Indicatiile chirurgicale in paraliziile postpoliomielitice ale membrului superior sunt aceleasi ca si in paraliziile posttra-umatice. Uneori insa trebuie sa tinem seama de retractiile tenocapsulare sau de spastici-tatea asociata paraliziilor, pentru care tenocapsulotomia sau alungirile tendinoase se impun inaintea operatiilor paliati de transtare musculo - tendinoasa. Scurtarile si alungirile segmentelor se fac, in general, cand cresterea este terminata sau aproape terminata.
Cuprins:
Simptomatologia leziunilor plexului brahial |
sus  |
în cazul paraliziilor posttraumatice şi poliomielitică ale plexului brahial, împărţirea clasică a sindroamelor nu este mereu respectată de leziuni. Leziunile, deseori deosebite,implică examinări atente în vederea stabilirii indicaţiilor terapeutice cele mai bune.
Lezarea plexului, în totalitate (Prissman) are un aspect clinic caracteristic: membrul superior atârnă balant ("în limbă de clopot"), în rotaţie internă (nu pronaţie!), cu amiotrofie marcată şi reflexe osteotendinoase abolite. Sensibilitatea este variabil afectată, dar tulburările vegetative sunt constant prezente. Bolnavul prezintă dureri în regiunea gâtului şi umărului de partea bolnavă.
Leziunile rădăcinilor şi trunchiurilor primare se diagnostichează relativ uşor.
Rădăcinile C5 - C6 (paralizie de tip Erb -Duchenne sau de tip superior), dau simptomatologia cunoscută: tulburări motorii şi senzitive pe neuromerii respectivi, la care se adaugă paralizia unor muşchi ai centurii -serratus anterior, levator scapulae, rhom-boideus.
Aceste paralizii asociate trădează o ruptură a rădăcinilor medial de originea nervilor thoracicus longus şi n. scapular dorsal.
Articulaţiile afectate de paralizia muşchilor motori sunt: scapulohumcrală (cel mai mult), cot (mai puţin), pumn şi degete (aproape deloc).
Rădăcinile C8 ■ T1 (paraliziile de tip inferior sau Dejerine - Klumpke) dau tulburări motorii şi senzitive pe teritoriile nervilor ulnar şi median. Mişcările mâinii şi degetelor sunt afectate,, apar anestezii, parastezii, tulburări trofice şi vegetative în aceleaşi teritorii. Deseori apare şi sindromul Horner (mioză, ptoză palpebrală, enoftalmie) prin lezarea fibrelor simpatice ale ganglionului cervical inferior, care părăsesc măduva prin rădăcina C8. în aceste găuri, membrul lezat va prezenta şi vasoplegie, lipsa sudoraţiei.
Rădăcina C7 este rareori lezată izolat, ruptura ei asociindu-se cu cea a rădăcinilor C5 şi C6 (cel mai des). Fenomenele senzitivo-motorii apar pe teritoriile nervilor radial şi axilar, cu păstrarea integrităţii m.brahioradial (uneori). Mielografia poate fi de un real ajutor pentru stabilirea nivelului rupturii rădăcinii (Murphey, Hartung, Kirklin, Rigault, Arseni). Scurgerea lichidului opac în afara canalului rahidian trădează o ruptură foarte înaltă, intrarahidiană a rădăcinii respective, ceea ce contraindică tentativa de sutură chirurgicală. O ruptură, însă, în afara canalului rahidin şi, mai ales, lateral de originea nervilor thoracicus longus şi scapular dorsal, poate fi suturată cu şanse de succes (în paraliziile de tip superior, mai ales). Există şi tablouri clinice atipice, în care leziunile plexului se asociază cu leziuni ale ramurilor sale terminale.
Leziunile trunchiurilor şi fasciculelor dau sindroame mai limitate, mai puţin precise, dar cu unele semne constante, oarecum patog-nomice:
- Fasciculul lateral - tulburări senzitivo-motorii pe teritoriul n.musculocutanat (paralizie de biceps, de brahial) şi teritoriul rădăcinii laterale a n.median (paralizia mm.flexor radial al carpului şi rotund pronator).
- Fasciculul posterior - tulburări senzi-tivo-motorii pe teritoriul n.subscapular (paralizie m.subscapular şi m.rotund mare), n. thoracodorsal (paralizia m.latissimus dorsi) şi n.axilar (paralizia m.deltoid şi m.rotund mic).
