inainte vreme acest modul ocupa locul privilegiat in tratatele de chirurgie operatorie. Celebrul "coup de maitre" al cutitului de am-putatie care rezolva rapid si magistral o viitoare invaliditate era descris in fel si chip, in epoca lui Faraboeuf si Larey, atingand apogeul. In zilele noastre cand chirurgia reparatorie si reconstructiva castiga tot mai mult teren, amputatiile au inceput sa aiba indicatii de exceptie, atat in timp de pace cat si in timp de razboi (tumori maligne, leziuni complexe traumatice, etc). Domeniul amputatiilor de necesitate s-a restrans mult, dar principiile au ramas, in general. Respectarea anumitor reguli (tratarea specifica a fiecarui anatomic, realizata pentru prima data in 1849 de M. Duval) elementare care au condus aceste principii si pana astazi, cand regulilor acestea li s-au adaugat cele dictate de functionalitatea honturilor de amputatie si protezabilitatea lor eficienta (amputatiile cineplastice - de la n-ghetti 1896 pana astazi - Weiss).
Cuprins:
Indicaţiile amputaţiilor şi dezarticulaţiilor |
sus  |
Astăzi sunt, în general mai restrânse, decât în urmă cu 20-30 de ani:
1. Accidente grave în care formaţiunile vitale (artere, nervi) sunt distruse, potenţialul septic al plăgii este mare, starea generală a bolnavului este gravă (şoc) etc.
2. Tumorile maligne sau benigne agresive, invadante, în care formaţiunile vitale sau starea generală sunt în pericol.
3. Maladii vasculare ireversibile, generatoare de necroze, gangrene, etc.
4. Infecţii grave, malformaţii, etc. care fac un segment de membru inutil sau jenant, nefuncţional.
Nivelurile amputaţiilor trebuie apreciate în funcţie de:
- funcţionalitatea şi posibilităţile de pro-tezare eficientă a bontului;
- vârsta pacientului;
- profesia bolnavului;
- oportunitatea intervenţiei şi prognosticul bolii;
- starea articulaţiilor proximale amputaţiei;
- posibilităţile tehnice de protezare din ţara respectivă. *
Tehnici de amputaţie - Acestea urmăresc realizarea unor bonturi cât mai comode pentru pacienţi cât şi pentru tehnicienii protezişti:
- bonturi nedureroase şi cu troficitate bună;
- bonturi continente, pe care să se poată fixa şi sprijini o proteză;
- bonturi cu mobilitate optimă în perspectiva reîncadrării sociale şi profesionale.
Există anumite reguli generale de executare a amputaţiilor şi dezarticulaţiilor:
- Croirea lambourilor cutanate (egale sau inegale) cu troficitate maximă şi sensibilitate optimă, evitând decolările de fascie;
- Secţiunea fasciei şi muşchilor în aşa fel încât să poată fi acoperiţi de piele, iar ei, la rândul lor să poată acoperi bonturile osoase;
- Secţiunea osului la un nivel mai înalt, pentru a fi acoperit de părţile moi şi de aşa manieră, încât marginile sale să nu proeminc sub piele şi să nu jeneze la inserţia protezei;
- Tratarea elementelor neuromusculare. Arterele se vor ligatura cu dublă legătură cu fir nerezorbabil, de preferinţă între zonele de compensare anastomotică. Nervii vor fi secţionaţi cât mai proximal, după infiltraţii cu xilină 1% şi alcool 90% (proporţie 1/1) şi legătură cu catgut, apoi plasaţi în masă musculară a bontului;
- Bontul osos poate fi lăsat ca atare, acoperit cu un "tampon" de muşchi, acoperit cu un grefon osos intramedular sau os din vecinătate (Patella-Gritti); continuat cu un element de sprijin allogen (tampon de silas-tie), etc.
- Decorticarea cartilaginoasă a epifizei rămasă după dezarticulaţie.
