Noutati prea multe, - in ultima vreme, in ceea ce priste complexitatea tratamentului afectiunilor reumatismale, nu sunt. Al XVI-Ica Congres International de Reumatologie de la Sydncy (Australia) rezuma astfel metodele de tratament:
1. Tratamentul de fond, aplicabil in special la poliartrita reumatoida si in artritele inflamatorii. inca exista parerea ca acest tratament poate intrerupe procesul patogenic de fond al bolii.
2. Tratamentul chirurgical, in special corector al diformitatilor, in formele avansate; poate preni diformitati, dupa cum poate interni in lantul patogenic (sinoctomii).
3. Metodele fizice, care au ca scop mentinerea si restaurarea functiilor articulara si musculara, usurand durerea si redoarea.
Cuprins:
Tratamentul medicamentos |
sus  |
Cunoaşterea acţiunii unor droguri în diferitele forme de reumatism este deosebit de utilă chirurgului - ortoped.
Aspirina se administrează în doza de 4-6-8 g/zi, în 4 prize (la cele 3 mese şi la culcare, seara), însoţit la nevoie de medicamentaţie antiacidă (există aspirine "tamponate" care nu mai necesită adiţionarea alcalinelor la tratament).
Antiinflamatoarele nesteroidale pot fi utilizate de bolnavii care nu suportă aspirina. Cele mai cunoscute sunt: Butazolidina (fenil-butazona) 400-800 mg/zi; Indocinul (Indocid-Indometacin); Zomepiracul (Zomax); Naproxenul (Naprosyn); Fenoprofenul (Nal-fon); Meclofenamatul (Meclomen).
Au acţiuni antiinflamatorii, uricopenică şi antalgică.
Chrysoterapicele sunt reprezentate de sărurile de aur (myocrysine, solganal, al-lochrysine, sulfura de aur coloidal) şi se pot administra bolnavilor care nu prezintă afecţiuni hcpatorenale, tulburări sanguine sau de tip dermatologic. Dozele sunt de 1-4 cen-tigrame/zi până la 1,5 g/serie.
Antimalaricele de sinteză dau rezultate bune în anumite forme de reumatism (lupic). Cele mai cunoscute sunt: hidroxicloroquine, sulfate, cloroquin sulfat. Se dau în doze de 300-600 mg/zi.
Penicilaminele reprezintă o mare cucerire în terapia reumatismului. Se administrază în formele deosebite, cu evoluţie gravă.
Corticosteroizii au reprezentat, la începutul aplicării lor, tratamentul cel mai eficace al formelor inflamatorii, rezistente, de reumatism. Preparatele cortizonice au fost permanent perfecţionate. Prednisonul este cel mai larg utilizat, în doze variabile (10-100 mg/zi), fără fenomenele secundare date de corticoizi.
Imunosupresoareleau intrat de curând în arsenalul terapeutic antireumatic. Cele mai utilizate sunt: Ciclofosfamidele(Cytoxan, En-doxan); Mercaptopurinele; Azathloprina (Im-uran); Methotrexatul; Chlorambucinul (Leukeran).
Antalgicele sunt de un preţios ajutor (Piramidonul, preparatele de fenacetină) în toate manifestările reumatismale.
Decontracturantele sunt indicate în mi-algiile rebele de tip inflamator sau în mialgiile secundare contracturilor antialgice de lungă durată (Mydocalm).
Tratamentele antiosteoporotice sunt foarte utile asociate cu tratamentul anti-inflamator antireumatic sau cu corticoterapia. Dozele "mari de calciu şi anabolizante (ste-roizii) de sinteză nu au dat rezultatele aşteptate.
Azi se utilizează cu deosebită eficacitate tratamentul de lungă durată (4 - 12 luni) cu preparate de tip natrium-fluoride (OSSIN, Koreberon), la pacienţii fără afecţiuni deosebite digestive sau hepatorenale, sau cu calcitonină.
Bastiani (1975) recomandă administrarea calcitoninei i.m. de 160 u. MRC/zi, în două prize, 48 de zile, sub controlul calcemiei, fosforemiei, fosfaturiei, fosfatazemiei alcaline, hidroxiprolinuriei, VHS şi testelor biologice de laborator specifice reumatismului. Cele mai bune rezultate s-au obţinut în formele inflamatorii de lungă durată şi în formele de reumatism subacut interesând micile articulaţii la femei.