- Fasciculul medial - realizează tabloul leziunii mixte de n.ulnar şi n.median (fără paralizia m.pronator rotund şi m.flexor radial al capului), cu anestezia feţii mediale a antebraţului şi jumătăţii mediale a mâinii.
Acestor paralizii li se poate asocia paralizia unor muşchi ai centurii scapulare, cauzată de ruptura sau elongaţia unor ramuri colaterale ale plexului brahial.
Paralizia h.thoracicus longus se exteriorizează prin imposibilitatea ridicării membrului superior asociată cu propulsia sa, peste nivelul umărului.
Tentativa de realizare a acestei mişcări se soldează cu proeminarea marginii mediale şi a unghiului inferior al scapulei, din cauza lipsei acţiunii de aplicare a scapulei pe torace, realizată de m.serratus anterior.
Paralizia n.axillaris (circumflex) este realizată de plăgi penetrante, luxaţii scapulo-humerale, fracturi ale capului şi colului humeral. Clinic, se traduce prin reducerea până la abolirea abducţiei braţului cu atrofia m.deltoid şi hipoestezie în teritoriul respectiv. Anestezia nu este obligatorie. Explorarea m.teres minor nu este obiectivă, deseori acesta fiind aderent la m.infraspinatus şi antrenant în mişcările acestuia. Testul Froment (tragerea mâinii) este caracteristic pentru paralizia deltoidului: la tragerea mâinii, cu antebraţul semiflectat din cot, m.deltoid nu se contractă.
Paraliziile sau leziunile complexe, post-traumatice sau poliomielitice ale plexului brahial, la nivelul extremităţii libere a membrului superior, îmbracă forma leziunilor unuia din nervii terminali sau a 2-3 nervi, combinate. Pe scurt, să reamintim manifestările clinice caracteristice lezării acestuia:
N.musculocutan furnizează următoarele semne clinice în caz de lezare:
- paralizia m.coracobrahial, m.biceps brahial,
- flexia cotului deficitară, se face totuşi, cu mm.cpitrocheleni şi cu m.brahio-radial;
- supinaţia slăbeşte;
- atrofia muşchilor lojii anterioare a braţului;
- tulburările senzitive sunt vagi şi nedefinite, inervaţia tegumentelor dependente de n.musculocutan fiind asigurată şi de filete provenite din n.radial şi n.cutanat antebrahial medial. Etiopatogenia acestor leziuni presupune un traumatism cu acţiune directă (pe biceps) şi, mai rar, indirectă (contracţie bruscă a m.coracobrahial).
N.cutanat antebrahial medial se manifestă mai rar, izolat, în cadrul paraliziilor de plex brahial şi afectarea sa se traduce prin anestezia jumătăţii mediale a antebraţului (rar). Mai des sunt doar hipoestezii, fără importanţă deosebită, cea ce face ca acest nerv să fie deseori recoltat pentru grefe nervoase, ca şi n.cutanat medial al bracului.
N.median se poate manifesta izolat sau combinat cu n.ulnar sau n.radial (mai des). Etiopatogenia leziunilor sale nu este prea bogată (căderi sau traumatisme ale regiunii claviculare sau subclaviculare, plăgi tăiate sau înţepate). Tabloul clinic este variat, bogat şi caracteristic:
- a - tulburările motorii se caracterizează prin abolirea pronaţiei antebraţului, flexiei mâinii, startul flexiei degetelor 2 şi 3 (paralizia lumbricalilor 1 şi 2) şi flexiei degetelor 1,2 şi 3. Degetele stau în extensie, policele lateral în plan cu celelalte degete ("mână simiană" în poziţie de repaos).
Prehensiunea este foarte deficitară, mâna stând şi în înclinaţie ulnară Sunt câteva semne, mai des folosite în clinică care evidenţiază patognomonic, o paralizie de n.median:
- semnul Pitres (zgârierea cu unghia in-dexului a unui plan orizontal devine imposibilă)
- semnul Claude - după flexia în palmă a degetelor 2-5 bolnavul nu le poate acoperi cu policele. Atenţie la mişcările trucate ale policelui, executate cu ajutorul m.adductor şi m.scurt flexor, inervaţi de n.ulnar.