Orice bont este bine să fie drenat subfas-cial şi subcutanat în primele 24-72 de ore. Din primele zile bontul de amputaţie trebuie antrenat trofic şi întreţinut funcţional: mişcări active, uşoare masaje, atingeri ritmice ale vârfului, de un plan moale - elastic, etc. Unii autori recurg la protezarea provizorie precoce a bonturilor, mai ales la nivelul membrului inferior (proteze provizorii cu "trichter" de gips sau material plastic) la care s-au făcut amputaţii mioplastice.
Amputaţiile la copii |
sus |
La copii trebuie ţinut seama de faptul că segmentul amputat creşte, de aceea amputaţia va fi făcută cât mai distal posibil. La nivelul coapsei, de exemplu bontul trebuie să fie lung pentru că înlăturarea cartilagiului de creştere fertil al genunchiului va determina încetinirea creşterii femurului. In cazul antebraţului şi gambei, unele oase cresc mai mult (fibula, radiusul), de aceea acestea vor fi tăiate cu circa 2 cm mai proximal. Pentru evitarea apariţiei ..pintenilor" osoşi din vârful oaselor secţionate, acestea vor fi acoperite cu un lambou periostic, iar pentru evitarea "conicizării" bontului, bontul osos va fi bine acoperit (mioplastis) cu părţi moi în exces.
Utilizarea bonturilor de amputaţii pentru protezare necesită uneori operaţii speciale:
- corijarea chirurgicală a bonturilor de sprijin;
- cinematizarea bonturilor de membru superior (crearea de tuneluri cutanate într-un muşchi, cu ajutorul acestora putându-se exercita tracţiuni pe cabluri care pun în mişcare segmente de proteză, ca articulaţia cotului sau articulaţiile degetelor).
Unele bonturi de amputaţie pot fi transformate în segmente funcţionale, ca de exemplu bonturile lungi de antebraţ, la care gruparea muşchilor epitrohleeni şi transplantarea lor pe un os şi a epicondilienilor pe celălalt os, creează o pensă ca a racului, cuajutorul căreia se pot apuca diferite obiecte (pensa Kruckenberg). O pensă se poate creea şi cu două degete restante (sau două metacarpiene) la nivelul mâinii.
Bonturi de amputaţie |
sus |
Corecţia chirurgicală
a - Cicatrici vicioase
Acestea pot fi înfundate, aderente, ulcerate sau rectractile şi fibroase din cauza lambourilor în exces.
Rezecţia şi autoplastia locală cutanată sunt cele mai indicate. Se preferă alunecarea unor lambouri de pe feţele bontului şi înlocuirea zonelor rămase cu grefe libere, decât acoperirea bontului direct cu grefă liberă sau pediculată.
b - Leziuni scheletice
Acestea sunt reprezentate de exostoze, osificări heterotipice sau secţiuni defectuoase ale oaselor (de exemplu fibula la fel sau mai lungă decât tibia), sinostoze (tibio-fibulare, radio-ulnare).
Se rezolvă chirurgical prin modelarea corectă a bonturilor osoase şi acoperirea lor, eventual, cu lambouri de grăsime, fascie sau aponevroză.
c - Bonturi diforme
Se vor corija prin disecţia pe planuri a regiunii şi resuturarea în ordine a formaţiunilor anatomice, cu grija de a insera pe os şi a acoperi cu muşchi bontul osos (mioplastia bontului). După sutura tegumentelor se recomandă protezarea precoce cu proteză de spital (trichter din feşi gipsate, de care se fixează cu ajutorul unor mustăţi metalice, un pilon de lemn, aluminiu sau poliester).
Pe cât posibil, se va evita scurtarea bonturilor. Aceasta se va face doar în cazul bonturilor "descărnate", sau cu osul denudat sau osteitic.
