Sinovita viloasa
Este o afectiune nespecifica, localizata in special la sinoviala genunchiului si se caracterizeaza printr-o reactie fibroasa, congestiva, care duce la ingrosarea sinovialei, ca urmare a unor factori iritativi locali sau la distanta (viroze, infectii intestinale, menopauza etc). Aparitia de noduli poate conduce la suspiciunea unei sinovite reumatoide. Aceasta forma este cunoscuta sub numele de sinovita vilonodulara.
Tratamentul de electie este sinoctomia totala, dupa artrotomie exploratorie si biopsie. La 21-30 zile postoperator se recomanda roentgenterapie.
Cuprins:
Artropatiile posttraumatice |
sus  |
- Sinovitele traumatice au aspect vilos, hipertrofie, fibros, cu impregnaţie brun-roş-cată (hemosiderină). |n cazurile cu afectare importantă a funcţiei se recomandă sinovectomia.
- Osteocondromatoza, la care prezenţa "şoarecilor" articulari este patognomonică; sinovectomia este tratamentul de elecţie, urmat de roentgenterapie.
- Osteocondrita disecantă are ca leziune de bază o necroză avasculară subcondrală articulară. Treptat, fragmentul osos cu car-tilagiul corespunzător se detaşează, ajungānd liber īn circulaţie. Cele mai atinse epifize: condilii femurali, platourile tibiale, rotula, cotul, glezna, şoldul, umărul.
Tratamentul este chirurgical (extirparea corpului liber, curetajul zonei de necroză) urmat de descărcarea articulaţiei (mers īn cārje, evitarea eforturilor fizice) 28-90 zile. Dacă zona necrotică nu s-a detaşat, se excizează porţiunea depresibilă de cartilagiu, cu bisturiul, īmpreună cu fragmentul de os necrozat.
După explorarea atentă a articulaţiei, aceasta se spală cu un jet de ser fiziologic, pentru a elimina şi ceilalţi eventuali corpi liberi.
- Hemartrozele cronice posttraumatice (sau hemofilice) pot duce la sinovite cronice, fibroase, cu reacţie lichidiană şi limitare de mişcări.
Tratamentul constă din roentgenterapie sau sinovectomie.
Hidrartroza intermitentă
Apare fără cauze aparente. Pare să fie provocată de o hipersensibilitate sau alergie la alimente, medicamente etc. Este, de regulă tranzitorie, remisiunile spontane fiind foarte frecvente, ca tratament (īn afara celui etiopatogenic) īn cazul instalării unei sinovite cronice hipertrofice, sinovectomia poate da bune rezultate.
Chondromatoza
Metaplazia sinovialei şi a ţesutului conjunctiv subsinovial (de cauză necunoscută) duce la condensări nodulare care se transformă cartilaginos şi cad īn articulaţie, creānd aspectul de "şoareci articulari", (genunchi, cot şi şold). Rareori se observă această afecţiune la nivelul burselor sau vaginelor sinoviale ten-dinoase. Aceşti corpi liberi cartilaginoşi (uneori se numără cu zecile sau cu sutele) se pot osifica. Evoluţia este spre artroză distructivă şi redoare articulară. Rareori evoluează spre chondrosarcom.
Tratamentul este chirurgical (sinovectomia totală). Postoperator se recomandă roentgenterapie şi recuperare funcţională.
Artrozele sunt artropatii degenerative care afectează suprafeţele articulare (leziuni distructive cartilaginoase) şi elementele cap-suloligamentare (leziuni proliferative osoase). In mod secundar pot fi afectate sinoviala (leziuni inflamatorii atrofice sau hipertrofice) si epifizele articulare (osteoporoza sau osteoscleroza).