- Semnul Froment: bolnavul nu poate flecta falanga a 2-a a policelui şi nu face prehensiunea cu policele (face doar adducţia).
b - tulburările senzitive afectează componenta epicritică a jumătăţii radiale a palmei şi a degetelor 1,2,3 şi 4 (jumătatea laterală), precum şi faţa dorsală a ultimelor 2 falange ale degetelor 2,3 şi jumătatea laterală a degetului 4. Zone autonome ale n.median sunt acoperite feţele volare ale falangelor mijlocie şi distală ale degetului 2 şi falangei dis-tale a degetului 3.
c - tulburările trofice şi vegetative sunt constante. Cauzalgia apare uneori, dar mai ales în leziunile parţiale.
N.ulnar
a - tulburările motorii se caracterizează prin imposibilitatea executării "evantaiului" degetelor, flexiei falangelor distale ale degetelor 4 şi 5, flexiei şi opoziţiei degetului 5, adducţiei şi flexiei falangei proximale a policelui. Bolnavul nu poate da "bobârnacul". In repaus, mâna ia aspect de "grifă cubitală", caracteristică, din cauza antagoniştilor inter-osoşilor (extensorii şi flexorii degetelor) care trag degetele, cu falanga proximală în extensie şi cu celelalte două în flexie.
b - tulburările senzitive se caracterizează prin hipoestezia sau anestezia marginii ulnare a mâinii şi a degetelor 4 şi 5. Limitele stricte ale acestei anestezii se referă la sensibilitatea epicritică. Nu se întâlnesc, de obicei, manifestări hiperpatice. Zonele autonome senzitive ale n.ulnar sunt socotite feţele volare ale falangelor mijlocie şi distală ale degetului 5.
c - tulburările vegetative sunt moderate, dar mult agravate când se asociază cu leziunea n. median.
N.radial este lezat, în general împreună cu n.axilar.
a - tulburările motorii se caracterizează prin imposibilitatea extensiei cotului, scăderea forţei supinaţici (m.brahioradial) cu cotul în extensie (cu cotul în flexie, supinaţia se face cu ajutorul m.biceps), imposibilitatea extensiei pumnului şi degetelor (cu cotul pe masă), reducerea adducţiei mâinii şi extensiei degetelor (degetele se extind doar cu mâna în flexie la 90°, cu ajutorul mm.lumbricali şi interosoşi). De asemeni, tipice sunt lipsa abducţiei şi extensiei policelui.
b - tulburările senzitive interesează faţa posterioară a membrului superior şi jumătatea radială a mâinii, fără ultimele falange ale degetelor 2 şi 3 (hipoestezie). Anestezia care corespunde, destul de constant, zonei autonome a n.radial, o întâlnim pe faţa dorsală a spaţiului 1 interosos. Restul teritoriilor mai primesc filete din n.musculocutan, n.cutanat antebrahial medial şi n.cutanat brahial medial. Reflexele osteotendinoase tricipital şi stiloradial sunt abolit şi, respectiv, diminuat.
c - tulburările trofice şi vegetative sunt discrete fiind mai accentuate în leziunile combinate (medioradiale), dealtfel destul de rare.
Etiopatogenia leziunilor acestui nerv, la nivelul plexului, este variată: luxaţiile scapulo-humerale, fracturile de cap sau col humeral, compresiunile în axilă date de cârje, marginea mesei de operaţii, suportul de perfuzie. Poziţia membrului superior, in leziunile de n.radial, este caracteristică: toate segmentele membrului sunt în flexie şi degetele "căzute".
De obicei, tablourile clinice caracteristice leziunilor nervilor plexului brahial sunt intricate, combinate, când traumatismul interesează plexul.
Evoluţia leziunilor plexulare |
sus |
Este greu de clasificat evoluţia diferitelor forme pe care le îmbracă leziunile plexului brahial. Din relatarea simptomatologiei şi explicaţiilor fiziopatologice ale diverselor manifestări din cursul acestor afecţiuni ale plexului brahial, reiese, în general, care este evoluţia diferitelor tipuri de leziuni.
Neurapraxia tuturor rădăcinilor evoluează bine. în cca. 60-100 zile de la accident, remisiunea este totală.
Neurotmezisul tuturor rădăcinilor duce la paralizia totală şi definitivă a membrului respectiv.
Axonotmezisul evoluează diferit, pentru rădăcinile superioare şi pentru cele inferioare. Rădăcinile C5 şi C6 îşi revin primele, deşi regenerarea lor este destul de lentă (6-15 luni). Primele mişcări care revin sunt abducţia şi rotaţia laterală a braţului, apoi flexia cotului.
