Despre aceasta perioada, practic, se poate vorbi abia dupa doi ani de la debut. Formele clinice pe care le intalnim sunt cele clasice: tronculara si radiculara (superioara, inferioara, totala).
Patogenia atitudinilor cioase a umarului a fost bine studiata de J.Castaing si J. Delplace. Pozitia cioasa a bratului, indiferent de afectarea sau integritatea celorlalte segmente, este aceiasi: rotatie mediala, ceea ce face ca in cursul flexiei cotului mana sa treaca inapoia trunchiului. Cu cat rotatia mediala este mai mare, cu atat la abductie, cotul se va ridica mai mult (semnul "trompetului"). La aceasta rotatie adaugandu-se si retractiile capsulomusculare anterioare ale articulatiei scapulohumerale, abductia se face deseori cu bascularea scapulei, ceea ce creaza o falsa imagine clinica de "scapula alta".
Din ziua a 90-a apar sinergiile anormale, dereglarile functionale musculare, sugestiv denumite de Sharrard muscle-imbalance.
Pozitile cioase ale articulatiilor trebuie studiate din doua puncte de vedere (Castaing, Delplace):
- pozitia de functionare, prin care se intelege pozitia de la care toate miscarile au amplitudine maxima (se mai numeste si "pozitie de plecare");
- ul de actitate, prin care se intelege succesiunea miscarilor care antreneaza mini-mum de uzura articulara, de opozitie capsuloligamentara si de cheltuieli energetice musculare.
Cuprins:
Umărul are următoarea poziţie de funcţie:
- antepulsie (flexie) 45°;
- abducţie 45°;
- rotaţie, în aşa fel încât cotul flectat la 90 să stea orizontal (poziţia "cu coatele pe masă").
Caracteristic pentru paralizia obstreticală a umărului sunt două aspecte: paralizia muşchilor rotatori laterali şi retracţia anterioară a capsulei articulare scapulohumerale. Din combinarea acestor două mecanisme patogenice rezultă o rotaţie medială a braţului de 40 - 50°. Rotaţia se evidenţiază uşor prin rezistenţa pe care o întâmpinăm la încercările de rotaţie pasivă, în timp ce predominenţa muşchilor rotatori mediali se pune în evidenţă în momentul abducţiei active a braţului, când apare poziţia de "trompet" a membrului superior.
Suprafaţa articulară a capului femural îşi modifică forma, după circa 1 an - 1 an şi jumătate: versantul anterior al capului, aplicat pe suprafaţa glenoidei de către rotaţia medială, se turteşte, în timp ce cel posterior se hipertrofiază. Această situaţie favorizează luxaţiile posterioare sau subluxaţiile posterioare ale capului humeral.
Retropulsia antebraţului, din articulaţia scapulohumerală se întâlneşte mai rar şi este limitată.
Nu se întâlnesc, la acest nivel, tulburări de sensibilitate, de reflectivitate sau simpatice.
Modificarea acestor trei elemente (care va antrena mai târziu şi retracţia scleroasă a membranei interosoase) este dată de dezechilibrul care apare ("imbalance") între muşchii biceps, triceps şi pronator teres. Ca urmare, capul radial se va luxa anterior, iar curburile anormale descrise mai sus vor avea formă inversă. In această situaţie, mâna şi umărul au mai mult de suferit, poziţia membrului fiind antifiziologică, impunându-se tratamentul chirurgical şi recuperator susţinute.
Cotul şi antebraţul |
sus  |
Cele două funcţii de bază ale antebraţului sunt afectate: flexia - extensia şi prono-supinaţia.
Tulburările fîexiei şi extensiei sunt prezente, de regulă, în grade diferite. Cel mai des afectată este extensia (10 % din cazuri), dar nu jenează prea mult funcţiunea mâinii şi cotului. Cel mai frecvent este atins tricepsul, dar acţiunea gravităţii compensează acest deficit. Paraliziile totale ale extensorilor (teritoriul inervat de nervul radial), sunt rare.
Paralizia flexiei cotului ("adevărată") nu se întâlneşte, practic, sub forma sa totală. Este vorba cel mai adesea de paralizii reziduale limitate care, cel mult, pot asigura o flexie a cotului de peste 90°. Se mai descriu aşa-zise deficite funcţionale ale flexiei (J.Dubousset -1972), în care flexia activă ajunge la 90°, dar mai departe nu merge decât ajutată pasiv. Flexia în aceste cazuri se face cu forţa, bicepsul se contractă, dar după debutul flexiei, acesta devine globulos.
Tulburările pronosupinatiei se întâlnesc între 60-75% din cazurile de sechele. Antebraţul stă într-o poziţie caracteristică, în pro-naţie, iar supinaţia pasivă este limitată la 50% (supinaţia activă poate lipsi sau se face cel mult pe o amplitudine de 5 - 10°).
într-o pronosupinaţie fiziologică, trei elemente esenţiale trebuie păstrate:
- axul antebraţului (între capul radial şi procesul stiloid al ulnei);
- lungimea relativă (raportul) a oaselor antebraţului, ştiut fiind că, în mod normal, există un "piston" radial în timpul pronaţiei şi supinaţiei;
- curburile oaselor antebraţului (curbura "pronatorie" a radiusului).
Mâna
Tulburările la nivelul mâinii pot fi descrise (după J.Dobousset- 1972) după patru tipuri principale:
- tipul IV (grav) este caracterizat printr-o mână balanţă, violacee, imobilă. în această situaţie, singurele probleme chirurgicale sau fizioterapice sunt puse de aspecte estetice;
- tipul III (sever) se caracterizează prin prezenţa (alături de tulburările de motilitate), a tulburăriloe trofice şi a unor tulburări (variabile) senzitive. Mâna de acet tip mai păstrează câteva motoare musculare. Uneori, doar fixarea sa pasivă în poziţie funcţională o poate transforma într-o mână utilizabilă.
