Hipocrate si Galenus au fost primii care au sugerat posibilitatea operatiilor de inlocuire a cartilagiilor lezate.
Primul transt cartilaginos, la animale, a fost efectuat de Ber (1865) si Mid-delsdorf. Konig (1896) face primul transt de cartilagiu cu piele, pe laringe. Mangoldl repara un defect osos mandibular cu cartilagiu costal. Nelaton, Ombrddanne, Lexer, utilizeaza transtul cartilaginos pentru refacerea plastica a nasului, iar Tuffier (1911) pentru refacerea suprafetelor articulare.
Cuprins:
Evoluţia transplantului de cartilagiu |
sus  |
Cartilagiul face parte dintre ţesuturile braditrope şi cu potenţial imunogenetic foarte slab. De aceea, avantajele pe care le prezintă transplantul de cartilagiu din punct de vedere imunologic (antigenitate slabă) sunt, în parte, contracarate de precauţiile de tehnică care trebuie luate în momentul operaţiei. Cartilagiul transplantat trebuie plasat în contact cât mai strâns cu ţesuturile vecine, pentru ca nutriţia sa (prin imbibiţie) să se facă cât mai precoce şi în condiţii cât mai bune. Se înţelege, deci, efectul negativ al unor ţesuturi învecinate prost irigate sau cicatriciale, al unor hematoame, etc.
Homotransplantele cartilaginoase, din punct de vedere imunologic şi histologic, au o evoluţie foarte bună. Ele nu declanşează reacţia gazdei şi nu se elimină, ba chiar cresc, în continuare (cartilagiile de creştere). Cercetări recente evidenţiază viabilitatea con-drocitelor donatorului, atât în cazul autotransplantelor, cât şi al homotransplan-telor (Gibson T., Peer L.A.). Dealtfel, auto-transplantele au o evol uţie aproape identică cu homotransplantele, fapt exploatat în ultimele două decenii de chirurgi. Heterotransplantele nu sunt încă folosite sistematic, deşi Kriiger (1964) a prezentat cazuri cu rezultate încurajatoare.
Loeb, Gibson, Davis W.B. şi Henhof susţin că marea majoritate a homo-transplantelor se rezorb (parţial, în centrul lor, sau total), restituţia lor făcându-se pe un model conjunctiv neoformat. Pericondrul se pare că nu are un rol deosebit în evoluţia favorabilă a transplantului de cartilagiu (Sis-gard, Menheim, Zypkin, Vinogradova, Borst). Mai mult, chiar, Mowlem, Gibson, Gilliens, arată că pericondrul are uneori un efect negativ, contribuind la deformarea în timp a transplantului. Se pare, însă, că aceste deformări s-ar datora distrugerii arhitecturii transplantului (dată de fibrele din structura sa) prin secţiunile care se fac pentru modelarea sa. Gibson şi Davies V.B. stabilesc, în acest sens, nişte reguli de preparare a unui transplant cartilaginos:
- să aibă suprafeţe intacte;
- excizarea unei suprafeţe a transplantului trebuie însoţită de aceeaşi operaţiune pe faţa opusă;
- cartilagiul costal se va despica longitudinal (secţiune de forma literei D).
In cazul când aceste deziderate nu pot fi respectate şi regiunea de grefat o permite, este preferabilă utilizarea cartilagiului "tocat".
Deşi mulţi autori consideră că auto şi homotransplantele cartilaginoase au evoluţie foarte asemănătoare, o mare parte de chirurgi recomandă inclavarea prealabilă a homo-transplantelor în ţesut conjunctiv, pentru a-i asigura o nutriţie corespunzătoare precoce.
Conservarea cartilagiului
Cele mai bune rezultate par a fi obţinute cu transplantele de cartilagiu proaspăt. Conservarea în alcool, fenol, formol, nu se mai utilizează, ca şi folosirea cartilagiilor fierte sau uscate. Procedeele de mai sus duc la eliminarea sau rezorbţia transplantului (Pruden, Nageotte, Polltini, Guyon L.).
Conservarea la +4°C este posibilă câteva săptămâni, celulele scăzându-şi activitatea metabolică dar rămânând vii. Sub 0°, însă, celulele mor. Suspendarea celulelor în gli-cerol conferă o protecţie în plus, ca şi celelalte substanţe aditive (polivinilpirolidona), diferitelor ţesuturi conservate, cu excepţia, însă, a ţesutului cartilaginos.
Pentru transplantare se utilizează diferite tipuri de cartilagiu:
- Cartilagiul costal are funcţia unui resort, matricea sa fiind tot timpul într-o stare de tensiune echilibrată, care împiedică deformarea sa. Orice secţiune la nivelul său produce torsionarea transplantului. De aceea, pentru cartilagiile 7-8, există anumite reguli de modelare, de cioplire. Pentru implantarea fermă a cartilagiului costal, este utilă prelevarea sa cu fragment osos din coastă.