Parţial, poate reveni musculatura antebraţului, până la 10-15 luni. Muşchii mâinii îşi revin foarte rar în acest termen, dacă regenerarea nervoasă se face totuşi, atât de departe, ea este lentă (20-30 luni) şi găseşte muşchii mâinii degeneraţi.
Leziunile mixte, de departe cele mai frecvente, sunt mai grave dacă au atins rădăcinile superioare (elongaţia în special). Ele pot evolua spre paralizie definitivă a umărului şi a flexiei sau spre recuperarea rapidă, centripetă, dacă leziunile nu sunt prea grave, în acest caz, înainte de 2 luni, primii care recuperează sunt muşchii mâinii.
Deci: dacă muşcii teritoriului radicular superior recuperează, aceasta o fac sub 2 luni sau în 6-15 luni. Muşchii mâinii recuperează sub 2 luni sau deloc. Muşchii antebraţului recuperează sub 2 luni, sau în un an şi jumătate - 2 ani, dar incomplet.
Axonotmezisul evoluează diferit, pentru rădăcinile superioare şi pentru cele inferioare. Rădăcinile C5 şi C6 îşi revin primele, deşi regenerarea lor este destul de lentă (6-15 luni). Primele mişcări care revin sunt abducţia şi rotaţia laterală a braţului, apoi flexia cotului. Parţial, poate reveni musculatura antebraţului, până la 10-15 luni. Muşchii mâinii îşi revin foarte rar în acest termen, dacă regenerarea nervoasă se face totuşi, atât de departe, ea este lentă (20-30 luni) şi găseşte muşchii mâinii degeneraţi.
Leziunile mixte, de departe cele mai frecvente, sunt mai grave dacă au atins rădăcinile superioare (elongaţia în special). Ele pot evolua spre paralizie definitică a umărului şi a flexiei sau spre recuperarea rapidă, centripetă, dacă leziunile nu sunt prea grave, în acest caz, înainte de 2 luni, primii care recuperează sunt muşchii mâinii.
Deci: dacă muşcii teritoriului radicular superior recuperează, aceasta o fac sub 2 luni sau în 6-15 luni. Muşchii mâinii recuperează sub 2 luni sau deloc. Muşchii antebraţului recuperează sub 2 luni, sau în un an şi jumătate - 2 ani, dar incomplet.
Tratamentul chirurgical al sechelelor |
sus |
Acesta este, din nefericire, stadiul în care chirurgul intervine cel mai frecvent, încercând prin operaţii paleative să redea membrului paralizat măcar o parte din funcţia pierdută. Din procentul mai mic de 50 % al paraliziilor plexului brahial care se remit spontan, un număr apreciabil poate beneficia de tratament chirurgical recuperator, ale cărui rezultate să fie întărite de procedeele fiziokinetoterapice şi de ergoterapie ulterioară.
Paraliziile totale definitive cunosc diferite atitudini terapeutice. Yeoman şi Seddon, în paraliziile de acest tip, recomandă artrodeza scapulo-humerală, însoţită de amputaţia braţului în treimea medie şi protezare mecanică. Astăzi se utilizează protezarea bioelectrică, cu rezultate interesante.
Hendry păstrează membrul paralizat, executând o serie de intervenţii (artrodeza cotului, atrodeză intermetacarpiană 1-11 cu policele în opoziţie, tenodeza flexorilor şi ex-tensorilor pe antebraţ) în vederea realizării unei "piese" uşor de poziţionat cu ajutorul membrului valid.
în ceea ce ne priveşte, singura indicaţie de amputaţie o considerăm, la membrul paralizat, pierderea sensibilităţii membrului cu tulburări trofice marcate.
Păstrarea sensibilităţii, chiar în condiţiile unei hipoestezii, îndreptăţeşte eforturile chirurgului ca, prin operaţii paliative variate, să asigure mişcările de bază ale orientării spaţiale a membrului (abducţia cu antepulsia braţului, flexia cotului) şi poziţia de lucru a mâinii (fixarea pumnului, opoziţia policelui, semiflexia degetelor 2-5, pronosupinaţia indiferentă), în vederea crecrii unor "motoare" digitale artificiale, de provenienţă locală (transplantări, tenomioplastii) sau externă (aparate ortopedice).