Artrozele esenţiale reprezintă 40-60% sin totalul bolilor cronice ale articulaţiilor. Vom exculde din acest capitol artrozele secundare (posttraumatice, după malformaţii congenitale etc). Tratamentul acestora din urmă urmăreşte două obiective:
- restabilirea condiţiilor anatomo-funcţionale ale articulaţiei;
- stabilirea evoluţiei artrozei şi combaterea principalelor simptome invalidizante - durerea şi redoarea articulară.
Leziunile degenerative de tip artrozic apar destul de precoce (30-40 ani). La nivelul articulaţiilor cu geometrie mai pretenţioasă şi cu solicitări complexe (coloană vertebrală, genunchi, şold, articulaţiile sacroiliace etc), ca urmare (probabil) a modificărilor de tip distrofic, enzimatic, vascular şi metabolic deordin general. Cel mai adesea (85-95%), īndeosebi la subiecţii activi, normo- sau subponderali, aceste modificări sunt oligo sau asimptomatice, devenind manifeste cānd īmbătrānirea fiziologică este mai avansată (50-70 ani).
Anatomopatologic artrozele se caracterizează prin:
- alterări morfologice cartilaginoase;
- osteoscleroza subcondrală articulară;
- osteofitoză articulară marginală;
- osteoporoză si resorbţie osoasă de vecinătate.
Clinic simptomele dominante sunt:
- durerea;
- limitarea mişcărilor;
- impotenţa funcţională.
Tratamentul artrozelor urmăreşte stabilizarea bolii şi combaterea simptomelor invalidizante: antalgice, tratament hormonal, vitamine (D2, E, C), antiinflamatorii, balneo-fiziokinetoterapie, regim igieno-dietetic adecvat. Rareori o artroză declanşată mai poate fi oprită din evoluţie fără intervenţie chirurgicală.
SPONDILARTROZA
Are rareori indicaţie chirurgicală:
- Cervicartroza poate determina nevralgii cervicobrahiale care beneficiază de tratament chirurgical. Cauzele acestor nevralgii sunt hernia discală şi bara artrozică.
- Hernia discală se diagnostichează bine cu ajutorul mielografiei. Laminectomia sau hemilaminectomia urmăreşte punerea īn evidenţă a găurii vertebrale şi a rădăcinii suferinde, ridicată de hernia voluminoasă, care va fi rezecată.
- Bara artrozică este determinată de degenerarea discurilor intervertebrale care duce la formarea de osteofiţi. īn cazul canalelor rahidiene strāmte, nevralgiile cervico-brahiale sunt frecvente şi foarte supărătoare. In timpul intervenţiei chirurgicale se remarcă diametrul transversal mare, īn raport cu cel antero-posterior, al canalului rahidian. Rădăcinile sunt astfel īmpinse īnainte, aplicate pe barele artrozice şi comprimate pe intrarea īn găurile intervertebrale. Deseori, iritaţia lor permanentă duce la o scleroză a tecii radiculare. Mielografia ajută mult la diagnostic (profil).
- Dorsartroza nu are, īn general, indicaţii terapeutice chirurgicale, balneofizioterapia fiind suficientă.
- Lombarlroza poate fi deosebit de supărătoare prin durerile pe care le provoacă (lom-balgii). Cauzele lombalgiilor sunt multiple:
- lumbago acut (hiperlordoza lombară, artroza micilor articulaţii);
- spondilodiscite (infecţioase);
- tumorile lombare;
- hernia de disc;
- spondylolistezisul;
- sechelele epifizitelor lombare;
- malformaţii tranziţionale (sacralizarea L5 sau lombalizare Si);
- spondilita ankilopoetică;
- stenoza canalului rahidian;
- spina bifida ocultă;
- leziuni degenerative ale ligamentelor inlerspinoase.
După cum se vede, rareori se poate vorbi de lombalgie "esenţială", cel mai frecvent abordăm chirurgical, īn specialitatea noastră, hernia de disc, spondylolistezisul, stenoza canalului rahidian şi tumorile vertebrelor.