Procesele de rezorbţie sau necroză ale acestor transplante sunt neînsemnate şi dispar după primele zile.
- Cartilagiile auricular, nazal, laringian se rezorb, în marea majoritate a cazurilor, viabile fiind, parţial, doar cele fragmentate mic sau secţionate foarte subţire.
- Cartilagiile articulare au fost transplantate încă din secolul trecut (Pruden -1881), dar şi azi, încă, majoritatea cercetătorilor au unele rezerve în aplicarea clinică sistematică a acestor operaţii.
Evoluţia bună a homo - sau autotrans-plantelor proaspete de cartilagiu articular este întreruptă de "încărcarea" suprafeţelor articulare, în cazul transplantării unor "lame" de cartilagiu pe suprafeţele articulare lezate (Pap, Krompecher, Campbell, Takahashi, etc).
Cercetări recente arată că cele mai bune rezultate se obţin cu cartilagiu transplantat împreună cu o lamă de ţesut osos (Gibson T., De Palma A.F.), proaspăt (Ciugudean) şi, de preferat, prelevat dintr-o zonă homologă (pentru condil femural, prelevat de la cadavru exact din aceeaşi regiune - Zaharia C).
Studiile lui Ciugudean, la noi în ţară, au permis elaborarea unor concluzii interesante privitoare la evoluţia transplantelor de cartilagiu articular:
- ţesutul osos subcondral are un rol asupra integrării şi nutriţiei precoce a transplantului;
- regenerarea cu punct de plecare sinovial este redusă şi doar în cazul leziunilor marginale, care interesează şanţul condro- sinovial;
- dacă patul de grefat nu este bine preparat (fără deschiderea lacunelor spongioase), transplantul nu are şanse de integrare;
- prepararea prealabilă a transplantului cu enzime proteolitice şi substanţe histami-nice favorizează integrarea lor mai rapidă;
- integrarea cartilagiului transplantat şi fixarea sa biologică la patul gazdei se face după tipul de osificare encondrală, mai mult sau mai puţin specifică.
- Cartilagiul diafizo-epifizar sau de creştere a fost transplantat atât clinic cât şi experimental, singur (Ciugudean), sau cu întreaga epifiză. Unii autori susţin ineficienta acestor transplantări, deşi celulele supravieţuiesc, dar îşi menţin proprietăţile imunolo-gice, pe măsura diferenţierii lor în osteoblaşti (Schatten W.E., Bergenstal D.M., Kremer W. W., Swarm R.L., Siegel S. -1958).
Fohl (1929) şi Wenger (1945) au obţinut rezultate clinice bune cu transplante de cartilagiu de creştere prelevat cu o lamă osoasă subţire subcondrală. Bisgard, Helferich, Mat-zen, au obţinut rezultate mai puţin încurajatoare, cartilagiul transplantat crescând o scurtă perioadă de timp şi doar în regiunea pericondrală.
.
Enderlen, Emke, Stong (1969), prelevând cartilagiul cu lamele osoase diafizară şi epifizară, obţin rezultate satisfăcătoare, reintegrarea şi creşterea acestui cartilagiu fiind foarte puţin afectate, în timp. Cercetări interesante, cu rezultate asemănătoare au făcut Hellcr, Ring P.A., Ciugudean.
Homotranspantele de cartilagiu articular proaspăt sunt integrate şi par să evolueze normal timp de circa 4 săptămâni, după care se instalează o necroză a lor, cu apariţia concomitentă a unor puncte de osificare pericondrală sau în cuprinsul neocartilagiului ce ia naştere din matricea reziduală de la nivelul necrozei (Ciugudean). Aceste modificări duc la "blocarea" creşterii segmentului de os respectiv.
Tratarea homotransplantului cu enzime proteolitice şi substanţe histaminice, îi măreşte şansele de supravieţuire un timp mai îndelungat. Din studiile efectuate de Ciugudean în această problemă, se desprind următoarele concluzii:
- partea epifizară a cartilagiului de creştere este foarte sensibilă, manevrele traumatizante din timpul intervenţiilor chirurgicale fiind contraindicate la acest nivel;
- de asemeni, pericondrul şi zonele învecinate trebuie menajate, pentru.că ele sunt puncte de "rezervă" ale regenerării cartila-ginoase, de certă valoare;
- modificările microscopice reactive apărute în primele zile după operaţie au un caracter tranzitoriu, adaptarea ulterioară fiind cu atât mai bună cu cât tehnica operatorie este mai corectă. De asemeni, autotransplantele evoluează mai bine decât homotransplantele, acestea din urmă putând prezenta o evoluţie bună mai ales dacă sunt proaspete şi suferă în prealabil un tratament enzimatic şi antihis-taminic.