Paraliziile reziduale la care avem certitudinea ireversibilităţii leziunilor beneficiază în mai mare măsură de operaţii paliative. Acestea sunt de două tipuri: active (transpoziţii şi transplantări musculare, anastomoze nervoase) şi pasive (artrodeze, artrolize, teno-deze, osteotomii). Metodele se pot combina şi aşa se procedează, de altfel, in mod curent. Procedeele active nu se vor temporiza prea mult, ele trebuind să preceadă instalarea redorilor şi atrofiilor musculare.
Condiţiile reuşitei unei transpoziţii musculare ar putea fi rezumate astfel:
- asigurarea axului optim al scheletului membrului;
- dispariţia tulburărilor trofice şi vegetative (edem, cianoză etc.) de la nivelul membrului;
- dispariţia sau ameliorarea sindromului cauzalgic;
- intelectul pacientului;
- motorul transplantat (muşchiul) sa corespundă cerinţelor locale (forţă suficientă, sinergie, excursie şi amplitudine de contracţie cât mai apropiate de ale muşchiului paralizat);
- direcţia tendonului trnaspus să fie mai dreaptă;
- "acordarea" tendonului (tensiune, poziţie de imobilizare);
- muşchiul transpoziţionat să suplinească funcţia unui singur muşchi paralizat;
- se va căuta cea mai adecvată regiune anatomică a viitorului motor muscular.
Centura scapulară |
sus |
Clinic, paralizia muşchilor scapulei se manifestă printr-o instabilitate a omoplatului, mai ales în timpul executării unor manevre care presupun fixarea rădăcinii membrului superior (sprijin). Bolnavul se plânge de senzaţia de umăr instabil, munca cu membrul superior respectiv este ineficientă. în timp, apar şi manifestări de ordin estetic (scapula alata, scolioze toracale superioare sau cer-vicotoracale). Principalii muşchi afectaţi a căror paralizie dezechilibrează scapula sunt serratus anterior (dinţat anterior), trapezius, levator scapule (ridicător al scapulei).
- Tehnici operatorii de corecţie. Paralizia muşchiului dinţat anterior se rezolvă prin procedee pasive (scapulopexii) sau active (transpoziţii musculare din vecinătate).
- Scapulopexiile pot fi osoase (costale), fasciale sau dermodeze.
- Transplantările musculare (procedee active) sunt mai des folosite.
His - Haas transplantează tendonul muşchiului teres major de pe humerus, pe coastele 5 şi 6, pe cale axilară.
Frank Dickson confecţionează un tendon intermediar de fascia lata, armat cu nylon, cu ajutorul căruia ancorează unghiul inferior al scapulei la marginea inferioară a muşchiului pectoral mare.
Chaves transferă inserţia coracoidiană a muşchiului pectoral mic pe marginea medială (vertebrală) a scapulei.
Chaves şi Rapp transferă aceiaşi inserţie pe unghiul inferior al scapulei.
S-a propus şi transferarea inserţiei sca-pulare a muşchiului rhomboideus major pe partea dorsală a scapulei (spinală, fascia muşchiului infraspinatus).
UMĂRUL
Deficitul cel mai supărător la nivelul umărului este lipsa abducţiei. Uneori întâlnim umere balanţe, la care şi rotatorii sunt paralizaţi, împreună cu muşchii pectoral mare.
latissimus dorsi, rotund mare. în aceste cazuri, alături de abducţie şi antepulsia este deficitară. Situaţiile acestea sunt mai rare, cel mai frecvent fiind afectată abducţia în condiţiile unui umăr "stabil" anterior şi posterior. Refacerea abducţiei comportă Operaţii active (transpoziţii musculare) şi mixte (artudeze cu transpoziţii musculare). Se fac şi operaţii pasive (artrodeze scapulo-humerale) izolate, dar mai rar, eficienţa lor fiind limitată.
- Transpoziţiile musculare reprezintă o mare cucerire în chirurgia umărului paralitic (Leo Mayer), mai ales că au venit după eşecurile sistematice ale anastomozelor nervoase de tip Vulpius (sutura capului distal a! nervului axilar la nervul median sau ulnar).
Paralizia deltoidului şi a muşchiului supraspinat este cea care trebuie suplinită.
-Artrodeza scapulohumerală este o operaţie bună, utilă. Se poate practica izolat sau. aşa cum procedează majoritatea chirurgilor, asociată cu transpoziţia muşchiului trapez pe humerus (Batemann, Mayer). Artrodeza scapulohumerală pune însă probleme dificile în ceea ce priveşte poziţia în care trebuie fixată.