Hernia de disc |
sus |
Este principala cauză a lombosciaticei. Cel mai frecvent este situată la nivelul L5-L1 (50%), L4-L5 (48%), L3-L4. Uneori hernia
poate fi etajată (la 2 niveluri). Localizarea sa poate fi laterală (subradiculară sau supra-diculară, īn "axila" rădăcinii) sau mediană, voluminoasă.
Forme anatomice ale herniei:
- protruzie discală, īn care discul, sub impulsul nucleului pulpos, bombează sub-ligamentar;
- hernie francă (cea mai frecventă - 60-64%) reprezintă ieşirea nucleului pulpos sub-ligamcntar, acesta apărānd ca o tumoretă albă, sub tensiune, īn dreptul discului interverte-bral. La nivelul discului L4-L5 hernia apare īn general īn afara rădăcinii L3, dacă este laterală, dacă este mediană, hernia va comprima rădăcina Ls (extradural) şi Si (intradural), apărānd astfel o simptomatologie mixtă.
La nivelul L5-S1, hernia se exteriorizează medial de rădăcina Si si comprimă S2 indurai, dacă este foarte laterală poate interesa rădăcina L5;
- hernia liberă se realizează prin ruperea ligamentului vertebral posterior, ţesutul nuclear pulpos venind īn contact direct cu sacul durai şi rădăcina. Uneori acesta hernie poate migra.
SEMNE PRINCIPALE CLINICE
Simplome:
- Atitudine antalgică;
- Durerea;
- Sensibilitatea obiectivă;
- Tulburări motorii;
- Reflexul osteotcndinos achilian scăzut sau exagerat;
- Tulburări sfincteriene.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Constă īn:
- extirparea herniei asociată artrozei vertebrale posterioare (este recomandată de şcoala anglo-saxonă);
- evidarea discului intervertebral pe cale anterioară (Harmon - San Francisco). Abordul se face prin incizie longitudinală abdominală pararectală, disecţie retroperitoneală pānă la articulaţia L5-S1 (sub bifurcaţia cavei inferioare) sau L4-L5 ( la stānga aortei şi cavei inferioare). Harmon recomandă injectarea de soluţie fiziologică īn disc. Dacă intră 2 cm3, discul este degenerat, dacă intră peste 4 cm , ligamentul vertebral posterior este rupt şi li-chicjul iese īn spaţiul peridural. Se evidenţiază apoi discul intervertebral.
Operaţia nu este grea, dar implică multă prudenţă (lezarea vaselor mari sau a peritoneului, infecţii postoperatorii, tromboza venei cave inferioare - artrodeza vertebrală este recomandată de şcoala americană (Barr, Young, Ph. Wil-son, J.Grafton Love). Grefonul osos este proptit īntre procesele spinoase supra şi subjacent, după ce i s-au făcut două ancoşe. Transplantul iliac este preferabil celui tibial.
SPONDYLOLISTEZISUL
Se deosebeşte de spondiloliză (defect īn continuitatea inelului vertebral) prin alunecarea vertebrelor (olistezis = alunecarea īnainte a unui corp vertebral).
Alunecările care ies din cadrul spondy-lolistezisului:
- fracturi - luxaţii vertebrale;
- scleroza ligamentelor galbene la bătrāni;
- malformaţii congenitale ale proceselor articulare;
- retrolistezisul din discartroze sau artroze interepifizare;
- pseudospondylolistezisul (Junghanns);
- alte soluţii de continuitate ale vertebrelor.
Anatomia patologică
Sediul leziunii: L5-S1, 80-87%; L4-L5, 10-12 %; L3-L4,1-2 %.
Gradul leziunii (forma clinică) (Meyerd-ing):
- gradul l-alunecare sub 25% din suprafaţa platoului vertebral;
- gradul 2-alunecare sub 50% din suprafaţa platoului vertebral;
- gradul 3-alunecare sub 75% din suprafaţa platoului vertebral;
- gradul 4-alunecare aproape īn totalitate;
- gradul 5-spondyloptoza (corpul vertebral al vertebrei lezate "cade" īnaintea celei subiacente sau īnaintea sacrului).