Studii recente (Zaharia C. - 1970) arată că, în cazul unor homogrefe articulare cu anastomoză vasculară la care, în epifizele grefate, s-a păstrat cartilagiul de creştere, integrarea acestuia a fost satisfăcătoare, la doi ani de la intervenţie, creşterea membrului operat al câinelui fiind aproape normală, iar aspectele radiologie, microradiografie, micro-angiografic şi histologic confirmând buna evoluţie a cartilagiului respectiv. De asemeni, evoluţia favorabilă a unui astfel de homotransplant este ilustrată de studiile lui 1. Yablon, C.Franzbllau şi R. Lesch, care obţin răspunsuri normale ale acestuia la injectarea de hormon somatotrop hipofizar chiar din săptămâna a I-a după operaţie (studii cu H3-Hydroxyprolina şi S35).
Condrocitele izolate au început să fie folosite pentru transplantare, experimental, la o dată recentă (1965 - Moskalewaki S., Kawiak J.). Tratarea cartilagiului prelevat (iepuri) cu tripsină şi colagenază au dus la obţinerea unui produs biologic bogat în condrocite care, injectat în muşchi, a dat naştere unui cartilagiu asemănător celui de origine (nazal). Această experienţă nu a putut fi reprodusă convingător la alte mamifere, Bridges, Pritchard, Moor, Barr, etc, arătând că acest potenţial condroformator este specific iepurilor. Regenerarea cartilagiului din condrocitele injectate se datorează elaborării de către acestea, mai ales când sunt grupate, a substanţei intercelulare.
Dezavantajul major, însă, al acestui tip de transplaantare este antigenitatea celulelor care, în cazul homotransplantărilor, este deosebit de evidentă (Sayer F., Allan Gross).
Aplicaţii clinice |
sus |
Aplicaţiile clinice ale transplantelor de cartilagiu sunt, încă destul de reduse în Ortopedie şi Traumatologie.
Cea mai largă utilizare, deocamdată, a autotransplantelor şi homotransplantelor de cartilagiu, o găsim în chirurgia plastica, max-ilo-facială şi ORL (reconstrucţii şi operaţii plastice pe piramida nazală, ureche, laringe, mandibulă, masiv osos facial). în chirurgia ortopedică şi traumatologică, transplantele de cartilagiu se folosesc în încercările de reconstrucţie osoasă, de cartilagiu articular sau, mai rar, de cartilagiu de creştere.
Aplicarea clinică a grefelor şi transplantelor de cartilagiu este folosită cu destul succes, din cauza antigeniţăţii scăzute şi plasticităţii acestuia.
Autogrefele furnizează primele rezultate bune, de durată, în jurul anului 1938 (Peer). Acest autor utilizează autogrefe libere în chirurgia plastică, evidenţiind rolul pozitiv al pericondrului atât în readaptarea grefei, cât şi în apărarea acesteia de invazia limfoleuco-citară a gazdei (1951). Prin explorări clinice şi experimental, Peer (1946), Laskin, Sarnat (1953), Craigmyle (1955) dovedesc supravieţuirea şi integrarea condrocitelor cartilagiului transplantat. Aceste observaţii sunt întărite în 1957 de cercetările cu S ale lui Gibson, Curran, Davis. Din jurul acestor ani începe să se renunţe la cartilagiul devitalizat (fiert, etc.) care se rezoarbe, în timp, aproape în întregime.
Homogrefele au evoluţie bună, apropiată de cea a autogrefelor. Condrocitele transplantului supravieţuiesc în organismul gazdei (Laskin, Sarnat), metabolizează S , cartilagiul prelevat de la femele şi grefat la bărbat îşi păstrează condrocitele cu caracterele de sex ale cromatinei (Peer -1958). Grefa homo-logă este net preferată în stare proaspătă, decât conservată. Astăzi, cartilagiul "de bancă" (introdus de O\'Connor şi Pierce în 1938) este din ce în ce mai rar folosit.
Gilies (1937) şi Peer (1957) au rezultate foarte bune în plastiile auriculare efectuate la copii, cu cartilagiu costal matern.
Puţinii practicieni care mai utilizează, încă, cartilagiul conservat, recomandă ca zone de recoltare cartilagiile costale, septale şi alare, iar ca medii conservante, merthiolatul (-30°), alcoolul 70" şi frigul.
Heterogrefele nu dau rezultate bune, ab-sorbindu-se în cel mult 18 luni de la operaţie şi dispărând total în câţiva ani. Stout (1933), Gilies şi Kristensen (1951), Gibson şi Davis (1953) utilizează acest lip de grete, cu rezultate contradictorii.