- tipul II (moderat) se caracterizează prin lipsa atitudinilor fixate. Mobilitatea pasivă este prezentă, paraliziile sunt reduse, fiind în general vorba de rezistenţe "elastice" la mobilizarea pasivă a articulaţiilor. Mâna îmbracă, în aceste cazuri, mai degrabă un aspect "spastic" (pronaţie, cu police în inversiune, în apropierea indexului). La încercările de deschidere activă a mâinii aceasta se flectează din articulaţia radiocarpiană, iar degetele se extind greu, lent. De asemenea, se accentuează înclinaţia ulnară.
Toate aceste mişcări voluntare lente, cu modificări de poziţie la nivelul articulaţiilor se explică prin uşoara retracţie a agoniştilor, an-tagoniştii fiind alungiţi şi mai slabi. Sensibilitatea şi troficitatea sunt bune;
- tipul I se caracterizează prin tulburări de mică însemnătate. Uneori mâna este aproape normală, necesitând doar reeducare funcţională.
Paralizia tuturor segmentelor membrului reprezintă o formă clinică gravă. Se caracterizează prin paralizii difuze; retracţiile trec pe planul doi şi sunt evidente şi supărătoare doar la nivelul umărului. Cel mai constant sunt paralizaţi muşchii deltoid, rotatori, flexori ai cotului, mâinii şi degetelor. Mai rar sunt atinşi extensorii. în aceste cazuri, tulburările trofice, vegetative şi senzitive sunt destul de frecvente,Cel mai adesea, paraliziile obstetricale din această grupă se aseamănă cu cele posttraumatice ale adolescentului şi adultului.
Tratamentul sechelelor |
sus |
Perioada sechelelor presupune în cea mai mare măsură intervenţia chirurgului.
TRATAMENTUL ORTOPEDIC
Poate fi eficace şi în această perioadă, combinat cu kinetoterapia. De regulă, începe după luna întâi de la instalarea simptomelor şi vizează în primul rând retracţiile şi perpetuarea unor paralizii.
Alela de poziţie face parte din arsenalul clasic al mijloacelor terapeutice ortopedice. Poate fi confecţionată din gips sau material plastic şi poziţionează segmentul membrului superior în planurile cunoscute (abducţia braţului 90°, rotaţie laterală 90°, flexia cotului 90°, antebraţul în supinaţie şi mâna în dor-siflexie uşoară).Această atelă se păstrează trei luni, apoi se scoate progresiv, fiind păstrată doar noaptea. în primele trei luni se scoate de 3-8 ori pe zi, pentru mişcări pasive, iar la apariţia mişcărilor active, ziua, se instalează din ce în ce mai rar. Insistăm asupra mobilizărilor dese, zilnice, pentru că aceste aţele favorizează redorile articulare, fixarea poziţiilor vicioase, deformărilor articulare (cap humeral, cap radial).
Apareierea mai complexă poate fi făcută cu ajutorul aparatelor sau aparatelor ortopedice.
Instalarea aparatelor gipsate de corecţie sub anestezie este periculoasă şi condamnabilă (decolări, fracturi, striviri de suprafeţe articulare, rupturi musculare etc). Aproape la fel de periculoase sunt aşa-zisele aparate gipsate de corecţie progresivă.
Apăratul de detorsiune Rocher (compus dintr-o atelă cu un resort care se opune rotaţiei mediale), neimobilizant, pare să dea rezultate ceva mai bune.
KINETOTERAPIA
Constă tot din tracţiuni blânde, însoţite de manipulări pasive ale tuturor articulaţiilor, făcute de 3-8 ori pe zi. Aceste manipulări se pot face după încălzirea regiunii şi au ca scop combaterea retracţiei.
REEDUCAREA FUNCŢIONALĂ
Succede acestui tratament, precum şi tratamentului chirurgical. Trebuie să fie activă şi să urmărească obligarea membrului bolnav să lucreze (se imobilizează membrul sănătos, provizoriu, 30\' - 2 ore pe zi, în perioadele "de vârf ale activităţii zilnice a copilului).
Tratamentul chirurgical |
sus |
Scopul tratamentului chirurgical al sechelelor paraliziilor obstetricale este, în primul rând, de a reda poziţia normală segmentelor membrului superior, apoi de a asigura prin mijloace active sau pasive, recuperarea motorie corespunzătoare.
în cazul paraliziilor obstetricale, tratamentul chirurgical începe proximal, umărul fiind prima regiune abordată cu scopul de a da o direcţie cât mai aproape de normal a axelor de mişcare ale segmentelor membrului superior bolnav.
Operaţiile paliative sunt mai indicate.
Capsulotomiile au fost şi sunt operaţiile cele mai des întrebuinţate, şi care dau satisfacţii din punct de vedere tehnic şi al durabilităţii rezultatelor,
Dezinserţiile musculare,
Transplantările şi transpoziţiile mus-culotendinoase sunt operaţii destul de delicate, în condiţiile oferite de paraliziile obstetricale. Cel mai adesea, aceste operaţii se asociază cu capsulotomii, osteotomii etc;
Reechilibrările musculare;
Tenotomiile, izolate, se fac mai rar, astăzi;
Osteotomiile de derotare;
Artrodeza;
Tenocapsulotomia cu osteotomie.
Umărul