Deseori boala se asociază cu leziuni dis-cale (degenerări artrozice, hernii de disc etc.) sau artrozice (lombartroză secundară).
Semnele clinice şi radiologice trebuie atent interpretate. Semnul clinic dominant este dureros, īn bară, lombosacrată, neiradiată īn membru, uneori sciatică, cu debut la 17-20 de ani şi tentă de "oboseală dureroasă", care cedează la poziţia şezāndă īn flexie ("cocoşat"). Edificator este examenul radiologie al coloanei vertebrale īn incidenţa oblică, pentru a se putea studia, desfăşurate, istmurile vertebrale.
Tratamentul urmăreşte atenuarea durerii şi stabilizarea alunecării.
La copil şi adolescent tratamentul va fi medical (repaus la pal tare; iontoforeză cu calciu şi salicilaţi; băi de aer cald, nămol; băi. saline sulfuroase; masaje; gimnastică) şi ortopedic (diverse corsete lombostate). Tratamentul chirurgical se aplică doar īn persistenţa durerilor mari.
La adult tratamentul chirurgical are indicaţii īn cazul īn care durerea nu cedează la fizioterapie şi alunecarea progresivă.
Pentru durere
- Operaţia Gill (ablaţia simplă a arcului vertebral posterior) este reprezentată de rezecţia arcului vertebral posterior, pānă la nivelul lizei istmice, piesa rezectă cuprinzānd şi procesele articulare inferioare.
- Artrodeza posterioară stabilizează coloana şi desfiinţează mişcările dureroase īn focar.
- Artrodeza corporeală pe cale posterioară (James - Nisbet).
Pentru alunecare şi durere
- Artrodeze anterioare (Merle d\' Aubigne, Kellogg, Speed etc.) pe cale trans-sau retroperitoneală, dar nu īmpiedică īntotdeauna alunecarea.
Artrodezele laterale sau posterolaierale se pot face īn acelaşi timp cu ridicarea arcului posterior.
Scolioza adultului |
sus |
Formă clinică a scoliozei idiopatice, devine manifestă atunci cānd alterările degenerative ale structurilor osteoarticulare cauzate de tulburările statice şi dinamice caracteristice scoliozelor duc la acuze subiective si obiective supărătoare (Merle d\'Aubigne). Bolnavii trecuţi de vārsta adolescenţei vin la medic plāngāndu-se de dureri şi de aceentuarea unor diformităţi preexistente la nivelul coloanei vertebrale, toracelui, pelvisului.
īncă din adolescenţă, o serie de semne pot atrage atenţia asupra posibilităţii unei evoluţii tardive a scoliozei (semne de osificare sau sudură osoasă tardivă - testul Risser, testul Greulich Pyle).
După opinia lui M. d\'Aubigne şi colab., la adult, scoliozele idiopatice pot evolua īn trei stadii:
- īn primul stadiu sunt caracteristice tulburările statice care duc la discopatii, entorse vertebrale etc, din cauza solicitărilor anormale de la nivelul articulaţiilor intervertebrale (distorsiuni, pensări laterale ale discurilor intervertebrale, dezechilibre musculare);
- stadiul al doilea este reprezentat de modificările apărute ca urmare a degenerărilor artrozice de la nivelul curburilor scoliotice (scleroze ososae, osteofiţi, osteoporoze etc);
- īn stadiul al treilea, leziunile devin majore:
- se produc blocări vertebrale, prin punţi osoase īn concavitatea curburilor (nu īntre corpii veretbrali, discurile păstrāndu-se!);
- se ivesc dislocări şi chiar translaţii laterale ale unor vertebre (mai ales īn regiunea lombară);
- apar tasări sau alte deformări ale vertebrelor;
- uneori, din cauza modificărilor morfologice si statice ale coloanei vertebrale, apar tracţiuni pe rădăcinile nervoase, compresiuni radiculare sau medulare;
- deformarea toracelui şi contracturile musculaturii toracice şi abdominale destinate menţinerii echilibrului acestuia duc la dis-funcţii, deseori destul de grave, ale complexului cardio-vasculo-pulmonar.