Clinic, rezultatele tratamentului cu calcitonină pot fi spectaculoase:
- durerile regresează în mare parte;
- edemul, turgorul articular şi impotenţa funcţională se reduc vizibil;
- mişcările articulare se reiau;
- temperatura cutanată locală scade; -proba "inelului" se negativează (inelul
sau verigheta se pot scoate de pe deget şi se pot introduce cu mai multă uşurinţă).
Voltarene-ul pe cale orală, supozitoare sau infiltraţii locale este utilizat destul de mult.
Are efect antalgic şi antiinflamator, acţiunea sa fiind mai puternică în asociaţie cu aspirine: Voltarene-3 mg/kg corp pe zi + aspirină 50-100 mg/kg corp/zi (Haapasaari, 1982).
Indicaţiile tratamentului medicamentos în maladiile tip poliartrită reumatoidă:
- Aspirină, Voltarene: în toate formele de reumatism, cu oarecare reţinere în gută.
- Antiinflamatoare nesteroidale: cu precădere în formele de reumatism cu uricemie mare, la pacienţi fără tulburări digestive.
- Chrisoterapie: în reumatismul progresiv, necontrolabil cu mijloace obişnuite, la pacienţi fără tulburări renale.
- Penicilamine: în toate formele grave, evolutive, progresive, care nu cedează la tratamentele curente. Aspectul negativ al acestui tratament (ca şi tratamentul cu calcitonină, de altfel) est costul ridicat, deocamdată.
- Antipaludicele de sinteză: aceleaşi indicaţii ca şi penicilaminele, cu predilecţie în LES.
- Corticosteroizii: în formele severe, cu afecţiuni secundare (oculare, cardiopericar-dice, pleuropulmonare, vasculite).
- Imunosupresoare: în formele severe, cu interesare viscerală, şi în formele mutilante;
- Calcitonină: în formele inflamatorii dureroase şi osteoporozante.
De reţinut că în toate formele de reumatism se poate recomanda asocierea diferitelor grupe de medicamente.
Acţiunea principalelor grupe de medicamente
- Antiinflamatoarele nesteroidale au acţiune pe: enzimele lizozomale, prostaglan-dine, nucleotizii ciclici, în activitatea de membrană a fagocitelor, în oxidarea celulară, factorii coagulării, procesele anabolice de la locul inflamaţiei.
- Glucocorticoizii acţionează la nivelul macrofagelor, limfocitelor, anticorpilor umorali, corn plementului, lizozomilor şi pros-taglandinelor din focarul de inflamaţie.
- Terapia de fond (antimalaricele, sărurile de aur, penicilina D, imunodepresoarele, antiartrozicele, extractele biologice) acţionează la nivelul mecanismului imunologic, al lanţului metabolic trofic al cartilajului şi pe circuitul local şi general al sărurilor minerale.
- Calcitonia are efect periferic (antios-teoporozant şi antiinflamator, prin intervenţie directă şi indirectă în mecanismul absorbţiei şi în metabolismul calcic), precum şi central (antalgic).
O metodă terapeutică locală mult discutată este infiltrata intraarticulară. Noi nu o recomandăm. Sunt încă autori (Scott) care o amintesc ca metodă de introducere în articulaţie a antibioticelor, steroizilor, analgeticelor, antiinflamatoarelor şj extractelor naturale de plante şi nămoluri. In afara articulaţiei (in-trasinovial), aceste substanţe se mai pot introduce extrasinovial (subcapsular), periartritele (intraligamentar) şi paraarticular (blocaj) în jurul trunchiurilor nervoase şi al inserţiilor musculare, intratendinos. Complicaţiile septice ale infiltraţiilor nu sunt rare (mai ales în condiţii de tratament general cu corticoizi, imunosupresoare si antiinflamatorii) şi, uneori, pot fi dezastroase. Dacă nu există posibilitatea intervenţiilor chirurgicale, singura justificare a infiltraţiilor intraarticulare ar fi în sinovita cu teste biologice pozitive în lichidul sinovial. Deci, nu se vor practica decât după artrocenteză.
Alte tratamente locale sunt reprezentate de acupunctura, presopunctură şi electrore-flexoterapie, cu rezultate simptomatice bune, uneori.
Printre tratamentele moderne ale bolii reumatismale (Decker, 1984), încă în stadiul de studiu menţionăm: iradierea limfoidă totală: limfofereza; încercări de preparare a unor vaccinuri "antireumatice" din virusul Epstein-Barr.