Nivelul amputaţiei se poate stabili cât mai obiectiv:
-arteriografia (atenţie, deoarece nu arată starea patului capilar!);
-auscultaţia de tip "Doppler" (ascultarea pulsului arterial + măsurarea presiunii arteriolare, care trebuie să fie peste 40 mm);
-oscilometria (preferabil electronică);
-scanningul cu izotopi radioactivi (difos-fonaţi marcaţi cu Technetium 99-m, care au afinitate pentru ţesuturile inflamate sau is-\' chemiate).
d - Nevralgiile bonturilor
Sunt provocate în majoritatea cazurilor de nevrome. Tratamentul este chiirurgical (disecţia nervului şi secţionarea sa cât mai sus -la 10 cm. de vârful bontului - sub ligatură cu catgut şi infiltraţie proximală cu 20 ce. soluţie alcool 90°, lOcc. şi xilină 1%, lOcc). Tratamentul profilactic este protezarea precoce.e - Cincmatizarea bonturilor de am-putaţie
Există procedee chirurgicale care preferă muşchii restanţi ai bonturilor de amputare ai membrelor superioare pentru mişcarea protezelor.
Se pot croi anse (toarte) de care se agaţă proteza, evitându-se astfel ancorarea ei pe segmentele proximale prin manşoane greoaie. Cinematizarea unui muşchi permite utilizarea sa pentru mişcarea protezei (m.biceps sau brahial pot face flexia degetelor unei proteze ancorate pe bontul de antebraţ, mişcările cotului fiind asigurate de acesta).
Pensa Krukenberg, veche operaţie preconizată cu decenii în urmă, creează o pensă bună pentru realizarea unei prehensiuni a obiectelor mai mari, formală din radius şi ulnă, în cazul bonturilor mai lungi de antebraţ.
Reconstrucţia degetelor |
sus |
Crearea unor segmente cu funcţionalitate nouă se realizează prin osteotomii de schimbare a direcţiei segmentului (gleznă, degete ale mâinii) sau transplantări de segmente (transplantarea idexului în locul policclui sau a hallucelui în locul policelui pentru restabilirea funcţiei prehensoare a acestuia).
Crearea unor noi segmente presupune tehnici complicate, o înaltă specializare şi o dotare corespunzătoare (microscop chirurgical). Se pot astfel confecţiona noi degete în locul celor amputate, prin implantarea de lam-bouri cutanate de tip Filatov armate cu grefon osos, în poziţie de semiflexie a degetelor (poziţie funcţională). Noi am obţinut rezultate încurajatoare croind aceste tuburi cutanate în regiunea crestei iliace, cu identificarea unor ramuri nervoase din nn. ilioinghinal sau iliohipogastric care au fost suturate la bon-turile nervoase ale nervilor colaterali ai degetului amputat. După câteva zile sau luni, pielea "neodegetului" beneficia de o sensibilitate tactilă apreciabilă. De asemeni, dar cu rezultate mai slabe, eşecurile fiind frecvente, se pot încerca transplante de unghii, cu pat unghial, de la degetele picioarelor, cu re-zultate estetice consecutive, evident mai bune. Policele este degetul cel mai solicitat pentru a fi reconstruit.
Se poate reconstrui prin:
1 - transplantare de deget de la picior;
2 - policizare a altui deget al mâinii;
3 - plastie osteocutanată pediculată.
Pentru celelalte degete ale mâinii doar ultimul procedeu este aplicabil şi principala indicaţie este de ordin estetic.
De asemeni, în cazurile unor amputaţii parţiale ale degetelor, acestea pot fi alungite pentru ameliorarea funcţiei lor, prin adâncirea spaţiilor interosoase.
La croirea tuburilor cutanate de tip Filatov, pentru reconstrucţia degetelor, în regiunea inghinală sau a fosei iliace, am respectat inervaţia lor provenită din nn. ilioin-ghinal sau iliohipogastric, la transplantarea tubului cutanat suturând ramurile nervoase la bonturile nervilor colaterali ai degetelor amputate; în acest fel am obţinut o sensibilitate a acestora "neodegete", extrem de importante. Lipsa de sensibilitate a acestora constituie principalul defect al lor, care duce la leziuni foarte neplăcute (arsuri, eroziuni, fracturi, degeraturi).