Potrivit unor statistici, bolnavii cu scolioze idiopatice evolutive la vārsta adultă au o longevitate de două ori mai redusă decāt oameniii sănătoşi.
Simptomul obiectiv cel mai supărător al acestor scolioze este durerea. Cauzele durerii īn scolioza idiopatică a adultului pot fi rezumate astfel:
- discopatii, manifestate īn urma eforturilor mari sau poziţiilor vicioase īndelungate;
- tasări vertebrale, pe fond de osteoporoză;
- entorse vertebrale de postură sau de efort;
- dorsalgii de efort, de etiologie musculară;
- rahialgii difuze, īn scoliozele cu curburi multiple;
- compresiuni, tracţiuni radiculare sau meningomielice;
- artroze al micilor articulaţii; Tratamentul acestor scolioze ridică destule probleme şi va fi discutat la momentul
respectiv. īn orice caz, este complex şi de lungă durată: kinetoterapie, gimnastică respiratorie prelungită, aparate gipsate corectoare (cu multă prudenţă), calciterapie intensivă, psihoterapie.
Rahisinteza se va face vizānd mai ales echilibrarea coloanei vertebrale şi mai puţin reducerea curburilor (de altfel foarte dificilă, uneori imposibilă). Scopul rahisintezei este fixarea curburilor şi, deci, īnlăturarea majorităţii cauzelor durerii.
Indicaţii chirurgicale absolute au, īn cazul scoliozelor adultului, complicaţiile lor majore: paraplegia, prăbuşirile mari vertebrale toracale, tulburările respiratorii grave.
ARTROZA SACROILIACĂ
Nu reprezintă, aşa cum se credea, cauza cea mai freceventă a durerilor din regiune. Osteofitoza inferioară vizibilă radiologie pare să nu aibă nici o semnificaţie patologică deosebită.
Cauzele cela mai frecvente ale durerilor sacroiliace şi care presupun o intervenţie chirurgicală sunt:
- artrite inflamatorii care s-au cronicizat;
- osteita condensantă a osului iliac;
- spondilita ankilopoetică;
- tuberculoza sacroiliacă;
- luxaţiile traumatice vechi sacroiliace;
- Artrodeza sacroiliacă posterioară (Picque) este cea mai indicată intervenţie.
Coxartrozele primitive (idiopatice sau esenţiale) nu au o etiopatogenie clară.
Simptomatologia este dominată de durere la debutul mişcărilor (mers după repaus = "durerea de demaraj") şi după un efort mai īndelungat. Creşterea īncărcărilor articulare (exces pondera 1 al bolnavului, īmbrăcămintea groasă din sezonul rece, transportul sistematic al unor greutăţi) are răsunet dureros imediat īn articulaţia coxofemurală şi destul de frecvent şi rapid, īn cea a genunchiului. Pe măsură ce boala progresează, se adaugă limitarea de mişcare (pānă la anchiloză), dată la īnceput de contractura musculară, apoi de modificările morfologice osteo-ligamentare locale şi şchiopătarea, bolnavul acuzānd o scurtare a membrului respectiv (nereală, explicaţia fiind bascularea reflexă, antalgică īn sus a hemi-bazinului de partea dureroasă precum şi flexia antalgică mai mult sau mai puţin pronunţată a articulaţiei coxofemurale). Şchiopătarea nu se datoreşte atāt "scurtării" false a membrului inferior bolnav, cāt scurtării fazei de sprijin pe acest membru, īn timpul mersului din cauza durerii. Mai tārziu apar poziţiile vicioase (flexia din şold şi rotaţia laterală a membrului) şi scolioza lombară concavă de partea bolnavă.