Fiziokinetoterapia şi balneoterapia |
sus |
Sunt mijloace terapeutice extrem de utile în toate fazele bolii, dar trebuie conduse de specialişti, în secţii sau centre specializate, în strânsă colaborare şi la îndrumarea medicului curant reumatolog.
Kinetoterapia
Reprezintă gimnastica individualizată, destinată corectării, readaptării funcţionale şi recuperării maxime a activităţii locomotorii, precum si redresării unor deformări osteoar-ticulare. Ea vizează, de asemenea, recuperarea funcţională a unor deficienţe câştigate ale sistemelor cardiovascular, pulmonar şi nervos periferic.
Ergoterapia (terapia ocupaţională) în asociere cu kinetoterapia, reprezintă un mijloc activ de reeducare a mişcărilor legate de preocupările cotidiene sau profesiune.
Balneoterapia
Este de importanţă capitală, mai ales în combinaţie cu Kinetoterapia. Metodele constau din simple proceduri (mişcări active în vase cu apă de diferite temperaturi şi diferite compoziţii saline sau nămoloase) până la terapia în bazinele din secţii, centre sau staţiuni specializate.
Climatoterapia
Are o mare importanţă în tratamentul reumatismului. Soarelle (helioterapia) de pe litoral, climatul hiperbar din unele depresiuni, cu microclimă mai uscată (Govora), climatul de solicitare de stepă (Amara, Lacu Sărat) sau sedativ (Podişul Transilvaniei, Câmpia Tisei, Subcar-paţii de sud şi sud-vest) sunt factori de ameliorare a manifestăriloe clinice reumatismale.
Acţiunea benefică a metodelor de tratament amintite este complexă: de la acţiunea locală (calmantă, antiinflamatorie, trofică, to-nică-reflexă) la cea generală (aparat cardiovascular, sistem vascular, hematoză, sistem termoreglator) până la cea psihică (calmantă, reechilibrantă).
Fizioterapia
Este un adjuvant deosebit de valoros şi are indicaţii în aproape toate fazele de evoluţie. Acţiunea diverselor proceduri este de activare circulatorie (vasomotorie), profundă şi superficială, reflexoterapie locală şi troficizare.
Formele hiperalgice sau puseele acute, dureroase beneficiază (sub protecţia medi-caţiei antalgice) de aplicări locale sau segmentare ale curenţilor de joasă frecvenţă (diadinamici). După sedarea durerilor se indică aplicarea treptată a termoterapiei blânde (solux albastru, băi de lumină), iar dacă mai persistă durerile, ionizări (salicilat, calciu, aconitină, fenilbutazonă),galvanizărisimple, roentgenterapia (50-100 r /şedinţă). în durerile medii sau de mai mică intensitate se poate trece direct la o termoterapie mai intensă (ultrascurte, infraroşii, microunde).
Contracturile beneficiază de curenţi dia-dinamici, nemectron, solux, băi de lumină, infraroşii, ionizări, masaj. Vibroterapia se utilizează în contracturile mai rebele (asociată cu duş - masaj, şi masaj subacvatic). Când contracturile nu cedează şi există pericoulul unei miozitc contractile, se adaugă ultrasunete, rocntgenterapie, ioniza cu IK 1 - 3 %.
Tulburările musculare sau nervoase periferice (şi chiar centrale) răspund bine la băi galvanice, băi de plante, magnetodiaflux sedativ în regim continuu (4-10 minute, 10 -15 şedinţe), iar cele vasculare, la băi galvanice, afuziuni, curenţi de frecvenţă medie şi joasă, băi carbogazoase, duş-masaj.