Refacerea unor leziuni faciale |
sus |
Rareori suntem nevoiţi să intervenim pentru reparaţia lor, această sarcină revenind serviciilor de specialitate. Unele leziuni însă, pot fi rezolvate în serviciile de chirurgie ortopedică, când afecţiuni mai grave ale aparatului locomotor obligă bolnavul la o spitalizare mai lungă în aceste servicii.
IV - INEGALITĂŢILE MEMBRELOR INFERIOARE ŞI SUPERIOARE
Din anul 1975 sunt folosite în Serviciul de Chirurgie Ortopedică a Spitalului Clinic Colcntina, alături de dispozitivele clasice de alungire a oaselor membrului inferior, două dispozitive de concepţie proprie destinate alungirii chirurgicale extemporanee şi, respectiv, progresive a acestor oase.
Dispozitivul pentru alungirea extemporanee este compus din două menghine cu praguri la nivelul braţelor de priză, care se prind pe capetele osului secţionat şi sunt depărtate cu ajutorul unui şurub puternic. Se pot obţine alungiri până la 50 mm în 45\'-60\' sub control oscilometric şi neuroelectric. Os-teosinteza este posibilă cu tije centromedulare sau cu placă şi şuruburi, menghinele de priză având practicate nişte lăcaşuri care permit introducerea plăcilor de osteosinteză sub ele.
Dispozitivul pentru alungirea progresivă, utilizând în special la gambă, feră avantajul că se poale introduce din orice plan, fără a fi transfixiant. Fişele de priză în osul secţionat sunt puternice şi fixate în corpul aparatului şi pe un cursor care este deplasat cu ajutorul a două piuliţe pe un şurub central fără sfârşit, cu şliţ axial.
Alungirea este controlată pe o riglă gradată. Se pot obţine până la 60 mm în 30-40 zile. Dispozitivul este uşor de purtat şi bolnavul se poate deplasa cu el, cu ajutorul cârjelor. Pentru accelerarea consolidării, după ce am obţinut alungirea dorită, mai alungim încă 3-5 cm, menţinem poziţia 2-3 luni, apoi reducem alungirea, exercitând chiar o impac-tare în focarul de osteotomie. Dealtfel, după cum se vede, aparatul poate fi folosit şi ca fixator-impactor extern.
V. probleme ale chirurgiei plastice În ortopedie |
sus |
Chirurgia reparatorie şi reconstructivă nu poate fi despărţită de ortopedie şi traumatologie. Afecţiuni ortopedice deformante sau congenitale, artroze, sechele după tratamentul tumorilor, sechele ale traumatismelor sau infecţiilor, toate pot beneficia de procedee reconstructiv-plastice sau chiar estetice care sunt menite să readucă cât mai aproape de normal funcţia şi forma segmentului lezat. De aceea, în această secţiune vor fi tratate pe scurt doar câteva aspecte ale acestei chirurgii moderne care poate fi încadrată, fără a greşi, în marele capitol al "Medicinii recuperatoare".
CHIRURGIA PIELII
învelişul tegumentar şi integritatea sa asigură în primul rând condiţiile optime de îngrijire a unui membru bolnav. Lipsurile te-gumentare, cicatricile vicioase, arsurile, etc. creează probleme în plus în tratamentul infecţiilor, pseudartrozelor, malformaţiilor congenitale, bonturilor de amputaţii, etc). Unul din promotorii chirurgiei plastice în traumatologie şi ortopedie în ţara noastră a fost doctorul Dumitru Pintilie.
Prima regulă în cazul tratamentului unor leziuni complexe ale aparatului locomotor (fracturi deschise, osteite fistulizate întinse, pseudartroze, bonturi vicioase) este asigurarea unui înveliş tegumentar cât mai bun, de troficitate optimă. Deseori, o grefă cutanată sau o plastie locală poate contribui singură la consolidarea unei pseudartroze sau jugularea unei infecţii osteoarticulare.