Artrodeza combinată cu transpoziţia trapezului pe humerus este foarcte larg folosită şi astăzi. Se combină tehnica artrodezei cu un procedeu de tip Mayer sau Batemann. Incizia cea mai bună ni s-a părut cea în U, prelungită pe braţ, ca în operaţia de transpoziţie a muşchiului trapez (procedeu Leo Mayer). Fixarea inserţiei pe humerus se iace trecând măcar unul din şuruburi prin fragmentul de acromion prins de trapez, prin tuberculul mare, capul humeral şi cavitatea glenoidă. Rezultatele acestei intervenţii sunt foarte bune.
Cotul şi antebraţul |
sus |
Flexia cotului este singura mişcare ce trebuie neapărat recuperată şi una din mişcările foarte importante ale membrului paralizat care, odată refăcut, îi asigură acestuia reluarea celei mai elementare funcţionalităţi.
Deficitul de flexie a cotului se poate remedia, paliativ, prin procedee chirurgicale active (transpoziţii şi transplantări musculare) sau pasive (artrodeze, artrorize).
- Flexoroplastia (Stcindler) are ca principiu Iranspoziţionarea originii comune a muşchilor pronator teres, flexOr carpi radialis, pal-maris longas, flexor digitorum sublimis şi flexor carpi ulnaris din inserţia epicodiliană medială, mai proximal, pe humerus, cu 4-5 cm.
- Transpoziţia muşchiului triceps (Bun-nell) are ca principiu mutarea inserţiei olecraniene a muşchiului triceps pe inserţia muşchiului biceps (tuberozitatea radială).
- Transplantarea muşchiului pectoral mare (Clark) are ca principiu uitlizarea fascicolului inferior al muşchiului pectoralis major pentru reanimarea flexiei cotului.
- Transpoziţia muşchiului sternocleido-mastoidian (Sterling-Bunnell) dă rezultate bune, dar este inestetică.
- Transplantarea muşchiului latissimus dorsi şi a muşchiului teres major (C.Zaharia) are ca principiu utilizarea parţială a muşchiului latissimus dorsi şi totodată a muşchiului teres major pentru reanimarea flexiei cotului sau a degetelor.
Paralizia extensiei cotului nu este prea invalidizantă. Majoritatea autorilor nu recomandă reanimarea ei chirurgicală, acţiunea gravitaţiei fiind suficientă pentru aceasta.
- Artroriza cotului se execută, în genere, mai rar decât operaţiile active, de transpoziţie sau transplantare musculară.
- Artrodeza cotului face, în prezent, din ce în ce mai rar. Este o operaţie bună pentru cei ce execută munci fizice şi care au mâna şi pumnul funcţionale.
- Antebraţul, chiar după rezolvarea chirurgicală a cotului, pune uneori probleme legate de poziţia sa, atât pasivă cât şi în timpul mişcărilor. în scopul corectării acestora se pot executa cele mai variate intervenţii în funcţie de situaţie, ca tenotomii, fasciotomii, os-teotomii, transplantări. Cea mai supărătoare diformitate la nivelul antebraţului este pronaţia care se fixează şi devine, cu vremea, ireductibilă (retracţie fibroasă).
- Osteotomia oaselor antebraţului este mai des folosită. Se face osteotomia ambelor oase sau a unui singur os şi, după corectarea poziţiei antebraţului, se face osteosinteza acestora cu plăci şi şuruburi.
-Artrodeza pumnului în supinaţie este un procedeu care realizează într-un singur timp corecţia pronaţiei şi artrodeza pumnului.
PUMNUL
Este o articulaţie deosebit de importantă în complexul morfofuncţional ;il mâinii. De stabilitatea şi posibilităţile sale de orientare depinde, într-o măsură covârşitoare, calitatea activităţii mâinii.
Ca şi la articulaţiile precedente, operaţiile de stabilizare ale pumnului pot fi active (transpoziţii şi transplantări musculare) sau pasive (artrodeze, tenodeze şi. mai rar, artrorize).
Expresia clinică cel mai des întâlnită în paraliziile muşchilor pumnului este "mâna căzută", aspect întâlnit în leziunile fasciculului posterior al plexului brahial. în aceste situaţii, extensia voluntară şi înclinarea radiată a mâinii sunt imposibile, ca şi extensia tuturor degetelor şi abducţia policelui. La încercarea de extensie a degetelor se accentuează flexia şi înclinarea ulnară a pumnului (muşchiul fle-xor ulnar al carpului, nelczat, se contractă, fiind sinergie cu muşchiul extensor al degetelor).