Afecţiunile degenerative (de tip osteo-artroze) au, în general, aceleaşi indicaţii de balneofiziokinetoterapie ca şi reumatismele, dată fiind evoluţia lor lungă, insidioasă, cu tendinţe distructive, tratamentul trebuie să fie intens, ritmic, repetat (3 - 4 cure pe an) şi de lungă durată (2-3 ani), precedând şi urmând eventualele acte chirurgicale de corecţie a diformităţii sau de rezolvare a leziunii algogene.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Chirurgia aparatului locomotor în afecţiunile reumatismale este de dată recentă. Ultimele două decenii reprezintă perioada cu cele mai multe realizări în acest domeniu. Primele încercări de chirurgicalizare a reumatismului au fost legate de presupusa etiologic Leriche, în deceniul al treilea, realizează intervenţiile pe sistemul neurovegetativ (sim-patectomii, ramisecţiuni) pentru combaterea durerii. Oppel (1928) preconizează intervenţiile pe paratiroide ctc. Prin anii \'50 încep să fie abordate chirurgical sechelele deformante, dată fiind dezvoltarea chirurgiei ortopedice a diformităţilor într-o epocă în care acestea se înmulţeau (sechelele de poliomielită, sechele ale tuberculozei osteoarticulare - boală care înregistra un regres important) şi în care antibioticele (nou apărute în terapeutică) ofereau o protecţie sigură intervenţiilor chirurgicale.
Tratamentul chirurgical al reumatismului este complex şi dificil. Colaborarea strânsă a chirurgului cu ceilalţi specialişti (reumatologi, balneologi, fiziokinetoterapeuţi) şi acceptarea conducerii tratamentului de către specialistul reumatolog sunt condiţii esenţiale pentru recuperarea maximă a bolnavului. La noi în ţară, Spitalul Brâncovenesc şi Centrul Metodologic de Reumatologie reprezintă centre spitaliceşti care au întrunit acest deziderat (secţie de reumatologie, chirurgie ortopedică, fizioterapie, kinetoterapie, balneologie).
Printre numele de prestigiu care în ultimii 25 de ani au dezvoltat chirurgia bolii reumatismale, menţionăm pe D. Pintilie, I. Stoia, A. Denischi, M. Negoescu, O. Medrea.
Principiile tratamentului ortopedico - chirurgical |
sus |
1 - Sâ fie complex, utilizându-se toate mijloacele corespunzătoare formei, stadiului şi evoluţiei bolii, precum şi stării pacientului.
2 - Să se desfăşoare în contextul unei permanente şi perfecte colaborări între diferiţii specialişti.
3 - Să fie urmărit în timp, bolnavul operat necesitând o dispensarizare îndelungată şi o atitudine deosebit de activă în urmărirea evoluţiei sale.
METODELE DE TRATAMENT ORTOPEDIC
Metodele ortopedice simple pot fi utilizate în toate fazele bolii, ca adjuvante ale altor tratamente. Uneori sunt suficiente din punct de vedere al dezideratelor imediate (evitarea diformităţilor şi a redorilor, menţinerea funcţiei musculare, sedarea durerii, calmarea puseului inflamator), actul chirurgical pro-priu-zis devenind inutil sau putând fi amânat. Delpeche, Roux, Rocher, Ory, Heuvard, M. d\'Aubigne, Hubert şi Rusk au stabilit o serie de reguli si procedee, pasive şi active, pentru asistarea ortopedică a reumaticilor, cu efecte bune. Căutând să îmbinăm ceea ce este recomandat în literatura de specialitate cu experienţa noastră indicăm următoarele mijloace ortopedice:
1. Mobilizări. Logic ar trebui să începem tratamentul cu imobilizările, pentru a sublinia caracterul activ al tratamentului, chiar în perioadele în care repausul segmentului de membru, al membrului în întregime sau al pacientului este obligatoriu. Mobilizările active sunt cele mai indicate, chiar în perioadele de repaus absolut: acesta va fi întrerupt la 2-4-8 ore de contracţii izometrice, de posturi şi gimnastică posturală (în pat sau în ortos-tatism), de exerciţii active, uşoare, ajutate, parţial si pasiv, de atitudini corectoare. în cazul imobilizărilor gipsate sau pe aţele, gimnastica medicală generală este obligatorie şi trebuie făcută cu deosebită perseverenţă de 2 - 6 ori pe zi.
Mobilizările pasive nu sunt indicate decât pentru a alterna unele posturi (tendinţa la redoare) sau pentru a ajuta gimnastica corectoare şi posturalâ. Mobilizările sub anestezie (generală, rahidiană, peridurală, locală, intra-venoasă, regională - intraosoasă) se pot face cu mai mult succes decât pe sechelele post-traumatice sau în sechelele artritelor septice. Scopul lor este prevenirea poziţiilor vicioase, a redorilor şi a contracturilor, precum şi corectarea atitudinilor deformante. în unele afecţiuni reumatoide degenerative, dureroase şi anchilozante (coxartroză), mobilizările pasive repetate (la 7 - 30 de zile), blânde, progresive şi urmărind serii de mişcări (în primul rând flexia-extensia, apoi rotaţiile medială şi laterală şi în ultimul rând abducţia - adducţia) dau rezultate foarte bune în unele cazuri.