Există cotaţii de apreciere a funcţiei articulare, care sunt un preţios ajutor īn stabilirea stadiului evolutiv al bolii şi indicaţiilor terapeutice:
Cotaţia Bertrand;
Cotaţia Merle d\'Aubigne;
Cotaţia Rocher.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL (INDICAŢII)
-Artroze incipiente pānă la 35-40 ani:
- coxa vara-valga - osteotomii Pauwels;
- displazii acetabulare - sprijin osteo-plasitc supracetabular (Butee);
- anteversiune cap femural - osteotomie de derotare, capsulotomie posterioară, transpoziţie muşchi fesier mijlociu;
- forme complexe - osteotomii de centraj şi acetabuloplastii.
- Coxartroze instalate:
- pānă la 35-40 ani, unilateral, dureroase şi cu limitare de mişcări: osteotomie Pauwels, artrodeză;
- pānă la 35-40 ani, bilaterale, dureroase: osteotomii Milch bilateral, operaţie Milch + artrodeză, osteotomie Mc Murray bilateral, artrodeză + artroplastie cu denervare;
- īntre 40-60 ani, unilaterale, dureroase: osteotomii de varizare, valgizare, centraj;
- īntre 40-60 ani, bilaterale, dureroase: artrodeză + operaţie Milch, operaţie Milch bilateral, tenotomii, artrodeză + artroplastie cupă sau proteză cervico-cefalieă, osteotomie Mc Murray bilateral;
- peste 60 ani, unilateral, dureroase: osteotomie Mc Murray;
- peste 60 ani, bilateral: osteotomii Mc Murray, osteotomie Mc Murray + artrodeză, endoproteză totală.
Intervenţiile paliative
- Denervarea parţială sau totală este recomandată īncă din 1948 (Bateman, Tavernier, Rienau, Wertheimer etc). Desigur, denervarea totală este cea mai eficientă, ea distrugānd aferentele nervoase din regiunea dureroasă şi desfiinţānd contractura musculară. Sunt atacate cele trei surse de inervaţie: nervul obturator, nervul femural şi nervul pătratului femural.
- Capsulotomia (Gade, Gosset) se face circular, juxtacotiloidian, īn coxartrozele dureroase cu redoare articulară deformaţii osoase importante.
- Tenotomiile au ca scop suprimarea hiperpresiunii provocate de musculatura contractată.
Intervenţiile curative
- Artrodeză coxofemurală este foarte bună, dacă bolnavul o acceptă. Suprimă durerea şi oferă un sprijin solid. După artrodeză trebuie supravegheate coloana vertebrală lombară şi şoldul de partea opusă, care sunt solicitate anormal īn timpul mersului şi repausului ortostatic.
- Osteotomiile. S-au imaginat o mulţime de tehnici, dar cele actuale, care au explicaţii fiziopatologice verificate, sunt ale lui Mc Murray, Putti şi Pauwels. .
- Osteolomia Pauwels se face īn urma probelor radiologice de centraj al articulaţiei coxofemurale (sub anestezie, dacă există re-doare articulară).
- Osteotomia Mc Murray este o intervenţie cu rezultate constant bune şi foarte bune, datorate, pe de o parte, acţiunii decom-primante provocate de medializarea fagmen-tului distal al osteotomiei, iar pe de altă parte de ameliorarea drenajului venos regional. Acestei osteotomii i se pot asocia varizarea, valgizarea (cel mai bine), derotarea, tenotomii de adductori sau de rotatori externi.
- Rezecţiile simple sau asociate urmăresc redarea mişcării şoldului, dar nu rezolvă īntotdeauna şi suficient problemele durerii şi stabilităţii (Whitman, Girdlestone, Colonna, Milch).
- Acetabuloplastiile urmăresc refacerea cāt mai aproape de forma sa anataomică măcar a tavanului acetabulului.