Procedee generale de reparare tegumentară
Indiferent de tehnica întrebuinţată trebuie avute în vedere câteva probleme: -vitalitatea tegumentelor;
- troficitatea regiunii tegumentare;
- direcţia vascularizaţiei arteriale, ve-noase şi limfatice a zonei de piele interesată;
- antisepsia riguroasă a regiunii, preferabil cu procedee neagresive (apă şi săpun sterile, soluţii antiseptice oxidante, alcool diluat).
Sutura plăgilor se face, în general, per priman chiar în razul unor mici lipsuri tegumentare, după regularizarea marginilor plăgii şi aseptizarea regiunii. în funcţie de gradul de infectare potenţială a plăgii, sutura se face cu sau fără drenaj.
- lambouri de alunecare (decolare-alunecare din vecinătate);
- lambouri de translaţie, dintre care cele de rotaţie sunt cele mai folosite;
- lambourile de vecinătate (metoda "indiană");
- lambourile interpolate, dintre care cele în "Z", care asigură şi lungirea unor bride cicatriciale, sunt foarte utile (au fost descrise încă de Hippocrate şi puse la punct de Lim-berg);
- tuburile cutanate de tip Filatov;
- lambourile "migratorii", care pot fi duse la distanţă prin inserţii succesive ale capetelor lor;
- lambourile încrucişate, de la un membru la altul ("cross-legg", plastia de tip "italian");
- lambourile în "buzunar" sau "portofel";
- lambourile groase conţinând fascie şi muşchi, pentru acoperirea unor zone cu mari lipsuri de substanţă sau cele conţinând şi os (fibula) cu anastomoză vasculară realizată sub microscop (microchirurgie) sunt astăzi din ce în ce mai des folosite (Bakamjian, Gilbert).
Astăzi se mai fac şi grefe libere mus-culocutanate cu microanastomoze (Furus, Souyris, James, Mitz).
Cele mai des folosite, dintre lambourile musculare cutanate, sunt: - lamboul fesier pentru regiunea sacrată sau trohauteriană;
- lamboul gambier posteromedial (cu m. gastrocnemius medial) pentru regiunea ante-romedială a gambei);
- lamboul abdominal pentru plăgile toracice; etc.
Arsurile asociate traumatismelor osteo-articulare (arsuri chimice, electrice, de iradiaţie, alţi factori fizici) se vor trata iniţial specific (pentru fiecare tip etiologic de arsură) urmărindu-se obţinerea cât mai rapidă a unei zone (pat) aptă pentru un anumit tip de plastie cutanată.
Accidentele acute care duc la leziuni întinse tegumentare (scalpuri, smulgeri, şocuri tangenţiale cu decolări ale pielii de planurile profunde) sau ckalricile vicioase cu tulburările lor secundare (ulceraţii, transformări maligne), sunt principalele motive pentru care chirurgul ortoped trebuie să intervină în vederea restaurării integrităţii tegumentelor.
0 mare atenţie trebuie acordată decolărilor tegumentare după şocuri tangenţiale, care sunt sărace în semne în primele zile, dar pot duce ulterior la necroze întinse din cauza rupturii vaselor nutritive profunde ale pielii şi arterio-flebotrombozelor din regiune.
Principiile tratamentului chirurgical:
1 - Pregătirea "patului":
- respectarea sau refacerea integrităţii aponevrozei sau fasciei subcutanate;
- necrectomia şi rezecţia ţesuturilor devitalizate, cu regularizarea fundului plăgii;
- respectarea periostului, dacă plaga ajunge la nivelul său. Dacă este sfacelat sau rupt, se ia un strat subţire din os, cu dalta.
2 - Prepararea lamboului de piele:
- aprecierea viabilităţii sale (spălare cu soluţie fiziologică călduţă) prin observarea coloraţiei (roz, fără cianoză), dimensiunilor (raportul lungime/lăţime = 3/1); orientarea bazei de implantare (să fie pe direcţia vas-cularizaţiei);
- rezecţii tegumentare economice (se vor rezeca progresiv din lambou, până în zona de sângerare normală). Lamboul va fi subţiat de grăsime, spre margini. în orice caz, stratul de grăsime nu va fi îndepărtat total, până la derm, pentru a nu afecta vascularizaţia pielii.