2. Imobilizarea unei articulaţii sau a unui membru este obligatorie în puseele acute, dureroase, inflamatorii, ale unor afecţiuni. Ea poate fi realizată simplu, prin repaus pe o pernă sau o atelă (Bohler sau Braun), pe aţele gipsate sau din material plastic (articulate sau nu, anovibile sau nu), aparate gipsate, extensie-suspensie etc. Imobilizările absolute sunt indicate în puseele reumatice intense şi de scurtă durată. De la atelelc de repaus se trece apoi la aţele de poziţie menite sa prevină sau să combată atitudinile vicioase şi contracturile.
3. Aparatele ortopedice se utilizează mai rar în reumatism. în cazul diformităţilor articulare fixe sau al celor însoţite de instabilitate articulară, prin afectarea parţială sau completă a apratului capsuloligamentar şi a tendoanelor musculare, îşi găsesc indicaţia or-tezele sau aparatele ortopedice (Hessing, Stagnară, Herbert, Swain etc). Acestea sunt utilizate în special pentru articulaţiile genunchiului, pumnului, degetelor mâinii şi coloanei vertebrale.
Protezele de membre îşi găsesc utilizarea în afecţiunile reumatice.
Amputaţiile spontane sau chirurgicale din sclerodermie sunt de protezat, bonturile de amputaţie fiind extrem de dureroase si evoluând, cel mai adesea, cu supuraţii de lungă durată. în cazul vasculitelor grave (artrite), de exemplu, se impun amputaţii, după care protezarea pune, de asemenea, probleme: proteza trebuie să fie uşoară, uşor de manevrat (dat fiind defectul funcţional al membrului reumatic) şi să realizeze sprijin la distanţă de bontul dureros şi deficitar din punct de vedere trofic şi vascular.
4. O problemă specială reprezintă paturile ortopedice. Recomandarea folosirii paturilor tari, fără pernă, pentru prevenirea fixării poziţiilor vicioase prezintă dezavantaje, între care incomoditatea nu este cel mai de neglijat. Aceste paturi s-au perfecţionat, azi existând posibilitatea individualizării clinos-tatismului terapeutic prin paturi cu mijloace de suspensie sau articulare, saltele pneumatice sau hidraulice etc.
Tratamentul chirurgical se aplică în toate fazele, având ca scop prevenirea diformităţilor şi a atitudinilor vicioase, întreruperea lanţului patogenic al afecţiunii şi corectarea poziţiilor vicioase şi a sechelelor.
Principiile tratamentului chirurgical |
sus |
1 - Să urmărească maximum de eficienţă prin intervenţia făcută în momentul optim. .
2 - Să fie decis de comun acord cu specialistul reumatolog.
3 - Să fie adaptabil, individualizat, aplicarea sa fiind la fel de folositoare în unele cazuri de leziuni precoce, cât şi în cazurile sechelelor instalate.
4 - Să fie aplicat, cât este posibil, în perioadele de stabilizare a probelor biologice de laborator.
5 - Să fie conştienţi că actul chirurgical reprezintă doar o etapă în complexul terapeutic şi de recuperare a pacientului, impunându-se urmărirea atentă a acestuia pe o perioadă lungă.
6 - Tratamentul chirurgical al bolilor reumatice are particularităţi care îl fac să nu respecte regulile chirurgiei traumatologice sau ortopedice obişnuite.
PRINCIPALELE INTERVENŢII CHIRURGICALE
1. Intervenţii mici si mijlocii
- Biopsiile şi puncţiile bioptice interesează sinoviala, nodulii, unele leziuni arteriale nodulare, muşchii (miozite), chisturile, cartilajele articulare sau osul epifizar şi ganglionii limfatici. Scopul biopsiei este diagnosticul.
- Extirparea granulomului reumatoid (în general, subtegumentar sau paraarticular), în scop terapeutic şi diagnostic.
- Tenotomiile limitate (pe cale subcutanată: m. flexori, adductori ai şoldului) sau prin incizii minime (m. supraspinos, capul lung al m. biceps brahial - umăr) cu scop decontracturant şi antidureros.
