de scolioză. Chipault, Resina, del Torto, Marino Zuco fixează transplantele cu sârmă, căutând să menţină astfel redresarea coloanei. Harrington pune la punct metoda sa cu tije distractoare-compactoare, utilizată azi pe scară largă în toată lumea. Harrington asociază acestei metode redresarea ortopedică a curburii şi fuziunea vertebrală de tip Hibhs sau de alt tip. Avantajele metodei constau într-o menţinere solidă a reducerii curburii, scurtarea perioadei de imobilizare gipsată postoperatorie şi mobilizarea mai precoce din pat a bolnavului.
. Alte intervenţii chirurgicale adresate coloanei vertebrale vizează\' tratamentul cauzei devierii coloane\', când aceasta este evidentă:
- extirpări de hemivertebre;
- epifiziodeza în cazul vertebrelor cuneiforme;
- fuziunea proceselor transverse sau lombosacrată;
- decorticarea pleurală;
- tratamentul torticolisului;
- vertebrectomia hemivertebrei urmată de fuziunea vertebrală, după obţinerea corecţiei curburii;
- tratamentul inegalităţii membrelor inferioare cauzate de afecţiuni ale pelvisului (CZaharia, E.Filibiu, I.Rogoz, 1971) ca:
- fracturi, luxaţii şi fracturi - luxaţii de hemibazin cu ascensiunea secundară a acestuia;
- fracturi acetabulare cu protruzie sau ascensiune secundară a capului femural;
- luxaţii sau subluxaţii congenitale, traumatice, paralitice sau postinfecţioase coxofemurale, neglijate;
-displazii pelviene de diferite cauze;
- malformaţii lombosacroiliace (spondiloze, spondilolistezis, spina bifida, artrite sacroiliace);
anchiloze coxofemurale în poziţii v-icioase (după artrite banale, coxalgii, afecţiuni reumatice, coxartroze etc).
Cele mai utilizate şi, implicit recomandabile metode de reducere ortopedică pre-operatorie a curburilor scoliotice rămân:
-localizer - cast-ul (Risser, 1955), care poate fi aplicat după tehnica clasică modificată; se aplică un corset format din două piese care vin în contact la nivelul vârfului curburii primare, se exercită o tracţiune pe ele în axul coloanei vertebrale, progresivă timp de câteva ore sau zile, apoi se aplică localizer-ul şi se încheie corsetul gipsat;
- turnbuckle - cast-ul (Risser, 1955), pe care noi l-am modificat şi denumit corset dis-tractor - deflector, poate fi utilizat cu deosebit succes ca şi celelalte tipuri de corsete distrac-toare (Donaldson, Goldstein etc);
-halo-traction-ul clasic sau sub celelalte variante descrise este deosebit de util în corecţia scoliozelor paralitice şi a scoliozelor de altă etiologic, cu localizare înaltă;
EDF-ul, ca atare (Y.Cotrel), sau sub forma corsetului gipsat Abbot, de la care a fost inspirat, poate fi folosit cu bune rezultate, mai ales pentru curburi primare idiopatice toracale inferioare şi medii, incipiente;
- corsetul Milwaukee oferă avantajul că poate fi instalat şi folosit continuu din faza preoperatorie, până la sfârşitul perioadei de supraveghere postoperatorie.
Am putea să mai amintim că unii autori folosesc "scheletizarea" coloanei vertebrale în dreptul curburilor primare, mai greu reductibile, înaintea aplicării corecţiei ortopedice. Această operaţie cuprinde dezinserţia musculaturii jgheaburilor vertebrale, până la arcurile costale posterioare şi secţionarea tuturor ligamentelor şi capsulelor articulare care leagă între ele arcurile vertebrale.
Rahisinteza sau artrodeza vertebrală |
sus |
Reprezintă actul operator care urmăreşte fixarea rezultatelor obţinute cu ajutorul celorlalte tratamente în reducerea şi echilibrarea scoliozei.
Hibbs, apoi Moe (1958) efectuează această artrodeza pe cale posterioară, insistând asupra unor decorticări în aşa fel, încât lambourile osoase să se aplice unele peste altele, în locul rămas liber între ele introducând transplantc spongioase. Aceşti autori pun mare bază pe artrodeza intraarticulară a coloanei vertebrale. Procentul de pseudar-troze după aceste artrodeze este destul de mic. James (1971), din contră, îl socoteşte destul de mare încât să-1 îndreptăţească de a reinterveni, sistematic, la 5 luni de la rahisinteza pentru a explora calitatea artrodezei, integrarea transplantelor şi consolidarea lor, completând, dacă este necesar, artrodeza.
în cazul în care remarcăm apariţia unei agravări importante a curburii artrodezate este recomandabil să reintervenim, să facem os-teotomia transplantului şi să refacem artrodeza, completând-o cu alte transplante, după prealabila redresare intraoperatorie (dacă este posibilă).
Instrumentaţia Harrington
Operaţia Harrington cu reducere şi sprijin endoprotetic al curburii scoliotice reprezintă fără îndoială, o revoluţie în chirurgia scoliozelor. Mulţi autori au renunţat chiar la reducerile ortopedice, preoperatorii, căutând să obţină în materie de reducere totul de la instrumentaţia Harrington în timpul intervenţiei chirurgicale.
Metoda este utilizata din anul 1962, cu deosebit succes, în toată lumea. Avantajele sunt multiple, printre cele mai importante fiind de semnalat:
- mobilizarea precoce din pat a bolnavului;
- reducerea indicaţiilor de aparat gipsat postoperator la copiii mici sau la cei cu tulburări de sensibilitate.
