Transtul sau grefa nervoasa pot fi aplicate in conditii de urgenta sau mai tarziu, pentru a suplini o lipsa de substanta (leziuni posttraumatice, rezectii nervoase pentru tumori, etc.).
Momentul interventiei optim este in jurul zilelor 21-45 de la aparitia solutiei de continuitate, dar poate fi impins si la 6 luni, iar in cazul unor nervi cu capacitate de regenerare mai mare (n. radial), se poate incerca interventia de inlocuire chiar dupa 2 ani (Seddon).
Lipsa de substanta nervoasa poate fi inlocuita cu segmente de nerv suturate la capetele avite ale nervului lezat. Prelerea autogrefelor se face din regiuni de electie (n. cutanat antrebrachial medial, de obicei).
Cuprins:
Cercetări experimentale |
sus  |
Morfologic, un transplant autogen suferă o serie de modificări: degenerarea şi necroza substanţei nobile - axoni, dendrite; necroza fibrinoidă a celorlalte ţesuturi, datorată vascu-litei care însoţeşte aproape constant reacţiile tisulare post-grefare; infiltraţia limfo-mono-citară, etc, care, în final, duc la păstrarea structurilor fibrilare tubulare, din tecile conjunctive ale nervilor. Pe direcţia şi în spaţiile oferite de aceste teci, se produce o regenerare centrifugă dirijată a prelungirilor neuronale. Această creştere este sensibil mai rapidă, în condiţiile respective tecile conjunctive "apărând" invadarea cicatricială a viitorului traiect al fibrelor nervoase.
Aplicaţii clinice
Tehnica autogrefei nervoase este cunoscută (Seddon). Prelevarea n.cutaneus antebra-chii medialis se face pe o întindere cât mai mare, începând din axilă. Nervul prelevat se împarte în 2-6 segmente, în funcţie de numărul fasciculelor nervului care urmează a fi resuturat, fiecare segment suturându-se, sub lupă, cu 2-4 fire atraumatice 000000 la fasciculele nervului respectiv. Insistăm asupra.su-turii fasciculare, care să intereseze perinervul.
Rezultatele cele mai bune, în grefele nervoase, se obţin la nivelul nervului radial, al cărui neuromer are o mare capacitate de regenerare. S-au mai utilizat astfel de autogrefe şi în leziuni de n.sciatic, n.tibial, n.ulnar şi n. median, dar cu rezultate aproape nule. Doar în câte un caz de grefă a n.ulnar şi, respectiv, n.median, în treimea distală a antebraţului, am observat o ameliorare a sensibilităţii teritoriilor respective de la nivelul mâinii.
Homotransplantele nervoase |
sus |
Homotransplantele, deşi declanşează o reacţie imunulogică mai intensă decât auto-transplantele, prezintă avantajul că scad ritmul degenerării valeriene a nervului lezat, aşa cum arată faptele de observaţie din cursul cercetărilor exprimentale. Stăpânind, deci, prin diferite mijloace, reacţia imunologică a organismului, rezultatele homoiransplantelor pot fi mai bune, mai ales că ele prezintă şi avantajul recoltării mai uşoare (Sanders, Sed-don, Barnes, Sparling, Davis, Ruye).
Aplicaţii clinice
In clinică, transplantele homologe de nerv se folosesc:
- proaspete
- conservate - în soluţie fiziologică
- la frig
- fixate - în alcool
- în formol.
Experimental, s-a dovedit că homotransplantele conservate sunt mai bine tolerate decât autotransplantele. Evoluţia histologică a lor este sensibil asemănătoare, cu deosebirea că infiltratul limfo-monocitar este mai redus la primele, iar reacţia granularconjunctivă periferică este mai accentuată.
Aceste deosebiri sunt date de antigenitatea scăzută a homotransplantelor conservate în alcool sau formol, elementele celulare ale acestora fiind fixate. O antigenitate relaltiv scăzută au şi transplantele conservate la frig. Homotransplantele nervoase liofilizate sau proaspete nu mai sunt, practic folosite.
Problema conservării homotransplan-tului nervos este, încă, controversată. S-au folosit, pe rând:
- soluţia fiziologică, la 37°
- soluţia fiziologică, la -4°, -70° (Volovanov)
- soluţia Ringer, la -4°, -70° (Dujarier, Franţois, Gutmann)
- mediu petrolat, la temperaturi joase (Sanders, Young etc.)
- soluţii chimice - alcool
- formol 5-20%
- glucoza cu glicerofosfat de sodiu (Fisher, Seddon, Schabadasch, etc).
Cele mai bune rezultate clinice, furnizate de literatură şi de experienţa noastră, se obţin cu homotransplantele conservate în alcool sau formol.
Autogrefa nervoasă |
sus |
Este un procedeu chirurgical utilizat de noi în plăgile atone ale diferitelor zone tegumentare braditrofice, cum ar fi regiunea antero-medială a gambei, regiunea calcaneană, etc.
Cele mai frecvente soluţii de continuitate tegumentară Ia aceste nivele, sunt date de plăgile mari, cu biologie compromisă (supu-raţii locale, osteite fistulizate, fracturi deschise complicate, ulcere varicoase, etc). Deseori, tratamentele chirurgicale sau medicale, generale sau locale, nu dau rezultatele scontate, fie că plăgile nu au tendinţă la vindecare, fie că epitelizările şi cicatricizările sunt greoaie şi de calitate dubioasă. în aceste cazuri, rezultate, uneori surprinzător de bune se pot obţine cu autogrefe nervoase, folosindu-se nervi senzitivi din vecinătatea leziunii.
Tehnica operatorie pentru plăgile antero-mediale ale gambei (ulcere trofice, ulcere varicoase, etc) folosită de noi, cuprinde:
1 - incizie pe faţa dorsală a piciorului, între retinaculul extensorilor şi spaţiul IV in-terosos;
2 - izolarea unui ram nervos subcutanat provenit din v. peronier superficial şi secţionarea sa cât mai distal;
3 - trecerea, retrogradă, prin tunel subcutanat, a acestui nerv, până la jumătatea gambei;
4 - reimplantarea nervului, prin tunele cutanate succesive practicate între incizii de 1 cm în jurul plăgii atone la 0,1 - 1 mm de marginile sale, cu ancorarea capătului secţionat la periost sau fascie.
După operaţie, în circa 14-21 zile s-au obţinut vindecări totale şi de durată (bolnavi revăzuţi la 1-4 ani de la intervenţie).
Cercetări experimentale