- A lungirile de tendoane, tenodezele, scurtări de tendoane, transplantările (Mar-moor, Beckdahl, M. d\'Aubigne, Tubiana).
- Artrotomiile, pentru evacuarea unei articulaţii şi în scop de diagnostic.
2. Intervenţii mari
- tenotomiile largi, cam ar fi cele de la nivelul soldului, pentru decomprimarea articulaţiilor coxofemurale şi reducerea poziţiei vicioase (coxartroze, SA).
-Neurotomiile la distanţă sau denervările articulare (pentru articulaţiile coxofemurală, cot, genunchi, gleznă, pumn).
- Forajele epifizare de tip Cretin, Duver-nay, Graber.
- Osteotomiile, cu scop corector sau antal-gic (Mc.Murray, Fergusson, Judeţ - la nivelul şoldului, Maquet - la nivelul genunchiului etc.)
- Rezectii osoase pentru corectarea unei diformităţi sau pentru realizarea unei artrodeze.
- Sinovectomiile la nivelul tuturor articulaţiilor.
Sinovectomia este o operaţie excelentă, ajutând mult în evoluţia locală şi generală a bolii. A fost realizată pentru prima oară în 1899 de Volkmann; în 1929, Conse şi Allison, pe o cazuistică bogată atrag atenţia asupra valorii sale terapeutice. Recent, Herbert, Vainio, Backdahl şi Swanson evidenţiază evoluţia bună a sinovectomiilor precoce, extinse şi la vaginele sinoviale tendinoase peri-articulare (nu numai la nivelul articulaţiilor).
- Capsulotomiile (Herbert, Smith, Wil-son, M. d\'Aubigne, Souter, Campbell) sunt indicate în retracţiile articulare instalate şi în contracturile reductibile (SA). Genunchiul şi şoldul sunt mai des abordate pentru acest tip de intervenţii. Aproape întotdeauna se asociază cu tenotomie sau cu alungire tendinoasă.
- Artrorizele, butee-ui nu se mai aplică astăzi.
-Artrodezele, în scop terapeutic si corector, se folosesc în ultimă instanţă. Fixarea lor internă (artrosinteză) este încă în discuţie, cel mai bine realizându-se fixarea lor prin impac-tarea externă (Chamley).
- Emondajele articulare, curetajele peri-articulare, capsulectomiile nu şi-au dovedit eficacitatea. Sunt operaţii mari, şocante, sângerânde şi pot genera osificări mari periar-ticulare, cu blocaj dureros al mişcărilor.
- Artroplastia este cea mai modernă operaţie în artrita reumatoidă.
Primele "artroplastii" au fost artrolizele (Brocq, Hoffa), la care Rizzoli, Rhea - Barton, Richardson, Deutschlănder au adăugat osteo-tomii sau osteoplastii. Transplantările de cartilaj articular sau de epifize articulare (Vreden, Payr, Judeţ, Padovani) nu au dat rezultate bune. Interpoziţiile de material biologic, după artroliza sau modelarea epifizelor articulare, au început cu Payr, Verneuil (fascia lata), Ollier, Gluck, Murphy. Acestea au fost urmate de interpoziţiile cu materiale sintetice (celofan - Smith - Petersen), metacrilaţi (cupe - Judeţ), sticlă (cupe - Smith - Petersen), vitaliu (Smith-Petersen, Aufranc). Printre protagoniştii artroplastiilor de acest tip la noi în ţară, îi cităm pe V.Climescu, V.Iacob, D. Pintilie, Al. Rădulescu. Nylonul este utilizat de Kuhus şi Potter. în unele ţări au fost experimentate şi se utilizează cu succes materiale ceramice (Germania, Suedia, S.U.A.). Protezele cervicocefalice, fără mari succese în terapia şoldului reumatic (Judeţ, Moore, M. d\'Aubiegne, Letournel, Pintilie), au fost înlocuite (cu deosebit succes, uneori) de protezele articulare totale (şold, genunchi, articulaţiile degetelor, pumn, mai puţin gleznă).
Indicaţiile tratamentului chirurgical |
sus |
în bolile reumatice, acestea sunt (după Denischi si colab., 1980) legate de momentul intervenţiei. Practic, chirurgical se poate interveni în toate fazele bolii.