Transplantarea musculară cea mai eficace şi cu rezultatele cele mai bune este cea propusă de Zacchary şi constă din 3 transpoziţii musculare care vizează reanimarea extensiei pumnului şi degetelor.
Artrodeza pumnului este o operaţie stabilizatoare foarte bună, prezentând în plus avantajul eliberării unor muşchi cu bună valoare funcţională care sa fie utilizaţi pentru reconstrucţii la nivelul mâinii. Dacă stabilizatorii ulnari sunt buni, se pot revitaliza stabilizatorii radiali prin transplantări.
Procedee de artrodeza sunt multiple, dar majoritatea autorilor sunt de acord asupra poziţiei de fixare a mâinii (flexic dorsală 15 -20°, înclinaţie ulnară 6°) şi asupra necesităţii fixării artodezei (plăci cu şuruburi, auto-transplante osoase).
Paraliziile diverşilor muşchi ai mâinii se suplinesc foarte greu. Opoziţia policclui, fle-xia şi extensia degetelor, abducţia policelui sunt infirmităţi greu de recuperat, chiar de către specialişti cu experienţă. La greutăţile menţionate, determinate de fineţea şi specializarea acestei complexe şi pretenţioase unelte de lucru, se adaugă şi necesitatea păstrării unei sensibilităţi acceptabile la nivelul degetelor, fără de care mişcările acestora şi prehen-siunea nu mai au valoare; spre deosebire de celelalte segmente, la nivelul degetelor, în afară de tratamentul sechelelor motorii, poate apărea şi necesitatea tratamentului sechelelor senzitive.
Principalele funcţii ale mâinii şi degetelor care sunt afectate şi se cer corectate sunt:
- opoziţia policelui, flexia degetelor, abducţia policelui, mişcările de lateralitate ale degetelor date de muşchii intrinseci ai mâinii, abducţia indexului, funcţii complexe, multiplu lezate şi care realizează aspecte de "mână simiană" şi "mână balanţă", funcţiile senzitive tactilă, termoalgezică (uneori) etc.
Vom trece în revistă, rezumativ, principalele intervenţii chirurgicale destinate refacerii opoziţiei policelui.
- Transpoziţiile şi transplantările tendi-noa.se-sunt cele mai frecvent utilizate, mai ales în paraliziile mai limitate, interesând în special teritoriul nervului median.
- Artrodeză policelui este o operaţie bună, prin care se realizează un pilon de opoziţie (policele) spre care se pot flecta degetele 2 - 3.
Artrodezele de opoziţie urmăresc fixarea metacarpului I în opoziţie maximă în faţa metacarpianului II, prin diverse mijloace, cel mai utilizat fiind un transplant osos care solidarizează în această poziţie cele două metacarpiene.
- Artrodeză trapezometacarpiană.
- Artrodeză intermetacarpinaă este singura capabilă să menţină opoziţia policelui. Tehnica utilizată de noi, are avantajul realizării concomitente a artrodezei pumnului şi a artrodezei intermetacarpiene I-II, de opoziţie a policelui, menajând în acelaşi timp artera radială.
- Osteotomiile sunt foarte rar folosite. Flexia degetelor este importantă pentru pre-hensiune. Se va căuta reanimarea flexiei măcar pentru degetele 2-3. Operaţiile cinematizante vor fi executate doar pe degete cu articulaţii suple, mobile. în cazul redorilor articulare vom prefera artrodeze interfalan-giene în poziţii funcţionale.
- Transpoziţiile şi transplantările musculare dau rezultate destul de bune, deşi forţa
şi fineţea prehensiunii nu sunt recuperate suficient.
- Artrodezele interfalangiene sunt indicate când mobilitatea acestor articulaţii este compromisă.
- Artrodezele se fac, în funcţie de necesitate, la diferite nivele:
- Artrodezele metacarpofalangiene în flexie sunt mai puţin recomandabile.
- Artrodezele interfalangiene sunt foarte utile dacă transplantările tendinoase nu sunî indicate sau n-au dat rezultate.