- Osteotomiile de pelvis osos au ca scop recentrarea acetabulului īn formele incipiente de coxartroză secundară displaziilor luxate coxofemurale sau subluxaţiilor şoldurilor. Cele mai utilizate sunt osteotomiile de tip Chiari şi Pemberton.
Artroplastia
Are ca scop īnlocuirea prin diverse procedee a articulaţiei bolnave, pentru a reface pe cāt posibil caracterele morfofuncţionale normale ale acesteia.
- Artroplastiile cu interpoziţie de materiale nebiologice au fost mult timp utilizate (cupe metalice, de ceramică, din poliuretan, poliester, metacrilat); īn prezent se mai folosesc doar cupele metalice (Smith-Peterson, Harris, Aufranc, Crawford- Adams).
-Artroplastia cu cupă metalică poate da rezultate bune pentru un timp, dacă ne referim la mobilitate, dar mai slabe īn ceea ce priveşte durerea. Cel mai mare avantaj este īnsă acela că forţele de sprijin şi de mişcare se transmit prin intermediul cupei, de la cap la acetabul, proprioceptorii fiind astfel eficienţi, nu ca īn cazul protezelor totale sau cervico-cefalice cānd aceste zone proprioceptoare sunt desfiinţate prin rezecţiile mari osoase de la nivelul capului femural şi acetabulului.
- Artroplastia cu proteze cefalice şi cer-vicocefalice constă, īn esenţă, din īnlocuirea capului sau capului şi colului femural rezec-tate, cu endoproteze metalice. S-au mai folosit proteze ceramice, acrilice, poliesterice, dar cu rezultate inferioare celor metalice.
Condiţia cea mai importantă pentru aplicarea acestor proteze este ca acetabulul să nu fie distrus sau deformat.
Artroplastia cu ettdoproteză totală constă din īnlocuirea alloplastică atāt a capului femural, cāt şi a acetabulului. Printre pionierii acestei metode se numără Wiles (1938), Alvick (1951) şi Sirach (1956).
Relansarea metodei, cu piese perfecţionate, aparţine anilor 60-70 (Muller, Charniey, Ring, Mc Kee Farrar, Harris, Lord, R.Judet etc).
Gadin şi colaboratorii recomandă proteza totală de şold īn: coxartroze, sechele ale fracturilor de cap femural, eşuarea artroplas-tiilor cu cupă metajică sau proteză de tip Moore, protruzia acetabulară, necroza idio-patică a capului femural. Principalele complicaţii le īmpart īn: precoce -decese, flebotromboze, hemiplegii, sciatalgii, sindroame algodistrofice- şi tardive -osificări periartriculare, luxaţii sau fracturi ale protezei, decimentare, infecţii.
īn prezent există o multitudine de endo-proteze totale de şold care diferă ca formă dimensiuni, materiale (metal-metal, metal-ceramică, metal-poliester, metal-plastic, metal), construcţie (cu capete interşanjabile sau cu articulaţie dublă col-cap şi cap-acetabul), mod de fixare (profil special al cozii protezei şi al fundului cupei acetabulare prorozitate mare a aceloraşi componente; fixare prin cimentare a ambelor piese).
Protruzia acetabulară (otto pelvis, coxa profunda; arthrokatadysis) |
sus |
Este o maladie progresivă, caracterizată printr-o protruzie intrapelviană a capului femural si acetabulului. Este dureroasă, inva-lidizantă, anchilozantă, bilaterală (65-70 % din cazuri), rebelă la tratament şi afectează adolescenţii şi vārstele tinere.
Etiologia este necunoscută (Lipscomb, Pomeranz, Meyerding) dar incriminarea unei osteoartrite subclinice grefată pe o malformaţie congenitală (Ravault, Lejeune) sau a unei artrite degenerative nespecifice (Hub-bard) nu este de neglijat.