Faza de debut poate fi influenţată prin actul chirurgical care întrerupe o verigă din lanţul patogenic al fenomenelor clinice. Extirparea unui granulom (sau a granuloamelor), sinovectomia etc. realizează acest deziderat. Chirurgicalizarea precoce a unor forme de debut (sinovectomie, tenocapsulotomii) previne distrucţia articulară.
Puseul evolutiv poate fi influenţat de eliminarea unor leziuni generatoare de diformităţi. Prin unele intervenţii se pot preveni redorile, contracturile, atitudinile vicioase.
in fazele tardive şi de sechele, diformităţile, distrucţiile articulare §i anchilozele pot fi influenţate sau rezolvate prin osteotomie, artroplastii, reconstrucţii articulare complexe.
Principalele probleme care se pun chirur-gului-ortoped sunt:
- Care este momentul intervenţiei, în timpul procesului evolutiv sau după stabilizarea sa?
- Care formă de reumatism (inflamator sau degenerativ) trebuie abordată, precoce, chirurgical?
- Care este ponderea, în diferite faze evolutive, a tratamentului chirurgical în raport cu tratamentele medicamentos, balnear, fizio-kinetic şi ortopedic?
Răspunsurile sunt, deocamdată, greu de dat. Fiecare şcoală are linia sa de conduită şi, desigur, experienţa este suverană în acest domeniu, bineînţeles grefată pe o bogată informare.
Tipuri de intervenţii |
sus |
Sinovectomia este o operaţie foarte bună din punctul de vedere al rezultatelor, mai ales dacă este practicată precoce. O mare atenţie însă trebuie acordată întinderii ei: să fie cât mai largă şi să cuprindă şi panusul inflamator periferic (curăţarea totală a panusului, chiar în sinovectomiile subtotale); la nivelul genunchiului, acesta trebuie curăţat intercondilian şi în recesurile sinoviale subligamentare. Roentgenterapia este obligatorie după sinovectomie.
Osteotomiile şi artroplastiile sunt intervenţii reconstructive cu efecte benefice pe mobilitate şi durere, mai ales în sechelele reumatismului.
Capsulotenotomiile sunt deosebit de utile pentru pregătirea intervenţiilor radicale de reconstrucţie articulară sau de redresare a diformităţilor şi atitudinilor vicioase.
COMPLICAŢIILE
Este util să trecem în revistă principalele complicaţii care apar în chirurgia reumatismului pentru a le putea preveni sau, în cazul instalării lor, pentru a le trata din primul moment în mod corespunzător.
1. Infecţia plăgilor operatorii, exogenă sau endogenă, se previne prin explorarea focarelor de infecţie şi a stării generale a bolnavului, precum şi printr-o asepsie riguroasă a blocului operator, materialului operator şi a actelor chirurgicale preoperatorii (pregătirea regiunii de operat) şi postoperatorii (pansamentele).
Reamintim că în ciuda acestor măsuri, unele artrite de aspect reumatoid (psoriazice) pot duce la infecţii foarte greu de stăpânit, din care cauză au contraindicaţie operatorie. în cazul declarării infecţiei, nu trebuie să ne bazăm doar pe tratamentul antibiotic. Acesta are valoare doar dacă este instituit preoperator (cu 24 - 48 de ore înainte), în doze relativ mari, ceea ce asigură efectuarea operaţiei sub un titru ridicat de antibiotic circulant. După instalarea primelor semne de infecţie se vor scoate firele, se va debrida plaga, se vor evacua cheagurile şi hematoa-mele şi se va spăla larg cu soluţii antiseptice (apă oxigenată, cloramină 1 %, soluţie fiziologică, eter iodat 1 %). Un drenaj pasiv, pentru 24 - 48 ore, şi sutură într-un singur plan (total) completează acest simplu tratament local care salvează, cel mai frecvent, chiar şi o artroplastie totală. Imobilizarea provizorie a articulaţiei pentru 3-10 zile este recomandabilă.
Noi recomandăm sistematic şi o imunizare activă cu vaccin polimicrobian prin injecţii intramusculare Ia interval de 1 - 2 zile, în doze crescânde, apoi descrescânde (0,1 -1,5, sau 2 - 0,1 cm ) cu rezultate excelente.