Preoperator, Harrington recomandă un tratament care să înlesnească plasarea acestor dispozitive, reducerea, precum şi fixarea reducerii:
- odihnă în pat cât mai îndelungată, însoţită doar de gimnastică respiratorie, pentrureducerea intraoperatorie obţinerea unei hipotonii musculoligamentare, care să uşureze reducerea extemporanee a curburilor;
- administrarea masivă de vitamina C;
- exerciţii specifice pentru antrenamentul postural, combinate cu gimnastică respiratorie.
Alte procedee chirurgicale |
sus |
. Operaţii combinate, al căror procedeu de bază rămâne instrumentaţia Harrington, sunt multiple. R.C.Buder (1974), de exemplu, la adulţii de peste 30 de ani plasează doar un distractor de sprijin în concavitate, fără corecţie ortopedică preoperatorie şi face în această poziţie rahisinteză. J.H. Dickson din Houston (1973) adaugă instrumentaţiei Harrington o rahisinteză largă, masivă (autotransplante, homotransplante, heterotransplante spongioase sau corticale), cuprinzând şi coloanele proceselor articulare vertebrale, S.H.G. Connock (1971) adaugă instrumentaţiei Harrington un dispozitiv de compresiune pe arcurile posterioare ale coastelor din convexitatea curburii, cu acţiune derotatorie asupra vertebrelor.
. Dispozitiv derotator a imaginat şi Roaf din Liverpool. Acesta este tot o endo-proteză prevăzută cu o placă ce dezvoltă forţe orizontale destinate să reducă rotaţia vertebrală. Dispozitivul este ajutat de o tracţiune în axul longitudinal al coloanei vertebrale, exercitată de dispozitivele ortopedice de elon-gaţie externă.
. Electroterapia scoliozelor a fost sugerată de diverşi autori cu ani în urmă şi se bazează pe stimularea electrică a muşchilor din convexitatea curburilor, pentru a-i tonifia reducând, în acest fel, curburile.
Rezultatele nu au fost nici pe departe cele scontate, dar la această idee nu s-a renunţat. W.P.Bobechko din Toronto (1974, 1976) implantează electrozi din palatinum-dacron în muşchii con-vexităţii şi îi conectează la o serie de pace-makers. Autorul susţine că a obţinut cu această metodă corecţii de 10 ale curburilor.
. Osteotomiile diverse caută şi ele să rezolve curburile mai rebele. C.F.Heining (1964) se adresează coastelor, făcând toraco-plastii atât pe concavitatea, cât şi pe convexitatea curburii. Osteotomiile respective le fixează în poziţie corectă cu broşe Kirschner. Winter restrânge mult indicaţiile osteotomiei vertebrale. Aceasta, ca şi în cazul vertebrelor lombare foarte deformate.
. Artrodeza intersomatică lombară (J.Debeyre, J.Darat, 1969) preia o idee mai veche a lui Mercer.
. Instrumentaţia Dwyer este o metodă mai nouă, bazată pe tracţiune directă vertebrală, endoprotetică, anterolaterală.
. Alte tratamente chirurgicale
- Osteotomia vertebrală a cunoscut o faimă mai mare în jurul anilor 1950-1960, mai ales în rândul specialiştilor "americani şi canadieni (Simmonsşi Hali, din Ontario; Keiser, din Florida, Moe etc).
Rezecţi ahemivertebrei este mult limitată azi (în scoliozele congenitale).
Winter o socoteşte necesară doar în scoliozele lombare cu vertebre foarte deformate, dezechilibrante.-Toracoplastiile de tip Flin-shum au fost abandonate, agravând curburile.
- Operaţiile estetice sunt puţin numeroase şi eficiente în solioze. Se mai poate rezeca din vârful şi marginea medială a scapulei, din vârfurile proceselor costiforme lombare rotate peste 60 -70 care dau o gibo-zitate lombară mare, etc. Tratamentul chirurgical obişnuit al scoliozei (operaţia Harrington şi rahisinteza, după reducerea ortopedică a curburii) este de obicei suficient pentru stabilizarea gibozitătii costale.
Tehnici chirurgicale moderne care caută să compenseze punctele slabe ale tehnicilor clasice (Harrington, etc.) utilizate în tratamentul scoliozelor structurale, sunt destul de numeroase, fiecare cu avantajele şi lipsurile lor. Astfel, o serie de autori adaogă tijelor Harrington dispozitive destinate unei redresări mai rapide a rotaţiei vertebrale şi a cifozei: dispozitive de fixare a proceselor transverse la tijă (Cotrel, Morscher), dispozitive transversale între două tije H (DDT Armstrong-Winter), şuruburi între pediculii convexităţii (Rey), dispozitive de redresare-tracţiune anterioare, pe corpii vertebrali (Zielke), instrumentaţia de redresare metamerică segmentară (Segmentai Spinal Instrumentation -Luque) care urmăreşte redresarea pe segmente scurte a diformităţii vertebrale.
Mulţi autori combină aceste metode, cu rezultate bune (Harrington-Winter-Luque). Cea mai recentă combinaţie de acest fel constă din asocierea principiilor de acţiune a tijelor Harrington şi tijelor mici, în L, utilizate în redresarea - fixare metamerică a lui Luque (Cotrel-Dubousset). Se realizează astfel, cu ajutorul a două tije longitudinale fixate pe fiecare vertebră cu cârlige de tracţiune şi, respectiv, distracţiune şi solidarizate prin două bare transversale, un "cadru" solid, în interiorul căruia acţionează în timp forţele de redresare şi corecţie.
1. tratamentul preoperator