" Mâna simiană " şi " mâna balanţă " sunt forme clinice ale paraliziilor plexului brahial care exprimă grave atingeri ale acestuia şi care constituie invalidităţi deosebit de complexe, greu de recuperat.
- Mâna simiană, cu aspect caracteristic (atrofică, aplatizată fără opoziţia policeului care stă în abducţie, cu grifa degetelor II-V), se întâlneşte în leziunile fasciculelor superioare şi inferioare ale plexului brahial, în care sunt afectate fibrele nervoase ale nervilor ul-nar şi median. In funcţie de starea articulaţilor, de calitatea şi numărul muşchilor funcţionali din apropiere, de starea tegumentelor şi sensibilitatea lor, se recomandă restabilirea ur-matoarele funcţii ale mâinii:
- flexia articulatiilor metacarpofalan giene, prin tehnicile descrise mai sus. Dacă dispunem de prea puţini muşchi în stare de funcţionare, ne vom mulţumi doar cu avan-saea scripeţilor proximali (St. Bunnell), cu artrorize şi, foarte rar, artrodeze (acestea din urmă să nu intereseze indexul)
- opoziţia policelui, prin operaţii active sau artrodeze intermetacarpiene de tip Foerster;
- abducţia indexului, prin procedeele active descrise;
- abducţia policelui, tot prin procedeele descrise.
- Mâna balanţă (Hendry, M.d\'Aubigne) constituie o entitate clinică deosebit de gravă. Dacă sensibilitatea degetelor (măcar a policelui şi indexului) este păstrată, merită făcute eforturi de recuperare parţială a ei chiar dacă avem la dispoziţie un singur flexor sau un singur extensor al carpului sau al degetelor. Acest muşchi va fi utilizat pentru cea mai importantă mişcare (flexia indexului şi me-diusului, de exemplu), care să închidă pensa digitală pe un police artrodezat în opoziţie. De asemenea, se vor asocia artrodeze ale pumnului, articulaţiilor interfalangiene şi tenodeze ale articulaţiilor metacarpofalangiene.
- Sensibilitatea degetelor, aşa cum mai amintit, este importantă în special pentru police şi index. Pentru recuperarea sa se pot
executa grefe de piele ale pulpei altor degete. cu sensibilitate păstrată, pcdiculate cu vasele şi nervii colaterali digitali respectivi.
Tratamentul chirurgical al sechelelor leziunilor atipice ale plexului brahial |
sus |
în paraliziile poliomielitice sau posttra-umatice complexe ale regiunilor claviculară, scapulară, a umărului sau axilci, leziunile nervoase sunt neuniform repartizate. Principalele trunchiuri nervoase terminale ale plexului (nervul radial, nervul median, nervul axilar, nervul ulnar, nervul musculocutan) pot fi interesate imediat după emergenţa lor din plex sau pot fi smulse chiar din originea lor fas-ciculară (nervul musculocutan, nervul radial). Repararea leziunilor acestor nervi sau a sechelelor lor se impune la fel ca şi la leziunile descrise până în prezent.
Sinteza imediată sau diferatâ se face pe cale axilară sau pe cale anterioară sub sau transclaviculară cu respectarea principiilor cunoscute ale acestor suturi.
Neuroliza, executată cu atenţie odată cu instalarea durerilor permanente sau în momentul opririi evoluţiei favorabile spre remisiune a unei leziuni, este obligatorie şi, aproape întotdeauna, urmată de rezultate bune.
Atât neuroliza, cât şi neurorafia la nivelul originii nervilor terminali trebuie avute în vedere întotdeauna cu ocazia efectuării explorării chirurgicale a plexului brahial. Explorarea plexului brahial să fie întotdeauna largă, pornind de la rădăcini şi sfârşind cu ramurile terminale ale plexului.
Abia după inventarierea tuturor leziunilor se trece la rezoivarea lor. Prezenţa rupturilor sau secţiunilor la nivelul unui trunchi sau fascicul nu exclude ruptura, câţiva milimetrii sau centimetrii mai distal, unui nerv. Leziunile nervului vor fi reperate chiar dacă ne găsim şi în prezenţa unor smulgeri radiculare fără sorţi de reuşită în ceea ce priveşte neurorafia lor, pentru că prin nervul respectiv trec fibre nervoase venite din diverşi neuromeri, pe calea rădăcinilor intacte, şi recuperarea unor însemnate grupe musculare sau zone tegumentare poate fi astfel asigurată.
Simptomatologia leziunilor plexului brahial