2. Septicemia apare mai rar. Tratamentul este local (al focarului septic) şi general (antibiotic şi de susţinere a sistemelor vitale). Pentru bolnavii salvaţi din această stare, se vor avea în vedere eventualele focare metastatice septice, sechelare, care se pot manifesta tardiv sau torpid, din cauza hiporeactivităţii postsep-ticemice a acestor pacienţi (bronhopneumonii, artrite septice, abcese hapatice, cerebrale sau pulmonare etc).
3. Cicatrizarea defectuoasă este generată de o hemostază neglijentă, de o sutură necorespunzătoare (care trebuie şi ea să fie hemostatică, dar nu ischemică), de incizii nefiziologice sau de afecţiuni generale neexplorate atent preoperator (anemii severe, disproteinemii, diabet zaharat etc).
4. Dezechilibrele hidroelectrolitice trebuie prevenite printr-o atentă explorare pre-operatorie (bătrânii prezintă în mod obişnuit o "deshidratare izotonică") şi tratate, prin reechilibrare intra- şi postoperatorie.
5. Insuficienta renală acută poate fi prevenită prin calcularea cât mai precisă a factorilor de risc legaţi de şocul operator şi anestezic, fiind tratată urgent din primele faze, cu maximum de intensitate (dializă).
6. Tulburările pulmonare pot varia de la atelectazia de decubit şi pneumonie la bron-hopneumonia gravă cu insuficienţă respiratorie sau embolie pulmonară cu insuficient cardiopulmonară acută şi exitus.
Prevenirea complicaţiilor pulmonare se face prin bilanţ biologic preoperator al riscului pulmonar anestezic si chirurgical, intraope-rator, prin respiraţie artificială asistată, iar postoperator, prin monitorizare, apoi activarea cardiorespiratorie (gimnastică, tapotaje toracice, tuse dirijată) urmărită cu perseverenţă. Complicaţiile, odată instalate, tratamentului specific (antibiotice, analeptice) îi vor fi asociate o reeducare activă respiratorie şi cardiovasculară. Oxigenarea bolnavului când trebuie făcută în exces, va fi supravegheată permanent pentru a preveni hipocapnia.
7. Complicaţiile vasculare sunt dintre cele mai frecvente.
Tromboza venoasă, cu variantele sale (flebotromboza, tromboflebita) şi sechelele (sindromul posttrombotic) este frecvent mai ales la pacienţii vârstnici, imobilizaţi vreme îndelungată şi posesori ai unor varice vechi ale membrelor inferioare.
Embolia inferioară poate apărea ca o consecinţă a trombozei vaselor membrelor inferioare sau ca o consecinţa a vicierii metabolismului lipodierezei la nivelul plămânului bolnavului care a suferit o inetrvenţie majoră ("plămânul de şoc").
8. Complicaţiile radiodiagnosticului şi ale radioterapiei sunt cunoscute. în mod cu totul excepţional, putem întâlni simptomele unei boli de iradiaţie la bolnavii care au urmat şedinţe repetate, concomitente sau la intervale scurte, de rontgenterapie, pe mai multe articulaţii. Mai rar, întâlnim complicaţiile alergice sau anafilactice în cadrul metodelor de radiodiagnostic cu substanţe de contrast io-date (artrografii, angiografii, medulografii).
9. Drenajul chirurgical, poate fi cauza unor hemoragii (plasarea drenului în apropierea unui vas important, urmată de escara peretelui prin compresiune permanentă, lentă), infecţii exogene (nerespectarea asep-siei, păstrarea drenului peste 48 de ore) sau retenţii de corp străin (fragmente de dren rămase după suprimarea acestuia).
10. Escarele în regiunile declive (sacru, tuberozitâţi ischiadice, trohantere, calcanee) sunt complicaţii comune oricărei imobilizări la pat. Prevenirea şi tratarea lor intră în arsenalul elementar de urmărire şi tratament al bolnavului chirurgical, atât medical, cât şi al cadrelor medii.
11. Complicaţiile unor acte chirurgicale (leziuni de vase sau trunchiuri nervoase, tulburări de sensibilitate, sfincteriene sau chiar parapareze şi paraplegii în intervenţiile pe coloana vertebrală, sindroame algodistrofice, necroze osoase secundare, consolidări vicioase, pseudartroze, osteite postoperatorii, redori şi anchiloze articulare, debricolarea montajelor metalice sau alloplastice) sunt cunoscute din chirurgia traumatologică şi ortopedică şi nu considerăm că este necesar să le mai dezvoltăm.
Tratamentul medicamentos