3 - Scalpul se reaplică după subţierea pielii smulse, ca o grefă dermoepidermică liberă (Krasavitov) sau, dacă este distrus, se pregăteşte cu atenţie patul şi se aplică o auto-grefă dermoepidermică liberă prelevată din altă regiune, extemporaneu sau după 5-10 zile.
4 - Amputările se practică în cazuri excepţionale, când segmentul de membru este smuls şi reimplantarea sa este imposibilă sau cu prognostic previzibil nefavorabil. Se vor face economic, folosind la maximum rezervele tegumentare existente.
5 - Contuziile tegumentare cu necroze consecutive tardive: \'\'
a - fără leziuni subjacente - excizia pielii necrozate la 7 zile, apoi grefă.
b - cu leziuni osteoarticulare - se vor acoperi imediat cu grefe pediculate sau lam-bouri de rotaţie;
- dacă nu este posibil, toaletă locală atentă şi pansamente antiseptice până la granularea plăgii şi apoi grefă liberă (în acest timp, imobilizare în gips, fixator extern sau sub extensie continuă).
în cazul lambourilor de rotaţie, raportul lungime/lăţime va fi 2/1 (cel mult), iar rotaţia nu va depăşi 45°.
6 - Cicatrizarea spontană trebuie urmărită ("morphylaxis" = modelarea regiunii; "epimorphosis" = regenerarea tisulară) pentru a prinde momentul în care regenerarea normală a regiunii începe să vireze spre cicatrizare şi epitelizare vicioase, când trebuie să intervenim cu grefa (contracţia ţesuturilor din jur, epidermizare marginală neregulată).
Până la grefare se poate trata plaga în diverse moduri:
- homogrefa, "pansament";
- pansamente cu materiale plastice (ivalon, etc);
- pansamente cu cortizon;
- pansamente adsorbante (debrisan) sau proteolitice (tripsină);
- pansamente cu bureţi de colagen;
- pansament "american" (soluţie fiziologică cu perdisulfaţi alcalini), care coboară pH-ul plăgii şi ajută reoxigenarea tisulară, ceea ce duce la excizie spontană, ideală, a necrozelor, fără hemoragie.
Acoperirea lipsurilor tegumentare
a - Apropierea marginilor plăgii, cu sau fără decolarea lor;
b - Sutură prin mobilizare largă, decolarea depăşind lungimea plăgii (se face atent, între grăsime şi fascie, cu latul bisturiului, pentru menajarea vascularizaţiei). Plăgile triunghiulare se suturează în Y (unind mijlo-curile catetelor triunghiului); plăgile rotunde se suturează V sau liniar, iar cele patrulatere prin contraincizii la distanţă, cu mobilizarea tegumentelor, urmând ca lipsurile rămase după mobilizare să le rezolvăm prin grefă liberă extemporanee sau amânată.
c - Acoperirea cu lambouri cutanate:
- prin alunecare (Celse);
- prin bascularea în jurul unui pedicul;
- de la distanţă (Brânca - Tagliacozi; lamboul "italian", sau cross-legg, cross-finger, etc);
- migraţii succesive (Filatov, Roux);
- lambouri Esser (fragment de piele totală, cu disecţia şi păstrarea pediculului vascular, lamboul "trăgându-se" astfel printr-un tunel subcutanat, la locul dorit.
Este recomandabil "antrenamentul" lam-boului (croirea lui, incizia, disecţia, apoi resu-turarea sa fără capitonaj la locul donator), după care va fi din nou desfăcut (după 21 de zile) pentru a-1 utiliza la acoperirea leziunii. în general, orice manevră chirurgicală pe un lambou pediculat (antrenament, migrare, implantare, desprindere de zona donatoare), trebuie făcută la un interval de 21 zile.
Indicaţiile amputaţiilor şi dezarticulaţiilor