Iată principalele domenii de utilizare a transplanţelor şi grefelor de cartilagiu:
1 - In reconstrucţia osoasă - se poate folosi cartilagiul autogen sau homolog, secţionat în felii subţiri sau "tocat" pentru a umple cavităţi osoase reziduale după rezecţii, curetaje osoase, evidări. Cavităţile reziduale trebuie să îndeplinească .condiţii de asepsie ireproşabile, să aibă pereţii bine avivaţi şi sângerare minimă. Cartilagiul burat în aceste cavităţi suferă, mai devreme sau mai târziu, un proces de metaplazie osoasă.
2 - în reconstrucţiile de cartilagiu articular se folosesc autotransplantele costale care se aplică pe suprafaţa osoasă a defectului respectiv, după prealabilă avivare, precum şi homotransplantele de cartilagiu articular, simple sau cu suport osos. Astfel, se transplantează cartilagiu articular pentru leziuni ale condililor femurali sau tibiali (Fiala, Vavrda, Kovalenko, Scarbonchi) şi pentru leziuni ale capului femural (Harnach, Fiala, De Palma, Tsaltas), de notat fiind preferinţa autorilor pentru folosirea cartilagiului cu suport osos, ceea ce conferă posibilităţi de integrare mai rapidă, precum şi de sinteză mai solidă. Pentru refacerea cartilagiului articular al capului femural se mai utilizează şi cartilagiul tocat, presat în matriţe (muie) de vitaliu, forma de cupă care se obţine fiind perforată de mai multe orificii şi apoi aplicată pe capul femural avivat şi modelat.
Pentru o mai bună adaptare a acestui cartilagiu şi pentru o soliditate mai mare a sa, mulajul în formă de cupă obţinut, este implantat sub pielea abdomenului pentru a se acoperi cu un înveliş de ţesut fibro-con-junctiv. După câteva zile cupa este scoasă şi aplicată pe capul femural.
3 - Grefele de cartilagiu de. creştere au fost utilizate în clinică (Schatten, Bergenstal, Kramer, Swarm, Siegel) pentru a înlocui parţial sau total cartilagiul de creştere lezat al unui os lung. Ca autogrefă se foloseşte cartilagiul de creştere al unui os de mai mică importanţă în statică sau mişcare (epifiza proximală a fibulei). Acest tip de transplant trebuie să conţină două lame de os (epifizar şi diafizar).
Imobilizarea şi încărcarea tardivă (peste 4 luni) a articulaţiei operate sunt de mare importanţă pentru supravieţuirea cartilagiului transplantat şi păstrarea calităţilor sale. încărcarea precoce a cartilagiului diafizo-epifizar transplantat, mai ales dacă este vorba de cartilagiu homolog, duce la osificări parţiale sau totale ale acestuia.
Problema sintezei acestui cartilagiu la osul gazdă a dus la imaginarea de diverse tehnici şi procedee. Personal, recomandăm inclavarea sa între epifiza şi diafiza osului respectiv, după extirparea cartilagiului lezat şi fixarea sa cu ajutorul a câteva agrafe (scoabe) care "sar" peste grefă, înfingându-se în epifiza şi diafiza osului gazdă. Aceste agrafe se extrag destul de rapid (la 15-25 zile).
4 - Diverse corecţii în chirurgia plastică a feţii se fac cu ajutorul auto şi homogrefelor cartilaginoase. Mangoldt, în 1889, face prima corecţie de depresiune dorsală nazală cu ajutorul unei grefe cartilaginoase. Pentru reconstrucţia piramidei nazale se foloseşte cartilagiul costal autogen sau alar homolog, tocate sau despicate. Corecţiile faciale se fac cu grefe autogene sau homologe prelevate din cartilagiile costale sau din creastă iliacă. Se corectează astfel hemiatrofii ale feţii ("umplere" cu cartilagiu autogen costal tocat a depresiunii respective), defecte ale arcadei zigomatice ale arcurilor orbitare, ale mandibulei. De asemeni, se pot face ridicări ale conţinutului arbitei, precum şi reconstrucţii ale pavilionului urechii, cu ajutorul cartilagiului tocat, presat în matriţe şi implantat pentru câteva zile sub pielea abdomenului.
5-Alte întrebuinţări ale grefelor de cartilagiu:
a - înlocuiri de coaste după toracoplastii sau toracotomii întinse. Cartilagiul tocat se plasează în săculeţi înguşti din împletitură de tantal şi se ancorează la stern şi bontul restant al coastelor.
b - completarea defectelor osoase sa-crate rămase după meningocele operate sau spina bifida.
c - întăriri ale fasciei late în hernii femurale recurente sau ale aponevrozei m. oblic extern în hernii inghinale recidivale.
Evoluţia transplantului de cartilagiu