Tratamentul este deosebit de dificil:
- balneofiziokinetoterapia, antireumati-cele, corticoterapia pot opri temporar evoluţia şi reduce durerile. Atunci se pune problema indicaţiei chirurgicale;,
- īn cazurile cu dureri slabe sau moderate şi mobilitate păstrată măcar parţial se poate efectua cu rezultate satisfăcătoare o artroplas-tie cu cupă metalică, combinată cu acetabu-loplastie (transplante spongioase, īn "felii" dispuse pe fundul acetabulului avivat īn prealabil).
Asocierea denervării totale a şoldului şi a unei osteotomii intertrohanteriene de medializare, īntr-un timp ulterior (3-6 luni) ameliorează şi stabilizează rezultatele;
- īn cazurile cu distrucţie parţială de cap (necroză) sau anchiloză dureroasă, Lipscomb, Ghormley şi Judeţ recomandă proteză cervi-cocefalică, fundul acetabulului fiind "īnălţat" cu autotransplante din capul femural rezectat sau prin lăsarea pe loc a unei calote de cap femural (cānd există anchiloză strānsă) de 10-15 mm grosime.
Nu există suficientă experienţă īn ar-troplastiile totale efectuate la aceşti bolnavi;
- artrodeza, īn situaţia īn care bolnavul o acceptă şi afecţiunea este unilaterală, este cea mai bună intervenţie, conferind indolenţă şi stabilitate. Pe cāt posibil, artrodeza va fi evitată la adolescenţi şi femeile tinere.
NECROZA IDIOPATICĂ A CAPULUI FEMURAL
Etiologia este necunoscută. Microtrauma-tismele, tulburările vasculare (arteroscleroza), unele medicamente (corticoterapia), iradierile (roentgenterapia), alcoolismul, afecţiunile "parareumatice" (guta, etc), alte intoxicaţii cronice (tabagismul), tulburările metabolice cu răsunet sanguin (dislipidemii, tulburări de coagulare) sunt cāteva cauze incriminate. In ultimii ani, chirurgia transplantelor (renale, īn special) a antrenat necroze ale capului femural (medicaţie imunosupresoare).
Simptomatologia subiectivă apare relativ tardiv (dureri la mers sau după repaus, apoi limitare de mişcări şi şchiopătare) după cea radiologică, singura obiectivă şi relevantă. Leziunea de necroză apare la polul superior al capului femural (pensarea spaţiului articular, cu condensare subcondrală, urmată īn timp de aplatizarea polului superior al capului, apoi o veritabilă prăbuşire cu condensarea unui segment care poate apare izolat). Semnele ulterioare radiologice (leziuni acetabulare şi capsulare) sunt datorate artrozei secundare.
Fiziopatologia leziunii are la bază o ischemie segmentară a capului, la care se asociază tulburări de circulaţie venoasă şi de osteogeneză.
Tratamentul eficace este doar cel chirurgical.
- Foraje osoase; se fac pe cale laterală, transtrohanteriană (sub control Rx.TV) cu ajutorul unor burghie de 2-6 mm diametru.
- Osteotomia intertrohanteriană mai ales īn primele stadii, este recomandată la vārste sub 50-55 ani, şi cu acetabul indemm.
- Artroplastia cu cupă metalică are indicaţii restrānse, la tineri (30-40 ani) cu acetabul normal. Dar, chiar dacă se asociază o dener-vare totală articulară, rezultatele din punct de vedere al durerii nu sunt īncurajatoare.
-Artroplastia cu proteză cervicocefalică are indicaţii doar īn distrucţiile mari capitale sau cu fracturi secundare, acetabulul fiind īndemn la pacienţii tineri (40 ani).
- Artroplastiile cu proteză totală au indicaţii doar la pacienţii de peste 60 de ani.- Pentru afecţiunile unilaterale, la indivizii activi, care prestează o muncă fizică şi care o acceptă, artrodeza şoldului īn poziţie funcţională este o indicaţie excelentă.
Artropatiile posttraumatice
